Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)

7/21/2019 Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

Gout umumnya didefinisikan sebagai suatu arthritis akut yang muncul

ketika terjadi inflamasi dengan onset yang cepat sebagai respon dari akumulasi

monosodium urate di sekitar persendian, yang sering berhubungan dengan

hiperuricemia. Perkembangan gout dapat dibedakan menjadi 4 stadium:

hiperurisemia asimtomatik, gout arthritis akut, gout interkritikal dan gout arthritis

kronis.

Gout adalah salah satu penyakit rematik yang paling sering terjadi pada

orang dewasa. Sekitar 3, ! orang dewasa di "S menderita gout #$,3 juta%. di

indonesia sendiri data dari sur&ei epidemiologik yang dilakukan di 'andungan,

(awa )engah atas kerjasama *+-P-/ terhadap 4.0$3 sampel berusia

antara 12 42 tahun didapatkan bahwa pre&alensi gout pada wanita sebesar

11,!.

+iperurisemia merupakan kelainan biokimia yang mendasari terjadinya

gout meskipun juga terdapat faktor predisposisi yang mempengaruhi munculnya

gout secara klinis. Selain itu hiperurisemia juga berhubungan dengan kerusakan

ginjal kronis, gangguan metabolik dan faktor resiko penyakit jantung

arterosklerotik seperti hipertensi, obesitas, resisten insulin dan hiperlipidemia,

yang dapat terjadi secara bersamaan dan disebut dengan sindrom metabolik.

5eskipun belum ada bukti yang menyatakan bahwa kadar asam urat plasma yang

rendah dapat menurunkan resiko dari penyakit kardio&askular, namun

hiperurisemi tetap dapat peningkatan morbiditas pada pasien terutama pada pasien

dengan hipertensi dan bertambah tinggi pada wanita serta lansia. leh karena itupada tulisan ini penulis ingin membahas tatalaksana hiperurisemia pada gout

arthritis kronis.

1


2/29

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Hiperurisemia

1. /efinisi

+iperurisemia adalah keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam

urat darah di atas normal. Secara statistik, hiperurisemia didefinisikan

sebagai kadar asam urat darah di atas dua standar de&iasi hasil

laboratorium pada rata6rata populasi #Putra, 788%. Sedangkan menurut

9merican -ollege of heumatology #7817%, hiperurisemia didefinisikan

sebagai peningkatan dari kadar urat serum yang lebih dari 0,$ atau ,8mgdl. +iperurisemia terkait resiko gout dapat didefinisikan sebagai

hipersaturasi kadar asam urat #+awkins and ahn, 7882%. ;adar asam urat

rata6rata menurut umur dan gender dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1 Kadar asam urat rata-rata menurut umur dan ender

!"r#$t%er and &'"an'e( )*1* +

Karakteristik Kadar asam urat rata-rata

Prepubertas


3/29

asam urat darah = mgd


4/29

,ambar). Sintesis dan Eliminasi asam urat !"r#$t%er et.al(

)*1* denan m#diiasi+

Sumber sintesis asamurat adatiga yaitu diet purin, kon&ersi asam urat

menjadi nukleotid purin dan sintesis de novo.Pada keadaan normal, rata6rata

produksi asamurat manusia sekitar 0886$88 mg per hari #+awkins and ahn,

7882%.

>liminasi asam urat dapat melalui dua cara, yaitu ginjal dan intestin.

Sekitar 8! #atau 73% asamurat total harian diekskresikan melalui ginjal dan

sisanya melalui intestine setelah mengalami degradasi enBimatik oleh koloni

bakteri #+awkins and ahn, 7882A CaBi and


5/29

,ambar 4. Esresi asam urat !5#rtmann( )**0 denan m#diiasi+

Tabel). &aanan dan minuman 6an menandun purin

SumberPurin

Tini

Paling baik harus dihindari:

+ati, ginjal, ikan6ikan kecil, sarden, ikan laut, remis, daging babi, ikan

cod, tiram, ikan air tawar, haddock, daging sapi, daging rusa, turkey,

minuman beralkohol

Sedan

'oleh dimakan kadang6kadang:

9sparagus, daging sapi, ayam, kepiting, daging bebek, ham, lentils, lima

beans, mushrooms, lobster, oysters, pork, shrimp, bayam

7enda%

)idak ada batasan:

;opi, buah6buahan, roti, gandum, macaroni, keju, telur, produk susu, gula,

tomat dan sayuran hijau

Tabel 4. Eti#l#i Hiperurisemia

2


6/29

Overproduction asam urat Underexcretion asam urat Kombinasi

Primary idiopathic

hyperuricemia

+ypoDanthine6guanine

phosphoribosyl6transferase

deficiency

Phosphoribosylpyrophosphate

synthetase o&eracti&ity

+emolytic processes

Dercise

9lcohol

besityPurine6rich diet

Primary idiopathic

hyperuricemia

enal insufficiency

Polycystic kidney disease

/iabetes insipidus

+ypertension

9cidosis

66


7/29

Overproduction asam urat dapat terjadi melalui peningkatan

asupan diet purin atau peningkatan pemecahan nukleotid #*ortmann,

788%.

