KANKER PANKREASPembimbing :dr. Nazrial Nazar, Sp. BDisusun oleh:Sugianto Gani (406077001

PENDAHULUANANATOMIPankreas terbagi menjadi :Kaput LeherKorpuskauda

AnatomiKaput pankreas terletak setinggi vertebra L-2 dekat midline. Permukaan posterior dari kaput terletak di medial ginjal kanan, di atas pembuluh renal kanan, dan vena kava inferior. Processus uncinatus melebar ke posterior di sebelah kiri muara kelenjar, di belakang vena porta dan vena mesenterika superior.

AnatomiKorpus pankreas terletak setinggi vertebra L-1, dimulai dari batas kiri vena mesenterika superior. Permukaan posterior bersentuhan dengan aorta, kelenjar adrenal dan ginjal kiri, pembuluh darah renal kiri, arteri dan venan splanknik, yang berjalan di dinding superior.Ekor pankreas terletak setinggi vertebra T-12, dan biasanya menyentuh hilus limpa.

Fig. 955 Duodenum, Duodenum; pankreas, Pankreas; parts of the anterior wall of the duodenum have been removed to show the entry of the pancreatic duct; the pancreatic duct has been dissected; ventral view. The development and size of the accessory pancreatic duct vary considerably (in about 30% it constitutes an accessory branch, in less than 10% the main branch).

Peredaran darah pankreasKaput pankreas mendapat suplai darah dari arteri pankreatikoduonal superior, yang merupakan percabangan dari arteri gastroduodenal dan terbagi menjadi cabang anterior dan posterior.Arteri pankreatik dorsalis biasanya keluar 2 cm proksimal dari arteri splanknik, dan setelah memberikan pendarahan pada cabang yang ke kaput pankreas, membelok ke kiri untuk memberikan pendarahan korpus dan ekor dari pankreas.

Peredaran darah pankreasVena yang mengambil darah dari kaput pankreas terletak parallel dengan arterinya. Vena pankreatikoduodenal, vena gastroepiploic kanan, dan vena kolika bergabung menjadi pleksus gastrokolik yang terdapat di permukaan anterior dari kaput.Pleksus ini dapat diligasi tanpa menumbulkan komplikasi ketika melakukan pankreatectomi

Saluran LimfeSaluran limfe pankreas mengikuti aliran vena. Nodus superior, terletak sepanjang margo superior dari pankreas, menerima aliran limfe dari anterior dan sebagian dari kelenjar superior.Nodus inferior , sepanjang margo inferior dari kaput dan korpus pankreas, menerima aliran limfe dari anterior dan bagian posterior.

Saluran LimfeNodus anterior mengosongkan aliran limfe dari permukaan anterior kaput pankreas. Nodus anterior ini terletak di bawah pylorus, di cekungan antara pankreas dan duodenum, dan akar mesenteric dari kolon transversum.Nodus posterior mengambil aliran limfe dari permukaan posterior kaput pankreas. Nodus ini terdapat posterior dari cekungan antara pankreas dan duodenum,

Saluran LimfeKebanyakan pasien kanker pankreas sudah mempunyai metastase nodal pada saat diagnosis, yang biasanya melibatkan semua nodus yang disebut di atas, kecuali nodus splenic.

PersarafanSaraf simpatis ke pankreas berasal dari n. splanknikus mayor dan minor melalui pleksus dan ganglion seliakus. Serat saraf ini membawa serat nyeri eferen dari pankreas. Tindakan membius sementara pleksus seliakus atau memotong saraf splanknikus ini membuat nyeri yang disebabkan tumor pankreas atau pancreatitis kronik bisa hilang.

Anatomi mikroskopikPankreas merupakan kelenjar ganda yang terdiri atas dua bagian, yaitu bagian eksokrin dan endokrin. Bagian eksokrin yang menghasilkan enzim pencernaan terdiri atas kelenjar asiner. Bagian endokrin berupa massa pulau kecil (pulau langerhans) yang tersebar di seluruh pankreas.

