Responsi Bedah jrjr

RESPONSI ILMU BEDAH

Pembimbing : dr. Adi Suriyanto, Sp. OT

Penyusun : Elika Larasati

NIM : 2009.04.0.0041

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. P

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Keris I/23 Sidoarjo

MRS : 28 Mei 2014

Pemeriksaan : 28 Mei 2014

II. ANAMNESA

Keluhan Utama :

Nyeri pada bahu kiri

Keluhan Tambahan

Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD RSAL dr Ramelan dengan keluhan

nyeri pada bahu kiri sejak 1 jam SMRS. Pasien tidak dapat

menggerakkan lengan kirinya. Nyeri yang dirasa terpusat pada

1

bahu kiri sebelah depan, tidak menjalar kelengan. Nyeri diperparah

dengan usaha menggerakan lengan dan bahu depan ditekan.

Pasien mengalami kecelakaan ditabrak sepeda motor saat

menyebrang jalan sekitar pukul 09,00. Pasien jatuh ke jalan dan

tidak ingat kejadian setelah itu. Pasien mengatakan kemungkinan

pingsan selama 10 menit. Tidak ada muntah-muntah, kejang,

keluar darah dari hidung atau telinga. Pasien dibawa ke puskesmas

terdekat terlebih dahulu (pasien sudah sadar). Di Puskesmas

pasien hanya dibersihkan lukanya lalu dirujuk ke RSAL untuk

penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

2

Tinggi Badan : 166 cm

Berat Badan : 56 kg

Vital Sign :

Tekanan darah : 120 / 70 mmHg

Nadi : 74 x/menit, reguler

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu : 360 C

Kepala dan Leher :

Konjungtiva Palpebra : tidak tampak anemis

Sklera : tidak tampak icterus

Reflex Pupil : Pupil bulat isokhor 3mm/3mm

Reflex Cahaya : (+/+)

Gerak Bola Mata : simetris

Nafas Cuping Hidung : ( - )

Deviasi Trachea : ( - )

Pembesaran KGB : ( - )

Pembesaran kel. Thyroid : ( - )

JVP : tidak meningkat

Thorax :

Sistem Kardiovaskuler : S1 S2 tunggal reguler,

murmur ( - ), gallop ( - )

Sistem Respiratorik : Vesikuler, gerak nafas simetris.

3

Ronkhi - / - , Wheezing - / -

Abdomen

Inspeksi : Simetris, distensi ( - )

Palpasi : Nyeri tekan ( - ),

Hepar / Lien / Ginjal tidak teraba

Perkusi : Tympani, meteorismus ( - )

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Ekstremitas :

Akral hangat (+) pada ekstremitas superior et inferior

dextra et sinistra.

Edema (-) pada ekstremitas superior et inferior dextra et

sinistra

Status Neurologi

Motorik 5 5

5 5

Pupil isokor, reflek cahaya (+)

Status Lokalis

Regio frontalis :

I : tampak Vulnus Apertum dengan ukuran 3 x 0,5 cm, tepi rata

P : Nyeri (+)

4

Regio Nasalis :

I : tampak Vulnus Apertum dengan ukuran 2 x 0,5 cm, tepi rata

P : Nyeri (+), krepitasi (-)

Regio zygomaticus :

I : tampak Vulnus ekskoriasi dengan ukuran 2 x 1 cm, tepi tidak

beraturan


Regio Bahu kiri :

L : tampak deformitas dan odema, tidak tampak luka

F : Nyeri tekan (+), Krepitasi (+)

M : Ruang gerak sendi terbatas, false movement (-)

5

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium:

28/04/2015

WBC 15.800

Hb 12,5 g/dl

Platelet 250.000

GDA 97

Na 130 mmol/L

K 3,71 mmol/L

Cl 99mmol/L

Foto Thorax

6

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Foto Clavicula sinistra

Kesan : close fracture clavicula 1/3 lateral

RESUME

7

1. Anamnesa

Perempuan 45 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada bahu

kiri sejak 1 jam SMRS. Pasien tidak dapat menggerakkan

lengan kirinya. Nyeri yang dirasa terpusat pada bahu kiri

sebelah depan, tidak menjalar ke lengan. Nyeri diperparah

dengan usaha menggerakan lengan dan bahu depan ditekan.

Pasien mengalami kecelakaan ditabrak sepeda motor saat

menyebrang jala. Pasien jatuh ke jalan dan tidak ingat kejadian

setelah itu. Pasien pingsan selama 10 menit. Tidak ada muntah-

muntah, kejang, keluar darah dari hidung atau telinga. Pasien

dibawa ke puskesmas terdekat terlebih dahulu (pasien sudah

sadar).

2. Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status generalis : Dalam batas normal

Status Neurologi : Dalam batas normal

Status Lokalis :

Regio frontalis :

I : tampak Vulnus Apertum dengan ukuran 3 x 0,5 cm, tepi

rata

P : Nyeri (+)

8

Regio Nasalis :

I : tampak Vulnus Apertum dengan ukuran 2 x 0,5 cm, tepi

rata


Regio zygomaticus :

I : tampak Vulnus ekskoriasi dengan ukuran 2 x 1 cm, tepi

tidak beraturan


Regio Bahu sinistra :

L : tampak deformitas dan odema, tidak tampak luka


M : Ruang gerak sendi terbatas, false movement (-)

3. Pemeriksaan Penunjang

DL dalam batas normal

Foto thorax

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Foto clavicula sinistra

Kesan : close fracture clavicula 1/3 lateral

9

V. DIAGNOSA:

- Close Fraktur Clavicula sinistra 1/3 lateral + Cedera otak

ringan

VII. PENATALAKSANAAN

MRS ICU

O2 nasal canule 4 l/min

IVFD NS life line

Ketorolac inj iv

Ranitidine inj iv

Ceftriaxon inj 1 g skin test

Konsul dr Sp.OT

Elektif

Pasang arm sling

Tx mengikuti bedah saraf

Konsul dr Sp. BS

Inf RL 1000 cc/24 jam

Inj ketorolac 3x1 amp

Inj piracetam 3x3 g

Konsevatif

Inj ceftriaxone 2x1 g (skin test)

10

Tan

ggal

Follow up Diagnosa P.Terapi

2

9/05/

2015

S :Nyeri bahu dan pusing

O : Status Generalis

GCS : 456

TD: 120 / 70 mmHg

N: 80 x/menit, reguler

RR: 20 x/menit

t: 360 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal

Pulmo : ves/ves rh-/- wh -/-

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

Close

Fraktur

Clavicula +

sinistra

Cedera otak

ringan

- Inf RL 1000 cc/24 jam

- Ranitidin 2x1g IV

- Pirocetam 3x1,2 oral

- Pindah ruangan

11

-Edema (-)

St Lokalis

Regio Bahu kiri :

L : tampak deformitas dan odema,

tidak tampak luka


M : Ruang gerak sendi terbatas,

false movement (-)

3

0/05/

2015

S :Nyeri bahu


GCS : 456

TD: 110 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Close

Fraktur

Clavicula +

sinistra

Cedera otak

ringan

- Ro : Shoulder Sinistra

- Lengkapi lab

- Armsling bila mobilisasi

- Analgetik k/p

12

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)

St Lokalis

Regio Bahu kiri :


tidak tampak luka



false movement (-)

1/05/

2015

S : Nyeri bahu kiri


GCS : 456

TD: 120 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Close

Fraktur

Clavicula +

sinistra

Cedera otak

ringan

- Konsul anestesi

- Analgetik k/p


13

Cor : S1S2 tunggal


Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)

St Lokalis

Regio Bahu kiri :


tidak tampak luka



false movement (-)

2/05/

2015

S :Nyeri bahu kiri


GCS : 456

TD: 110 / 80 mmHg

Close

Fraktur

Clavicula +

sinistra

Cedera otak

- Analgetik k/p


- Diet TKTP

14


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)

St Lokalis

Regio Shoulder sinistra :


tidak tampak luka



ringan

15

false movement (-)

3/05/

2014

S :Nyeri bahu kiri


GCS : 456

TD: 120 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,20 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)

St Lokalis

Close

Fraktur

Clavicula +

sinistra

Cedera otak

ringan

- Analgetik k/p


- Diet TKTP

- TAO

16

Regio Shoulder sinistra :


tidak tampak luka



false movement (-)

4/05/

2015

S : Nyeri pada bekas operasi


GCS : 456

TD: 110 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Post ORIF

plate

clavicula

Post op

- Ceftriaxone 2x1g

- Ketorolac 3x1 amp

- Ranitidin 3x1 amp

- Foto clavicula S AP

17

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)

St lokalis Bahu kiri:

L: dressing

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

5/05/

2015



GCS : 456

TD: 110 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Post ORIF

plate

clavicula

(H+1)

- Analgesik k/p

- Armsling

- Ceftriaxone 2x1g

- Ketorolac 3x1 amp

- Ranitidin 2x1g

- Diet TKTP

18

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)


L: dressing

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

6/04/

2015



GCS : 456

TD: 120 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Post ORIF

plate

clavicula

(H+2)

- Analgesik k/p

- Armsling

- Ceftriaxone 2x1g

- Ketorolac 3x1 amp

- Ranitidin 2x1g

- Diet TKTP

19

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)


L: dressing

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

7/05/

2015



GCS : 456

TD: 110 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,20 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Post ORIF

plate

clavicula

(H+3)

- Analgesik k/p

- Armsling

- Ceftriaxone 2x1g

- Ketorolac 3x1 amp

- Ranitidin 2x1g

- Diet TKTP

20

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)


