BAB 1

PENDAHULUAN

Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia

bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke

kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi

penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain

itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal

agak meningkat.1

Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum

transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada.

Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian

diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada

gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada

gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan

eventerasi. 2

Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen

mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan

sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 %

disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 %

ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi

sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur

hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan

terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya

pergerakan hepar. 2

Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 – 5000, pada dewasa dilaporkan

insidensi bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai

setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapat dari penelitian retrospektif

dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia

Bochdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat

1

jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan

pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga

sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.3

2

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Diafragma

2.1.1 Embriologi diafragma

Meskipun terpisah dari rongga perikardium, rongga pleura tetap

berhubungan langsung dengan rongga abdomen (peritoneum), karena diafragma

belum sempurna. Selama perkembangan lebih lanjut, lubang antara bakal rongga

pleura dan peritoneum ditutup oleh lipatan berbentuk bulan sabit, lipatan

pleuroperitoneum yang menonjol ke dalam ujung kaudal kanalis

perikardioperitonealis. Secara bertahap, lipatan meluas ke arah medial dan ventral

sehingga pada akhir minggu ketujuh, lipatan-lipatan tersebut menyatu dengan

mesenterium esofagus dan dengan septum transversum. Karena itu, hubungan

antara bagian pleura dan peritoneum rongga tubuh ditutup oleh membrana

pleuroperitonealis. Perluasan lebih lanjut rongga pleura relatifterhadap mesenkin

dinding tubuh menambahkan suatu batas perifer ke membrana pleuroperitonealis.

Setelah batas ini terbentuk, mioblas yang berasal dari dinding tubuh menembus

membran untuk membentuk bagian otot dari diafragma.4

Karenanya, diafragma berasal dari struktur berikut: (a) septum

transversum yang membentuk tendon sentral diafragma; (b) dua membrana

pleuroperitonealis; (c) komponen otot dari dinding tubuh lateral dan dorsal ; dan

(d) mesenterium esofagus, tempat terbentuknya krura diafragma.4

Pada awalnya, septum tranversum terletak berlawanan dengan somit

servikal, dan komponen-komponen saraf segmen servikal ketiga, keempat, dan

kelima korda spinalis tumbuh ke dalam septum. Mula-mula saraf-sarafnya yang

dikenal sbagai nervus frenikus, berjalan melalui lipatan pleuroperikardium.

Meskipun septum tranversum dari segmen servikal selama minggu keempat,, pada

minggu keenam, diafragma yang sedang terbentuk berada setinggi somit torakal.

Reposisi diafragma ini disebabkan oleh pertumbuan pesat bagian dorsal mudigah

3

(kolumna vertebralis), dibandingkan dengan pertumbuhan bagian ventral. Pada

awal bulan ketiga, sebagian dari pita dorsal diafragma berasal dari setinggi

vertebra lumbal pertama. Nervus frenikus mensyarafi diafragma melalui

persyarafan motorik dan sensoriknya. Karena bagian paling perifer dari diafragma

berasla dari mesenkim dinding toraks, secara umum diterima bahwa sebagian dari

nervus interkostalis (torakal) bawah ikut menyumbangkan serabut serabut

sensorik ke bagian perifer diafragma.4

2.1.2 Anatomi Diafragma

Gambar 1. Anatomi Diafragma

4

Gambar 2. Diafragma Normal dan Patologis

Diafragma merupakan struktur muskulotendineus yang terletak antara

toraks dan abdomen dan berhubungan di sebelah dorsal dengan tulang belakang L.

I sampai dengan L.III di sebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan di

sebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diafragma ditembus oleh beberapa

struktur. Hiatus aorta yang terletak di sebelah dorsal setinggi Th.XII dilalui aorta,

duktus torasikus dan v.azigos. hiatus esofagus yang terletak di ventral hiatus aorta

setinggi Th.X dilalui oleh esofagus dan kedua nervus vagus. Hiatus v.kava

inferior dan cabang kecil n.frenikus. Diafragma mendapat darah melalui kedua

a.frenika dan a.interkostalis disertai cabang terminal a.mammaria interna. Otot

diafragma disarafi oleh n.frenikus yang berasal dari C.2-5. Pada jejas lintang

sumsung tulang belakang tingkat servikotorakal, otot pernapasan intercostal turut

