E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL

1. Resiko tinggi terhadap

infeksi yang

berhubungan dengan

imunodefisiensi

Tidak adanya infeksi

Bebas dari tanda-tanda

infeksi

Mandiri :

Lakukan pemeriksaan pada cairan tubuh

untuk mengetahui adanya darah pada

urine, feses,dan cairan muntah

Amati/laporkan epistaksis,hematoria,

perdarahan vaginal non –menstruasi atau

pengeluran darah melalui lesi/orisium

tubuh/daerah penusukan terapi intravena

Pantau perubahan tanda-tanda vital dan

warna kulit, mis: tekanan darah, denyut

nadi,pernapasan, pucat kulit/perubahan

warna

Pantau perubahan tingkat kesadaran, dan

gangguan penglihatan

Hindari injeksi IM, pengukuran rektal,

suposituria,selang rektal

Mempertahankan lingkungan yang aman

mis: menjaga agar seluruh benda yang

Mempercepat deteksi adanya perdarahan

/penantauan awal dari terapi mungkin dapat

perdarahan kritis

Perdarahan spontan mengindikasikan

trombositopenia imun

Timbulnya perdarahan/hemoragi dapat

menunujukan adanya kegagalan sirkulasi atau

syok

Perubahan dapat menunjukan adanya

peradarahan otak

Melindungi pasien dari prosedur berkenaan

dengan penyebab perdarahan mis: se3lang

rektal dapat merobek mukosa rektal

Mengurangi cedera yang tidak disengaja,

19

diperlukan dan bel pemanggil berada

dalam jangkauan pasien dan menjaga

tempat tidur pasien tetap rendah

Pertahankan istirahat ditempat tidur, kursi

apabila trombosis di bawah 10.000 atau

sesuai kebutuhan perseorangan kaji

aturan obat-obatan

Kolaborasi :

Tinjau ulang pemeriksaan laboratorium

mis: PT, PTT, waktu pembekuan,

trombosit, HB/HT

Berikan produk darah sesuai indikasi

Hindarkan penggunaan produk asipirin

yang dapat menyebabkan perdarahan.

Mengurangi kemungkinan cedera, meskipun

aktivitas harus tetap dipertahankan.

Mendeteksi gangguan kemampuan

pembekuan, mengidentivikasi kebutuhan

terapi.

Transfusi diperlukan pada waktu terjadi

perdarahan terus menurus/perdarahan spontan

masif

Mengurangi agregasi

trombosit,ketidakseimbangan/perpanjangan

proses koagulasi

2. Kekurangan volume

cairan yang

berhubungan dengan

peningkatan sekresi

gastrointestinal

ditandai dengan diare

Mempertahankan

hidrasi

Tanda-tanda vital

stabil

Turgor kulit balik

Mandiri :

Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP

bila terpasang . catat hipertensi , termasuk

perubahan postural.

Cara peningkatan suhu dan durasi

demam .berikan kompres hangat sesuai

Indikator dari volume cairan sirkulasi.

Meningkatkan kebutuhan metaabolisme dan

diaforesis yang berlebihan yang di hubungkan

20

berat,

berkeringat,muntah

ditandai dengan

membran mukosa

kering.

indikasi.petahankan tetap kering.

Pertahankan kenyamanan suhu

lingkungan.

Kajio turgor kulit5,membran mukosa,dan

rasa haus.

Ukur haluaran urine dan berat jenis urin.

Ukur /kaji jumlah kehilangan diare.catat

kehilangan takkasatmata.

Timbang berat badan sesuai indikasi.

Pantau pemasukan oral dan memasukan

cairan sedikitnya 2500 ml/hari.

Buat cairan mudah diberikan pada pasien,

gunakan cairan yang mudah di toleransi

oleh pasien dan yang menggantikaN

elektrolit yang di butuhkan mis: gaturade,

air daging.

denga demam dlam meningkatkan kehilangan

cairan takkasatmata.

Indi kator tidak langsung dari status cairan.