FisiologiFungsi eksokrinPankreas mensekresi 1 sampai 2 liter cairan jernih alkalis (ph 8,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzim pencernaan.Sekresi pankreas eksokrin diatur oleh mekanisme humoral dan neural. Asetilkolin yang dibebaskan di ujung n. vagus merangsang enzim pencernaan. Hormon kolesistokinin juga mempengaruhi sekresi enzim, sedangkan peptida vasoaktif di usus (VIP) merupakan perangsang kuat untuk sekresi air dan bikarbonat

Fungsi endokrinSekresi hormon pankreas dihasilkan oleh pulau Langerhans. Setiap pulau berdiameter 75 sampai 150 mikron yang terdiri atas sel beta () 75%, sel alfa () 20%, sel delta () 5%, dan beberapa sel C.2Sel alfa menghasilkan glucagon dan sel beta merupakan sumber insulin. Sedangkan sel delta mengeluarkan somatostatin, gastrin, dan polipeptida pankreas

KANKER PANKREASPendahuluanKeganasan pankreas terjadi sebanyak 9 kasus setiap 100.000 penduduk di Amerika Serikat dan angka tersebut tidak berubah sejak tahun 1973. Ada sebanyak 31.000 kasus baru yang didiagnosa pertahun di Amerika Serikat dan angka kematiannya mencapai 30.000 akibat keganasan pankreas.

PendahuluanPrognosa keganasan ini tergantung dari luasnya tumor pada saat diagnose, dengan prognosis yang jelek, dengan

Etiologi dan Faktor ResikoPenyebab adenokarsinoma pankreas tetap tidak diketahui, tetapi beberapa faktor menunjukkan hubungan yang signifikan dengan terjadinya keganasan tersebut.MerokokDiet. Makanan yang tinggi lemak, daging merah, atau keduanya dikaitkan dengan meningkatnya resiko,

Etiologi dan Faktor ResikoGastrektomi parsial diduga terkait dengan meningkatnya kanker pankreas 2 sampai 5 kali lebih banyak setelah 15 sampai 20 tahun kemudian.Cholecystokinin adalah hormone primer yang menyebabkan pertumbuhan sel exocrine pankreas; efek lainnya meliputi faktor pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth faktors.

Diabetes mellitus adalah manifestasi awal dari kanker pankreas atau sebuah faktor predisposisi. Pancreatitis kronik dan herediter Zat toksik. Status sosioekonomik.Kopi.Trombosis vena dalam idiopatik secara statistic berkaitan dengan perkembangan carcinoma mucin

Etiologi dan Faktor ResikoDermatomyositis dan polymiositis adalah sindroma paraneoplastik yang berkaitan dengan kanker pankreas dan kanker-kanker lainnya.Tonsillectomy adalah faktor yang melindungi tubuh dari berkembangnya kanker pankreas.Kanker pankreas pada keluarga. Dapat terjadi sebanyak 3% akibat diwariskan.

STAGINGPengelompokan staging kanker pankreas adalah sebagai berikut:Stage 0 - Tis, N0, M0 Stage IA - T1, N0, M0 Stage IB - T2, N0, M0 Stage IIA - T3, N0, M0 Stage IIB - T1-3, N1, M0 Stage III - T4, Semua N, M0 Stage IV - Semua T, Semua N, M1

Caption: Picture 3. Pancreatic cancer. T staging for pancreatic carcinoma. T1 and T2 stages are confined to the pancreatic parenchyma. T3 lesions invade local structures such as the duodenum, bile duct, and/or major peripancreatic veins, and T4 lesions invade surrounding organs (eg, stomach, colon, liver) or invade major arteries such as the superior mesenteric or celiac arteries.

ADENOKARSINOMA PANKREASPendahuluanAda tendensi insidens tumor pankreas ganas meningkat di AS dan eropa. Di Indonesia, karsinoma pankreas tidak jarang ditemukan dan merupakan tumor ganas ketiga terbanyak pada pria setelah tumor paru dan tumor kolon.

Gejala dan tandaKarsinoma hulu pankreas tidak menimbulkan gejala atau tanda sampai ada tekanan pada atau infiltrasi ke duktus pankreatikus, duktus koledokus, duodenum, atau v. porta.Kanker pankreas terjadi di kaput pankreas sebanyak 75% kasus dan sisanya di korpus dan ekor dari kelenjar.

Gejala dan TandaPemeriksaan fisik dan uji laboratorium adalah penyokong diagnosis utama untuk ikterus obstruktif dan untuk mendeteksi penyakit ini sedini mungkin. Hepar juga dapat membesar sebagai akibat dari obstruksi biliarisnya sendiri. Massa abdominal yang dapat diraba (10%) dan asites (5%) menunjukkan bahwa penyakit sudah memasuki tingkat lanjut.

