Tugas Responsi Bedah Umum Iin

52
TUGAS RESPONSI BEDAH UMUM BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA (BPH) Pembimbing : dr. Heru Sulistyo, Sp.B Oleh : Putu Indah LDR 10700258 KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

description

dfcncv

Transcript of Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Page 1: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

TUGAS RESPONSI BEDAH UMUM

BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA (BPH)

Pembimbing :

dr. Heru Sulistyo, Sp.B

Oleh :

Putu Indah LDR 10700258

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

RSUD NGANJUK

2015

Page 2: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Atmo

Umur : 84 tahun

Alamat : Bagor

Agama : Islam

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Petani

Tanggal MRS : 28 Mei 2015

Tgl pemeriksaan : 29 Mei 2015

II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat buang air kecil (BAK)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan tidak dapat BAK sejak pagi hari. Menurut

pasien, pasien sudah 5 bulan yang lalu sulit untuk buang air kecil,

awalnya pancaran BAK lemah, BAK sering tidak tuntas dan terputus-

putus, dan BAK kadang harus mengedan. Pada malam hari pasien

terkadang pasien terbangun untuk BAK. Dalam seminggu ini, BAK yang

keluar sedikit dan terasa nyeri saat BAK. BAK darah (-), nyeri pinggang

(-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien memiliki riwayat pemasangan kateter selama 4 bulan dan rutin

kontrol untuk ganti kateter. Sudah hampir sebulan pasien lepas kateter.

Riwayat hipertensi dan Diabetes Mellitus disangkal pasien.

RIWAYAT OBAT

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : cukup

Kesadaran : compos mentis

2

Page 3: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Tekanan Darah : 130/70 mmHg

Nadi : 88 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,5ºc

Kepala-Leher

Kepala : Jejas (-), Hematome (-)

A(+) /I(-) /C(-) /D(-)

Pupil : anisokor, 3mm/3mm, reflek cahaya +/+

Leher : pembesaran kelenjar (-), massa (-)

Pembesaran vena jugularis (-)

Thorax

I : jejas (-), pergerakan dinding dada simetris

P : pergerakan nafas simetris

P : sonor +/+

A : cor : S1S2 tunggal, regular, Mur-mur (-), Gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

I : Flat, jejas (-)

A : BU(+) N

P : soepel (+), nyeri tekan (-), H/L tak teraba, teraba masa(-)

P : Thympani (+).

Extremitas

Akral hangat, oedem (-)

Status Lokalis

Regio Anal

Inspeksi : Bentuk normal, benjolan (-)

Pemeriksaan RT : Tonus sfingter ani normal, mukosa rektum licin,

nyeri tidak ada, prostat teraba membesar dengan konsistensi padat

kenyal, tidak teraba nodul, tidak ada feses, nanah dan darah pada

handscoon.

3

Page 4: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan hematologi tanggal 28 Mei 2015

Darah Rutin

Leukosit 7,18 103/ul (3,60-11,00)

Neutrofil 67,1 % (40,0-70,0)

Limfosit 20,2 L % (25,0-40,0)

Monosit 3,9 % (3,0-10,0)

Eosinofil 8,80 H % (2,0-4,0)

Jumlah Eritrosit 3,55 L 106/ul (4,40-6,0)

Hemoglobin 10,3 L g/dL (11,7-15,5)

Hematokrit 29,9 L % (35,2-47,0)

MCV 84,2 fL (80,0-100,0)

MCH 29,0 pg (26,0-34,0)

MCHC 34,4 g/L (32,0-36,0)

Trombosit 235 103/ul (150-400)

RDW-SD 40,6 fL (37-54)

RDW-CV 13,7 % (11,0-15,0)

PDW 11,8 fL

MPV 10,1 fL

P-LCR 25,6 %

PCT 0,24 %

LED/BBS 70 H mm/jam (0-20)

Koagulasi

PT 15,1 H detik (10,8-14,4)

APTT 33,4 detik (23,9-36,2)

Pemeriksaan serum tanggal 28 Mei 2015

SGOT 20,1 U/L (<= 31,0)

SGPT 17,7 U/L (<= 34,0)

Glukosa Puasa 134 H mg/dL (70-105)

4

Page 5: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Ureum 111,8 H mg/dL (15,0-40,0)

Creatinine 3,05 H mg/dL (0,60-1,10)

Uric Acid 8,8 H mg/dL (2,6-6,0)

International Prostate Symptom Score (IPSS)

Tidak pernah sama sekali

<20% <50% 50% >50% Hampir selalu

1. Adakah Anda merasa buli-buli tidak kosong setelah buang air kecil?

0 1 2 3 4 5

2. Berapa kali anda hendak buang air kecil lagi dalam waktu 2 jam setelah selesai buang air kecil?

0 1 2 3 4 5

3. Berapa kali anda mendapatkan bahwa buang air kecil anda terputus-putus?

0 1 2 3 4 5

4. Berapa kali terjadi Anda merasa tidak dapat menahan kemih?

0 1 2 3 4 5

5. Berapa kali anda merasa pancaran buang air kecil Anda lemah?

0 1 2 3 4 5

6. Berapa kali terjadi Anda mengalami kesulitan untuk memulai buang air kecil?

0 1 2 3 4 5

7. Berapa kali Anda harus bangun untuk buang air kecil sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari?

Tidak ada

0

1 kali

1

2 kali

2

3 kali

3

4 kali

4

≥ 5 kali

5

Jumlah nilai: 21

5

Page 6: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

V. RESUME

Pasien laki-laki 84 tahunndatang ke IGD dengan keluhan tidak dapat

BAK sejak pagi hari. Menurut pasien, pasien sudah 5 bulan yang lalu

sulit untuk buang air kecil,

Weak stream (+), intermitensi (+), hesistensi (+), dan nokturia (+). Dalam

seminggu ini, BAK yang keluar sedikit dan disuria (+). Riwayat

pemasangan kateter (+). Pada pemeriksaan fisik kepala ditemukan

anemia. Pada pemeriksaan RT ditemukan prostat teraba membesar

dengan konsistensi padat kenyal, dan tidak teraba nodul. Pada

pemeriksaan hematologi ditemukan peningkatan eosinofil, LED/BBS dan

PT, sedangkan pada pemeriksaan kimia darah ditemukan peningkatan

glukosa puasa, ureum, kreatinin dan asam urat. Limfosit, jumlah eritrosit,

hemoglobin dan hematokrit menurun pada pemeriksaan hematologi.

