BAB IPENDAHULUANLatar Belakang

Epidural hematoma (EDH) merupakan kejadian kegawatdaruratan dalam

bedah saraf dan membutuhkan tindakan pembedahan dengan cepat sebagai

penatalaksanaan standar. EDH terjadi pada 1-3% pasien yang mengalami cedera

kepala dimana 5-15% dengan pasien yang mengalami cedera kepala sedang.

Kejadian ini jarang terjadi pada anak usia dibawah 2 tahun dan setelah dekade ke-

6 dalam kehidupan. Perbandingan angka kejadian antara laki-laki dengan

perempuan yaitu 4:1. Waktu untuk penatalaksanaan EDH merupakan hal yang

sangat penting disamping faktor individu lainnya seperti usia, ukuran hematom,

lokasi, volume perdarahan, midline shift, status kesadaran.1

Pada penelitian yang dilakukan di Hongkong didapatkan bahwa penyebab

yang paling sering mengakibatkan EDH meliputi kecelakaan lalu lintas yaitu

sekitar 41% dan diikuti 34% cedera akibat benda tajam lainnya. Sedangkan pada

penelitian yang sama yang dilakukan di Jerman dari 38 kasus diketahui bahwa 20

kasus terjadi akibat dan diikuti dengan 14 kasus kecelakaan lalu lintas, serta hal

lain yang berhubungan dengan fraktur tulang kepala yang mengakibatkan

perdarahan dari arteri meningea media atau vena. Pada 60% kasus, arteri

meningea media merupakan penyebab terjadinya perdarahan.2,3

EDH klasik yaitu EDH dengan gambaran khas berupa lusid interval,

hemipresis kontralateral, dan dilatasi pupil ipsi lateral merupakan point yang

sangat penting dalam penegakan diagnosis. Angka kejadian EDH klasik sangat

rendah yaitu hanya 10-27 % kasus dari seluruh kasus EDH. Dari penelitian yang

dilakukan Jamieson dan Yelland hanya mendapatkan 2,4% kasus dan 8 % kasus

pada penelitian yang dilakukan oleh Mushtaq.6,12

Kecepatan dalam mendiagnosis dan tatalaksana yang tepat sangat mengurangi

angka mortalitas. Angka kematian berkisar sekitar 20-55% sebelum adanya CT-

Scan dan menurun menjadi 12-20% setelah CT-Scan berkembang. Standar

rekomendasi untuk dilakukan intervensi pembedahan yaitu pada golden period.

Banyak faktor yang mempengaruhi kondisi EDH. Kesadaran yang dinilai dari

Glasgow Coma Scale (GCS) serta penampilan yang berhubungan dengan kondisi

peningkatan tekanan intrakranial sangat mempengaruhi hasil dari tatalaksana yang

telah dilakukan.1

2

EDH dapat ditatalaksana dengan hasil yang sangat luar biasa baik pada

berbagai fasilitas kesehatan jika dapat didiagnosis secara tepat dan intervensi

pembedahan yang segera. Angka kematian dapat sangat menurun jika

pemeriksaan penunjang ditingkatkan terutama pada negara berkembang.3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

3

1.1. Anatomi

Otak dilindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang

membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak akan mudah sekali terkena

cedera dan mengalami kerusakan.4,5

Tepat di atas tengkorak terletak galea aponeurotika, yaitu jaringan fibrosa,

padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan

trauma eksternal. Di antara kulit dan galea terdapat suatu lapisan lemak dan

lapisan membran dalam yang mngendung pembuluh-pembuluh besar. Bila

robek, pembuluh-pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat

menyebabkan kehilangan darah bermakna pada penderita laserasi kulit

kepala. Di bawah galea terdapat ruang subaponeurotik yang mengandung

vena emisaria dan diploika. 4,5

Pada orang dewasa, tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak

memungkinkan perluasan isi intrakranial. Tulang tengkorak terdiri dari dua

dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga. Dinding luar

disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut tabula interna. 4,5

Tabula interna mengandung alur-alur yang berisi arteri meningea anterior,

media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan

terkoyaknya salah satu arteri ini, maka akan timbul perdarahan yang

tertimbun pada ruang epidural dan dapat berkakibat fatal sehingga

membutuhkan tindakan pembedahan segera. 4,5

Meninges melindungi otak dan memberikan perlindungan tambahan yang

terdiri dari duramater, araknoid, dan piamater. Masing-masing lapisan

meninges memiliki struktur dan fungsi tersendiri. 4,5

Dura adalah membran luar yang liat, semitranslusen, dan tidak elastis.