1) @diopatik

2) /efisiensi +GP) #Lesch-Nyhan Syndrome%

5erupakan inherited X-inked disorder. +GP) #!ypoxanthine-

"uanine phosphoribosytrans#erase% mengkatalisasi kon&ersi

hypoxantine menjadi inosinic acid, dimana PPP sebagai donor

fosfatnya. /efisiensi enBim ini menyebabkan akumulasi dari PPP

yang dapat mempercepat biosintesis purin sehingga hasil akhirnya

peningkatan produksi asam urat #Gambar 1%. Selain dapat menjadi

gout dan nefrolitiasis asam urat, pasien dapat berkembang menjadi

gangguan neurologik seperti choreoathetosis, spastisitas, retardasi

mental danse#-mutiation #+awkins and ahn, 7882A *ortmann,

788A -rowther and 5c-ance, 7818 %$

%) /efisiensi parsial +GP) #Keey-See"mier Syndrome)

5erupakan kelainan terkait6I juga. Pasien biasanya berkembang

menjadi artritis gout pada dekade kedua atau ketiga, memiliki

insidensi nefrolitiasis asam urat yang tinggi dan mungkin memiliki

defisit neurologik #CaBi and


8/29

+al ini mungkin dapat diamati pada orang dengan anemia

hemolitik dan keganasan hematologik seperti limfoma, mieloma

atau lekemia #*ortmann, 788%.

b. *nderexcretionasam urat

*ndersecretion asam urat ini merupakan etiologi yang paling

banyak menyebabkan hiperurisemia #)abel 3%.

1% @diopatik

7% @nsufisiensi renal

Gagal ginjal adalah salah satu penyebab yang paling umum pada

hiperurisemia. Pada gagal ginjal kronik, kadar asam urat tidak

langsung meningkat sampai kliren kreatininnya turun sampai

78mtanol meningkatkan produksi asam urat dengan meningkatkan

turnoverdari nukleotid adenin. 9lkohol juga menurunkan ekskresi

asam urat oleh ginjal karena sebagian menyebabkan produksi asam

laktat #*ortmann, 788%.

7% /efisiensi aldolase ' ##ructose-1-phosphate adoase% :

$


9/29

5erupakan kelainan turunan yang sering menyebabkan gout

#*ortmann, 788%.

%) +ucose--phosphatase de#iciency ,"yco"enesis type . von +ierke

disease)

5erupakan kelainan autosomal resesif yang ditandai dengan gejala

peningkatan hipoglikemia dan hepatomegali selama 17 bulan

pertama kehidupan. -iri6ciri lainnya bisa berupa pembesaran

ginjal, adenoma hepar, hiperurisemia, hiperlipidemia dan

peningkatan laktat #*ortmann, 788%.

2. Pemerisaan Penun8an

Secara umum penyebab hiperurisemia dapat ditentukan dengan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan.

Pada anamnesa terutama ditujukan untuk mendapatkan faktor keturunan

dan kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab sekunder hiperurisemia.

9pakah ada keluarga yang menderita hiperurisemia atau gout. "ntuk

mencari penyebab hiperurisemia sekunder perlu ditanyakan apakah pasien

peminum alkohol, memakan obat6obatan tertentu secara teratur, adanya

kelainan darah, kelainan ginjal atau penyakit lainnya. Pemeriksaan fisik

untuk mencari kelainan atau penyakit sekunder, terutama menyangkut

tanda6tanda anemia atau phletora, pembesaran organ limfoid, keadaan

kardio&askular dan tekanan darah, keadaan dan tanda kelainan ginjal serta

kelainan pada sendi. Pemeriksaan penunjang ditujukan untuk

mengarahkan dan memastikan penyebab hiperurisemia. Pemeriksaan

penunjang yang dikerjakan dipilih berdasarkan perkiaraan diagnosissetelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan yang

rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin asam urat, kreatinin darah,

pemeriksaan urin rutin, kadar asam urat urin 74 jam, kadar kreatinin urin

74 jam, dan pemeriksaan lainnya. Pemeriksaan enBim dilakukan atas

indikasi dari diagnosis #CaBi and


10/29

underexcretion. ;adar asam urat dalam urin 74 jam di bawah 088mghari

adalah normal pada orang dewasa yang makan bebas purin selama 362 hari

sebelum pemeriksaan. amun sering anjuran makan bebas purin ini

tidaklah praktis. 5aka pada orang yang makan biasa tanpa pantang purin

kadar asam urat urin 74 jam di atas 1888 mghari adalah abnormal

#overproduction%, dan kadar $88 s.d 1888 mghari adalah borderline

#+awkins and ahn, 7882A Putra 788%.

B. ,#ut

1. /efinisi

Gout adalah kumpulan gejala #sindrom% yang disebabkan oleh responsinflamasi akibat peningkatan kadar asamurat dalam darah dan cairan tubuh

lainnya termasuk cairan sino&ial #-rowther and 5c-ance, 7818 %.