VI. DIAGNOSA

Retensi Urin et causa striktur urethra + BPH

VII. PENATALAKSANAAN IGD

- MRS

- Infus NS 20tpm

- Inj. Ceftriaxone 1g 1amp

- Inj. Ketorolac 30mg 1amp

- Pasang DC

VIII. LAPORAN OPERASI

Operasi dilaksanakan tanggal 5 Mei 2015

Anastesi : General anastesi

Diagnosa pra operasi : Retensi Urin et causa striktur urethra + BPH

Tindakan : 1. Businasi

2. Pasang Kateter

Diagnosa pasca operasi: Retensi Urin et causa striktur urethra + BPH

6

Page 7: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

IX. RIWAYAT PERKEMBANGAN PASIEN

28 Mei 2015

29 Mei 2015

30 Mei 2015

S : Pasien tidak dapat BAK.

O : KU : cukup Kesadaran : Compos Mentis GCS : 456

TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5oC K/L : A+/I-/C-/D- Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/- Abd : I: terpasang blast pungsi, jejas (-)

A: BU (+)N P: Nyeri tekan pada daerah

suprapubik P: Timpani

Ekst : akral hangat-kering, oedem (-)

A : Retensi Urin et causa striktur urethra + BPH

S : tidak ada keluhan

O : KU : cukup Kesadaran : Compos Mentis GCS : 456

TD : 120/80 mmHg N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5oC K/L : A+/I-/C-/D- Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/- Abd : BU (+) N, Flat Ekst : akral hangat-kering, oedem (-)

A : Post businasi hari pertama

S : tidak ada keluhan

O : KU : cukup Kesadaran : Compos Mentis

- Infus RL:D5 2:1- Inj. Ceftriaxone

2x1g- Inj. Ranitidin 2x1- Inj. Ketorolac

2x30mg- Diit MB

- Ciprofloxacin 2x1- Asam mefenamat

3x1- Diit MB

- KRS- Ciprofloxacin 2x1- Asam mefenamat

3x1

7

Page 8: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

GCS : 456TD : 120/80 mmHg

N : 80 x/mnt RR : 20 x/mnt S : 36,5oC K/L : A+/I-/C-/D- Thorax : Cor : S1S2 Tunggal regular Pulmo : Vesikuler, Rh-/-,Wh-/- Abd : BU (+) N, Flat Ekst : akral hangat-kering, oedem (-)

A : Post businasi hari kedua

8

Page 9: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

TINJAUAN PUSTAKA BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

ANATOMI KELENJAR PROSTAT

Kelenjar prostat adalah salah satu organ genitalia pria yang terletak di

sebelah inferior buli-buli dan membungkus uretra posterior. Prostat berbentuk

seperti pyramid terbalik dan merupakan organ kelenjar fibromuskuler yang

mengelilingi uretra pars prostatica. Bila mengalami pembesaran organ ini

menekan uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya aliran urin keluar

dari buli-buli. Prostat merupakan kelenjar aksesori terbesar pada pria; tebalnya ± 2

cm dan panjangnya ± 3 cm dengan lebarnya ± 4 cm, dan berat 20 gram. Prostat

mengelilingi uretra pars prostatika dan ditembus di bagian posterior oleh dua buah

duktus ejakulatorius.1,2

Gambar 1. Anatomi Prostat

9

Page 10: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Secara histologi prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang

mencurahkan sekretnya ke dalam 15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini

bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus seminalis. Kelenjar ini terbenam

dalam stroma yang terutama terdiri dari otot polos yang dipisahkan oleh jaringan

ikat kolagen dan serat elastis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh

kapsula yang tipis dan kuat serta melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli

kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam bentuk ukurannya, alveoli dan

tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen yang lebar, lamina

basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Jenis epitelnya berlapis atau

bertingkat dan bervariasi dari silindris sampai kubus rendah tergantung pada

status endokrin dan kegiatan kelenjar. Sitoplasma mengandung sekret yang

berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan

biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat ditengah, bulat dan kecil. 1

Gambar 2. Anatomi Kelenjar Prostat Potongan Longitudinal

Batas-batas prostat 1

a. Batas superior : basis prostat melanjutkan diri sebagai collum vesica urinaria,

otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ yang lain.

b. Batas inferior : apex prostat terletak pada permukaan atas diafragma

urogenitalis. Uretra meninggalkan prostat tepat diatas apex permukaan

anterior.

c. Anterior : permukaan anterior prostat berbatasan dengan simphisis pubis,

dipisahkan dari simphisis oleh lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada

cavum retropubica(cavum retziuz). Selubung fibrosa prostat dihubungkan

10

Page 11: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

dengan permukaan posterior os pubis dan ligamentum puboprostatica.

Ligamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi

vascia pelvis.

d. Posterior : permukaan posterior prostat berhubungan erat dengan permukaan

anterior ampula recti dan dipisahkan darinya oleh septum retovesicalis (vascia

Denonvillier). Septum ini dibentuk pada masa janin oleh fusi dinding ujung

bawah excavatio rectovesicalis peritonealis, yang semula menyebar ke bawah

menuju corpus perinealis.

e. Lateral : permukaan lateral prostat terselubung oleh serabut anterior m. levator

ani waktu serabut ini berjalan ke posterior dari os pubis. Ductus ejaculatorius

menembus bagian atas permukaan prostat untuk bermuara pada uretra pars

prostatica pada pinggir lateral orificium utriculus prostaticus

Kelenjar prostat terbagi atas 5 lobus : 1

a. Lobus medius

b. Lobus lateralis (2 lobus)

c. Lobus anterior

d. Lobus posterior

5 zona pada kelenjar prostat: 1

a. Zona Anterior atau Ventral .

Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma

fibromuskular. Zona ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.

b. Zona Perifer

Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar

prostat.Zona ini rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal

karsinoma terbanyak.

c. Zona Sentralis.

Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah

meliputi 25% massa glandular prostat.Zona ini resisten terhadap inflamasi.

d. Zona Transisional.

Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai

kelenjar preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang

11

Page 12: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

lebih 5% tetapi dapat melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior

menjadi benign prostatic hyperpiasia (BPH).

e. Kelenjar-Kelenjar Periuretra

Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif

tersebar sepanjang segmen uretra proksimal.