5

lumpuh. Akan tetapi, umumnya diafragma sanggup untuk menjaminkan ventilasi

secara memadai.3,5

N.frenikus dapat terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor,

atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diafragma ipsilateral yang

pada foto rontgen memberi tanda diafragma letak tinggi. Di dalam praktek

ventilasi paru tidak terganggu. 5

Kejadian hernia diafragmatika traumatika kiri 9 kali lebih banyak

dibanding hernia diafragmatika kanan, hal ini terjadi karena adanya hepar di

sebelah kanan. Diafragma dibentuk oleh jaringan muskulofibrous terbentuk kubah

yang memisahkan thorak dan abdomen. Pada sisi thorak, diliputi oleh pleura

parietalis, pada sisi abdomen diliputi oleh peritonium. 6

Secara embriologik pembentukan diafragma mulai usia 3 minggu

kehamilan dan menjadi lengkap pada usia 8 minggu kehamilan, gangguan dalam

pembentukan diafragma pada khususnya pada pleuroperitoneal folds dan

muscular migration menyebabkan defek diafragma kongenital. 6

Bila dilihat dari depan, diafragma melengkung ke atas membentuk kubah

akan dan kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas costa V, dan kubah kiri

dapat mencapai pinggir bawah cosata V ( Kubah kanan terletak lebih tinggi

mungkin akibat adanya lobus hepatis dexter yang besar). Centrum tendineum

terletak setinggi symphisis xiphosternalis. Kubah menyokong paru kanan dan kiri,

sedangkan centrum tendineum menyokong jantung. Tinggi diafragma berbeda

sesuai tahapan respirasai, sikap tubuh, dan derajat pembesaran organ-organ

abdomen. Diafragma lebih rendah pada waktu posisi duduk atau berdiri; dan lebih

tinggi pada waktu berbaring atau setelah makan kenyang.

2.1.3 Fungsi Diafragma

Otot inspirasi

Diafragma merupakan otot inspirasi yang paling penting.

Otot peregang perut

Kontraksi diafragma membantu otot-otot dinding anterior abdomen

meningkatkan tekanan intra-abdominal untuk mengosongkan isi pelvis

6

(miksi, defekasi, partus). Mekanisme ini selanjutnya dibantu dengan

melakukan inspirasi dalam sambil menutup glotis. Diafragma tidak dapat

bergerak ke atas oleh karena udara yang terperangkap di dalam saluran

pernafasan. Kadang-kadang udara dapat keluar dengan menghasilkan suara

seperti orang mendengkur.

Otot pengangkat beban berat

Menarik nafas dalam dan mempertahankan diafragma seperti diuraikan di

atas memungkinkan peningkatan tekanan intra-abdominal sedemikian rupa

sehingga membantu menyokong kolumna vertebralis dan mencegah gerakan

fleksi. Keadaan ini sangat membantu otot-otot post-vertebra dalam gerakan

mengangkat beban berat. Jelas sekali pada situasi di atas dibutuhkan kontrol

otot-otot sfingter vesika urinaria dan kanalis analis yang baik.

Pompa torakoabdominalis

Penurunan diafragma mengurangi tekanan intratorakal dan dalam waktu

yang bersamaan meningkatkan tekanan intraabdominalis. Perubahan

tekanan ini memompa darah di dalam vena kava inferior dan mendorongnya

ke atas masuk ke dalam atrium dekstra jantung. Cairan limfe di dalam

pembuluh-pembuluh limfatik abdomen juga diperas dan didorong ke atas

masuk ke duktus torasikus dengan bantuan tekanan negatif intratorakal.

Adanya katup-katup di dalam duktus torasikus mencegah aliran balik cairan

limfe.6

2.2 Hernia

Hernia merupakan penyakit yang sering ditemukan di masyarakat.