Gout atau arthritis pirai merupakan penyakit yang diakibatkan oleh

deposisi kristal monosodium urat pada jaringan atau supersaturasi asam

urat di dalam cairan ekstraseluler #)ehupeiory, 788%.

7. >tiologi dan Patofisiologi

>tiologi dan patofisiologi gout berhubungan erat dengan

hiperurisemia. ;etika asam urat dalam cairan tubuh mencapai kada

tertentu, akan mengkristal membentuk presipitat yang tidak larut dan akan

terdeposit dalam jaringan lunak di seluruh tubuh. 'eberapa mekanisme

yang mungkin terlibat dalam deposisi monosodium urat adalah:

a. Presipitat monosodium urat pada tubuh bagian perifer, ketika suhu

tubuh menurun akan mengurangi kelarutan monosodium urat.

b. Penurunan kadar albumin atau glikosaminoglikan yang dapat

menurunkan kelarutan urat.

c. Perubahan kadar ion dan penurunan p+ yang merangsang deposisi

urat.

d. )rauma yang merangsang presipitasi kristal urat. #-rowther and

5c-ance, 7818 %.

;ristalisasi pada cairan sino&ial menyebabkan inflamasi sendi yang

akut dan sangat nyeri, keadaan ini disebut atritis gout. @nflamasi

18


11/29

merupakan reaksi pertahanan tubuh non spesifik untuk menghindari

kerusakan jaringan akibat agen penyebab yaitu monosodium urat pada

sendi. )ujuan dari proses inflamasi ini adalah menetralisir dan

menghancurkan agen penyebab dan mencegah perluasan ke jaringan yang

lain. 5ekanisme inflamasi ini belum diketahui pasti namun diduga

berhubungan dengan peranan mediator kimia dan seluler yang salah

satunya mengaktifkan jalur komplemen #-rowther and 5c-ance, 7818A

)ehupeiory, 788%.

9danya kristal urat akan merangsang respon inflamasi akut, selama

masa ini netrofil dan makrofag keluar dari sirkulasi darah dan mulai

memfagosit #mencerna% kristal. ;ristal diselubungi dengan @gG yang

kemudian berikatan dengan reseptor crystai/abe #ra"ment ,0c) pada

respondin" ce, kemudian merangsang fagositosis dengan pembentukan

fagolisosom. ;etika fagolisosom melepaskan @gG dari permukaan kristal

akan terbuka ikatan hidrogen yang akan merangsang pemecahan membran

dari fagolisosom dan menyebabkan ruptur sel itu sendiri. 'ukti terbaru

menunjukkan bahwa selubung lipoprotein6> pada kristal akan

menghambat fagositosis dan respon seluler. 'eberapa mediator inflamasi

dilepaskan saat respon kristal6sel, termasuk faktor kemotaktik, enBim

lisosom, eikosanoid, prostagalndin > #PG>7%, interleukin #@


12/29

17

&erproduction of

uric acid

"ndereDcretion of

uric acid

%iperure'emia

Hormation of monosodium uric acid

-ristal in syno&ial fluid@gG coating

9po > coating

7esp#ndin 'ell

eutrophil,leucocyte,

monocyte,fibroblast,

syno&iocyte,renal cell

"%em#ta'ti' a't#rs 9 l6s#s#me en:6mes 9 P,E)(LTB2 9 IL1(IL; 9

'#ntinued

inlamati#n

,ambar2a? Pat%#enesis # a'ute #ut6 art%ritis:

/epending on the urate crystal coating, a&ariety of cell may be stimulated to

produce a wide range of inflammatory mediators


13/29

3. 5anifestasi ;linisa. +iperurisemia asimptomatik

+iperurisemia asimptomatik adalah keadaan dimana kadar

asamurat dalam darah tinggi tetapi tidak menimbulkan gejala seperti

arthritis gout, tofi dan nefrolitiasis. ;eadaan ini akan tetap ada semasa

hidup penderita dan umumnya tidak perlu diterapi secara khusus

namun dapat memodifikasi penyebab hiperurisemianya#-rowther and

5c-ance, 7818 %.

b. 9tritis gout akut

Serangan akut artritis gout ditandai dengan onset cepat dari nyeri

hebat, pembengkakan, dan inflamasi #+awkins and ahn, 7882%. Pada

awalnya, serangan ini hanya mempengaruhi satu sendi saja

#monoartikular%, paling sering pada sendi metatarsophalangeal #5)P%

#"reat toe), tetapi apabila proses penyakit berlanjut bias juga pada

lutut, pergelangan kaki, tangan, siku dan pergelangan tangan. Pada

13

5onosodium urate

crystalliBation

Shedding of

preformed crystal

from tophiJ

Phagosyte by

leucocyte Husing of &acuolar

Klysosomal

membranes

+ydrogen bonding between crystal

surface and lysosomal membrane

upture of

phagolysosomeK

disruption of leucocytes

,ambar2b? Pat%#enesis # a'ute #ut6 art%ritis ?SeLuences of

e&ent in the production of inflammation to urate crystals


14/29

8! pasien gout mengalami serangan pada 5)P #+awkins and ahn,

7882A +yon et.al, 7882%.