Peningkatan berat jenis urine/penurunan

haluaran urine menunjukkan perubahan

perfusi ginjal/volume sirkulasi.

Meskipun kehilangan berat badan dan dapat

menunjukkan penggunaan otot,fluktuasi tiba-

tiba menunjukkan sstatus hidrasi.

Mempertahankan keseimbangan

cairan ,mengurangi rasa haus, dan

melembabkan membran mukosa.

Meningkatkan pemasuklan.cairan tertentu

mungkin telalu menimbulkan nyeri untuk

dikonsumsi mis: jeruk asamkarena lesi pada

mulut

3. Perubahan nutrisi

kurang dari kebutuhan

tubuh yang

berhubungan dengan

nutrisi inadekuat

Mempertahankan berat

badan.

Masukan oral adekuat.

Nafsu makan kembali

normal.

Mandiri :

Kaji kemampuan untuk mengunyah,

merasakan, dan menelan

Lesi mulut,tenggorok dan esofagus dapat

menyebabkan disfagia, penurunan

kemampuan pasien untuk mengelola makanan

dan mengurangi keinginan untuk makan.

21

ditandai dengan

penurunan berat

badan, hialngnya

nafsu makan,mual

muntah.

Auskultasi bising usus

Timbang bera serangkaian badan sesuai

kebutuhan . evaluasi berat badan dalam

adanya berat badan yang tidak

sesuai.gunakan serangkaian berat badan

dan atropometrik.

Hilangkan rangsang lingkungan yang

berbahaya/kondisi yang memperburuk

refleks gag.

Berikan perawatan mulut yang terus

menurun,awasi tindaklan pencegahan

sekresi.hindari obat kumur yang

mengandung alkohol.

Raencanakan diet dengan pasien/oraang

terdekat,jika

memungkinkan ,sarankan”makanan dari

rumah”.sedikan makanan/ kudapan yang

hipermotilita, saluran intestinal umum terjadi

dan di hubungkan dengan muntah dan diare,

yang dapat mempengaruhi pilihan diet/ cara

makan. CATATAN: tidak mampu

mentoleransi laktosa dan malabsorpsi

berhubungan dengan terjadinya diare dan

mungkin membutuhkan perubahan pada diet/

formula tambahan MIS: sumber makanan.

Indikator kebutuhan nutrisi / pemasukan yang

adekuat.CATATAN: karena adanya

penekanan sistem imun , maka beberapa tes

darah yang umumnya di gunakan untuk

menguji status nutrisi menjadi tidak berguna.

Mengurangurangi stimulus pusat muntah di

medulla.

Mengurangi ketidaknyamanan yang

berhubungan dengan mual muntah,lesi oral,

mengeringkan mukosa,dan halitosis. Mulut

yang bersih akan meningkatkan nafsu makan .

Melibatkan pasien dalam rencana

memberikasn perasaan kontrol lingkungan

dan mungkin meningkatkan pemasukan.

Memenuhi kebutuhan akan makanan non-

22

sedikit tapi sering berupa makanan padat

nutrisi, tidak bersifat asam dan juga

minuman dengan pilihan yang di sukaAI

PASIEN. Mendorong konsumsi makanan

berkalori tinggi , yang dapat merangsang

nafsu makan.catat waktu,kapaan nafsu

maKAn menjadi baik dan pada waktu itu

usahakan untuk menyajikan porsi makan

yang lebih besar.

institusional mungkin juga meningkatkan

pemasukan.

4. Nyeri yang

berhubungan dengan

infalamsi/kerusakan

jaringan, lesi kutaneus

ditandi dengan rasa

gatal pada kulit,

ketidaknyamanan,

keluhan nyeri.

Nyeri hilang/terkontrol

Menunjukan ekspresi

kenyamanan.

Dapat melakukan

istrahat dengan baik.

Mandiri :

Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi,

intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan

waktu.menandai gejala nonverbal mis:

gelisah,takikardia, meringis.

Dorong pengungkapan perasaan.

Berikan aktivitas hiburan,mis: membaca,

berkujung, dn menonton telivisi

Lakukan tindakan paliatif, mis:

pengubahan posisi, masase, rentang gerak

pada sendi yang sakit.