Gejala dan TandaCourvoisiers sign, kantung empedu yang mengembung dan dapat dipalpasi pada pasien ikterik, menunjukkan adanya obstruksi malignan. Hal ini terdapat pada pasien sebanyak 25%.

Penyebaran karsinoma pankreasPenyebaran limfe pertama adalah ke kelenjar limfe sekitar pankreas, di sisi cranial, kaudal, dan retroperitoneal Kemudian ke kelenjar paraduodenal, sekitar trunkus seliakus, kurvatura ventrikulus minor dan mayor, dan ke kelenjar hilus limpa.

PemeriksaanKadar bilirubin total dapat lebih tinggi akibat obstruksi maligna dibandingkan akibat obstruksi jinak seperti choledocholithiasis. Peningkatan serum amylase juga tidak umum pada pasien dengan kanker pankreas (5%).

PemeriksaanPemeriksaan laboratorium umum:Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan adenokarsinoma biasanya non spesifik. Dapat ditemukan trombositosis.Pasien dengan ikterus obstruktif menunjukkan peningkatan yang signifikan untuk bilirubin (B2 dan total), alkali fosfatase, gamma-glutamyl transpeptidase, dan SGOT dan SGPT yang meningkat dalam jumlah sedikit.

Amylase dan lipase tidak selalu meningkat pada pasien dengan adenokarsinoma kecuali pasien itu menunjukkan gejala pankreatitis akut akibat adenokarsinomanya. Hanya 5% dari pasien dengan adenokarsinoma menunjukkan gejala pankreatitis.Metastasis ke hepar tidak selalu menyebabkan ikterus dan hanya meningkatkan alkali fosfatase dan SGPT dalam jumlah yang sedikit.Pasien juga menunjukkan tanda malnutrisi pada hasil laboratoriumnya (kadar albumin serum rendah, kadar kolesterol rendah).

Tumor MarkerTumor marker yang paling banyak digunakan untuk karsinoma pankreas adalah carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9).CA 19-9 adalah antibody monoclonal yang awalnya dibuat untuk mendeteksi sel kanker kolorektal. Angka normal untuk kadar CA 19-9 adalah kurang dari 33-37 U/ml.

Tumor MarkerEvaluasi serum level CA 19-9 digunakan sebagai tambahan disamping radiologi untuk mengetahui apakah suatu tumor dapat direseksi atau tidak.Tetapi CA 19-9 kurang sensitive untuk karsinoma pankreas tahap awal dan tidak pernah terbukti efektif untuk deteksi awal kanker pankreas atau sebagai alat screening.

Tumor MarkerPeningkatan kadar CA 19-9 ditemukan sekitar 0,2% pada populasi umur lebih dari 40 tahun. Dari semua peningkatan ini, 80% adalah positif palsu. Jika hanya pasien dengan gejala saja yang dipelajari, maka hanya 4,3% yang mempunyai kadar CA 19-9 yang meningkat.

Tumor MarkerCarcinoembryonic antigen (CEA) adalah HMW-glycoprotein yang umumnya ditemukan pada jaringan fetus. Zat ini biasanya digunakan sebagai tumor marker di keganasan gastrointestinal lain. Tetapi zat ini mempunyai kegunaan yang minimal untuk karsinoma pankreas.

Tumor MarkerNilai normal kurang dari atau sama dengan 2,5 mg/ml.Hanya 40-45% pasien dengan karsinoma pankreas mempunyai nilai CEA yang meningkat.CEA bukanlah marker yang sensitive dan spesifik untuk kanker pankreas.

Pemeriksaan pencitraanTidak ada gambaran yang patognomonik untuk karsinoma pankreas. Separuh dari penderita tumor pankreas memperlihatkan perubahan duodenum yang dapat berupa bentuk angka tiga terbalik, akibat penekanan ke dalam duodenum, melebarnya lengkung duodenum, dan kardia lambung terdorong ke cranial.

Pemeriksaan pencitraanDengan USG letak dan besar tumor dapat ditentukan. Selain itu, pelebaran saluran pankreas dan empedu karena bendungan juga dapat dilihat. Pemeriksaan dengan CT-scan dapat membantu diagnosis adanya tumor dan invasinya ke organ sekitar serta kemungkinannya metastasis ke hati.