Serangan ini dapat sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu,

bila tidak diobati akan menjadi rekuren yang multipel, inter&al antar

serangan singkat dan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari

#)ehupeiory, 788%. Haktor pencetus serangan akut antara lain berupa

trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stres, tindakan operasi,

pemakaian obat diuretic atau penuunan dan peningkatan asam urat

#+awkins and ahn, 7882A )ehupeiory, 788%.

c. Gout interkritikal

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi

periode interkritika simptomatik. *alaupun secara klinik tidak

didapatkan tanda6tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi

ditemukan kristal urat. +al ini menunjukkan bahwa proses inflamasi

terus berlanjut, walaupun tanpa ada keluhan. ;eadaan ini dapat terjadi

satu atau beberapa kali per tahun, atau dapat 18 tahun tanpa ada

serangan akut. 9pabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan

asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut yang

lebih sering, mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat,

kemudian dapat berlanjut menjadi stadium kronis #menahun% dengan

pembentukan tofi #)ehupeiory, 788%.

d$ hronic tophaceous "out

,ambar 3.)erbentuknya tofi di berbagai tempat

14


15/29

Stadium ini terjadi umumnya padapasien yang mengobati sendiri

,se# medication) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara

teratur pada dokter. 9rtritis gout kronik ini biasanya disertai tofi

#deposit asam urat pada jaringan, misalnya pada kartilage% yang

banyak dan terdapat pada banyak sendi #poliartikular%. )ofi ini sering

pecah dan sulit sembuh dengan obat, yang kadang6kadang dapat timbul

infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi,

namun hasilnya kurang memuaskan.


16/29

pasien dengan hiperurisemia tidak bias didiagnosis gout. Pemeriksaan

radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adalah non spesifik.

;elainan utama radiografi pada kronik gout adalah inflamasi asimetri,

artritiserosif yang kadang6kadang disertai nodul jaringan lunak #Putra,

788%.

2. Pencegahan Gout

Pencegahan penyakit gout sama penting dengan pengobatannya.

Pencegahan gout dapat ditempuh dengan cara :

a. 5engatur intake cairan yang adekuat.

b. Pengurangan berat badan #pada pasien obesitas%.

c. Perubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi

purin.

d. 5engurangi konsumsi alkohol

#oddy, 788$A'ecker and (olly, 7882%

5engatur intake cairan adekuat dapat mencegah munculnya penyakit

gout. @ntake cairan yang adekuat mampu mengurangi resiko terbentuknya

batu ginjal pada pasien hiperurisemia. Pengurangan berat badan mampu

menurunkan resiko serangan gout rekuren. +al ini dapat ditempuh dengan

cara mengurangi konsumsi makanan berkalori tinggi, dikombinasikan

dengan program latihan aerobic secara regular #oddy, 788$A'ecker and

(olly, 7882%.

Perubahan pola makan dengan membatasi pengkonsumsian makanan

dengan kandungan purin tinggi mampu mengurangi kadar asam urat dalam

darah. -ontoh makanan tinggi purin seperti kerang, daging, li&er, otak,

ginjal, gandum. +asil penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwakonsumsi daging dan seafood meningkatkan resiko serangan gout akut,

sedangkan produk hasil olahan susu mengurangi resiko tersebut #oddy,

788$A'ecker and (olly, 7882%.

9da beberapa persyaratan terapi diet pada penderita gout yang harus

dipenuhi, diantaranya :

10


17/29

a. endah purin, dalam keadaan normal, kadar purin makanan dapat

mencapai 08861888mg hari, sedangkan dalam diet rendah purin,

dianjurkan untuk mengkonsumsi 1786128mg purinhari

b. -ukup kalori, protein, mineral, dan &itamin

c. )inggi karbohidrat untuk membantu pengeluaran asam urat

d. ;andungan lemak sedang karena lemak cenderung mengambat

pengeluaran asam urat, serat

e. 5engandung banyak cairan untuk membantu mengeluarkan asam urat.

)otal konsumsi alkohol sangat berkaitan dengan peningkatan resiko

penyakit gout. 9lkohol mempunyai efek diuretik yang mampu

berkontribusi untuk memacu terjadinya dehidrasi sehingga memperlambat

ekskresi asam urat melalui ginjal dan menyebabkan prsipitasi kristal urat.

/i samping itu, alkohol juga mempengaruhi metabolisme asam urat dan

mampu menyebabkan hiperurisemia #oddy, 788$A'ecker and (olly,

7882%.

1


18/29

BAB III

PENATALAKSANAAN

;ontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting untuk

mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik, keterlibatan

ginjal dan pembentukan batu asam urat. ;apan mulai diberikan obat penurun

kadar asam urat masih kontro&ersi. Serangan awal gout biasanya jarang dan

sembuh dengan sendirinya, terapi jangka panjang seringkali tidak diindikasikan.