Fungsi dari dura antara lain untuk 1) melindungi otak, 2) menutupi sinus-

sinus vena, dan 3) membentuk periosteum tabula interna. Dura melekat erat

dengan permukaan bagian dalam tengkorak. 4,5

Dura memiliki banyak suplai darah. Bagian tengah dan posterior disuplai

oleh arteria meningea media yang bercabang dari arteria vertebralis dan

karotis interna. Pembuluh darah anterior dan etmoidalis juga merupakan

cabang dari arteria karotis interna dan menyuplai fossa anterior. Arteria

4

meningea posterior yaitu cabang dari arteria oksipitalis, menyuplai darah ke

fossa posterior. 4,5

Di dekat dura, namun tidak menempel pada dura, terdapat membran

fibrosa halus dan elastis yang disebut araknoid. Ruangan antara dura dan

araknoid (subdural) merupakan ruangan yang potensial. Perdarahan subdural

dapat menyebar dengan bebas dan hanya terbatas oleh sawar falks serebri dan

tentorium. Vena-vena otak yang melewati ruangan ini hanya mempunyai

sedikit jaringan penyokong sehingga mudah terkena trauma dan mudah robek

pada cedera kepala. 4,5

Di antara araknoid dan piamater (yang terletak langsung di bawah

araknoid) terdapat ruang subaraknoid. Ruangan ini melebar dan mendalam

pada tempat tertentu, dan memungkinkan sirkulasi cerebrospinal fluid (CSF).

Pada sinus sagitalis superior dan transversal, araknoid membentuk tonjolan

vilus (badan Pacchioni) yang bertindak sebagai lintasan untuk mengosongkan

CSF ke dalam sistem vena. 4,5

Gambar 2.1 Anatomi SCALP dan Meningen

Piamater adalah membran halus yang memiliki sangat banyak pembuluh

darah halus dan merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk

kedalam semua sulkus dan semua girus; kedua lapisan yang lain hanya

menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial hemisfer

otak, piamater membentuk sawar antara ventrikel otak dan sulkus atau fisura.

5

Sawar ini merupakan struktur penyokong dari pleksus koroideus dari setiap

ventrikel. 4,5

1.2. Definisi

Epidural hematoma (EDH) adalah penumpukan darah akibat trauma di

antara tabula interna dan membran dura pada tulang tengkorak. Kondisi ini

pada umumnya terjadi akibat segmen fraktur tulang tengkorak yang merobek

pembuluh darah di sekitarnya. Sedangkan EDH klasik adalah kasus EDH

dengan gambaran klinis klasik berupa lusid interval, dilatasi pupil ipsilateral,

dan hemiparesis kontralateral, dan refleks hiperaktif , tanda babinski positif

kontralateral.6,7,8,9

1.3. Epidemiologi

Angka kejadian EDH di Amerika Serikat (AS) 1-2% dari seluruh kasus

trauma kepala dan sekitar 10% dari total pasien yang datang dalam keadaan

koma akibat trauma. Angka mortalitas pada kasus EDH berkisar antara 5-

43% dan dapat meningkat pada keadaan-keadaan seperti : usia tua, lesi

intradural, lokasi di regio temporal, peningkatan volume perdarahan,

perburukan keadaan klinis yang progresif, abnormalitas pupil, peningkatan

tekananan intrakranial, dan skala koma Glasgow (GCS) yang rendah. 6,7,8,

Angka kejadian EDH klasik diperkirakan sekitar 10-27% dari seluruh

kasus EDH. Sebanyak 50% penderita EDH berusia di antara 21 tahun-40

tahun dan jarang terjadi pada umur kurang dari 2 tahun dan hanya 3,3 % di

atas 60 tahun. Kasus EDH juga lebih banyak dialami oleh laki-laki

dibandingkan perempuan dengan perbandingan 4 : 1. 6,7,8,9

1.4. Etiologi

Kasus EDH biasanya disebabkan oleh cedera kepala. Penyebab paling

sering cedera kepala yang menimbulkan EDH adalah kecelakaan lalu lintas.

