BORANG LOG BOOKRE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Tera Arinda Solisdia Sari, S. Farm, Apt

Nomor Anggota :

BORANG REGISTRASIRE-SERTIFIKASI APOTEKER

Kepada Yth. Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Jawa Tengah Melalui PC IAI Kota KendalDi Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :1. Nama Lengkap, gelar : Tera Arinda Solisdia Sari, S. Farm, Apt2. Tempat / Tanggal lahir : Kendal, 22 Februari 1988

Diterima tanggal : .....................................

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Borang ini berisi :1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker4. Borang Rencana Pengembangan Diri

3. No.KTA IAI :4. No.KTP :5. Alamat lengkap (sesuai

KTP):

6. No.Handphone : 0821336688777. Alamat email :8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal

Jl. Klangenan RT 5 / RW 1 Pidodo Wetan Ada, lampirkan9. No. STRA : 19880222/STRA-STIFAR-YPS/2012/226193 Berlaku s.d: 14/09/201610. No. Sertifikat Kompetensi : 14.5187/PP. IAI/IX/2011 Berlaku s.d: 06/09/201611. No. Rekomendasi IAI : - Tertanggal: .... / ..... / ……12. PC-IAI asal : Kendal

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :1) Fotocopy KTP yang masih berlaku2) Fotocopy KTA yang masih berlaku3) Fotocopy STRA yang masih berlaku 4) Fotocopy SIPA terakhir yang diperoleh5) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya6) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,PC IAI KOTA KENDAL

Arif wicaksono ,S. Farm ., Apt.

Kendal, Mei 2015 Pemohon,

Rizqi indah wulandari, S. Farm., Apt

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)1. Nomor Sertifikat 14.5187/PP.IAI/IX/20112. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Rizqi indah wulandari, S.Farm,. Apt3. Tempat dan tanggal lahir Kendal, 14 Sepetember 10974. Alamat tinggal sekarang (lengkap) Kp. Gadukan 004/001 Kutoharjo, Kaliwungu

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker YP-06/1057/580.IJ/2130, 6 September 20116. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) SekolahTinggi Ilmu Farmasi

B. Dokumen Pendukung1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19870914/STRA-SIFAR-YPS/2011/210607

14 September 20162. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir -

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 180/835/SIPA/III/2012, 14 September 2016

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

IUtama : Apoteker Penanggung jawab Apotek Saras, Kaliwungu

Lainnya : -

IIUtama : Apoteker Penanggung jawab Apotek Saras, Kaliwungu

Lainnya : -

IIIUtama : Apoteker Penanggung jawab Apotek Saras,Kaliwungu

Lainnya : -

IVUtama : Apoteker Penanggung jawab Apotek Saras, Kaliwungu

Lainnya : -

VUtama :

Lainnya :

D. Tempat dan Jadwal Praktik Alamat Tinggal Kp. Gadukan 004/001 Kutoharjo, Kaliwungu

Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA Perkiraan jarak rumah ke tempat praktik

i. Jl. Raya Kaliwungu – Boja Km. 2 Kaliwungu Selatan 180/835/SIPA/III/2012 3 Km

ii. - ........................ ..........................iii. - ........................ ..........................

Hari Kerja Jam Buka - Jam Tutup Operasional Fasilitas

Lama Praktik (Σ jam) Keterangan

Senin 9 Jam 5 JamSelasa 9 Jam 5 JamRabu 9 Jam 5 JamKamis 9 Jam 5 JamJum’at 9 Jam 5 JamSabtu 9 Jam 5 Jam

Minggu 0 Jam 0 JamTOTAL : 54 jam 30 jam

E. Laporan Kinerja Pembelajaran

No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat

1. Seminar Nasional Peran Apoteker dalam Aspek Manajerial dan Klinis

3 Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi

2.Seminar Nasional Peranan dan Kontribusi Herbal dalam Terapi Penyakit Degeneratif

4 Fakultas Farmasi Universitas Wahid Hasyim

3.

Seminar Nasional Kredensial Tenaga Kesehatan Sebagai solusi dalam Meningkatkan Mutu Pelayanan Kesehatan

4 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kendal

4.

Seminar Nasional Peningkatan Kompetensi Apoteker tentang Resiko Penyakit Cardiovaskuler dan Diabetes Mellitus

4 PC IAI Kota Semarang

5.Seminar Nasional Terapi Komplementer Diabetes Mellitus dengan Herbal Medicine

5 Akfar Theresiana

6.

Konperda dan Seminar Nasional Pengokohan dan Pemantapan Apoteker Sebagai Profesi yang Mandiri Menuju Afta 2015

10 PD IAI Jawa Tengah

7.

Konfercab dan Seminar Nasional Pengokohan dan Pemantapan Apoteker Sebagai Profesi yang Mandiri dengan Praktek Swamedikasi

10 PC IAI Kota Semarang

8.

Seminar Nasional Perkembangan Terbaru Pemanfaatan Herbal Sebagai Agen Kemopreventif Pada Terapi Kanker

5 Universitas Wahid Hasyim

9.Seminar Nasional dan Workshop Terapi dan Swamedikasi Lupus

6Sekolah Tinggi Ilmu Farmasi “YAYASAN PHARMASI” Semarang

10.Rakercab dan Seminar Nasional Rasionalisasi Penggunaan Antibiotik Penyakit Common Cold Pada Anak

6 PD IAI Demak

11.Rakerda dan Seminar ilmiah Comp-act : Community Pharmacist Action For Chronic Disease Teratment

15 PD IAI Jawa Tengah

12.