'eberapa menganjurkan terapi mulai diberikan hanya jika pasien mengalami lebih

dari 4 kali serangan dalam setahun, sedangkan ahli lainnya menganjurkan untuk

memulai terapi pada pasien yang mengalami serangan sekali dalam setahun.

Pendapat para ahli mendukung pemberian terapi hipourisemik jangka panjang

pada pasien yang mengalami serangan gout lebih dari dua kali dalam setahun.

Para ahli juga menyarankan obat penurun asam urat sebaiknya tidak diberikan

selama serangan akut. Pemberian obat jangka panjang juga tidak dianjurkan untuk

hiperurisemia asimptomatis, atau untuk melindungi fungsi ginjal atau resiko

kardio&askular pada pasien asimptomatis. Penggunaan allopurinol, urikourik dan

feboDostat #sedang dalam pengembangan% untuk terapi gout kronik dijelaskan

berikut ini.

M 5ulai terapi menurunkan kadar urat pada pasien yang mengalami serangan

lebih dari 7 kali dalam setahun #obat penurun kadar urat tidak diberikan

selama serangan akut, obat pilihan penurun kadar urat untuk mayoritas pasien

adalah allopurinol%.

M Gunakan urikosurik pada pasien yang tidak tahan atau alergi allopurinol dan

pada pasien dengan fungsi ginjal normal tetapi ekskresinya rendah.M Pertimbangkan pemberian kombinasi dengan colchicine sampai tercapai kadar

urat serum rendah dan tidak ada serangan akut yang kambuh dalam 017

bulan.

M 5onitor kadar urat serum setiap 30 bulan dan pada pasien yang simptomatis

terapi disesuaikan dengan kadar

1$


19/29

All#purin#l

bat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol. Selain

mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal. 9llopurinol

menurunkan produksi asam urat dengan cara menghambat enBim Dantin oksidase.

9llopurinol tidak aktif tetapi 088! obat ini mengalami kon&ersi di hati menjadi

metabolit aktif oksipurinol. *aktu paruh allopurinol berkisar antara 7 jam dan

oksipurinol 1738 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. ksipurinol

diekskresikan melalui ginjal bersama dengan allopurinol dan ribosida allopurinol,

metabolit utama ke dua.

Struktur kimia

Struktur allopurinol, isomer dari hipoksantin

@arma#ineti

9llopurinol sekitar $8! diserap setelah penggunaan oral dan memiliki

waktu paruh 167 jam. Seperti asam urat, allopurinol dimetabolisme oleh Dantin

oksidase, tetapi menghasilkan senyawa, alloDanthine, mempertahankan

kemampuan untuk menghambat Dantin oksidase dan memiliki durasi cukup lama

sehingga allopurinol hanya diberikan sekali sehari.

@arma#dinami

/iet purin bukan merupakan sumber penting asam urat. Secara kuantitatif

sebagian besar jumlah purin terbentuk dari asam amino, format, dan

karbondioksida dalam tubuh. ribonucleotides purin tidak bergabung ke dalam

asam nukleat dan deri&at dari degradasi asam nukleat dikon&ersi ke Danthine atau

hipoksantin dan dioksidasi menjadi asam urat 9llopurinol menghambat langkah

1


20/29

terakhir ini, mengakibatkan penurunan urat plasma dan penurunan beban urat

secara keseluruhan. Semakin Danthine larut dan hipoksantin akan meningkat.

Indiasi

9llopurinol sering digunakan lini pertama untuk pengobatan gout kronis

pada periode antara serangan dan bertujuan untuk memperpanjang periode

intercritical. ;etika memulai allopurinol, colchicine atau S9@/ harus digunakan

sampai asam urat serum normal atau menurun menjadi kurang dari 0 mg d< dan

harus dilanjutkan 360 bulan atau bahkan lebih lama jika diperlukan. Setelah itu,

colchicine atau S9@/ dapat dihentikan dengan hati6hati sambil meneruskan

terapi allopurinol. Selain asam urat, allopurinol juga digunakan sebagai agen

antiprotoBoal dan diindikasikan untuk mencegah uricosuria masif pada terapi

diskrasia darah yang bisa menyebabkan batu ginjal.