Berikan kompres hangat/lembab pada sisi

Mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi

dan juga tanda-tanda perkembangan /refelusi

komplikasi

Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut,

sehingga mengurangi presepsi akan ansietas

rasa sakit.

Memfokuskan kembali perhatian; mungkin

dapat meningkatkan kemampuan untuk

menanggulangi.

Meningkatkan relaksasi/menurunkan

ketegangan otot

Injeksi ini diketahui sebagai penyebab rasa

23

injeksi pentamidin/IV selama 20 menit

setelah pemberian

Instrusikan pasien/dorong untuk

menggunakan visualisasi/bimbingan

imajinasi, relaksasi progesif, tehnik napas

dalam

Berikan perawatan oral

Kolaborasi :

Berikan analgetik/antipiuretik, analgesik

narkotik. Gunakan ADP ( analgesik yang

dikontrol pasien) untuk memberikan

analgesia 24 jam dengan dosis prn.

sakit dan akses steril

Meningkatkan relaksasi dan perasaan sehat.

Dapat menurunkan kebutuhan narkotik

analgesik ( depresan SSP) dimana telah

terjadi proses degeneratif neuro motorik

Ulserasi/lesi oral mungkin menyebabkan

ketidak nyamanan,

Memberikan penurunan nyeri/tidak nyaman ;

mengurangi demam. Obat yang dikontrol

pasien berdasarkan waktu 24 jam

mempertahankan kadar analgesia darah tetap

stabil, mencegah kekurangan ataupun

kelebihan obat-obatan.

5. Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan

penurunan produksi

energi ditandai dengan

ketidakmampuan

untuk

mempertahankan

rutinitas sehari-hari,

kelemahan otot,

kelesuhan, tanpa

gairah.

Berpartisipasi dalam

aktivitas yang

diinginkan.

Toleran dalam aktivitas

keseharian.

Peningkatan enrgi.

Mandiri :

Kaji pola tidur dan catat perubahan dalam

proses berpikir dan perilaku.

Rencanakan perawatan untuk menyediakan

fase istrahat, atur aktivitas pada waktu

pasien sangat berenergi. Ikutsertakan

pasien/orang terdekat pada penyusunan

rencana.

Berbagai faktor dapat meningkatkan

kelelahan, termasuk kurang tidur, penyakit

SSP, tekanan emosi dan efek samping obat-

obatan.

Periode istrahat yang sering sangat

dibutuhkan dalam memperbaiki/menghemat

energi. Perencanaan akan membuat pasien

menjadi aktif pada waktu dimana tingkat

energi lebih tinggi, sehingga dapat

24

Tetapkan keberhasilan aktivitas yang

realistis dengan pasien.

Bantu memenui kebutuhan perawatan

pribadi; pertahnakna tempat tidur dalam

posisi rendah dan tempat lalulalang bebas

dari perabotan, bantu dengna ambulasi.

Dorong pasien untuk melakukan apapun

yang mungkin. Misalnya perawatan diri,

duduk dikursi, berjalan pergi makan siang.

Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai

petunjuk.

Pantau respon psikologis terhadap aktivitas,

misalnya perubahan tekanan darah,

frekuensi pernapasan atau jantung.

Dorong masukan nutrisi.

Kolaborasi :

Berikan oksigen tambahan sesuai dengan

petunjuk.

Rujuk pada terappi fisik.

memperbaiki perasaan sehat dan kontrol diri.

Mengusahakan kontrol diri dan perasaan

berhasil. Mencegah timbulnya perasaan

frustasi akibat kelelahan karena aktivitas

berlebihan.

Rasa lemas dapat membuat aktivitas

keseharian hampir tidak mungkin bagi pasien

untuk menyelesaikannya. Melindungu pasien

dari cedera selama melakukan aktivitas.

Memungkinkan penghematan energi,

peningkatan stamina, dan mengizinkan pasien

untuk lebih aktif tanpa menyebabkan

kepenatan dan rasa frustasi.