L: dressing

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

8

/05/2

015



GCS : 456

TD: 110 / 80 mmHg


RR: 18 x/menit

t: 36,10 C

K/L : A/I/C/D -/-/-

Pembesaran KGB :

Cor : S1S2 tunggal


Post ORIF

plate

clavicula

(H+4)

- Analgesik k/p

- Armsling

- Diet TKTP

- KRS

21

Abdomen : dbn

Ekstremitas :

-Akral hangat (+)

-Edema (-)


L: dressing

F : nyeri (+)

M : ROM terbatas

VIII. LAPORAN OPERASI

Diagnosa pra bedah : CF clavicula sinistra 1/3 lateral neglected

Post Bedah : post plating clavicula sinistra

Jenis operasi : ORIF (plating)

Persiapan : puasa, profilaxis ceftriaxone 2g

Posisi : supine dengan GA

Desinfeksi : betadine

Insisi : Orif clavicula sinistra

Temuan op : fraktur clavicula sinistra 1/3 lateral, fibro callus (+)

Tindakan op : fristening tepi fragment, reposisi, plating clavicula

22

Perdarahan :±50cc

Instruksi paska op : inj ceftriaxone 2g, ketorolac 3x3g

23

Foto Clavicula sinistra Post operasi

Kesan : fraktur klavikula 1/3 lateral tereduksi dengan

terpasang plate.

24

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Fraktur

2.1.1 Definisi Fraktur

Fraktur adalah diskontinuitas struktural tulang. Mungkin hanya berupa

celah atau sebuah fragmentasi dari kortek. Jika kulit di atasnya tetap

utuh disebut fraktur tertutup; jika menembus kulit disebut fraktur

terbuka.1

2.1.2 Penyebab Fraktur

25

2.1.2.1 Fraktur yang disebabkan oleh karena trauma

Kebanyakan fraktur disebabkan oleh kekuatan yang besar yang

terjadi secara tiba-tiba yan mengenai tulang secara langsung maupun

tidak langsung. Pada benturan yang langsung, tulang patah pada tempat

benturan. Sedangkan yang tidak langsung, tulang patah pada tempat

dengan jarah tertentu dari tempat benturan awal.1

2.1.2.2 Fraktur karena beban berulang

Fraktur yang terjadi pada tulang normal karena diberikan beban

berulang. Hal ini khususnya terjadi pada atlet, penari ataupun tentara yang

berjalan kaki jauh.1

2.1.2.3 Fraktur patologis

Contohnya pada osteoporosis, paget’s disease, dan tumor tulang

(osteolitik).1

2.1.3 Tipe fraktur

Terdapat berbagai macam fraktur, oleh karena itu untuk tujuan

praktis dapat dibagi menjadi beberapa macam1

1. Fraktur komplit

Tulang terbelah menjadi dua atau lebih fragmen. Fraktur

transversus, biasanya fragmen biasanya tetap di tempat

26

setelah reduksi; jika patahannya oblique atau spiral,

cenderung bergeser dan akan kembali bergeser meskipun

sudah direposisi. Pada fraktur kominutiva terdapat lebih dari

dua fragmen, sering tidak stabil.1

2. Fraktur inkomplit

Patahan tulang tidak tampak secara jelas dan periosteum

masih tampak menyambung.1

Fissure/Crack/hairline : tampak garis fraktur tulang

tetapi tulang masih tampak menyatu, biasanya terjadi

pada tulang pipih.1

27

Greenstick fracture : tampak tulang melengkung dan

terjadi fraktur inkomplit. Biasanya terjadi pada anak-

anak pada os radius, ulna, clavicula, dan costae.1

Buckle Fracture : fraktur inkomplit pada batang tulang

panjang yang ditandai dengan adanya penonjolan

korteks. Sering pada anak-anak.1

2.1.4 Penyembuhan fraktur

Proses penyembuhan fraktur mengikuti tipe tulangnya. Dibagi

menjadi dua metode yaitu dengan kalus dan tanpa kalus.1

2.1.4.1 Penyembuhan dengan kalus

Ini adalah bentuk proses penyembuhan yang alamiah dari tulang.

Terbagi menjadi lima tahap :

1. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematum

Pembuluh darah robek dan terjadi hematum pada daerah

fraktur. Tulang pada tempat fraktur tidak mendapatkan suplai

darah. Hal ini menyebabkan kematian sel tulang sepanjang 1-2

mm dari tempat fraktur.1

2. Inflamasi dan proliferasi sel

Selama 8 jam akan terjadi proses inflamasi akut dengan adanya

migrasi sel inflamasi dan menginisiasi proliferasi dan

28

diferensiasi periosteum dan didalam canalis medullary.

Hematoma yang membeku secara perlahan akan direabsorpsi

dan akan membentuk kapiler baru.1

3. Pembentukan kalus

Proliferasi sel akan membentuk chondrogenik dan osteogenik,

yang akan membentuk tulang dan pada beberapa kasus akan

membentuk kartilago. Sel-sel baru mulai menggantikan sel-sel

yang mati. Massa sel yang tebal membentuk kalus dan

membentang pada permukaan periosteal dan endosteal. Pada

tulang yang belum matur, perukaan menjadi lebih padat.