D#sis

Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak boleh

melebihi 388 mg74 jam. Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis

188 mghari dan dosis dititrasi sesuai kebutuhan. /osis pemeliharaan umumnya

188N088 mghari dan dosis 388 mghari menurunkan urat serum menjadi normal

pada $2! pasien. espon terhadap allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan

kadar urat dalam serum pada 7 hari setelah terapi dimulai dan maksimum setelah

18 hari. ;adar urat dalam serum harus dicek setelah 73 minggu penggunaan

allopurinol untuk meyakinkan turunnya kadar urat. 9llopurinol dapat

memperpanjang durasi serangan akut atau mengakibatkan serangan lain sehingga

allopurinol hanya diberikan jika serangan akut telah mereda terlebih dahulu.

esiko induksi serangan akut dapat dikurangi dengan pemberian bersama S9@/

atau kolkisin #1,2 mghari% untuk 3 bulan pertama sebagai terapi kronik./osis allopurinol untuk pasien kelainan fungsi ginjal

;lirens kreatinin

#m


21/29

=188 388 mghari

Ee sampin

>fek samping dijumpai pada 32! pasien sebagai reaksi

alergihipersensiti&itas. Sindrom toksisitas allopurinol termasuk ruam, demam,

perburukan insufisiensi ginjal, &askulitis dan kematian. Sindrom ini lebih banyak

dijumpai pada pasien lanjut usia dengan insufisiensi ginjal dan pada pasien yang

juga menggunakan diuretik tiaBid. >rupsi kulit adalah efek samping yang paling

sering, lainnya adalah hepatotoksik, nefritis interstisial akut dan demam. eaksi

alergi ini akan reda jika obat dihentikan. (ika terapi dilanjutkan, dapat terjadi

dermatitis eksfoliatif berat, abnormalitas hematologi, hepatomegali, jaundice,nekrosis hepatik dan kerusakan ginjal. 'anyak pasien dengan reaksi yang berat

mengalami penurunan fungsi ginjal jika dosis allopurinol terlalu tinggi. Sindrom

biasanya muncul dalam 7 bulan pertama terapi, tapi bisa juga setelah itu. Pasien

dengan hipersensiti&itas minor dapat diberikan terapi desensitisasi di mana dosis

allopurinol ditingkatkan secara bertahap dalam 34 minggu. 9llopurinol biasanya

ditoleransi dengan baik, >fek samping yang terjadi pada 7! pasien biasanya

disebabkan karena dosis yang tidak tepat terutama pada pasien dengan kelainan

fungsi ginjal. Hungsi ginjal harus dicek sebelum terapi allopurinol mulai diberikan

dan dosis disesuaikan.

Sit#t#sisitas

9llopurinol meningkatkan toksisitas beberapa obat sitotoksik yang

dimetabolisme Dantin oksidase. /osis obat sitotoksis #misalnya aBatioprin% harus

diturunkan jika digunakan bersama dengan allopurinol. 9llopurinol juga

meningkatkan toksisitas siklofosfamid terhadap sumsum tulang.


22/29

bat urikosurik adalah asam organik dan, dengan demikian, tindakan di lokasi

transportasi anionik dari tubulus ginjal. SulfinpyraBone adalah metabolit dari

analog dari fenilbutaBon.

@arma#ineti

Probenesid direabsobsi oleh tubulus ginjal dan dimetabolisme perlahan

dengan paruh waktu 26$ jam. SulfinpyraBone atau turunan hidroksilasi aktif cepat

diekskresikan oleh ginjal. 5eski begitu, durasi efeknya setelah pemberian oral

hampir sama dengan probenesid, yang diberikan sekali atau dua kali sehari.

@arma#dinami9sam urat secara bebas difiltrasi di glomerulus. Seperti banyak asam

lemah yang lain, juga baik direarbsopsi dan dikeluarkan di segmen tengah #S7%

dari tubulus proksimal. bat urikosurik probenesid, sulfinpyraBone, dan dosis

besar aspirin mempengaruhi transport aktif sehingga reabsorpsi asam urat di

tubulus proksimal menurun. ;arena aspirin dalam dosis kurang dari 7,0 g sehari

menyebabkan retensi asam urat dengan menghambat transporter sekretori,

sehingga tidak boleh digunakan untuk analgesia pada pasien dengan gout. Sekresi

dari asam lemah lainnya #misalnya, penisilin% juga berkurang oleh agen

urikosurik. Probenesid pada awalnya dikembangkan untuk memperpanjang kadar

penisilin di darah. Pada pasien yang merespon positif, deposit tophaceous urat

direarbsorpsi, dengan perbaikan dari arthritis dan remineralisasi tulang. /engan

peningkatan ekskresi asam urat, kecenderungan untuk pembentukan batu ginjal

bertambah bukannya menurun. leh karena itu, &olume urine harus dipertahankan

pada tingkat tinggi, dan setidaknya di awal perawatan, p+ urine harus

dipertahankan di atas 0,8.

77


23/29

Indiasi

)erapi urikosurik harus dimulai pada pasien gout dengan undereksresi

asam urat ketika allopurinol atau febuDostat adalah kontraindikasi atau ketika

tophi muncul. )erapi tidak boleh dimulai kecuali 763 minggu setelah serangan

akut.

Ee Sampin

>fek samping tidak memberikan dasar untuk memilih agen urikosurik.

;edua asam organik ini menyebabkan iritasi G@, tapi sulfinpyraBone lebih aktif

dalam hal ini. uam dapat muncul setelah penggunaan. Sindrom nefrotik dapat

terjadi setelah penggunaan probenesid. SulfinpyraBone dan probenesid mungkin

jarang menyebabkan anemia aplastik.