Toleransi bervariiasi tergantung pada status

proses penyakit, status nutrisi, keseimbangan

cairan, dan jumlah/tipe penyakit dimana

pasien menjadi subjeknya.

Pemasukan penggunaan nutrisi adekuat

sangat penting bagi kebutuhan energi untuk

akrtivitas.

Adanya hipoksemia mengurangi persediaan

oksigen untuk ambilan selular dan

25

menunjang kelelahan.

Latihan setiap hari terprogram dan aktivitas

yang membantu pasien mempertahankan

kekuatan dan tonus otot meningkatkan rasa

sejahtera.

6. Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan peradangan

pada kulit akibat

defisit imunologis

ditandai dengan

adanya lesi-lesi pada

kulit, sarkoma kaposi

multi organ.

Menunjukan

penyembuhan

lesi/luka pada kulit.

Menunjukan

kenyamanan.s

Mandiri :

Kaji kulit setiap hari. Catat warna turgor,

sirkulasi dan sensasi, gambarkan lesi dan

amati perubahan.

Pertahankan dalam higien kulit, misalnya

membasuh dan mengerikannya dengan

hati-hati dan melakukan masase dengan

mebggunakan lotion atau krim.

Secara teratur ubah posisi, ganti seprei

sesuai dengan kebutuhan. Dorong

pemindahan berat badan secara periodik.

Lindungi penonjolan tulang dengan bantal,

bantuan tumit atau siku.

Pertahankan seprei bersih, kerting dan tidak

berkerut.

Menetukan garis dasar dimana perubahan dalam

status dapat dibandingkan dan melakukan

intervensi yang tepat.

Mempertahankan kebersihan karena kulit yang

kering dapat menjadi barier infeksi.

Pembasuhan kulit kering sebagai ganti

menggaruk menurunkan resiko trauma dermal

pada kulit yang kering atau rapuh. Masase

meningkatkan sirkulasi kulit dan

meningkatkan kenyamanan.

Mengurangi stress pada titik tekanan,

meningkatkan aliran darah ke jaringan dan

meningkatkan proses kesembuhan.

Friksi kulit disebabkan oleh kain yang berkerut

dan basah yang menyebabkan iritasi dan

potensial terhadap infeksi.

26

Dorong untuk ambulasi turun dari tempat

tidur jika memungkinkan.

Bersihkan areal perianal dengan

membersihkan feses dengan menggunakan

aiiir mineral. Hindari pengguanaan kertas

toilet jika timbul fesikel. Berikan krim

pelindung.

Gunting kuku secara teratur.

Tutupi luka tekan yang terbuka dengan

pembalut yang steril atau barrier protektif.

Kolaborasi :

Berikan matras atau tempat tidur busa.

Dapatkan kultur dari lesi kulit terbuka.

Gunakan berikan obat-obatan

topikal/sistemik sesuai indikasi

Lindungi lesi kulit dengan baliutan basa

atau salep antibiotik dan balutan sesuai

petunjuk.

Menurunkan tekanan pada kulit dari istrahat lam

di tempat tidur.

Mencegah maserasi yang disebabkan oleh diare

dan menjaga agar lesi perianal tetap kering.

Penggunaan kertas toilet akan membuat lesi

abrasi.

Kuku yang panjag/kasar meningkatkan resiko

kerusakan dermal.

Dapat mengurangi kontaminasi bakteri,

menigkatkan proses penyambuhan.

Menurnkan iskemia jaringan, mengurangi

tekanan pada kulit, jaringan dan lesi.

Mengidentifikasi bakteri patogen dan pilihan

perawatan yang sesuai.

Digunakan pada perawata lesi kulit.

Melindungi area ulserasi dari kontaminasi dan

meningkatan kesembuhan.

7. Ansietas berhubungan

dengan ancaman pada

konsep pribadi,

Menyatakan

kesadaran tentang

perasaan sehat untuk

Mandiri :

Jamin pasien tentang kerahasiaan dalam

batasan situasi tetantu.