Perdarahan yang muncul pada EDH paling sering terjadi akibat laserasi dari

arteri meningea media, dan dapat pula terjadi akibat robeknya temporal

6

bridging vein. Sekitar 90% kasus EDH dikaitkan dengan fraktur linier tulang

tengkorak, umumnya di regio temporal tepat di atas depan lobus telinga yang

disebut squamous portion. 6,7,8

1.5. Patofisiologi dan Gambaran Klinis

Sekitar 70-80% kasus EDH terjadi pada regio temporoparietal, dimana

fregmen fraktur tulang tengkorak menyilang arteri meningea media atau

percabangannya pada duramater. Kejadian EDH pada regio frontal dan

oksipital hanya sekitar 10% dan seringnya meluas ke atas atau ke bawah

tentorium. Perdarahan akibat fraktur tengkorak jarang terjadi pada anak-anak

dikarenakan kalvaria yang masih elastis. 6,7,8

Sumber perdarahan pada EDH biasanya berasal dari arteri, dan dapat pula

berasal dari perdarahan vena pada sepertiga pasien. Laserasi pada sinus

venosus terutama di regio parietooksipital atau fossa posterior juga dapat

mengakibatkan EDH. Pada umumnya, EDH yang berasal dari perdarahan

vena terjadi akibat fraktur depresi tengkorak yang memisahkan duramater

dari tulang sehingga terbentuk rongga tempat menumpuknya darah. Pada

pasien tertentu, terutama pada pasien dengan gejala yang tertunda, EDH

ditangani secara nonbedah. Paling sering EDH terjadi pada daerah

parietotemporal yang berasal dari robekan arteri meningea media. Hematoma

epidural di daerah frontal dan oksipital sering tidak dicurigai dan memberi

gejala yang khas. Bila hematoma epidural tidak disertai cedera otak lainnya,

pengobatan dini biasanya dapat menyembukan penderita dengan sedikit atau

tanpa defisit neurologis. 6,7,8

7

Gambar 2.2 Epidural Hematoma

Gejala dan tanda yang tampak bervariasi, tetapi penderita hematom

epidural yang khas memiliki riwayat cedera kepala dengan periode tidak

sadar dalam waktu pendek, diikuti oleh periode lusid. Namun demikian, perlu

diperhatikan bahwa interval lusid bukan merupakan tanda diagnostik yang

dipercaya pada EDH, karena hanya terjadi pada kurang dari 20% penderita

dan sering tidak disadari karena berlangsung sebentar, atau penderita dengan

cedera otak berat tambahan dapat tetap berada dalam keadaan stupor. 6,7,8

Pada kasus EDH klasik, gejala klasik yang ditemukan berupa lusid

interval, hemiparesis kontralateral, dan dilatasi pupil ipsilateral. Hematoma

yang meluas di daerah temporal menyebabkan tertekannya lobus temporalis

otak ke arah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial

lobus (unkus dan sebagian dari girus hipokampus) mengalami herniasi di

bawah tepi tentorium. Tekanan herniasi unkus pada sirkulasi arteri ke

formasio retikularis medula oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di

tempat ini juga terdapat nuklei saraf kranial III (okulomotorius). Tekanan

pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata

ipsilateral. Tekanan pada jaras kortikospinalis asendens pada area ini

menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif,

dan tanda Babinski positif. Gejala penyerta lainnya pada EDH dapat berupa

8

nyeri kepala hebat dan muntah sebagai tanda peningkatan tekanan

intrakranial, serta kejang. 6,7,8,9

1.6. Diagnosis

Diagnosis EDH klasik ditegakkan berdasarkan anamenesis seperti adanya

trauma atau cedera pada kepala, disertai gejala dan tanda klinis khas EDH

klasik yaitu adanya keadaan tidak sadar diantara keadaan sadar, kelumpuhan

anggota gerak dan dari pemeriksaan fisik dijumpai hemiparesis kontralateral

dilatasi pupil ipsilateral, dan tanda babinski positif kontralateral.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan seperti arteriogram karotis,