Gambar 3. Zona Kelenjar Prostat

Aliran darah prostat adalah percabangan dari arteri pudenda interna, arteri

vesikalis inferior dan arteri rektalis media. Pembuluh ini bercabang-cabang dalam

kapsula dan stroma, dan berakhir sebagai jala-jala kapiler yang berkembang baik

dalam lamina propria. Pembuluh vena mengikuti jalannya arteri dan bermuara ke

pleksus sekeliling kelenjar. Pleksus vena mencurahkan isinya ke vena iliaca

interna. Pembuluh limfe mulai sebagai kapiler dalam stroma dan mengikuti

pembuluh darah dan mengikuti pembuluh darah. Limfe terutama dicurahkan ke

nodus iliaka interna dan nodus sakralis. Persarafan prostat berasal dari pleksus

hipogastrikus inferior dan membentuk pleksus prostatikus. Prostat mendapat

persarafan terutama dari serabut saraf tidak bermielin. Beberapa serat ini berasal

dari sel ganglion otonom yang terletak di kapsula dan di stroma. Serabut motoris,

mungkin terutama simpatis, tampak mempersarafi sel- sel otot polos di stroma dan

kapsula sama seperti dinding pembuluh darah.1,2

12

Page 13: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

ETIOLOGI BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab terjadinya

hyperplasia prostat; tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bahwa hyperplasia

prostat erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (DHT) dan

proses aging (menjadi tua). Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab

timbulnya hyperplasia prostat adalah:3

a. Teori dihidrotestosteron

Dehidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat

penting pada pertumbuhan sel kelenjar prostat. DHT dihasilkan dari reaksi

perubahan testosteron di dalam sel prostat oleh enzim 5 alfa-reduktase dengan

bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk berikatan dengan

reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel dan

selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi

pertumbuhan sel prostat. 3

Pada berbagai penelitian dikatakan bahwa kadar DHT pada BPH tidak

jauh berbeda dengan kadarnya pada prostat normal, hanya saja pada BPH,

aktivitas enzim 5 alfa-reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak

pada BPH. Hal ini menyebabkan sel prostat pada BPH lebih sensitive terhadap

DHT sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat

normal. 3

b. Ketidakseimbangan antara estrogen-testosteron

Pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun, sedangkan

kadar estrogen relatif tetap sehingga perbandingan antara estrogen :

testosteron relative meningkat. Telah diketahui bahwa estrogen didalam

prostat berperan dalam terjadinya proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan

cara meningkatkan sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon

androgen , meningkatkan jumlah reseptor androgen, dan menurunkan jumlah

kematian sel-sel prostat (apoptosis). Hasil akhir dari semua keadaan ini

adalah, meskipun rangsangan terbentuknya sel-sel baru akibat rangsangan

testosterone menurun, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur

yang lebih panjang sehingga massa prostat jadi lebih besar. 3

13

Page 14: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

c. Interaksi stroma epitel

Cunha (1973) membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel

epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu

mediator (growth factor) tertentu. Setelah sel-sel stroma mendapatkan

stimulasi dari DHT dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth

factor yang selanjutnya mempengaruhi sel-sel stroma itu sendiri secara

intraktin dan autokrin, serta mempengaruhi sel-sel epitel secara parakrin.

Stimulasi itu menyebabkan terjadinya proliferasi sel-sel epitel maupun sel

stroma. 3

d. Berkurangnya kematian sel prostat

Program kematian sel (apoptosis) pada sel prostat adalah mekanisme

fisiologik untuk mempertahankan homeostasis kelenjar prostat. Pada apoptosis

terjadi kondensasi dan fragmentasi sel yang selanjutnya sel-sel yang

mengalami apoptosis akan difagositosis oleh sel-sel disekitarnya kemudian

didegradasi oleh enzim lisosom. 3

Pada jaringan normal, terdapat keseimbangan antara laju proliferasi sel

dengan kematian sel. Pada saat terjadi pertumbuhan prostat sampai pada

prostat dewasa, penambahan jumlah sel-sel prostat baru dengan yang mati

dalm keadaan seimbang. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami

apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat secara keseluruhan menjadi

meningkat sehingga menyebabkan pertambahan massa prostat. 3

Sampai sekarang belum dapat diterangkan secara pasti faktor-faktor

yang menghambat proses apoptosis. Diduga hormone androgen berperan

dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi,

terjadi peningkatan aktivitas kematian sel kelenjar prostat. Estrogen diduga

mampu memperpanjang usia sel-sel prostat, sedangkan faktor pertumbuhan

TGFβ berperan dalam proses apoptosis. 3

e. Teori sel stem

Untuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu

dibentuk sel-sel baru. Didalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu

sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif. Kehidupan

sel ini sangat tergantung pada keberadaan hormone androgen, sehingga jika

14

Page 15: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

hormon ini kadarnya menurun seperti yang terjadi pada kastrasi, menyebabkan

terjadinya apoptosis. Terjadinya proliferasi sel-sel pada BPH dipostulasikan

sebagai ketidaktepatnya aktivitas sel stem sehingga terjadi produksi yang

berlebihan sel stroma maupun sel epitel. 3

PATOFISIOLOGI BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional,

sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer. Pertumbuhan

kelenjar ini sangat bergantung pada hormon testosteron, yang di dalam sel- sel

kelenjar prostat hormon akan dirubah menjadi metabolit aktif dihidrotestosteron

(DHT) dengan bantuan enzim 5α reduktase. Dihidrotestosteron inilah yang secara

langsung memacu m-RNA di dalam sel- sel kelenjar prostat untuk mensintesis

protein growth factor yang memacu pertumbuhan kelenjar prostat. 3

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika

dan menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan

intravesikal. Untuk dapat mengeluarkan urine, buli- buli harus berkontraksi lebih

kuat guna melawan tahanan itu. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan

perubahan anatomik buli- buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi,

terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli- buli. Perubahan struktur pada

buli- buli tersebut, oleh pasien dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih

sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal

dengan gejala prostatimus. 3

Tekanan intravesika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli- buli

tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini

dapat menimbulkan aliran balik urine dari buli- buli ke ureter atau terjadi refluks

vesiko-ureter. Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter,

hidronefrosis, bahkan akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal. 3

15

Page 16: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Hiperplasia Prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesika meningkat

↓ ↓

Buli-buli: Ginjal dan ureter:

Hipertrofi otot detrusor Refluks VU

Trabekulasi Hidroureter

Selula Hidronefrosis

Divertikel buli-buli Gagal ginjal

DIAGNOSIS BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

Gambaran Klinis

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

- Gejala Obstruksi : penderita harus menunggu keluarnya kemih pertama, miksi

terputus, menetes pada akhir miksi, pancaran miksi menjadi lemah, dan rasa

belum puas sehabis miksi.

- Gejala Iritasi : bertambahnya frekuensi miksi, nokturia, miksi sulit ditahan dan

disuria.