Penyakit ini ditandai dengan adanya penonjolan isi perut melalui bagian dinding

perut yang lemah. Hernia berasal dari bahasa Latin, herniae yang berarti

penonjolan isi suatu rongga melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada

dinding rongga itu. Dinding rongga yang lemah itu membentuk suatu kantong

dengan pintu berupa cincin. Gangguan ini sering terjadi di daerah perut dengan isi

yang keluar berupa bagian dari usus. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi

7

hernia. Cincin hernia dibentuk dari lapisan-lapisan dinding yang dilalui oleh

kantong hernia. Kantong hernia merupakan kantong (divertikulum) yang

mempunyai leher dan badan (korpus). Isi hernia dapat terdiri dari setiap struktur

yang ditemukan di dalam kavitas abdominalis dan dapat bervariasi dari sebagian

kecil omentum sampai organ besar seperti ginjal (ren).

Berdasarkan proses terjadinya, hernia dibagi atas hernia kongenital

(bawaan dari lahir) dan hernia akuisita (didapat). Sedangkan menurut letaknya,

hernia dibagi menjadi hernia diafragmatika, hernia inguinalis, hernia femoralis,

hernia skrotalis, dan lain sebagainya.

Menurut sifatnya, hernia dapat dibagi menjadi hernia reponibel bila isi

hernia dapat keluar masuk (misal, usus keluar jika berdiri atau mengedan, dan

masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut); dan hernia ireponibel jika

isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Bila isi hernia

mengalami perlekatan pada kantong hernia, maka hernia ini disebut hernia

akreta. Apabila isi hernia terjepit cincin hernia sehingga isi terperangkap dan

tidak dapat kembali ke dalam kavitas abdominalis serta terjadi gangguan pasase

dan vaskularisasi, hernia ini disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata.

Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel

dengan gangguan pasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai

hernia strangulata. 4`````

`````````````

2.3 Hernia Diafragmatika2.3.1 Batasan Hernia Diafragmatika

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga

dada melalui suatu lubang pada diafragma. 1

Pembagian Hernia diafragmatika :

a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan

b. Non-Traumatica terdiri dari:

a. Henia Bochdalek atau Pleuroperitoneal

Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma

b. Hernia Morgagni atau Para sternalis

Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum

8

c. Hernia Hiatus esophagus

Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat

xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Terjadi sekitar 2% dari

semua kasus hernia diafragmatik kongenital. Sebagian besar terjadi pada sisi

kanan tubuh. Kemudian pada hernia bochdalek defek terjadi pada bagian dorsal

atau di bagian posterior dari diafragma. Hernia bochdalek ini adalah manifestasi

paling umum dari hernia diafragmatik kongenital yang mencapai 95% kasus.

Dalam hal ini kelainan diafragma ditandai dengan lubang di sudut postero-lateral

dari diafragma dari bagian visera abdomen ke dalam rongga dada. Mayoritas

hernia bochdalek (80-85%) terjadi pada sisi kiri diafragma, sebagian besar kasus

sisanya terjadi pada sisi kanan dan sebagian kecil yaitu bilateral, kiri dan sisi

kanan. 7,8

Hernia hiatal yaitu herniasi yang terjadi dengan melewati oesophagus

hiatus, yang merupakan celah masuk esofagus ke rongga abdomen. Hernia hiatal

dapat dibagi menjadi yaitu dua ; hernia geser (sliding hernia) yaitu berpindahnya

cardia ke atas, dibagian posterior dari mediastinum ; hernia paraesophageal

(rolling hernia) yaitu pindahnya fundus gaster ke atas. 7

Gambar 3. Hiatal Hernia

Hernia traumatik yang juga merupakan bagian dari hernia diaframatik

disebabkan oleh adanya trauma benda tumpul atau tajam pada perut terutama pada

sisi kiri sebab pada sisi kanan perut terlindungi oleh hati.7

9

2.3.2 Insiden dan Epidemiologi

Menurut lokasinya hernia diafragma traumatika 69 % pada sisi kiri, 24 %

pada sisi kanan, dan 15 % terjadi bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di

sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur

hemidiafragma sisi sebelah kanan. Hernia diafragma kongenital insidennya

1:2000 – 1:5000 kelahiran. Insiden yang tinggi pada bayi dan anak-anak dengan

gabungan kelainan yang lain yaitu 16-56%. Pada Cromosom abnormal : 30%, di

jantung : 13%, Pada kerusakan saraf : 28%, Ginjal : 15%. 9,10

Hernia Morgagni merupakan kelainan yang jarang terjadi. McCulley

adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainan ini pada tahun 1754.

Bochdalek pada tahun 1848 menggambarkan secara detail aspek embriologi dari

hernia ini merupakan tipe yang paling sering terjadi (80%), yang mana paling

banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang ( sekitar

10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau

tuberculosis paru-paru. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan

sebesar 4: 1. Ditemukan pada 1 diantara 2200 – 5000 dan 80 – 90 % terjadi pada

sisi tubuh bagian kiri. 11

2.3.3 Etiologi

Penyebab pasti hernia masih belum diketahui. Hal ini sering dihubungkan

dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau

defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh

gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3

unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari

tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat

berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur

dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan

terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan

menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Janin tumbuh di

uterus ibu sebelum lahir, berbagai sistem organ berkembang dan matur.

Diafragma berkembang antara minggu ke-3 sampai 8 minggu kehamilan.

Esofagus (saluran yang menghubungkan tenggorokan ke abdomen), abdomen, dan

10

usus juga berkembang pada minggu itu. Pada Hernia kongenital gangguan difusi

bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek

yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia

retrosternal yang disebut juga hernia parasternalis. Jika penutupan diafragma tidak

terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya

a.epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma di sebelah posterolateral

meninggalkan foramen Bochdalek yang akan menjadi lokasi hernia

pleuroperitoneal. 5

Pada kedua kasus di atas perkembangan diafragma dan saluran pencernaan

tidak terjadi secara normal. Hernia difragmatika terjadi karena berbagai faktor,

yang berarti “banyak faktor” baik faktor genetik maupun lingkungan. 11

Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera

tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi di bagian tendineus kiri