K#ntraindiasi

+al ini penting untuk mempertahankan &olume urin yang banyak untuk

meminimalkan kemungkinan pembentukan batu.

D#sis

Probenesid biasanya dimulai dengan dosis 8,2 g per oral setiap hari dengan

dosis terbagi, kemudian naik ke 1 g sehari setelah 1 minggu. SulfinpyraBone

dimulai dengan dosis 788 mg oral setiap hari, naik ke 4886$88 mg per hari. @ni

harus diberikan dalam dosis terbagi dengan makanan untuk mengurangi efek

samping G@.

;ebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit mengekskresikan

asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik. "rikosurik seperti probenesid

#288 mg1g 7kalihari% dan sulfinpiraBon #188 mg 34 kalihari% merupakan

alternati&e allopurinol, terutama untuk pasien yang tidak tahan terhadapallopurinol. "rikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan

yang memproduksi asam urat berlebihan. bat ini tidak efektif pada pasien

dengan fungsi ginjal yang buruk #klirens kreatinin ?7838 m


24/29

disebabkan karena ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat, penggunaan

salisilat dosis rendah secara bersamaan atau insufisiensi ginjal.

'enBbromarone

'enBbromarone adalah obat urikosurik yang digunakan dengan dosis 188

mghari untuk pasien dengan penurunan fungsi ginjal moderat yang tidak dapat

menggunakan urikourik lain atau allopurinol karena hipersensitif. Penggunaannya

harus dimonitor ketat karena dikaitkan dengan kejadian hepatotoksik berat.

HebuDostat

Studi awal menunjukkan bahwa febuDostat ditoleransi baik oleh pasien

gout sampai 4 minggu. HebuDostat adalah nonpurin Dantin oDidase inhibitor yang

dikembangkan untuk mengatasi hiperurisemia pada gout disetujui oleh H/9 pada

bulan Hebruari 788.

@arma#ineti

HebuDostat lebih dari $8! diserap setelah penggunaan oral. /engan

konsentrasi maksimum dicapai pada sekitar 1 jam dan paruh 461$ jam, dosis

sekali sehari efektif. HebuDostat secara ekstensif dimetabolisme di hati. Semua

obat dan metabolit aktif muncul dalam urin, meskipun kurang dari 2! muncul

sebagai obat tidak berubah.

@arma#dinami

HebuDostat adalah inhibitor poten dan selektif Dantin oksidase, sehingga

mengurangi pembentukan Danthine dan asam urat tanpa mempengaruhi enBim lain

dalam jalur metabolik purin atau pirimidin. /alam uji klinis, febuDostat pada

dosis harian $8 mg atau 178 mg lebih efektif dalam menurunkan kadar serumasam urat dari allopurinol pada 388 mg dosis harian standar.

Indiasi

HebuDostat disetujui pada dosis 48, $8, atau 178 mg pengobatan

hiperurisemia kronis pada pasien gout. 5eskipun menjadi lebih efektif daripada

allopurinol sebagai terapi penurun urat, allopurinol dosis terbatas pada 388 mg d,

tidak mencerminkan rejimen dosis yang sebenarnya digunakan dalam praktek

klinis. Pada saat ini, kesetaraan dosis allopurinol dan febuDostat tidak diketahui.

74


25/29

Ee Sampin

Seperti allopurinol, pengobatan profilaksis dengan colchicine atau S9@/

harus dimulai pada awal terapi untuk menghindari serangan. Oang paling sering

efek samping terkait pengobatan adalah fungsi kelainan hati, diare, sakit kepala,

dan mual. HebuDostat tampaknya ditoleransi dengan baik pada pasien dengan

riwayat intoleransi allopurinol.

D#sis

/osis awal yang dianjurkan adalah 48 mg febuDostat hari. )idak ada dosis

penyesuaian diperlukan untuk pasien dengan gangguan ginjal karena

dimetabolisme oleh hati.

Pel#ti'ase

Pegloticase adalah terapi penurun urat terbaruA yang disetujui oleh H/9

pada bulan September 7818 untuk pengobatan refraktori gout kronis.

Strutur Kimia

Pegloticase adalah uricase mamalia rekombinan yang ko&alen melekat

pada metoksi polyethylene glycol #5P>G% untuk memperpanjang waktu paruh

dan mengurangi respon imunogenik.

@arma#ineti

Pegloticase adalah obat intra&ena yang memiliki efek cepat, mencapai

puncak penurunan kadar asam urat dalam waktu 7467 jam. Serum waktu paruh

berkisar 0,4613,$ hari.

@arma#dinami

>nBim oksidase urat, absen pada manusia dan beberapa primata,

mengkon&ersi asam urat menjadi allantoin. Produk ini sangat larutan dan dapatdengan mudah dieliminasi oleh ginjal. Pegloticase telah ditunjukkan untuk

mempertahankan kadar asam urat yang rendah hingga 71 hari dengan dosis 4617

mg, memungkinkan untuk @ dosis setiap 7 minggu.