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih bagian

bawah, beberapa ahli/organisasi urologi membuat sistem scoring yang secara

subjektif dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem scoring yang

dianjurkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) adalah Skor Internasional

Gejala Prostat atau I-PSS (International Prostatic Symptom Score). 3

Sistem skoring I-PSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan

dengan keluhan miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan

kualitas hidup pasien. Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi

diberi nilai 0 sampai dengan 5, sedangkan keluhan yang menyangkut kualitas

hidup pasien diberi nilai dari 1 hingga 7. Dari skor I-PSS itu dapat dikelompokkan

gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu (1) ringan: skor 0-7, (2) sedang: skor 8-19,

dan (3) berat: skor 20-35. 3

16

Page 17: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih bagian

atas berupa gejala obstruksi antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang

(yang merupakan tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda

dari infeksi atau urosepsis. 3

Gejala diluar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia

inguinalis atau hemoroid. Timbulnya kedua penyakit ini karena sering mengejan

pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra-abdominal. 3

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan buli-buli yang terisi penuh

dan teraba massa kistus di daerah supra simfisis akibat retensi urine. Kadang-

kadang didapatkan urine yang selalu menetes tanpa disadari oleh pasien yaitu

merupakan pertanda dari inkontinensia paradoksa. 3

Pada colok dubur diperhatikan: (1) tonus sfingter ani/refleks bulbo-

kavernosus untuk menyingkirkan adanya kelainan buli-buli neurogenik, (2)

mukosa rectum dan (3) keadaan prostat, antara lain: kemungkinan adanya nodul,

krepitasi, konsistensi prostat, simetri antar lobus dan batas prostat. Colok dubur

pada pembesaran prostat benigna menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti

meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul;

sedangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras/teraba nodul dan

mungkin diantara lobus prostat tidak simetris. 3

Laboratorium

Sedimen urine diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya proses

infeksi atau inflamasi pada saluran kemih. Pemeriksaan kultur urine berguna

dalam mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi sekaligus menentukan

sensitifitas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. 3

Faal ginjal diperiksa untuk mencari kemungkinan adanya penyulit yang

mengenai saluran kemih bagian atas, sedangkan gula darah dimaksudkan untuk

mencari kemungkinan adanya penyakit diabetes mellitus yang dapat menimbulkan

17

Page 18: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

kelainan persarafan pada buli-buli (buli-buli neurogenik). Jika dicurigai adanya

keganasan prostat perlu diperiksa kadar penanda tumor prostate specific antigen

(PSA). 3

Pemeriksaan Pencitraan

Foto polos perut berguna untuk mencari adanya batu opak di saluran

kemih, adanya batu/kalkulosa prostat dan kadangkala dapat menunjukkan

bayangan buli-buli yang penuh terisi urine, yang merupakan tanda dari suatu

retensi urine. Pemeriksaan IVU dapat menerangkan kemungkinan adanya: (1)

kelainan pada ginjal maupun ureter berupa hidroureter atau hidronefrosis, (2)

memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan oleh adanya indentasi

prostat, yaitu pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat sehingga terlihat dasar

buli-buli dari gambaran sistogram tidak terisi kontras atau ureter disebelah distal

yang berbentuk seperti mata kail atau hoocked fish, dan (3) penyulit yang terjadi

pada buli-buli, yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli-buli.

Pemeriksaan IVU ini sekarang tidak direkomendasikan pada BPH. 3

Pemeriksaan ultrasonografi dapat dilakukan melalui trans abdominal

(trans abdominal ultrasonography / TAUS) dan trans rectal (trans urectal

ultrasonography / TRUS). Dari TAUS diharapkan mendapatkan informasi

mengenai (1) perkiraan volume (besar) prostat; (2) panjang prostusi prostat ke

buli-buli atau intra prostatic protrusion (IPP); (3) mungkin didapatkan kelainan

pada buli-buli (massa, batu atau bekuan darah); (4) menghitung sisa (residu) urine

pasca miksi; atau (5) hidronefrosis atau kerusakan ginjal akibat obstruksi prostat.

Pada pemeriksaan TRUS dicari kemungkinan adanya focus keganasan prostat

berupa area hipoekoik dan kemudian sebagai penunjuk (guidance) dalam

melakukan biopsi prostat. 3

IPP diukur dari ujung tonjolan (protrusi) prostat didalam buli-buli hingga

dasar (basis) sirkumferensi buli-buli. Derajat 1 besarnya 1,5 mm, derajat 2

besarnya 5-10 mm, dan derajat 3 besarnya 10 mm. besarnya IPP berhubungan

dengan derajat obstruksi pada leher buli-buli (BOO), jumlah urine sisa pasca

miksi dan volume prostat. Artinya adalah pasien dengan derajat IPP rendah, tidak

menunjukkan urine residu yang bermakna (<100 mL), dan tidak menunjukkan

keluhan yang nyata, sehingga tidak memerlukan terapi atau pembedahan.

18

Page 19: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Sebaliknya pada pasien yang menunjukkan IPP derajat tinggi terbukti mempunyai

urine sisa >100 mL, dengan keluhan yang bermakna dan pasien seperti ini

membutuhkan terapi yang lebih agresif. 3

Pemeriksaan Lain

Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara

mengukur : residual urine yang merupakan jumlah sisa urine setelah miksi. Sisa

urine ini dapat dihitung dengan cara melakukan kateterisasi setelah miksi. Cara itu

sekarang banyak ditinggalkan karena menimbulkan nyeri dan cedera uretra atau

infeksi. Saat ini residual urine diukur dengan pemeriksaan ultrasonografi atau

bladder scan setelah miksi. 3

Pancaran urine atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu

dengan menghitung jumlah urine dibagi dengan lamanya miksi berlangsung

(ml/detik) atau dengan alat uroflometri yang menyajikan gambaran grafik

pancaran urine. Pemeriksaan yang lebih teliti adalah dengan pemeriksaan

urodinamika yang sekaligus dapat menilai tekanan otot destrusor maupun

komponen otot lain yang berperan pada proses miksi. 3

Dari uroflometri dapat diketahui lama proses miksi, laju pancaran, waktu

yang dibutuhkan untuk mencapai pancaran maksimum, rerata pancaran, pancaran

maksimum dan volume urin yang dikemihkan. 3

PENATALAKSANAAN BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik.

Kadang-kadang mereka mengeluh LUTS ringan dapat sembuh sendiri tanpa

mendapatkan terapi apapun atau hanya dengan nasehat dan konsultasi saja.

Namun diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa

atau tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah. 3

Tujuan terapi pada pasien hyperplasia prostat adalah

- Memperbaiki keluhan miksi

- Meningkatkan kualitas hidup

- Mengurangi obstruksi infravesika

- Mengembalikan fungsi ginjal jika terjadi gagal ginjal

- Mengurangi volume residu urine setelah miksi

19

Page 20: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

- Mencegah progresifitas penyakit

Hal ini dapat dicapai dengan cara medikamentosa, pembedahan atau tindakan

endourologi yang kurang invasif, seperti terlihat pada tabel.

Tabel 1. Pilihan Terapi pada Hiperplasia Prostat Benigna3

OBSERVASI MEDIKAMENTOSA OPERASI INVASIF MINIMAL

Menunggu (watchful waiting)

Penghambat adrenergik-αPenghambat reduktase-αFitofarmakaHormonal

Prostatektomi terbukaEndourologi:TURPTUIPTULPElektrovaporasi

TUMTTUBDStent UretraTUNA

BPH adalah penyakit yang progresif, yang artinya semakin bertambah

usia;

- Volume prostat semakin bertambah

- Laju pancaran urine semakin menurun

- Keluhan yang berhubungan dengan miksi semakin bertambah

- Penyulit yang terjadi semakin banyak; diantaranya adalah retensi urin

sehingga dibutuhkan tindakan pembedahan

Salah satu marker untuk meramalkan progresifitas prostat adalah serum PSA.