Keseluruhan proses ini diinduksi oleh protein, termasuk

fibroblast growth factor, transforming growth factor dan bone

morphogenic protein.1

4. Konsolidasi

Dengan aktivitas osteolytic dan osteoblastic yang berlangsung

secara terus menerus, woven bone berubah menjadi lamellar

bone. Permukaanya sekarang menjadi lebih kaku, cukup

membuat osteoclast melewati luka pada garis fraktur.

Dibelakang osteoclast terdapat osteoblast yang mengisi ruang

antara fragmen dengan tulang baru. Proses ini merupakan

proses yang lambat dan membutuhkan waktu beberapa bulan

untuk membentuk tulang yang kuat.1

5. Remodeling

29

Fraktur telah dihubungkan dengan tulang yang kuat. Setalah

beberapa bulan atau tahun, bentukan tulang ini akan dibentuk

ulang melalui proses reabsorbsi dan formasi yang berulang.1

2.1.4.2 Penyembuhan tanpa kalus

Kalus merupakan respon terhadap gerakan pada sisi fraktur. Kalus

akan menstabilkan fragmen secepat mungkin membentuk suatu

kondisi untuk menghubungkan tulang. Jika sisi fraktur diimobilisasi,

contoh fraktur yang difiksasi secara internal, tidak membutuhkan

proses kalus. Pembentukan tulang baru terjadi secara langsung

diantara fragmen. Adanya ruang antara permukaan fraktur akan

diisi oleh pembentukan pembuluh darah baru dan pembentukan

tulang tumbuh mulai dari tepi. Ketika jarak antara dua fragmen

sangat dekat (kurang dari 200 µm), osteogenesis membentuk

30

tulang lamellar. Tapi jiaka jaraknya lebih lebar, akan terisi dulu oleh

woven bone, yang kemudian akan berubah menjadi tulang

lamellar.1

2.1.4.5 Terapi fraktur tertutup

2.1.4.5.1 Reduksi

Meskipun terapi umum dan resusitasi harus selalu

didahulukan, tidak boleh ada keterlambatan dalam menangani fraktur,

pembengkakan bagian lunak selama 12 jam pertama akan mempersulit

reduksi. Ada beberapa situasi yang tidak memerlukan reduksi ; bila

pergerseran tidak ada atau tidak banyak, bila pergeseran tidak berarti

(misalnya fraktur kavikula), dan bila reduksi tampaknya tak berhasil

(fraktur kompresi vertebra). Reduksi dibedakan menjadi reduksi tertutup

dan terbuka.1

Reduksi tertutup

Reduksi tertutup lebih tepat untuk fraktur minimal, fraktur

pada anak-anak dan fraktur yang dapat stabil setelah dilakukan reduksi.

Dengan anastesi yang tepat dan relaksasi otot, fraktur dapat direduksi

dengan maneuver tiga tahap

a. Bagian distal tungkai ditarik kegaris tulang

31

b. Sementara fragmen-fragmen terlepas, fragmen itu direposisi

(dengan membalikan kea rah kekuatan asal kalu ini dapat

diperkirakan)

c. Posisi disesuaikan kesetiap bidang

Pada reduksi tertutup dapat digunakan teknik : imobilisasi dengan gips,

traksi, atau dengan pemasangan K-wire percutaneous1

Reduksi terbuka :

Indikasi dilakukan reduksi terbuka :

a. Reduksi tertutup gagal karena kesulitan mengendalikan fragen atau

terdapat jaringan lunak diatas fragmen.

b. Bila terdapat fragmen articular besar yang perlu ditempatkan

secara tepat

c. Terdapat fraktur traksi yang fragmennya terpisah

d. Ketika dibutuhkan operasi untuk luka yang ada hubungannya

dengan fraktur (misalnya kerusakan arteri)

e. Ketika suatu fraktur membutuhkan fiksasi internal1

2.1.4. 5.2 Mempertahankan Reduksi

Kata imobilisasi dengan sengaja dihindari karena tujiannya biasanya

meruapakn pencegahan pergeseran. Namun, pembatasan gerakan

32

tertentu diperlukan untuk membantu penyembuhan jaringan lunak untuk

memungkinkan gerakan bebas pada bagian yang tidak terkena.1

Metode yang tersedia untuk mempertahan reduksi adalah traksi terus

menerus (sustained tractiion), pembebatan dengan gips, pemakaian

penahan fungsional (functional bracing), fiksasi internal, dan fiksasi

eksternal.1

2.1.4.5.3 Latihan

Lebih tepatnya memulihakan fungsi bukan hanya pada bagian yang

mengalami cedera, tetapi juga pada pasien secara keseluruhan.