Pemeriksaan pencitraanBila terdapat ikterus obstruksi dan tidak dapat dilakukan kanulasi melalui kolangiografi endoskopik retrograde, dapat dilakukan kolangiografi transhepatik perkutan (PTC).Biopsi pankreas melalui aspirasi jarum merupakan tindakan diagnostic yang aman dengan tingkat akurasi 60-70%.

Caption: Picture 8. Pancreatic cancer. Tip of linear array echoendoscope (Pentax FG 36UX) with 22-gauge aspiration needle exiting from biopsy channel. Insert shows magnification of aspiration needle tip. Note that the needle exits from the biopsy channel such that it appears continuously in the view of the ultrasonic transducer on the tip of the echoendoscope.

Diagnosis diferensialNeoplasma preampuler lain juga dapat mengakibatkan sakit abdomen, penurunan berat badan, dan ikterus obstruktif. Walaupun pada saat penyelidikan preoperative dapat ditemukan diagnosis yang sebenarnya, tetapi kadang hanya diketahui ketika sedang operasi. Kadang diagnosa hanya dapat diketahui melalui bantuan ahli patologi untuk mengetahui asal dari neoplasma.

TerapiTerapi yang menunjukkan peningkatan angka harapan hidup pasien dengan kanker pankreas adalah operasi reseksi. Untuk pasien dengan penyakit yang tidak dapat disembuhkan dengan reseksi, sedikit yang dapat dilakukan untuk meningkatkan keselamatan hidup. Terapi lainnya untuk kanker pankreas harus meliputi terapi paliatif untuk gejala-gejala mayor dari penyakitnya.

KemoterapiKarsinoma pankreas biasanya resisten terhadap regimen kemoterapeutik. Baik tunggal maupun kombinasi. Obat yang paling aktif adalah 5-fluorouracil (5-FU) dan gemcitabine.Terapi radiasi tunggal hanya berefek minimal terhadap karsinoma pankreas. Beberapa pusat pengobatan menggabungkan terapi radiasi dengan obat radiosensitisasi 5-FU atau gemcitabine.Beberapa pusat onkologi besar menyarankan menggunakan terapi neoadjuvant chemoradiasi untuk pasien dengan penyakit yang bisa dioperasi atau untuk pasien dengan penyakit lanjut. Setelah menyelesaikan terapi ini, pasien distaging ulang, dan jika tumor masih dapat direseksi, akan dilakukan reseksi.

Terapi paliatifRasa sakitPasien yang tidak dapat direseksi untuk kanker pankreasnya harus mendapat terapi yang fokusnya untuk paliatif. Mengurangi rasa sakit amat penting untuk pasien dengan kondisi seperti ini. Analgetika narkotik harus digunakan sedini mungkin dan dengan dosis adekuat. Analgetika narkotik digabung dengan antidepresan trisiklik atau antiemetic dapat meningkatkan efek analgetiknya. Pada beberapa pasien, pemberian narkotik tidak cukup sehingga harus dilakukan pendekatan lain.Melakukan tindakan neurolisis pada ganglia celiac dapat membuat pasien dengan sakit abdomen refrakter bebas dari rasa sakit. Hal ini dapat dilakukan secara transthoracic atau transabdominal dengan radiologi invasive atau teknik anestesi, menggunakan injeksi jarum halus EUS, atau pada saat operasi untuk menilai apakah pasien dapat direseksi atau tidak.Terapi radiasi untuk kanker pankreas dapat mengurangi rasa sakit tetapi tidak dapat memperpanjang harapan hidup pasien.Beberapa pasien mengalami rasa sakit dari obstruksi pankreas atau duktus biliaris, terutama jika rasa sakit tersebut semakin memburuk setelah makan. Pasien seperti ini dapat dilakukan dekompresi dengan endoskopi.

Terapi paliatifIkterusIkterus obstruktif dapat diberikan terapi paliatif bila pada pasien terdapat pruritus atau sakit di kuadran kanan atas atau telah terjadi kolangitis. Anorexia pasien membaik setelah dilakukan pembebasan obstruksi bilier. Pasien juga dapat melakukan operasi dekompresi bilier, dengan cara choledochojejunostomy atau cholecystojejunostomy, pada saat operasi untuk menilai apakah tumor dapat direseksi atau tidak.

Terapi paliatifObstruksi duodenum: sekitar 5% pasien mengalami obstruksi duodenal akibat karsinoma pankreasnya. Pasien ini dapat diberi terapi paliatif dengan gastrojejunostomy atau prosedur endoskopik.