Semakin tinggi nilai PSA (setelah disingkirkan tidak ada kanker prostat), semakin

besar kemungkinan BPH menimbulkan masalah. 3

Watchful waiting

Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS

dibawah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai

sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya;

- Jangan mengkonsumsi alkohol setelah makan malam

- Kurangi konsumsi makanan atau minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi

atau cokelat)

- Batasi penggunaan obat-obat influenza yang mengandung fenilpropanolamin

20

Page 21: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

- Kurangi makanan pedas dan asin

- Jangan menahan kencing terlalu lama3

Secara periodik pasien diminta untuk datang control dengan ditanya

keluhannya yang mungkin menjadi lebih baik (sebaiknya memakai skor yang

baku), disamping itu dilakukan pemeriksaan laboratorium, residu urin, atau

uroflometri. Jika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin

perlu difikirkan untuk memilih terapi yang lain. 3

Medikamentosa

Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk: mengurangi

resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik penyebab obstruksi

infravesika dengan obat-obat penghambat adrenergik-α (adrenergik αbloker),

mengurangi volume prostat sebagai komponen static dengan cara menurunkan

kadar hormon testosterone/dihidrotestosteron (DHT) melalui penghambat 5α-

reduktase. Selain kedua cara diatas, sekarang banyak dipakai obat golongan

fitofarmaka yang mekanisme kerjanya masih belum jelas. 3

a. Penghambat reseptor adrenergik-α

Ditemukannya obat penghambat adrenergik-α1 dapat mengurangi

penyulit sistemik yang diakibatkan oleh efek hambatan pada α2 dari

fenoksibenzamin. Beberapa golongan obat penghambat adrenergik-α1 adalah

prazosin yang diberikan dua kali sehari, kemudian menyusul terazosin,

afluzosin, dan doksazosin yang diberikan sekali sehari. Obat-obatan golongan

ini dilaporkan dapat memperbaiki keluhan miksi dan laju pancaran urin.

Akhir-akhir ini telah diketemukan pula golongan penghambat

adrenergik-α1A, yaitu tamsulosin yang sangat selektif terhadap otot polos

prostat. Dilaporkan bahwa obat ini mampu memperbaiki pancaran miksi tanpa

menimbulkan efek terhadap tekanan darah maupun denyut jantung. 3

b. Penghambat 5 α-reduktase (5 Alfa Reduktase inhibitor/5 ARI)

Obat ini bekerja dengan cara menghambat pembentukan

dihidrotestosteron (DHT) dari testosterone yang dikatalisis oleh enzim 5 α-

reduktase di dalam sel prostat. Menurunnya kadar DHT menyebabkan sintesis

protein dan replikasi sel prostat menurun. Preparat yang tersedia mula-mula

adalah Finasteride, yang menghambat 5 α reduktase tipe 2. Dilaporkan bahwa

21

Page 22: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

pemberian obat ini 5 mg sehari yang diberikan sekali setelah enam bulan

mampu menyebabkan penurunan prostat hingga 28%; hal ini memperbaiki

keluhan miksi dan pancaran miksi. Saat ini telah tersedia preparat yang

menghambat enzim 5α AR tipe 1 dan 2 (dual inhibitor), yaitu Duodart. 3

c. Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuh-tumbuhan tertentu dapat dipakai untuk

memperbaiki gejala akibat obstruksi prostat, tetapi data farmakologis tentang

kandungan zat aktif yang mendukung mekanisme kerja obat fitofarmaka

bekerja sebagai: anti-estrogen, anti-androgen, menurunkan kadar sex hormone

blinding globulin (SHBG), inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan

epidermal growth factor (EGF), mengacaukan metabolisme prostaglandin,

efek anti-inflamasi, menurunkan outflow resistance, dan memperkecil volume

prostat. Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah: Pygeum

africanum, Serenoa repens, Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak

lagi. 3

Operasi

Pembedahan

Pembedahan direkomendasikan pada pasien BPH yang:

1. Tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa

2. Mengalami retensi urin

3. Infeksi saluran kemih berulang

4. Hematuria

5. Gagal ginjal

6. Timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran

kemih bagian bawah. 3

- Pembedahan terbuka

Pembedahan terbuka dapat dilakukan melalui transvesikal, retropubik

atau perineal. Pada operasi melalui kandung kemih dibuat sayatan perut

bagian bawah Pfannenstiel; kemudian prostat dienukleasi dari dalam

simpainya. Keuntungan teknik ini adalah dapat sekaligus untuk mengangkat

22

Page 23: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

batu buli-buli atau divertikelektomi apabila ada divertikulum yang cukup

besar. 3

Cara pembedahan retropubik menurut Millin dikerjakan melalui

sayatan kulit Pfannenstiel dengan membuka simpai prostat tanpa membuka

kandung kemih, kemudian prostat dienukleasi. Cara ini mempunyai

keunggulan, yaitu tanpa membuka kandung kemih sehingga pemasangan

kateter tidak lama seperti bila membuka vesika. Kerugiannya, cara ini tidak

dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus dikerjakan dari dalam

kandung kemih. Prostatektomi terbuka dianjurkan untuk prostat yang sangat

besar (>100 gram). 3

Penyulit yang dapat terjadi setelah postatektomi terbuka adalah

inkontinensia urin (3%), impotensia (5-10%), ejakulasi retrograd (60-80%),

dan kontraktur leher buli-buli (3-5%). Dibandingkan dengan TURP dan BNI,

penyulit yang terjadi berupa striktur uretra dan ejakulasi retrograde lebih

banyak dijumpai pada prostatektomi terbuka. Perbaikan gejala klinis sebanyak

85-100% dan angka mortalitas sebanyak 2%. Prostatektomi melalui sayatan

perineal tidak dikerjakan lagi. 3

- Pembedahan endourologi

Pembedahan endourologi transuretra dapat dilakukan dengan

memakai tenaga elektrik TURP transurethral Resection of the Prostate)

atau dengan memakai energi Laser. Operasi terhadap prostat berupa

reseksi (TRUP), insisi (TUIP), atau evaporasi. Pada TURP, kelenjar prostat

dipotong menjadi bagian-bagian kecil jaringan prostat yang dinamakan cip

prostat. Selanjutnya cip prostat akan dikeluarkan dari buli-buli melalui

evakuator Ellik. 3

TURP (Reseksi Prostat Transuretra)

Reseksi kelenjar prostat dilakukan transuretra dengan

menggunakan cairan irigan (pembilas) agar daerah yang akan direseksi

tetap terang dan tidak tertutup oleh darah. Cairan yang dipergunakan

adalah berupa larutan non ionic, yang dimaksudkan agar tidak terjadi

hantaran listrik pada saat operasi. Cairan yang sering dipakai dan

harganya cukup murah adalah H2O steril (aquades). 3

23

Page 24: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang

hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik

melalui pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi.