Rakercab dan Workshop Pengisian Borang Re-Sertifikasi Apoteker Berbasis Satuan Kredit Partisipasi (SKP)

6 PC IAI Kota Semarang

13.Seminar Nasional dan Workshop Kefarmasian The Secret of Stem Cell and Beautiful Skin

5Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi

14.

Seminar Penggunaan Obat yang Aman pada Ibu Hamil dan Menyusui, Sosialisasi Pengisian Borang Resertifikasi Apoteker dalam Rangka Rakercab

6 PD IAI Jawa Tengah

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 89

F; Laporan Kinerja Pengabdian

No. Nomor SertifikatJumlah SKP

Penerbit SertifikatAwal Konstanta

Konversi Akhir

1. Papan Nama Praktek dan DAGUSIBU

2. Aksi Donor Darah dan Sosialisasi DAGUSIBU dalam Rangka HUT IAI Jawa Tengah ke 60

5

JUMLAH SKP-PENGABDIAN :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

1. SPO PELAYANAN RESEP

a. Apoteker menerima resep

b. Lakukan skrining resep meliputi administrasi, pharmaceutical & klinik

c. Bila ada obat yang akan diganti (merk lain) mintakan persetujuan pasien terlebih dahulu

d. Hitunglah nominal harga dan mintalah persetujuan kepada pasien

e. Siapkan obat sesuai dengan resep dan beri etiket

f. Teliti kembali resep sebelum diserahkan kepada pasien

g. Pada saat menyerahkan, wajib memberikan informasi minimal mengenai kegunaan dan aturan pakai

h. Catatlah nama pasien, alamat dan nomor telepon pasien

i. Buatlah catatan khusus tenteng pasien

2. SPO PELAYANAN TANPA RESEP

a. Pasien datang

b. Menyapa pasien dengan ramah dan menanyakan kepada pasien obat apa yang dibutuhkan

c. Tanyakan lebih dahulu keluhan atau penyakit yang diderita pasien, kemudian bantu pasien untuk mendapatkan obat yang tepat

d. Menghitung harga dan minta persetujuan terhadap nominal harga

e. Serahkan obat kepada pasien disertai dengan informasi mengenai kegunaan dan aturan pakai

3. SPO MERACIK OBAT

a. Siapkan alat yang digunakan dan bersihkan meja untuk meracik

b. Buatlah instruksi meracik meliputi : no resep, nama pasien, jumlah dan cara mencampur

c. Siapkan etiket dan wadah obat sertakan bersama obat dan instruksinya untuk diracik

d. Cucilah tangan bila perlu gunakan sarung tangan, masker

e. Siapkan obat sesuai resep dan cocokkan dengan yang tertera pada struknya

f. Jika ada bahan yang harus ditimbang maka persiapkan lebih dahulu

g. Bacalah instruksi meracik dengan seksama dan lakukanlah hati-hati

h. Pastikan hasil racikan sesuai dengan instruksinya

i. Masukkan dalam wadah yang telah disediakan dan beri etiket

j. Kemudian serahkan pada petugas lain untuk diperiksa dan diserahkan

k. Bersihkan peralatan dan meja meracik setelah selesai

l. Cucilah tangan sampai bersih

4. SPO MENIMBANG

a. Bersihkan timbangan

b. Setarakan timbangan terlebih dahulu sebelum mula menimbang

c. Ambil bahan-bahan sesuai dengan permintaan resp

d. Ambil anak timbangan sesuai berat yang diminta dan letakkan pada ring timbangan sebelah kiri (timbangan dalam keadaan off)

e. Buka dan on kan timbangan kemudian dilihat apakah timbangan sudah seimbang atau belum

f. Bahan ditambah atau dkurangi sampai diperoleh timbangan yang seimbang yang ditunjukkan oleh letak jarum pada posisi nol

g. Ambil bahan yang sudah ditimbang diberi nama sesuai nama bahan

h. Cek ulang apakah bahan yang diambil sudah sesuai dengan resep kemudian dikembalikan ketempatnya

5. SPO PENERIMAAN OBAT

a. Periksa keabsahan faktur meliputi nama dan alamat PBF serta tanda tangan penanggung jawab dan stempel PBF

b. Mencocokkan faktur dengan obat yang datang meliputi jenis dan jumlah serta no batch sediaan

c. Memeriksa kondisi fisik obat meliputi kondisi wadah dan sediaan serta tanggal kadaluarsa. Bila rusak maka obat dikembalikan dan minta diganti

d. Setelah selesai diperiksa, faktur ditandatangani dan diberi tanggal serta distempel. Faktur

yang asli diserahkan kepada sales sedang salinan faktur disimpan oleh apotek sebagai arsip

6. SPO PEMESANAN OBAT

a. Pemesanan obat dilakukan pada PBF yang resmi

b. Pemesanan obat menggunakan Surat Pesanan (SP) rangkap 2 lembar yang asli diberikan kepada sales sedang salinannya disimpan sebagai arsip

c. Untuk pemesanan obat-obat narkotika dan psikotripika menggunakan SP khusus

d. Jumlah dan jenis obat yang dipesan harus disesuaikan dengan kebutuhan

e. SP ditandatangani oleh Apoteker dan diberi stempel apotek