karena di sebelah kanan dilindungi oleh hati. Visera seperti lambung dapat masuk

ke dalam toraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu

berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Hal ini menyebabkan terjadi penigkatan

tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya rupture pada otot-otot

diafragma.5

Tekanan dalam perut yang meningkat dapat disebabkan oleh batuk yang

kronik, susah buang air besar, adanya pembesaran prostat pada pria, serta orang

yang sering mengangkut barang-barang berat. Penyakit hernia akan meningkat

sesuai dengan penambahan umur. Hal tersebut dapat disebabkan oleh

melemahnya jaringan penyangga usus atau karena adanya penyakit yang

menyebabkan tekanan di dalam perut meningkat. 12

2.3.4 Patofisiologi

Hernia diafragmatik dapat terjadi karena abnormalitas kongenital dan

traumatik. Berdasarkan lokasi abnormalitasnya, hernia diafragmatik kongenital

dapat dibedakan menjadi dua bagian yaitu hernia morgagni dan hernia Bochdalek.

Pada hernia morgagni defek terjadi pada bagian retrosternal yaitu di dekat

xyphoid prosesus atau di bagian anterior dari diafragma. Disebabkan oleh

11

gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu

membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang

berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa

kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan

gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan

dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot

akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum

seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika,

antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua. 11

Hernia hiatus yaitu sebagai herniasi bagian lambung ke dalam dada

melalui hiatus esofagus diafragma. Terdapat 2 jenis hernia hiatus yang sangat

berbeda, bentuk yang paling sering adalah hernia hiatus direk (sliding) dengan

perbatasan lambung-esofagus yang bergeser dalam rongga thoraks, terutama

penderita dalam keadaan posisi berbaring. Kompentensi sfingter esofagus bagian

bawah dapat rusak dan menyebabkan terjadinya esofangitis refluks. Kelainan ini

sering bersifat asimtomatik dan di temukan secara kebetulan sewaktu pemeriksaan

untuk mencari penyebab terjadinya berbagai gangguan epigastrium, atau

pemeriksaan rutin pada radiografi saluran gastrointestinal. 8

Pada hernia hiatus paraesofageal (rolling hernia), bagian fundus lambung

menggulung melewati hiatus, dan perbatasan gastro-esofagus tetap berada di

bawah diafragma. Tidak di jumpai adanya insufisiensi mekanisme sfingter

esofagus bagian bawah, dan akibatnya tidak terjadi asofangitis refluks. Penyulit

pertama hernia para-esofageal adalah strangulasi. 8

12

Gambar 4. Hernia Paraesophageal.

Gambar 5. Hiatal Hernia.

Pada hernia diafragmatika traumatika, banyak kasus yang mengenai

diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang

dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien,

hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usus yang

mengalami herniasi ke rongga thorax ini. Hernia diafragmatika akan

menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan

terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. 1

Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor.

Mekanisme terjadi ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul

antara rongga pleura dan rongga peritonium. Trauma dari sisi lateral

menyebabkan diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya

13

oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral.

Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang

mendadak sehingga menyebabkan robekan radier yang panjang pada sisi

posterolateral yang secara embriologis merupakan bagian terlemah.

75 % ruptur diafragma terjadi di sisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi

pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya

menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar

disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan

bermotor arah trauma menentukan lokasi injury biasanya yang terkena adalah sisi

kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang

biasanya yang terkena sisi kanan. 1

Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada

mediastinum dengan ukuran 5-I5 cm, paling sering pada sisi posterolateral,

sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linier yang kecil dengan ukuran

kurang dari 2 cm dan bertahun-tahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan

dan terjadi herniasi. 1

Berikut ini meknisme terjadinya ruptur diafragma: (I) robekan dari

membran yang mengalami tarikan (stretching), (2) avulasi diafragma dari titik

insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke

diafragma. 1

2.4 Diagnosis

2.4.1 Gambaran Klinis

Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan

kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke

arah kontralateral. Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang

tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan

mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami trauma.

Walaupun hernia morgagni merupakan kelainan kongenital, hernia ini jarang

bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bochdalek menyebabkan

14

gangguan nafas segera setelah lahir sehingga memerlukan pembedahan darurat.

Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan

nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi

apek jantung bergeser sehingga kadang-kadang terletak di hemithoraks kanan.

Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung,

usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar,

biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah

lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara.

Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan

terjadilah sindroma gawat pernafasan. 1

Pada hiatus hernia keluhan yang sering diajukan ialah:

- Nyeri epigastrium. Perasaan nyeri tersebut kadang-kadang menjalar ke

punggung, diantara dua scapula. Rasa nyeri dapat terjadi setelah makan dan

tempatnya yang sering terjadi pada retrosternal atau epigastrium.

- Timbul regurgitasi, terutama pada dinding hernia lebih sering terjadi. Mual

dan muntah, bahkan kadang-kadang sampai timbul perdarahan. Sering

penderita meras puas bila stelah muntah.

- Kemudian ada seperti perasaan tertekan di mediastinal (mediastinal pressure),

yang mungkin menyebabkan bertambahnya dyspnoe, palpitasi atau batuk-

batuk, adanya iritasi diafragma, yang mungkin menyebabkan spasme.

Presentasi klinis dari hernia paraesofagus berbeda dengan hernia sliding.

Biasanya ada pre-valensi yang lebih tinggi dart gejala disfagia dan rasa penuh

setelah makan pada hernia paraesofagus, tetapi gejala khas pirosis dan regurgitasi

dominan dalam hernia hiatus sliding. Keduanya disebabkan oleh defisiensi

mekanis yang mendasari pada kardia.

Pada hernia diafragma traumatika gambaran klinis yang sering muncul

seperti tergantung dari mekanisme injuri (trauma tumpul/trauma tajam) dan

adannya trauma penyerta di tempat lain. Pada beberapa kasus keterlambatan

dalam mendiagnosis ruptur diafragma disebabkan oleh tidak adanya gejala atau

keluhan yang muncul pada saat trauma seperti herniasi atau prolap organ intra

abdominal ke rongga thorak meskipun telah terjadi ruptur diafragma. 13

15

Beberapa pasien timbul gejala-gejala yang disebabkan herniasi organ intra

abdomen sehingga terjadi obstruksi, strangulasi atau perforasi. Gejala dan tanda

awal yang dapat ditemukan (I) distress napas, (2) menurunnya suara napas pada

sisi yang terkena, (3) ditemukannya suara usus di dinding dada, (4) gerakan

paradoksal saat bernapas, (5) kemungkinan timbulnya nyeri pada abdomen yang

tidak khas, (6) terabanya organ intra abdomen melalui lubang chest tube. 1

Ruptur diafragma jarang merupakan trauma tunggal biasanya disertai

trauma lain, trauma thorak dan abdomen, dibawa ini merupakan organ-organ

yangpaling sering terkena bersamaan dengan ruptur diafragma: (1) fraktur pelvis

40%, (2) ruptur lien 25%, (3) ruptur hepar, (4) ruptur aorta pars thorakalis 5-I0%.

Pada suatu penelitian retrospektif hubungan yang unik antara kejadian ruptur

diafragma dan ruptur aorta thorakalis. 1,8% pasien dengan trauma abdomen

terjadi ruptur diafragma, 1,1% terjadi ruptur aorta thorakalis dan 10,1% terjadi

keduanya. Beberapa ahli membagi ruptur diafragma berdasarkan waktu

mendiagnosisnya menjadi:

Early diagnosis

o Diagnosis biasanya tidak tampak jelas dan hampir 50% pasien ruptur

diafragma tidak terdiagnosis dalam 24 jam pertama

o Gejala yang muncul biasanya adanya tanda gangguan pernapasan

o Pemeriksaan fisik yang mendukung: adanya suara bising usus di

dinding thorak dan perkusi yang redup di dinding thorak yang terkena.

Delayed diagnosis

o Bila tidak terdiagnosis dalam 4 jam pertama, biasanya akan

terdiagnosa akan muncul beberapa bulan bahkan tahun kemudian. 11

Grimes membanginya dalam 3 fase, yaitu:

o fase akut, sesaat setelah trauma

o fase laten, tidak terdiagnosis pada awal trauma biasanya

asimptomatik namun setelah sekian lama baru muncul herniasi dan

segala komplikasinya

o fase obstruktif, ditandai dengan viseral herniasi, obstruksi,

strangulasi bahkan ruptur gaster atau kolon. Bila herniasi

16

menimbulkan gejala kompresi paru yang nyata dapat menyebabkan

tension pneumothorak, kardiak tamponade. 13

2.4.2 Gambaran Radiologi

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan

radiologi yaitu pemeriksaan foto thorax. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma

karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks

sangat sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture

diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran

abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di

dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma (kiri lebih tinggi dari pada

kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. 13,14