Kelebihan H2O dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia relative

atau gejala intoksikasi air atau dikenal dengan sindroma TURP.

Sindroma ini ditandai dengan pasien yang mulai gelisah, kesadaran

somnolen, tekanan darah meningkat dan terdapat bradikardi. Jika tidak

segera diatasi pasien akan mengalami edema otak yang akhirnya jatuh

dalam koma dan meninggal. Angka mortalitas sindroma TURP ini

adalah sebesar 0,99%.3

Untuk mengurangi resiko timbulnya sindroma TURP operator

harus membatasi diri untuk tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam.

Disamping itu operator memasang sistostomi suprapubik terlebih

dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air

ke sirkulasi sistemik. Penggunaan cairan non ionik lain selain H2O

yaitu glisin dapat mengurangi resiko hiponatremiapada TURP, tetapi

harganya cukup mahal. 3

Selain sindroma TURP beberapa penyulit bisa terjadi pada saat

operasi, pasca bedah dini, maupun pasca bedah lanjut seperti pada

table berikut: 3

Selama Operasi Pasca Bedah Dini Pasca Bedah Lanjut

Perdarahan Perdarahan Inkontinensia

Sindrom TURP Infeksi lokal atau sistemik Disfungsi ereksi

Perforasi Ejakulasi retrograd

Striktura uretra

Pada hyperplasia prostat yang tidak begitu besar, tanpa ada

pembesaran lobus medius dan pada pasien yang umurnya masih muda

hanya diperlukan insisi kelenjar prostat atau TUIP (transurethral

incision of the prostate) atau insisi leher buli-buli atau BNI (bladder

neck incision). Sebelum melakukan tindakan ini, harus disingkirkan

24

Page 25: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

kemungkinan adanya karsinoma prostat dengan melakukan colok

dubur, melakukan pemeriksaan ultrasonografi transrektal, dan

pengukuran kadar PSA. 3

Elektrovaporasi prostat

Cara elektrovaporasi prostat adalah sama dengan TURP, hanya

saja teknik ini memakai roller ball yang spesifik dan dengan mesin

diatermi yang cukup kuat, sehingga mampu membuat vaporisasi

kelenjar prostat. Teknik ini cukup aman, tidak banyak menimbulkan

perdarahan pada saat operasi, dan masa rawat di rumah sakit lebih

singkat. Namun teknik ini hanya diperuntukkan pada prostat yang

tidak terlalu besar (<50 gram) dan membutuhkan waktu operasi yang

lebih lama. 3

Laser prostatektomi

Energy laser mulai dipakai sebagai terapi BPH sejak tahun

1986, yang dari tahun ke tahun mengalami penyempurnaan. Terdapat 4

jenis energy yang dipakai, yaitu Nd:YAG, Holmium: YAG, KTP:

YAG, dan diode yang dapat dipancarkan melalui bare fibre, right angle

fibre, atau interstisial fibre. Kelenjar prostat pada suhu 60-65oC akan

mengalami koagulasi dan pada suhu yang lebih dari 100oC mengalami

vaporisasi. 3

Jika dibandingkan dengan pembedahan, pemakaian Laser

ternyata lebih sedikit menimbulkan komplikasi, dapat dikerjakan

secara poliklinis, penyembuhan lebih cepat, dan dengan hasil yang

kurang lebih sama. Sayangnya terapi ini membutuhkan terapi ulang

2% setiap tahun. Kekurangannya adalah: tidak dapat diperoleh

jaringan untuk pemeriksaan patologi (kecuali pada Ho:YAG), sering

banyak menimbulkan disuria pasca bedah yang dapat berlangsung

sampai 2 bulan, tidak langsung dapat miksi spontan setelah operasi dan

peak flow rate lebih rendah dari pada pasca TURP. Teknik ini

dianjurkan pada pasien yang memakai terapi antikoagulan dalam

jangka waktu lama atau tidak mungkin dilakukan tindakan TURP

karena kesehatannya. 3

25

Page 26: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

- Tindakan invasif minimal

Selain tindakan invasif seperti yang telah disebutkan diatas, saat ini

sedang dikembangkan tindakan invasive minimal yang terutama ditujukan

untuk pasien yang mempunyai resiko tinggi terhadap pembedahan.

Tindakan invasive minimal itu diantaranya: thermoterapi, TUNA,

pemasangan stent (prostacath), HIFU dan dilatasi dengan balon

(transurethral balloon dilatation). 3

Termoterapi atau TUMT (transurethral microwave thermotheraphy)

Termoterapi kelenjar prostat adalah pemanasan dengan

gelombang mikro pada frekuensi 915-1296 Mhz yang dipancarkan

melalui antena yang diletakkan di dalam uretra. Dengan pemanasan

yang melebihi 44oC menyebabkan destruksi jaringan pada zona

transisional prostat karena nekrosis koagulasi. Prosedur ini dapat

dikerjakan secara poliklinis tanpa pemberian pembiusan. 3

Energy panas yang bersamaan dengan gelombang mikro

dipancarkan melalui kateter yang terpasang didalam uretra. Besar dan

arah pancaran energy diatur melalui sebuah computer sehingga dapat

melunakkan jaringan prostat yang membuntu uretra. Morbiditasnya

relative rendah, dapat dilakukan tanpa anestesi, dan dapat dijalani oleh

pasien yang kondisinya kurang baik jika menjalani pembedahan. Cara

ini direkomendasikan bagi prostat yang ukurannya kecil. 3

TUNA (transurethral needle ablation of the prostate)

Teknik ini memakai energy dari frekuensi radio yang

menimbulkan panas sampai mencapai 100oC, sehingga menyebabkan

nekrosis jaringan prostat. Sistem ini terdiri atas kateter TUNA yang

dihubungkan dengan generator yang dapat membangkitkan energy

pada frekuensi radio 490 kHz. Kateter dimasukkan kedalam uretra

melalui sistoskopi dengan pemberian anestesi topical xylocaine

sehingga jarum yang terletak pada ujung kateter terletak pada kelenjar

26

Page 27: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

prostat. Pasien sering kali masih mengeluh hematuria, disuria, kadang-

kadang retensi urin, dan epididimo-orkitis. 3

Stent

Stent prostat dipasang pada uretra pars prostatica untuk

mengatasi obstruksi karena pembesaran prostat. Stent dipasang

intraluminal di antara leher buli-buli dan di sebelah proksimal

verumontanum sehingga urin dapat leluasa melewati lumen uretra pars

prostatica. Stent dapat dipasang secara temporer atau permanen. Yang

temporer dipasang selama 6-36 bulan dan terbuat dari bahan yang

tidak diserap dan tidak mengadakan reaksi dengan jaringan. Alat ini

dipasang dan dilepaskan kembali secara endoskopi. 3

Stent yang permanen terbuat dari bahan logam super alloy,

nikel atau titanium. Dalam jangka waktu lama bahan ini akan diliputi

oleh urotelium sehingga jika suatu saat ingin dilepas harus

membutuhkan anestesi umum atau regional. 3

Pemasangan alat ini diperuntukkan bagi pasien yang tidak

mungkin menjalani operasi karena resiko pembedahan yang cukup

tinggi. Seringkali stent dapat terlepas dari insersinya di uretra posterior

atau mengalami enkrustasi. Sayangnya setelah pemasangan kateter ini,

pasien masih merasakan keluhan miksi berupa gejala iritatif,

perdarahan uretra, atau rasa tidak enak di daerah penis. 3

HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)