Memberikan penentraman hati lebih lanjut

dan kesempatan bagi pasien untuk

27

perubahan pada

kesehatan/status sosial

ekonomi, fungsi peran

ditandai dengan

perasaab khawatir,

gelisah, sering

bertanya tentang

keadaan penyakit.

menghadapi penyakit.

Rasa takut/cemas

berkurang.

Memahami prognosis

penyakit.

Pertahankan hubungan yang sering

dengan pasien.batasi penggunaan baju

pelindung dan masker.

Berikan informasi akurat dan konsisten

mengenai prognosis.hindari argumentasi

mengenai persepsi pasien terhadap situasi

tersebut.

Waspada terhadap tanda-tanda

penolakan/depresi (MIS:menarik

diri,marah,ucapan-ucapan yang tidak

tepat).tetukan timbulnya ide bunuh diri

dan kaji potensialnya skala 1-10.

Berikan lingkungan terbuka di mana

pasien akan merasa aman untuk

mendiskusikan perasaan atau menahan

diri untuk berbicara.

Ijinkan pasien untuk mengekspresikan

rasa marah, takut, putusasa tanpa

konfrontasi. Berikan informasi bahwa

persaannya adalah normal dan perlu di

ekspresikan.

memicahkan masalah pada situasi yang

diantisipasi .

Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri

atau di telantarkan , menunjukkan rasa

menghargai,dan menerima orang tersebut,

mwmbantu meningkatkan rasapercaya.

Dapat mengurangi ansietas dan

ketidakmampuan pasien untuk membuat

keputusan/pilihan berdasarkan realita.

Pasien mungkin akan menggunakan

mekanisme bertahan dengan penolakan dan

terus berharap bahwa diagnosanya tidak

akurat.rasa bersalah dan tekanan spritual

mungkin akan menyebabkan pasien menarik

diri bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif

Membantu pasien untuk merasa diterima pada

kondisi sekarang tanpa perasaan dihakimi

dan meningkatkan perasaan harga diri dan

kontrol

Peneriamaan perasaan akan menerima situasi

28

Kenali dan dukung tapappasien/keluarga

pada proses berduka.

Jelaskan prosedur, berikan kesempatan

untuk bertanya dan jawab denggan jujur.

Tetap berada bersama pasien selama

prosedur dan konsultasi yang

menimbulkan ansietas.

Identifikasi dan dorong interaksi pasien

dengan sistem pendukung.dorng

penhungkapan /interaksi dengan

keluarga/orang terdekat.

Berikan informasi yang dapaat di percaya

dan konsisten, juga dukungan orang

terdekat.

Libatkan orang terrdekat sesuai petunjuk

pada pengambilan keputusan bersifat

mayor.

Kolaborasi :

rujuk pada koseling psikiatri MIS: perawat

spesialis klinis, psikiater,pekerja sosial.

Pilihan intervensi ditentukan oleh tahap

berduka, perilaku, marah/menarik diri

Informasi yang akurat akan membuat pasien

dapat lebih efektif dalam menghadapi

realitassituasi,sehingga dapat mengurangi

ansietas dan rasa takut akan ketidaktahuan

Mengurangi perasaan terisolasi. Jika sistem

pendukung ttidak tersedia bantuan dari luar

dibutuhkan segera

Menciptakan interaksi interpersonal yang

lebih baik dan menurunkan ansietas dan rasa

takut

Menjamin adanya sistem pendukung bagi

pasien dan memberikan kesempatan orang

yang terdekat untuk berpartisipasi.

Mungkin diperlukan bantuan lebih lanjut

dalam berhadapan dengan

diagnosa/prognosis, terutama jika timbul

pikiran untuk bunuh diri

29

8 Isolasi sosial

berhubungan dengan

penyakit ditandai

dengan menrik diri

dari lingkungan, rasa

takut terhadap orang

lain terinfeksi.

Penurunan rasa isolasi

sosial.

Hubungan interaksi

sosial membaik.

Kaji pola interaksi sosial pasien yang

lazim.