Ee Sampin

72


26/29

>fek samping yang paling umum termasuk reaksi infus dan gout flare

#terutama selama 3 bulan pertama pengobatan%. efrolitiasis, arthralgia, kejang

otot, sakit kepala, anemia, dan mual dapat terjadi. >fek samping lebih jarang

lainnya tercatat termasuk infeksi saluran pernapasan atas, edema perifer, infeksi

saluran kemih, dan diare. 9da beberapa kekhawatiran untuk anemia hemolitik

pada pasien dengan dehidrogenase glukosa606fosfat karena pembentukan hidrogen

peroksida dengan uricaseA leh karena itu, pegloticase harus dihindari pada pasien

ini. Sejumlah besar pasien menunjukkan respon imun untuk pegloticase.

;ehadiran antibodi dikaitkan dengan singkatnya waktu paruh, hilangnya respon

menyebabkan kenaikan kadar asam urat plasma, dan tingkat yang lebih tinggi

dapat terjadi reaksi infus. Pemantauan kadar asam urat plasma, dengan tingkat

yang tinggi sebagai indikator produksi antibodi, memungkinkan untuk

pemantauan keberhasilan.

D#sis

/osis yang dianjurkan untuk pegloticase adalah $ mg @ setiap 7 minggu.

,#ut 6an diindusi #le% #bat

+iperurisemia dapat disebabkan karena penggunaan diuretic, terutama

tiaBid. (ika tiaBid harus digunakan atau tidak dapat diganti obat lain, maka

allopurinol sebaiknya diberikan untuk menurunkan kadar urat. bat lain yang

juga menurunkan ekskresi urat melalui ginjal adalah aspirin dosis rendah dan

alkohol. /emikian juga siklosporin, terutama pada lakilaki.Gout akut sering

diasosiakan dengan omepraBol. >tambutol, piraBinamid, niasin dan didanosin juga

mengganggu ekskresi asam urat melalui ginjal. adioterapi dan kemoterapi juga

dapat menyebabkan hiperurisemia. "ntuk profilaktik, dalam hal ini dapatdiberikan allopurionol sejak 3 hari sebelum memulai terapi.

Terapi n#n-#bat

)erapi nonobat merupakan strategi esensial dalam penanganan gout. Gout

adalah gangguan metabolik, yang dipengaruhi oleh diet, asupan alkohol,

hiperlipidemia dan berat badan. @nter&ensi seperti istirahat yang cukup,

penggunaan kompres dingin, modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan

menurunkan berat badan pada pasien yang kelebihan berat badan terbukti efektif.

70


27/29

Pasien gout harus mendapat informasi bahwa puasa, obesitas #kegenukan% dan

konsumsi alkohol dapat mengakibatkan hiperurisemia. (ika hal tersebut dapat

diperbaiki atau dihindari maka terapi obat tidak diperlukan, demikian juga

hiperurisemia tanpa gejala juga tidak perlu diobati. amun demikian fungsi ginjal

harus diperiksa untuk meyakinkan tidak ada gangguan. Pasien yang beresiko

mengalami serangan kambuh gout harus membawa persediaan S9@/ dan harus

diedukasi untuk segera menggunakannya pada saat muncul gejala pertama. (uga

harus diinformasikan untuk menghindari aspirin dan sebaiknya digunakan

parasetamol jika diperlukan analgesik penghilang rasa nyeri. Pasien yang

mendapat allopurinol juga diinformasikan untuk tetap melanjutkan penggunaan

allopurinol sehari sekali jika belum terlihat respon terhadap gejala yang dirasakan.

(uga harus mendapat informasi mengenai efek samping yang mungkin dialami

serta segera melaporkan jika terjadi efek samping pada kulit. Pasien yang

mendapat terapi urikosurik dianjurkan untuk minum paling sedikit 7


28/29

'ecker 59, (olly 5. #7882%. inica "out and the patho"enesis o#

hyperuricemia. @n :;oopman*( #>ds.%. 9 )eDt 'ook of heumatology.12 th

ed. 'altimore: dwards


29/29

Putra ). #788%.!iperurisemia. @n: Sudoyo 9*, Setiyohadi ', 9lwi @,

Simadibrata, 5, Setiati S, #>ds.%. 'uku 9jar @lmu Penyakit /alam.>disi

ke62.(akarta :@nterna Publishing Pusat Penerbitan @lmu Penyakit /alam

H;"@.

oddy >. #788$%.+yperuricemia, Gout, and ds.%. 'uku 9jar @lmu Penyakit

/alam. >disi ke62.(akarta :@nterna Publishing Pusat Penerbitan @lmu

Penyakit /alam H;"@.

)erkeltaub 9. #7881%. +out 3$ 8pidemioo"y. Pathoo"y and Patho"enesis. @n :

;lippel (+ et al #>ds.% Primer on the rheumatic diseases. 17th ed., 9rthritis

Houndation, 9tlanta, G9 :38617.

CaBi O,

Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)

Documents

Transcript of Refreat Dr Yul Hiperurisemia (Repaired)