Tujuannya adalah mengurangi edema, memepertahankan gerakan sendi,

memulihkan kekuatan otot, dan memandu pasien ke aktivitas normal.1

2.2 Anatomi Clavicula

Clavicula menghubungkan lengan atas pada batang tubuh.

Ujung medial clavicula bersendi pada manubrium sterni melalui

articulation sternoclavicularis. Ujung lateralnya bersendi pada

acromion melalui articulation acromioclavicularis. Bagian dua

pertiga medial corpus claviculae berbentuk cembung ke ventral,

sedangkan bagian sepertiga lateral menggepeng dan cekung ke

ventral.2

Karena lengkung-lengkung ini, clavicula tampak sebagai huruf

S besar yang memanjang. Fungsi clavicula :

33

- Sebagai pengganjal untuk menjauhkan ekstremitas

superior dari thorax supaya lengan dapat bergerak

sebebas-bebasnya

- Untuk meneruskan goncangan dari ekstremitas

superior kekerangka axial.2

Gambar anatomi clavicula2

Otot-Otot yang berlekatan pada klavikula :

Permukaan Superior :

Origo : M. Deltoideus, M. Pectoralis mayor. M.

sternocledomastoideus.

Insersio : M. Trapesius

Permukaan Inferior :

Origo : M. Deltoideus, M. petoralis mayor, M Sternohioid

34

Insersio : M subclavia2

2.3 Epidemiologi

Fraktur klavikula umumnya terjadi pada usia muda, individu yang

aktif, terutama mereka yang berpartisipasi dalam kegiatan atau olahraga

dan jatuh dengan kecepatan tinggi (misalnya, bersepeda dan sepeda

motor) atau tabrakan keras (misalnya, sepak bola, hoki), dan fraktur

clavicula terjadi sekitar 2,6 % dari semua fraktur. Berbeda dengan

kebanyakan patah tulang, Robinson melaporkan dalam studi

epidemiologinya bahwa kejadian tahunan pada laki-laki tertinggi pada

kelompok usia di bawah 20 tahun, menurun pada kelompok usia

berikutnya. Insiden pada wanita lebih konstan. Orang tua (misalnya,

fraktur osteoporosis dari jatuh sederhana). Insiden tahunan patah tulang

pada populasi mereka adalah 29 per 100.000 penduduk per tahun.3

Mayoritas fraktur klavikular (80% sampai 85%) terjadi pada

sepertiga tengah. Fraktur sepertiga distal adalah jenis yang paling umum

berikutnya (20%), fraktur sepertiga medial yang paling jarang (5%).3

35

Tabel epidemiologi fraktur klavikula3

2.4 Patofisiologi

Sebagian besar terjadi karena jatuh dengan posisi menopang dengan

bahu. Selain itu, dapat terjadi trauma langsung ke bagian lateral bahu

biasanya pada kegiatan olahraga seperti; sepak bola, gulat, hoki dan jatuh

pada posisi tangan terentang. 4,5

2.5 Klasifikasi5

Klasifikasi Allman dengan modifikasi Neer :

Kelas I : Fraktur sepertiga tengah

Kelas II : Fraktur seprtiga distal

Tipe I : Displaced minimal/ interligamentous

Tipe II : Displaced karena fraktur bagian medial ke lig.

Corococlavicular

36

IIA : Kedua conoid dan trapezoid tetap terpasang pada distal

fragmen

IIB : Conoid robek atau conoid dan trapezoid robek

Tipe III : Fraktur melibatkan permukaan articular

Tipe IV : Lig. Utuh dengan periosteum displaced proximal fragmen

Tipe V : Comminuted

Kelas III : Fraktur sepertiga proximal

Tipe I : minimal displacement

Tipe II : Displaced

Tipe III : intraarticular

Tipe IV : Epiphyseal separation

Tipe V : comminuted

37

2.6 Gambaran klinis dan Diagnosa

Fraktur klavikularis biasanya menghasilkan deformitas yang jelas,

dengan tenderness yang terlokalisir pada bagian yang fraktur. Terdapat

displacement, sering ke bawah dari fragmen lateral yang di bawah.

Seluruh lengan distal harus dinilai untuk membedakan dengan cedera

pleksus brakialis atau cedera vaskular. Cedera neurovaskular dapat

dihasilkan baik secara langsung oleh fragmen fraktur atau dengan

peregangan cedera. Pemeriksaan tekanan darah antara kedua

ekstremitas perlu dilakukan untuk menilai cedera.4

Tanda dan gejala klinis fraktur klavikula meliputi berikut ini:

38

Pasien mungkin didapati terdapat luka pada ekstremitas

Pembengkakan, ekimosis, dan nyeri didapatkan pada fraktur

klavikula

Abrasi pada klavikula dapat ditemukan, menunjukkan bahwa fraktur

adalah dari mekanisme langsung

Krepitus dari ujung fraktur bergesekan satu sama lain dapat

dicatat

Kesulitan bernapas atau napas berkurang terdengar pada sisi yang

terkena mungkin menunjukkan cedera paru, seperti pneumotoraks

Palpasi skapula dan tulang rusuk dapat mengungkapkan cedera

yang bersamaan

Nonuse lengan pada sisi yang terkena adalah presentasi neonatal

Terkait disfungsi saraf distal menunjukkan cedera pleksus brakialis

Pulse menurun mungkin menunjukkan cedera arteri subklavia

Stasis vena, perubahan warna, dan pembengkakan menunjukkan

cedera vena subklavia.6

Pemeriksaan laboratorium6

Hitung darah lengkap (CBC): Jika diduga cedera vaskular, untuk

memeriksa nilai hemoglobin dan hematokrit

Gas darah arteri (ABG): Jika cedera paru dicurigai atau

diidentifikasi

Pemeriksaan penunjang6

Thorax radiografi

39

Radiografi klavikula dan bahu

Computed tomography (CT) scanning dengan 3 dimensi (3-D)

Arteriografi: Jika cedera vaskular diduga

ultrasonografi

2.7 Diferensial diagnosa6

1. Injuri akromiokalvikular joint

2. Fraktur costa

3. Injuri rotator cuff

4. Fraktur scapula

5. Shoulder dislocation

6. Injuri sternoklavikular joint

2.8 Menejemen

Jika semua fraktur klavikula dianggap sama, maka sebagian

besar sembuh dengan manajemen nonoperative, yang mencakup

penggunaan sling sederhana.4

2.8.1 Cedera akut

Ada kesepakatan umum bahwa undisplaced fraktur harus

diperlakukan nonoperatif. Terdapat 3 alasan untuk ini. Pertama, pada

kebanyakan studi, tingkat nonunion <1%. Kedua, dua studi retrospektif

besar dilakukan di tahun 1960 oleh Neer dan Rowe menunjukkan bahwa

40

tingkat nonunion setelah primary open reduction dan fiksasi internal lebih

tinggi dari setelah pengobatan nonoperative. Alasan terakhir adalah

bahwa sejumlah studi di masa lalu telah menunjukkan tingkat kepuasan

pasien setelah nonoperative.4

Namun, penelitian yang lebih baru, selama sepuluh tahun

terakhir, telah menunjukkan tingkat yang lebih tinggi hasil nonunion

setelah pengobatan nonoperative, sedangkan hasil dari primary open

reduction dan fiksasi lebih baik . Saat ini, ada perdebatan tentang apakah

akut undisplaced fraktur harus diperlakukan dioperasi atau nonoperative.4

2.8.2 Pengobatan nonoperative

Banyak metode pengobatan konservatif telah dilakukan, tapi sling

sederhana dan figure-of-eight bandage paling banyak digunakan. Sebuah

studi perbandingan menunjukkan lebih banyak kepuasan pasien dengan

sling sederhana. Teknik ini tidak mengurangi displace fracture, tetapi risiko

dekubitus ketiak, kompresi bundel neurovaskular, dan nonunion lebih

tinggi pada pasien yang diobati dengan figure-of-eight bandage. Untuk

alasan ini, sling sederhana adalah yang paling umum digunakan.

Penggunaan sling biasanya dapat dihentikan setelah nyeri akut telah

mereda, dan pasien dianjurkan untuk melakukan kegiatan normal

walaupun nyeri mungkin masih ada.4,5

41

Tabel Metaanalisis terapi nonoperatif, intramedulari dan fiksasi plate3

2.8.3 Teknik operasi

Terdapat dua Indikasi operasi pada fraktur klavikula yakni absolut

dan relatif. Indikasi absolut antara lain pemendekan lebih dari 20 cm,

fraktur terbuka, impending skin disruption, kompresi vaskular, kerugian

neurologis progresif, fraktur patologis displaced dengan terkait

kelumpuhan trapezium, dan dislokasi Scapulothoracic. Sedangkan

42

indikasi relative antara lain, multitrauma, floating shoulder, intoleransi

imobilisasi, fraktur bilateral, dan kosmetik.6

Berbagai metode telah dijelaskan untuk operasi. Dibedakan

menjadi dua :

2.8.3.1 Plate fixation

Teknik ini memberikan langsung stabilisasi kaku, meredakan

nyeri dan memfasilitasi mobilisasi awal. Paling umum, plate ditanamkan

pada aspek superior dari klavikula, dan studi biomekanik telah

menunjukkan bahwa hal ini menguntungkan. Namun, memiliki resiko

yang besar terjadinya cedera struktur neurovaskular selama dilakukan

manipulasi fraktur dan pengeboran, Dalam upaya untuk mengatasi

masalah ini, pendekatan anterior-inferior untuk memungkinkan lebih

rendah implantasi plate mulai dikembangkan. Teknik ini adalah terkait

dengan tingkat komplikasi yang rendah. Saat ini, implan yang paling

umum digunakan adalah dynamic compression atau locking plate.