Energi panas yang ditujukaan untuk menimbulkan nekrosis

pada prostat berasal dari gelombang ultrasonografi dari transduser

piezokeramik yang mempunyai frekuensi 0,5-10 MHz. Energi

dipancarkan melalui alat yang diletakkan transrektal dan difokuskan ke

kelenjar prostat. Teknik ini memerlukan anestesi umum. Kegagalan

terapi mencapai 10% setiap tahun. 3

Kontrol berkala

27

Page 28: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Setiap pasien hiperplasia prostat yang telah mendapatkan pengobatan perlu

kontrol secara teratur untuk mengetahui perkembangan penyakitnya. Jadwal

control tergantung pada tindakan apa yang sudah dijalaninya. Pasien yang hanya

mendapatkan pengawasan (watchful waiting) dianjurkan control setelah 6 bulan,

kemudian setiap tahun untuk mengetahui apakah terjadi perbaikan klinis.

Penilaian dilakukan dengan pemeriksaan skor IPSS, uroflometri dan residu urine

pasca miksi. 3

Pasien yang mendapatkan terapi penghambat 5α-reduktase harus dikontrol

pada minggu ke-12 dan bulan ke-6 untuk menilai respon terhadap terapi.

Kemudian setiap satu tahun untuk menilai perubahan gejala miksi. Pasien yang

menjalani pengobatan penghambat 5α-adrenergik harus dinilai respons terhadap

pengobatan setelah 6 minggu dengan melakukan pemeriksaan IPSS, uroflometri

dan residu urin pasca miksi. Kalau terjadi perbaikan gejala tanpa menunjukkan

penyulit yang berarti, pengobatan dapat diteruskan. Selanjutnya kontrol dilakukan

setelah 6 bulan dan kemudian setiap tahun. Pasien setelah menerima pengobatan

secara medikamentosa dan tidak menunjukkan tanda perbaikan perlu dipikirkan

tindakan pembedahan atau terapi intervensi yang lain. 3

Setelah pembedahan, pasien harus menjalani kontrol paling lambat 6

minggu pasca operasi untuk mengetahui kemungkinan terjadinya penyulit.

Kontrol selanjutnya setelah 3 bulan untuk mengetahui hasil akhir operasi. Pasien

yang mendapatkan terapi invasif minimal harus menjalani kontrol secara teratur

dalam jangka waktu lama, yaitu setelah 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan dan setiap

tahun. Pada pasien yang mendapatkan terapi invasif minimal, selain dilakukan

penilaian terhadap skor miksi, dilakukan pemeriksaan kultur urin. 3

DIAGNOSIS BANDING BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA

Diagnosa banding BPHKondisi Gejala

Diabetes mellitus Frekuansi, aliran dan volume urin normal

Sistitis , kanker buli, batu buli Gejala iritasi Prostatitits Divertikulum buli Kondisi neurologis (injuri medulla spinalis, kelainan

medulla spinalis dsb)

Gejala iritasi dan obstruksi

28

Page 29: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Riwayat minum obat (antikolinergik, antidepresan, dekongestan, tranquilezer)

Kanker prostat Striktur uretra Kontraktur/striktur buli

Gejala obstruksi

TINJAUAN PUSTAKA STRIKTUR URETHRA

Striktur urethra adalah berkurangnya diameter dan atau elastisitas urethra yang

disebabkan oleh jaringan urethra diganti jaringan ikat yang kemudian mengkerut

menyebabkan lumen urethra mengecil. Penyempitan lumen urethra disebabkan

oleh dinding urethra mengalami fibrosis dan pada tingkat yang parah terjadi

fibrosis korpus spongiosium.3,4

ETIOLOGI STRIKTUR URETHRA

Striktur urethra disebabkan oleh berbagai hal, antara lain:

1. Infeksi.

Infeksi dari urethra adalah penyebab tersering dari striktur urethra, misalnya

infeksi akibat transmisi seksual seperti uretritis gonorrhoika atau non

gonorrhoika. Dapat juga disebabkan oleh infeksi sebagai komplikasi

pemasangan dan penggunaan kateter dalam jangka waktu lama. 3,4

2. Trauma.

Cedera pada urethra dapat menyebabkan ruptur urethra anterior atau posterior,

cedera yang telah menyembuh dapat meninggalkan jaringan skar yang akan

menyebabkan striktur. Trauma yang menyebabkan striktur urethra adalah

trauma tumpul pada selangkangan (straddle injury), fraktur tulang pelvis, dan

instrumentasi atau tindakan transuretra uretra yang kurang berhati-hati3,4

3. Kongenital.

Beberapa bayi lahir dengan striktur urethra, misalnya meatus stenosis

congenital, klep urethra posterior. 3,4

PATOFISIOLOGI STRIKTUR URETHRA

Proses radang akibat trauma atau infeksi pada urethra akan menyebabkan

terbentuknya jaringan sikatriks pada urethra. Jaringan sikatriks pada lumen

urethra menimbulkan hambatan aliran urine hingga retensi urine. Aliran urine

29

Page 30: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

yang terhambat akan mecari jalan keluar di tempat lain (di sebelah proksimal

striktur) dan akhirnya akan mengumpul di rongga periurethra. Jika terinfeksi

menimbulkan abses periurethra yang kemudian pecah membentuk fistula

uretrokutan. Pada keadaan tertentu dijumpai banyak sekali fistula sehingga

disebut sebagai fistula seruling. 3,4

GEJALA KLINIS STRIKTUR URETHRA

- Berkurangnya aliran urine. Ini merupakan gejala umum pertama yang sering

ditemukan. Ketegangan saat berkemih adalah hal yang biasa ditemukan, tetapi

kemacetan total atau lengkap jarang terjadi.

- Pancaran air kencing kecil dan bercabang

- Perasaan tidak puas setelah berkemih.

- Frekuensi (buang air kecil lebih sering dari normal).

- Urgensi (tidak dapat menahan keinginan untuk berkemih).

- Sakit atau nyeri saat buang air kecil kadang-kadang dijumpai.