Observasi terhadap perilaku indikatif

isolasi sosial, seperti penurunan interaksi

dengan orang lain, bermusuhan,

ketidakpatuhan, meyatakan perasaan

ditolak atau kesepian.

Berikan instruksi mengenai cara-cara

penularaan HIV.

Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan

menggali sumber untuk mendukung dan

mekanisme positif untuk koping.mis,

konta dengan keluarga, teman.

Berikan waktu untuk bersama pasien

lebih banyak dari pada untuk pengobatan

dan prosedur.

Dorong partisipasi dalam aktivitas

penglih seperti membaca atau kerajinan

tangan.

Menetapkan dasar untuk intervensi individual.

Isolasi sosial dapat dimanifestasikan dalam

beberapa cara.

Pengawasan informasi yang akurat memperbaiki

kesalahan konsepsi dan menghilangkan

ansietas.

Meningkatkan perasaan diri bermakana dan

memberikan interaksi sosial.

Memberikan distraksi.

30

F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Implementasi keperawatan Evaluasi/kriteria hasil

1 Resiko tinggi terhadap infeksi

yang berhubungan dengan

imunodefisiensi

Melakukan pemeriksaan cairan tubuh untuk

mengetahui adanya darah pada urine, feses,dan

cairan muntah.

Memantau tanda-tanda vital dan warna kulit,

mis: tekanan darah, denyut nadi,pernapasan,

pucat kulit/perubahan warna, tingkat kesadaran

Menghindari injeksi IM, mengukur rektal,

suposituria,selang rektal

Mempertahankan lingkungan yang aman seperti

menjaga agar seluruh benda yang diperlukan

dan bel pemanggil berada dalam jangkauan

pasien dan menjaga tempat tidur pasien tetap

rendah

Mempertahankan istirahat ditempat tidur, kursi

apabila trombosis di bawah 10.000 atau sesuai

kebutuhan perseorangan kaji aturan obat-obatan

Meninjau ulang pemeriksaan laboratorium.

Tanda dan gejala infeksi yang dapat dilaporkan.

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Melaporkan tanda dan gejala infeksi bila ada

Infeksi dapat dicegah

2 Kekurangan volume cairan yang Memantau tanda-tanda vital termasuk.dan Penurunan episode diare

31

berhubungan dengan diare berat,

berkeringat,muntah ditandai

dengan membran mukosa

kering.

perubahan postural.

Memberikan kompres hangat dan

mempertahnkan tetap kering. Serta

mempertahnkan suhu lingkungan kenyamanan

suhu lingkungan.

Mengkaji turgor kulit,membran mukosa,dan

rasa haus.

Mengukur haluaran urine dan berat jenis urin.

Mengukur dan mengkaji jumlah kehilangan

diare.

Menimbang berat badan pasien.

Memantau pemasukan oral dan memasukan

cairan sedikitnya 2500 ml/hari.

Menggunakan cairan yang mudah di toleransi

oleh pasien dan yang menggantikan elektrolit

yang di butuhkan mis: gaturade, air daging.

Kebiasaan defeksi yang normal

Turgor kulit dan membran mukosa membaik

Haluaran urine yang adekuat

Menunjukan kultur feses normal

Tidak ada rasa haus yang berlebihan

3 Perubahan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan nutrisi

inadekuat ditandai dengan

penurunan berat badan,

hialngnya nafsu makan,mual

muntah.

Mengkaji kemampuan untuk mengunyah,

merasakan, dan menelan

Mengauskultasi bising usus

Menimbang berat badan sesuai kebutuhan .

evaluasi berat badan dalam adanya berat badan

yang tidak sesuai.menggunakan serangkaian

berat badan dan atropometrik.

Peningkatan nafsu makan.

Memperlihatkan situasi nutrisi yang memadai.

Pemahaman terhadap kebutuhan.

Melaporkan peningkatan berat badan.

Bising usung dalam rentang normal.

Menunjukan kemyamanan higiene mulut.

Mengkonsumsi makanan tinggi protein dan kalori.