Reconstruction plate mulai tidak disukai, karena mereka rentan terhadap

deformasi yang mengarah ke malunion.3

Komplikasi yang berkaitan dengan penggunaan plate fixation adalah

infection, plate failure, hipertrofi atau dysesthetic scar, nonunion, fraktur

berulang setelah plate diambil, dan injuri vascular.4

2.8.3.2 Intramedulla Fiksasi

43

Bentuk sigmoid klavikula menimbulkan masalah tertentu dalam

mendesain dan pemasangan perangkat intramedulla, dan penguncian

statis. Fiksasi intra medulla memerlukan insisi yang kecil melalui sisi

fraktur.3

Sebuah penelitian oleh Fernando bradao dkk (2015)

mengemukakan pemilihan memakai fiksasi plate atau fiksasi intramedula

memberikan hasil yang tidak berbeda jauh.7

Gambar fiksasi intramedula3

2.9 Komplikasi

Komplikasi dari fraktur klavikula adalah

1. Malunion

Malunion merupakan keadaan dimana tulang yang patah telah

sembuh dalam posisi yang tidak seharusnya, membentuk sudut

44

atau miring. Komplikasi seperti ini dapat dicegah dalam melakukan

analisis yang cermat sewaktu melakukan reduksi dan

mempertahankan reduksi itu sebaik mungkin terutama pada masa

awal periode penyembuhan.3,9

2. Kerusakan pembuluh darah

Serpihan dari tulang dapat merusak pembuluh darah disaat

terjadinya injuri.9

3. Non-union

Kejadian non-union pada fraktur klavikula sekitar 0,1-0,3%. Faktor-

faktor yang mempengaruhi antara lain keparahan trauma awal,

luasnya pergeseran dari fragmen fraktur, maupun imobilisasi yang

tidak adekuat.9

4. Deformitas

45

Penonjolan tulang kekulit disekiar tempat fraktur tidak sedap

dipandang dan menimbulkan tekanan yang tidak dinginkan.9

2.10 Injuri Akromioklavikular joint

Stabilitas pada bidang anterior-posterior disediakan oleh

acromioclavicular ligamen, yang menebal dari kapsul sendi. Sedangkan

stabilitas Superior-inferior dijaga oleh ligament trapesium dan

coracoclavicular conoid. Trapesium ligamen, terletak rata-rata

25,4 mm pada laki-laki dan 22,9 mm pada wanita dari ujung lateral

klavikula, menempel lebih lateral ke permukaan bawah dari

klavikula dan memberikan perlawanan terhadap acromioclavicular

kompresi sendi.10

2.11 Epidemiologi

Kejadian dari cedera sendi acromioclavicular yang dijumpai oleh

dokter sedikit, karena banyak yang tidak terdiagnosis

atau diterapi. Spektrum cedera sendi acromioclavicular bisa

berkisar dari keseleo ringan dan subluxation.10

Dalam studi 520 orang dengan cedera sendi acromioclavicular,

lebih dari 300 terjadi pada dekade ketiga. Sering, cedera sendi

acromioclavicular berhubungan dengan cedera lainnya ke sendi bahu.

2.12 Klasifikasi8,9,10

Terdapat 6 gradasi cedera sendi akromiokalvikular

46

1. Sprain with no displacement

2. Subluksasi

3. Dislokasi

4. Disokasi dengan perforasi fascia deltotrapezius

5. Lesi yang dijelaskan diatas ditambah islokasi posterior

6. Dislokasi subcoracoid

Gambar klasifikasi injuri acromioklavikular3

2.13 Gambaran klinis

47

Cedera pada sendi acromioclavicular harus dicurigai pada setiap

pasien yang memiliki trauma bahu dengan rasa sakit di sekitar akromion

dan klavikula. Kebanyakan pasien dengan acromioclavicular akut

cedera akan hadir dengan cedera ekstremitas atas

dalam posisi adduksi, nyeri yang terlokalisir, bengkak, dan nyeri di sekitar

titik sendi acromioclavicular. Rasa sakit bertambah saat

ditekankan.10

2.14 Menejemen

Pengobatan cedera acromioclavicular masih dalam perdebatan.

Tipe I dan II umumnya diperlakukan nonoperative, dan jenis IV-VI

umumnya memerlukan operasi perbaikan.10,11

2.14.1 Konservatif

Untuk jenis cedera I-III pada pasien anak, closed reduction bisa

efektif, meskipun intervensi bedah untuk kasus ini dapat diindikasikan

untuk mencapai hasil yang lebih baik. Akibatnya, koreksi bedah

setidaknya harus dipertimbangkan pada pasien muda dan pasien yang

aktif.10,11

Pada kebanyakan pasien dewasa dengan jenis cedera III,

perawatan nonoperative mencapai hasil yang sangat baik. Cedera I-III

yang dikelola secara konservatif dapat mengakibatkan nyeri persisten

bahu, disfungsi, atau keduanya. Jenis pemisahan III dapat mengakibatkan

48

gejala ketidaknyamanan otot-kelelahan, dan / atau simtomatologi

neurovaskular. Manajemen bedah akhir mungkin diperlukan.10,11

Fraktur di dalam dan sekitar sendi acromioclavicular sebagian

besar diperlakukan secara konservatif dengan menggunakan sling.