- Kadang-kadang dijumpai infiltrat, abses dan fistel.

- Gejala lanjut adalah retensio urine. 3,4

DERAJAT PENYEMPITAN URETHRA

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, striktur urethra dibagi menjadi 3

tingkatan, yaitu:

- Ringan, jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen urethra.

- Sedang, jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen urethra

- Berat, jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ diameter lumen urethra

Pada penyempitan derajat berat, kadang kala teraba jaringan keras di korpus

spongiosum yang dikenal dengan spongiofibrosis. 3,4

DIAGNOSIS STRIKTUR URETHRA

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang. 3,4

Anamnesis. Pada anamnesis bertujuan untuk mencari gejala dan tanda dari striktur

urethra juga untuk mencari penyebab striktur urethra.

30

Page 31: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

Pemeriksaan Fisik. Pada pemeriksaan fisik, bertujuan untuk mengecek keadaan

penderita juga untuk meraba fibrosis di urethra, infiltrat, abses atau fistula.

Pemeriksaan Penunjang. Pemeriksaan ini terdiri atas:

1. Laboratorium:

- Urine dan kultur urine untuk melihat adanya infeksi.

- Ureum dan kreatinin untuk menilai fungsi/faal ginjal.

2. Radiologi:

Diagnosis pasti dapat dibuat dengan uretrografi, yaitu retrograde uretrografi

(RUG) dan voiding cysto uetrografi (VCUG). Cara melakukan pemeriksaan

ini adalah dengan memasukkan bahan/zat kontras ke dalam urethra

menggunakan adaptor khusus yang terdapat pada lapisan ujung penis. Film

dibuat pada saat kontras dimasukkan dan setelah berkemih. Dengan

pemeriksaan ini diharapkan disamping dapat dibuat diagnosis striktur urethra

juga dapat ditentukan panjang striktur, ini penting untuk perencanaan

terapi/operasi.

3. Uretroskopi:

Pemeriksaan dengan endoskopi untuk melihat secara langsung adanya striktur.

4. Uroflometri:

Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan jumlah urine yang dipancarkan

per detik normal flow maksimum laki-laki adalah 15 ml/detik, dan wanita 25

ml/detik.

DIAGNOSIS BANDING STRIKTUR URETHRA

Diagnosis banding striktur urethra antara lain: 3,4

1. Benigna prostat hipertropi.

2. Carsinoma urethra.

PENATALAKSANAAN STRIKTUR URETHRA

Pengobatan pada umumnya bertujuan untuk meningkatkan laju aliran air kemih,

meredakan gejala, dan mencegah komplikasi yang mungkin dapat terjadi.

31

Page 32: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

1. Dilatasi (pelebaran) dari striktur urethra adalah cara perawatan yang

sederhana. Ini biasanya dilakukan dengan memasukkan suatu tangkai plastik

yang tipis ke dalam urethra. Secara perlahan-lahan tangkai tersebut

dimasukkan dan secara berangsur-angsur akan melebarkan striktur tersebut.

Perawatan ini pada hakekatnya dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa

dan jaringan skar pada urethra. Oleh karena itu, cara perawatan ini harus

diulang kembali ketika gejala dan tanda striktur urethra muncul kembali. 3

2. Uretrotomi interna

Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan alat endoskopi yang memotong

jaringan sikatriks uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse, laser

atau elektrokoter. 3

Otis uretrotomi dikerjakan pada striktur uretra anterior terutama bagian distal

dari pendulans uretra dan fossa navicularis, otis uretrotomi juga dilakukan

pada wanita dengan striktur uretra. 3

Indikasi untuk melakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse adalah striktur

uretra anterior atau posterior masih ada lumen walaupun kecil dan panjang

tidak lebih dari 2 cm serta tidak ada fistel, kateter dipasang selama 2-3 hari

pasca tindakan. Setelah pasien dipulangkan, pasien harus kontrol tiap minggu

selama 1 bulan kemudian 2 minggu sekali selama 6 bulan dan tiap 6 bulan

sekali seumur hidup. Pada waktu kontrol dilakukan pemeriksaan

uroflowmetri, bila pancaran urinnya < 10 ml/det dilakukan bouginasi. 3

3. Uretrotomi eksterna

Tindakan operasi terbuka berupa pemotongan jaringan fibrosis kemudian

dilakukan anastomosis end-to-end di antara jaringan uretra yang masih sehat,

cara ini tidak dapat dilakukan bila daerah strikur lebih dari 1 cm. 3

Cara Johansson; dilakukan bila daerah striktur panjang dan banyak jaringan

fibrotik.

Stadium I, daerah striktur disayat longitudinal dengan menyertakan sedikit

jaringan sehat di proksimal dan distalnya, lalu jaringan fibrotik dieksisi.

Mukosa uretra dijahit ke penis pendulans dan dipasang kateter selama 5-7

hari. Stadium II, beberapa bulan kemudian bila daerah striktur telah melunak,

dilakukan pembuatan uretra baru. 3

32

Page 33: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

4. Uretroplasty dilakukan pada penderita dengan panjang striktur uretra lebih

dari 2 cm atau dengan fistel uretro-kutan atau penderita residif striktur pasca

Uretrotomi Sachse. Operasi uretroplasty ini bermacam-macam, pada

umumnya setelah daerah striktur di eksisi, uretra diganti dengan kulit

preputium atau kulit penis dan dengan free graft atau pedikel graft yaitu dibuat

tabung uretra baru dari kulit preputium/kulit penis dengan menyertakan

pembuluh darahnya.

KOMPLIKASI STRIKTUR URETHRA

Obstruksi urethra yang lama akan menimbulkan stasis urine dan menimbulkan

berbagai komplikasi antara lain: 3

1. Infeksi. (saluran kemih, prostat, ginjal)

2. Divcertikel urethra atau buli-buli.

3. Abses periurethra.

4. Batu urethra

5. Fistel uretro-kutan.

6. Karsinoma urethra.

PROGNOSIS STRIKTUR URETHRA

Striktur urethra sering kali kambuh, sehingga pasien harus sering menjalani

pemeriksaan secara teratur ke dokter. Penyakit ini dinyatakan sembuh bila setelah

dilakukan observasi selama 1 tahun tidak menunjukkan tanda-tanda kekambuhan.

33

Page 34: Tugas Responsi Bedah Umum Iin

DAFTAR PUSTAKA

1. Snell R. Anatomi Klinik. Edisi 6, Jakarta: EGC 2006.

2. De Jong W, Sjamsuhidajat R. Buka Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3, Jakarta: EGC

2010. Hal 156-165.

3. Purnomo B. Dasar-dasar Urologi. Edisi 3, Jakarta:Sagung Seto 2012. Hal 125-

144.

4. Tanagho EA., MCAninch JW. Urethral Stricture. In: Smith`s General Urology.

Lange Medical Books/McGraw-Hill. New York. 670 – 72.

34