32

Menghilangkan rangsang lingkungan yang

berbahaya/kondisi yang memperburuk refleks

gag.

Memberikan perawatan mulut yang terus

menurun,mengawasi tindakan pencegahan

sekresi.menghindari obat kumur yang

mengandung alkohol.

Merencanakan diet dengan pasien/oraang

terdekat,jika

memungkinkan ,sarankan”makanan dari

rumah”.menyediakan makanan/ kudapan yang

sedikit tapi sering berupa makanan padat nutrisi,

tidak bersifat asam dan juga minuman dengan

pilihan yang di sukaai pasien. Mendorong

konsumsi makanan berkalori tinggi , yang dapat

merangsang nafsu makan.catat waktu,kapaan

nafsu makan menjadi baik dan pada waktu itu

usahakan untuk menyajikan porsi makan yang

lebih besar.

4 Nyeri yang berhubungan dengan

infalamsi/kerusakan jaringan,

lesi kutaneus ditandi dengan

rasa gatal pada kulit,

Menkaji keluhan nyeri, memperhatikan lokasi

lokasi, intensitas,( skala1-10 ),ferkuensi, dan

waktu.menandai gejala nonverbal mis:

gelisah,takikardia, meringis.

Keluhan nyri hilang/terkontrol

Ekspresi wajah yang nampak rileks dan nyaman

Tidur dan istrahat yang adekuat.

Rasa gatal yang berkurang

33

ketidaknyamanan, keluhan

nyeri.

Mendorong pengungkapan perasaan.

Memberikan aktivitas hiburan,mis: membaca,

berkujung.

Melakukan tindakan paliatif, mis: pengubahan

posisi, masase, rentang gerak pada sendi yang

sakit.

Memberikan kompres hangat dan lembab pada

sisi injeksi pentamidin/IV selama 20 menit

setelah pemberian

Mendorong pasien untuk menggunakan

visualisasi/bimbingan imajinasi, relaksasi

progesif, tehnik napas dalam

Memberikan perawatan oral

Memberikan analgetik dan antipiuretik.

5 Intoleransi aktivitas

berhubungan dengan penurunan

produksi energi ditandai dengan

ketidakmampuan untuk

mempertahankan rutinitas

sehari-hari, kelemahan otot,

kelesuhan, tanpa gairah.

Mengkaji pola tidur dan catat perubahan dalam

proses berpikir dan perilaku.

Merencanakan perawatan untuk menyediakan

fase istrahat, atur aktivitas pada waktu pasien

sangat berenergi. Mengikutsertakan pasien/orang

terdekat pada penyusunan rencana.

Menetapkan keberhasilan aktivitas yang realistis

dengan pasien.

Membantu memenui kebutuhan perawatan

Melaporkan peningkatan energi

Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan

pada tingkat kemampuannya

Menunjukan toleransi terhadapa aktivitas.

Dapat melaksanakn aktivitas keseharian.

34

pribadi; mempertahnakn tempat tidur dalam

posisi rendah dan tempat lalulalang bebas dari

perabotan.

Mendorong pasien untuk melakukan apapun

yang mungkinyaitu perawatan diri, duduk

dikursi, berjalan pergi makan siang.

Meningkatkan tingkat aktivitas sesuai petunjuk.

Memantau respon psikologis terhadap aktivitas,

antara lain perubahan tekanan darah, frekuensi

pernapasan atau jantung.

Mendorong masukan nutrisi.

Memberikan oksigen tambahan sesuai dengan

petunjuk.

Merujuk pada terapi fisik.

6 Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan

peradangan pada kulit akibat

defisit imunologis ditandai

dengan adanya lesi-lesi pada

kulit, sarkoma kaposi multi

organ.

Mengkaji kulit setiap hari. Mencatat warna

turgor, sirkulasi dan sensasi, gmenggambarkan

lesi dan amati perubahan.

Mempertahankan higien kulit, antara lain

membasuh dan mengerikannya dengan hati-hati

dan melakukan masase dengan menggunakan

lotion atau krim

Mengubah posisi secara teratur, mengganti seprei

sesuai dengan kebutuhan. mendorong

Kemajuan atau penyembuhan pada lesi kulit

Turgor kulit membaik

Peningkatan kenyamanan pada kulit.