OperasiHanya 15-20% pasien dengan karsinoma pankreas mempunyai tumor yang dapat direseksi tanpa tanda-tanda keganasan lanjut. Tidak ada peningkatan harapan hidup bila pasien menjalani reseksi inkomplet karena tumor sudah menginfiltrasi ke jaringan yang belum direseksi.

OperasiProsedur operasiReseksi pankreatikoduodenal (prosedur Whipple atau modifikasinya) adalah operasi baku. Ini menunjukkan bahwa kanker pada kaput pankreas yang dapat direseksi.Prosedur Whipple dengan variasi mempertahankan pylorus adalah teknik yang sering digunakan di Amerika Serikat, karena prosedur ini mengurangi sindroma postgastrectomy tanpa mengurangi angka harapan hidup.Prosedur Whipple yang diperluas, dengan melakukan diseksi nodus limfe yang extyensive, banyak digunakan di Jepang, tetapi tidak banyak diterima di Amerika Serikat karena morbiditas yang lebih tinggi dan kurangnya data dari uji coba acak yang menunjukkan bahwa prosedur ini meningkatkan angka harapan hidup.Pankreatektomi regional tidak memberikan keuntungan lebih dibandingkan prosedur Whipple konvensional.Total pankreatektomi mengakibatkan insufisiensi eksokrin dan diabetes mellitus dan hanya dilakukan untuk mendapatkan margin operasi yang bersih

OperasiMortalitas dan morbiditas operasiAngka mortalitas saat perioperatif ketika melakukan reseksi pankreas kurang dari 5 % bila dilakukan oleh dokter bedah ahli. Komplikasinya meliputi sepsis, terbentuknya abses, hematom, dan fistula pankreas dan bilier.

Terapi AdjuvantPemberian terapi radiasi tunggal atau kemoterapi tunggal tidak terbukti efektif.2 Beberapa cara pemberian terapi adjuvant:Terapi radiasi eksternal digabung dengan 5-FU (15 mg/kgBB IV untuk 3 hari pertama radiasi dan 3 hari terakhir radiasi) dapat meningkatkan harapan hidup dibandingkan terapi radiasi saja (10 bulan vs. 5,5 bulan). Beberapa ahli lebih memilih pemberian 5-FU selama diradiasi, walaupun belum pernah dilakukan percobaan yang membuktikan kelebihan pemberian infus bolus 5-FU untuk kanker pankreas.Terapi radiasi dengan batang elektron dilakukan saat operasi dengan tumor yang terlihat, sedangkan bagian abdomen yang radiosensitive diblok dengan menggunakan kerucut pembatas medan. Terapi radiasi intraoperatif menghilangkan rasa sakit pada pasien sebanyak 50-90%.

PrognosisPasien dengan kanker pankreas biasanya meninggal dalam waktu 1 tahun setelah terdiagnosis. Pada pasien dengan karsinoma kaput pankreas yang telah direseksi, prognosis dikaitkan dengan ada atau tidaknya metastasis ke nodus limfe. Pada pasien dengan nodus positif, kemungkinan hidup 5 tahun kurang dari 10 persen; pada pasien tanpa metastase nodus, kemungkinan hidup 5 tahun menjadi 35%.

Caption: Picture 7. Algorithm for evaluation of a patient with suspected pancreatic cancer. CT scanning for definitive diagnosis and staging must be with thin-cut, multidetector, spiral CT scanning using dual-phase contrast imaging to allow for maximal information. This schema varies among institutions depending on local expertise, research interest, and therapeutic protocols for pancreatic carcinoma.

KEGANASAN PANKREAS LAINKista adenoma musinKista adenoma musin adalah lesi yang amat jarang ditemukan. Lebih sering ditemukan pada wanita berusia kurang dari 25 tahun.2 Kebanyakan kista ini soliter dengan dinding dibatasi oleh epitel berbentuk papil dan epitelnya terdiri dari sel bentuk kolumner dan sel goblet. Kista ini berisi mukus.1Kista adenoma musin ini merupakan lesi prekanker dari cystadenokarsinoma. Tumor ini sering ditemukan di korpus dan ekor pankreas dan berukuran besar (10-20 cm) ketika didiagnosa.2Prognosis dari tumor ini tidak terlalu buruk. Metastasis ditemukan sekitar 25% dan terapi pembedahan dengan eksisi radikal menghasilkan harapan hidup lima tahun sebesar 70%.1

TERIMA KASIH