RESPONSI ILMU BEDAHKEPANITERAAN KLINIK RSAL SURABAYACARCINOMA MAMMAE

Pembimbing:dr. Sutrisno, Sp.B

Penyusun :AchmadFikri S. Ked, 2008.04.0.0141

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA2014IDENTITAS PENDERITA :

Nama: Ny. STanggal lahir: 27 10 1952 Umur: 63 tahunJenis kelamin: PerempuanAlamat: PamekasanMRS: 21 Januari 2015Jam: 09.00Pemeriksaan: 28 Januari 2015Jam: 15.00Ruangan: G2

SUBYEKTIF(anamnesa)Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiriKeluhan Tambahan : -Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :Pasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara kiri yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu, benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak terasa sakit, namun pasien merasakan gatal pada area benjolan, dan pada 1 tahun terakhir pasien merasakan kalau benjolan menjadi kemerahan dan timbul luka. Pasien direkomendasikan operasi oleh dokter bedah di Pamekasan namun pasien tidak memiliki biaya. Pasien sempat menjalani terapi alternatif sejak 1 tahun yang lalu, namun tidak mengalami perbaikan.Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien sempat menjalani rawat inap karena sakit jantung dan hipertensiRiwayat Penyakit keluarga : tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama

Riwayat Penggunaan Obat :Riwayat alergi obat : tidak adaRiwayat obat penyakit kronis yang digunakan : Amlodipin

OBYEKTIFPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak baikBB : 90 kgGizi : obesitasAnemia -, icterus -, cyanosis-, dypsnneu -Vital Sign :Kesadaran/GCS: CM/4-5-6Tensi : 150/90Temperatur: 36,6oC, axilerNadi: 74 x/menit, reguler Respiratory Rate: 20x/menitStatus GeneralisKepala / leher : - Deformitas (-), kelainan kongenital (-)- Pelebaran vena jugularis leher (-)- Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)- Benjolan patologis / tumor (-)Thorax : - Deformitas (-) - Kelainan kongenital (-) - Simetris kanan dan kiri - Mamma kanan dalam batas normal- Mamma kiri : terdapat benjolan kewarna merahan dengan luka pada kulit - Cardio / Pulmo : dalam batas normalAbdomen: Inspeksi : datar, simetris, tumor (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : supel, hepar/ lien/ ginjal tidak teraba,Defense muscular (-) Perkusi : tympani, pekak hati (+)Anorectal :Dalam batas normalEkstremitas : Akral hangat +, oedema -, deformitas -Collumna vertebra :dalam batas normalStatus LokalisMamma kiri : Inspeksi : Nampak benjolan berwarna merah dengan diameter kurang lebih 12 pada supero medial dari areola mammae, dengan ulkus pada kulit di area benjolan, berwarna kemerahan Palpasi: Konsistensi keras, permukaan tidak rata, mobilitas terbatas, terfiksasi pada kulit, pembesaran KGB Axila -

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Laboratorium tanggal 23 januari 2015WBC: 10.5 103/uLHGB : 12,3 g/dLHCT: 38,0 %PLT: 366 103SGOT: 17 u/lSGPT: 20 u/lGluc: 187 mg/dL2. Radiologi Foto thorax: Cardiomegali3. SitologiFNA-B: Infiltrating ductal carcinoma + Infiltrating lobular carcinomaRESUME :AnamnesaPasien datang dengan keluhan benjolan pada payudara sebelah kiri sejak 4 tahun yang lalu, benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar. Benjolan tidak terasa sakit, namun pasien merasakan gatal pada area benjolan, dan pada 1 tahun terakhir pasien merasakan kalau benjolan menjadi kemerahan dan timbul luka .Pemeriksaan FisikKeadaan umum : tampak baikBB : 90 kgGizi : obesitasVital Sign :Kesadaran/GCS: CM/4-5-6Tensi : 150/90Temperatur: 36,6oC, axilerNadi: 74 x/menit, reguler Respiratory Rate: 20x/menit

Status LokalisMamma kiri : Inspeksi : Nampak benjolan dengan diameter kurang lebih 12 cm, dengan ulkus pada kulit di area benjolan, berwarna kemerahan Palpasi: Konsistensi keras, permukaan tidak rata, tidak bergerak, terfiksasi pada kulit, pembesaran KGB Axila -

Penunjang:SitologiFNA-B: Infiltrating ductal carcinoma + Infiltrating lobular carcinoma

AssessmentDiagnosa: Carcinoma mammae sinistra stadium III B (T4 N0 MX)PlanningDiagnosa : USG abdomen untuk mencari tanda metastaseTerapi : Radioterapi Kemoterapi neoadjuvan, hal ini bertujuan untuk memperkecil ukuran tumor sebelum dilakukan operasi, region kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF (Siklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil) Terapi hormonal, hal ini dapat dilakukan apabila pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan estrogen receptor (ER) atau progesterone receptor (PR) positif, pada pemberian terapi hormonal dapat diberikan obat anti estrogen seperti tamoksifen. Operasi

FOLLOW UP1. 29 Januari 2015Subjektif: Pasien masih merasakan gatal pada area benjolanObjektif: Belum di operasi

AssessmentDiagnosa: Carcinoma mammae kiri stadium IIIb (T4 N0 MX)PlanningTerapi : Radioterapi Kemoterapi neoadjuvan Terapi hormon2. 30 Januari 2015Subjektif: Pasien masih merasakan gatal pada area benjolanObjektif: Belum dioperasiAssessmentDiagnosa: Carcinoma mammae kiri stadium IIIb (T4 N0 MX)PlanningDiagnosa : USG abdomen untuk mencari tanda metastaseTerapi : Radioterapi Kemoterapi neoadjuvan Terapi hormon Bila respon terapi baik (tumor mengecil) indikasi mastektomi