Beberapa kali operasi perlu dipertimbangkan adalah ketika ada jumlah

sedang perpindahan fragmen fraktur. Pembedahan diindikasikan untuk

fraktur terbuka, cedera neurovaskular, dan untuk kasus-kasus di mana

kulit terganggu dan pecahan dari tulang yang menonjol.10,11

Cedera yang menyebabkan radang sendi dari sendi

acromioclavicular juga pertama diobati dengan tindakan konservatif. Obat

anti-inflamasi dan suntikan steroid intra-artikular bekerja dengan baik.

Dalam cedera yang telah gagal terapi konservatif, eksisi klavikula distal

dapat dilakukan dengan prosedur arthroscopic invasif minimal.10,11

2.14.2 Intervensi operasi

Standar kriteria saat ini adalah untuk merekonstruksi ligamen

coracoclavicular robek dengan jaringan lokal atau allograft. Namun,

banyak prosedur telah dijelaskan untuk perbaikan jenis akut dan kronis

cedera Ini semua termasuk open reduction dan stabilisasi dislokasi

dengan perbaikan biasanya robeknya fasia deltotrapezial dan

debridement dari artikulasi acromioclavicular.3,11

Bosworth menjelaskan penggunaan sekrup ditempatkan dari

klavikula ke basis coracoid untuk menstabilkan artikulasi, sedangkan yang

49

lain telah menggunakan perangkat bioabsorbable atau nonbioabsorbable

melewati lubang bor di tulang selangka dan sekitar dasar coracoid. Pin

ditempatkan melalui akromion, seluruh sendi acromioclavicular, dan turun

ke klavikula. Ligamen acromioclavicular dan ligamen coracoclavicular

diperbaiki, jika memungkinkan. Banyak penulis juga menganjurkan

melakukan eksisi klavikula distal pada saat perbaikan operasi, terutama

dalam prosedur rekonstruksi akhir.11

50

Daftar Pustaka

1. Solomon, Lois, Warwick, David J, Nayagam, Selvadurai. 2010. Apley’

system of Orthopaedics and Fractures. Ninth edition. US : Taylor and

Francis group.

2. Moore, Keith L, Agur, Anne M.R. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta :

Hipokrates.

3. Bucholz, Robert W et al. 2010. Rockwood and Green’s Fraktures in

Adult. Seventh edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.

4. L.A. Kashif Khan, Timothy J. Bradnock, Caroline Scott and C. Michael

Robinson. Fractures of the Clavicle. The Journal of Bone & Joint

Surgery. 2014;91:447-460.

5. David Abbas. 2015. Clavicle fracture.

http://www.orthobullets.com/trauma/1011/clavicle-fractures diakses

tanggal 7 mei 2015.

6. Benjamin P Kleinhenz, MD; Chief Editor: Craig C Young, MD. Fraktur

clavicula. 10 des 2014 http://emedicine.medscape.com/article/92429-

overview diakses tanggal 8 mei 2015.

7. Brandao, Fernando et al. 2015. Single, Superiorly Placed

Reconstruction Plate Compared with Flexible Intramedullary Nailing for

Midshaft Clavicular Fractures. The Journal of Bone & Joint Surgery.

Diakses tanggal 7 mei 2015

52

http://emedicine.medscape.com/article/92429-overview

http://emedicine.medscape.com/article/92429-overview

http://www.orthobullets.com/trauma/1011/clavicle-fractures

8. Brett D Owens, MD; ChiefMD. Acromioclavicular Joint Injury Treatment

& Management http://emedicine.medscape.com/article/92337-

treatment.

9. Atkins, Elaine, Kerr, Jill, Goodlad, Emily. 2010. A practical approach to

Orthopaedic Medicine. Third edition. China : Churchill Livingstone

Elsevier.

10.Xinning Li, MD, Richard Ma, MD, Asheesh Bedi, MD, David M. Dines,

MD, David W. Altchek, MD, and Joshua S. Dines, MD. Current

Concepts Review. Management of AcromioclavicularJoint Injuries. The

Journal of Bone & Joint Surgery. 2014.

11.Brett D Owens, MD; Chief Editor: Craig C Young, MD.

Acromioclavicular Joint Injury Treatment & Management. 5 november

2014 http://emedicine.medscape.com/article/92337-treatment diakses

tanggal 6 mei 2014.

53

http://emedicine.medscape.com/article/92337-treatment



Responsi Bedah jrjr

Documents

Transcript of Responsi Bedah jrjr