ensefalogram, dan CT Scan. CT Scan kepala merupakan pemeriksaan

radiologi terpilih untuk mengevaluasi pasien cedera kepala. Pada gambaran

CT Scan, EDH akan tampak sebagai masa hiperdens berbentuk bikonveks

yang terbatas oleh perlekatan dura dan tulang tengkorak. Selain itu, pada

gambaran CT Scan juga mungkin didapatkan pergeseran midline dan

penyempitan ventrikel pada sisi otak yang mengalami cedera. 6,7,8

Gambar 2.2 CT Scan Kepala pada EDH

9

1.7. Penatalaksanaan

Prinsip dari intervensi bedah pada EDH adalah evakuasi perdarahan

segera, dekompresi jaringan otak, dan mengatasi sumber perdarahan. Pasca

operasi, dilakukan pemasangan drain selama 2x24 jam untuk menghindari

terjadinya akumulasi darah yang baru. 3,10

1.8. Prognosis

Terdapat 2 faktor yang sangat menentukan prognosis EDH klasik yaitu

keterlambatan pembedahan dan kesalahan management di rumah sakit.

Keterlambatan yang terjadi seperti keterlambatan rujukan, keterlambatan

mencapai rumah sakit, keterlambatan diagnosis dan beberapa kasus yang

menyebabkan keterlambatan untuk mendapatkan tindakan operatif setelah di

tegakkan diagnosis.12

Sedangkan Kesalahan management di rumah sakit termasuk didalamnya

kesalahan diagnosa, ketidaktepatan dalam mengevakuasi perdarahan, dan

perawatan yang kurang baik pasca operatif. 12

Prognosa EDH klasik tentang survuvival dan deficit sisa tergantung ddari

derajat progresivitas decompensasi intracranial lain. Mortalitasnya berkisar

antara 7-15% dan cacat sisa pada 5-10% kasus ( akibat cedera penyerta pda

otak lainnya). 10

BAB III

KESIMPULAN

10

Epidural hematoma (EDH) adalah penumpukan darah akibat trauma di

antara tabula interna dan membran dura pada tulang tengkorak. EDH klasik

adalah kasus EDH dengan gambaran klinis klasik berupa lusid interval, dilatasi

pupil ipsilateral, dan hemiparesis kontralateral dengan angka kejadian hanya

sekitar 10-27% dari seluruh kasus EDH. Sumber perdarahan EDH paling sering

terjadi di daerah parietotemporal yang berasal dari robekan arteri meningea media.

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari gejala klinis dan hasil CT

Scan kepala sebagai gold standard dengan gambaran massa hiperdens bikonveks

di bawah tulang tengkorak. Penanganan kasus EDH klasik adalah burhole

eksplorasi dengan prognosis pasien baik jika diagnosa dapat cepat ditegakkan dan

intervensi bedah segera dapat dilakukan.

DAFTAR PUSTAKA

11

1. Mezua, WC., et al. Traumatic Extradural Hematoma in Enugu, Nigeria.

Nigerian Journal of Surgery. 2012;18:80-4.

2. Yambroka, Shah, A. Post Traumatic Epidural Hematom Outcome

Analysis in 68 Consecutive Unselected Cases. Nepal Journal Of

Neuroscience. 2010;7(1):201.

3. Ullman, JS. 2012. Epidural Hemorrhage available on

http://emedicine.medscape.com/article/248840-overview. Accessed on

May 28th, 2013. Medscape Reference.

4. Snell, RS. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran E. Jakarta:

EGC.

5. Price, SA., Wilson, LM. 2005. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.

6. Price, DD. 2012. Epidural Hematoma in Emergency Medicine available on

http://emedicine.medscape.com/article/824029-overview. Accessed on

May 28th, 2013. Medscape Reference.

7. Jandial, R., Aryan HE., Nakaji, P. 2004. Neurosurgical Essential.

Missouri: Quality Medical Publishing, Inc.

8. Lindsay, KW. 2004. Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill

Livingstone.

9. Greenberg, MS. 2010. Handbook of Neurosurgery 7th Edition. THIEME.

10. Satyanegara. 2000. Ilmu Bedah Saraf. Jakarta: PT Gramedia Pustaka

Utama.

11. UCLA Neurosurgery. Epidural Hematomas available on

http://neurosurgery.ucla.edu/body.cfm?id=1123&ref=41&action=detail.

Accessed on May 28th, 2013.

12. Mushtaq et al. 2010. Association of Outcome of Traumatic Extradural

Hematoma with GlasgowComa Scale and hematoma size. Ann. Pak. Inst.

Med. Sci; 6(3): 133-138 133.

12