35

pemindahan berat badan secara periodik.

melindingi penonjolan tulang dengan bantal,

bantuan tumit atau siku.

Memberikan seprei bersih, kerting dan tidak

berkerut.

Mendorong untuk ambulasi turun dari tempat

tidur jika memungkinkan.

Membersihkan areal perianal dengan

membersihkan feses dengan menggunakan aiiir

mineral. Hindari pengguanaan kertas toilet jika

timbul fesikel. Berikan krim pelindung.

Menggunting kuku secara teratur.

Menutupi luka tekan yang terbuka dengan

pembalut yang steril atau barrier protektif.

Memberikan matras atau tempat tidur busa.

Mengambil kultur dari lesi kulit terbuka.

Memberikan obat-obatan topikal/sistemik sesuai

indikasi

Melindungi lesi kulit dengan baliutan basa atau

salep antibiotik dan balutan sesuai petunjuk.

7 Ansietas berhubungan dengan

ancaman pada konsep pribadi,

perubahan pada kesehatan/status

sosial ekonomi, fungsi peran

Menjamin tentang kerahasiaan dalam batasan

situasi tetantu.

Mempertahnakan hubungan yang sering dengan

pasien dan membatasi penggunaan baju

Menyatkan kesadaran tentang perasaan dan cara

sehat dalam menghadaooi penyakit.

Kemampuan dalam mengatasi masalah

Menunjukan rentang normal dari perasaan dan

36

ditandai dengan perasaab

khawatir, gelisah, sering

bertanya tentang keadaan

penyakit.

pelindung dan masker.

Memberikan informasi akurat dan konsisten

mengenai prognosis.hindari argumentasi

mengenai persepsi pasien terhadap situasi

tersebut.

Memberikan lingkungan terbuka di mana

pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan

perasaan atau menahan diri untuk berbicara.

Mengijinkan pasien untuk mengekspresikan rasa

marah, takut, putusasa tanpa konfrontasi.

Memberikan informasi bahwa persaannya

adalah normal dan perlu di ekspresikan.

Menjelaskan prosedur, memberikan kesempatan

untuk bertanya dan jawab denggan jujur. Tetap

berada bersama pasien selama prosedur dan

konsultasi yang menimbulkan ansietas.

Mengidentifikasi dan dorong interaksi pasien

dengan sistem pendukung.mendorong interaksi

dengan keluarga/orang terdekat.

Memberikan informasi yang dapaat di percaya

dan konsisten, juga dukungan orang terdekat.

Melibatkan orang terrdekat sesuai petunjuk pada

pengambilan keputusan bersifat mayor.

Merujuk pada koseling psikiatri .

berkurangnya rsa takut.

37

8 Isolasi sosial berhubungan

dengan penyakit ditandai dengan

menrik diri dari lingkungan, rasa

takut terhadap orang lain

terinfeksi.

Mengkaji pola interaksi sosial pasien yang

lazim.

Mengobservasi terhadap perilaku indikatif

isolasi sosial, seperti penurunan interaksi

dengan orang lain, bermusuhan, ketidakpatuhan,

meyatakan perasaan ditolak atau kesepian.

Memberikan instruksi mengenai cara-cara

penularaan HIV.

Membantu pasien untuk mengidentifikasi dan

menggali sumber untuk mendukung dan

mekanisme positif untuk koping.mis, konta

dengan keluarga, teman.

Memberikan waktu untuk bersama pasien lebih

banyak dari pada untuk pengobatan dan

prosedur.

Mendorong partisipasi dalam aktivitas pengalih

seperti membaca atau kerajinan tangan.

Menunjukan pe ingkatan harga diri

Berpartisipasi dalam akivitas atau program pada

tingkat kemampuan.

Berpartisipasi dalam hubungan sosial yang aktif

dan efektif dalam lingkungan orang terdekat dan

masyarakat

38