Pada pemeriksaan foto thorax terlihat hemithorax yang kecil, ada

gambaran opak yang terlihat luas mulai dari daerah perut sampai ke hemithorax.

Hal ini bisa saja terjadi secara homogen atau bisa juga terdapat daerah yang lusen

oleh karena adanya usus. Daerah yang terlihat opak dapat menempati seluruh

paru-paru. Efusi pleura dan atelektasis juga dapat terlihat. CT-Scan dan MRI

sangat membantu dalam melihat ukuran dan lokasi hernia ini. 5

Pemeriksaan CT – Scan yang konvensional memiliki nilai sensitivitas 14-

82% dengan spesifisitas 87%, pada Helical CT, senstifitas meningkat 71 -100%,

tanda ruptur diafragma pada CT- Scan yaitu: (1) gambaran langsung adanya

defect, (2) gambaran diafragma secara segmental tidak terlihat, (3) herniasi organ

viscera ke intra thorak, (4) collar sign, berkaitan dengan konstriksi lengkung usus

yang mengalami herniasi. 13

Pemeriksaan dengan USG FAST (focused assessment with sonography

for trauma) dapat dilakukan selain mengevaluasi setiap keempat kuadran dapat

juga menilai pergerakan dari diafragma, pada kasus ruptur diafragma terjadi

penurunan gerakan diafragma, namun teknik ini tidak berlaku pada pasien yang

mengalami mekanikal ventilasi oleh karena adanya tekanan positif. USG dapat

juga berguna untuk diagnosis. Pada beberapa kasus ruptur diafragma kanan di

mana terdapat pengumpulan cairan pada rongga pleura, USG dapat

17

memperlihatkan gambaran pinggiran bebas dari tepi diafragma yang robek

sebagai flap dalam cairan pleura ataupun herniasi hepar ke dalam rongga toraks. 13

MRI dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara akurat untuk

memvisualisasi anatomi diafragma. MRI digunakan untuk pasien yang stabil dan

untuk kasus yang late diagnosis. 13

Thoracoscopy dapat digunakan oleh karena kemampuannya secara

langsung memvisualisasikan gambaran diafragma, biasanya digunakan pada kasus

dengan pemeriksaan yang lain tidak terdeteksi jelas. Torakoskopi merupakan

suatu tindakan yang aman dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang sangat

tinggi untuk diagnosis ruptur diafragma akibat trauma. Torakoskopi juga berguna

untuk merencanakan pembedahan dan memperbaiki ruptur diafragma itu sendiri.13

Gambar 6 : foto thorak pasien dengan hernia diafragmatika kiri, tampak gambaran

diafragma kiri tidak terlihat

18

Gambar 7: Foto CT- Scan thorak irisan tranversal tampak herniasi dari gaster

masuk ke kavum thorak sebelah kiri

Gambar 8.. Foto CT Scan thorak irisan koronal tampak herniasi dari gaster

dan omentum masuk ke kavum thorak sebelah kiri

19

Gambar 9. Anteroposterior (AP) dada radiograf dari hernia diafragma sisi kanan

kongenital (CDH) menunjukkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru-paru

yang disebabkan oleh herniasi dari hati dan usus loop ganda.

Hernia Morgagni pada radiografi dada rutin, biasanya muncul sebagai

massa bulat di sudut cardiophrenic tepat, berdekatan dengan bagian anterior

dinding dada. Evaluasi lebih lanjut dan diagnosis dapat dilakukan dengan CT atau

MRI. Gambar sagital dan koronal diformat ulang sering membantu dalam

menunjukkan cacat diafragma dan mengidentifikasikan isi hernia.

Gambar 10. Hernia Morgagni

20

Gambar 11. Hernia Morgagni CT scan menunjukkan hernia retrosternal yang

mencakup omentum dan usus besar.

Hernia Bochdalek pada radiografi konvensional, hernia mungkin muncul

sebagai lesi paru-basa jaringan lunak-opacity dilihat pada gambar posterior lateral.

CT- Scan biasanya menunjukkan lemak di atas diafragma dan sangat bermanfaat

dalam mengungkapkan jebakan organ. 8

Gambar 12. Hernia Bochdalek

21

Gambar 13. CT Scan Hernia Bochdalek menunjukkan paraspinal posterior lemak

yang mengandung lesi yang menggambarkan cacat diafragma dan herniasi lemak

tanpa jebakan organ.

Pada radiografi hernia hiatus esophagus muncul sebagai lesi jaringan

lunak-opacity posterior jantung hiatus esofagus dekat. CT membantu

memverifikasi migrasi perut cranially melalui hiatus.

Gambar 15 CT scan perut menunjukkan pelebaran parah dari hiatus esofagus,

dengan herniasi sefalika dari isi perut.

2.5 Diagnosis Banding

22

Gambar 14. Hernia Hiatus esophagus terdapat air fluid level

Diagnosis banding untuk hernia diafragmatik adalah pneumothorax dan

kista paru kongenital. Diagnosis ini dikukuhkan oleh sinar-X dada dan abdomen

yang menunjukkan adanya simpul usus terisi udara di dalam rongga pleura.

Pemeriksaan abdomen diperlukan untuk mengesampingkan adanya pneumothorax

dan kista paru kongenital yang memperlihatkan gambaran-gambaran yang sama

dan menunjukkan penampakan radiologis yang sama.5

a. Pneumothorax

Pneumothorax umumnya terdapat udara yang terkumpul di daerah

perbatasan organ mediastinum seperti timus, aorta, arteri pulmonalis dan jantung.

Pada beberapa kasus, udara cenderung berada sepanjang pembuluh darah besar

dan jaringan lunak superior mediastinum dan leher. 8

Gambaran radiologi pneumothorax pada umumnya berupa:

- Meningkatnya bayangan radiolusen dan avaskuler di daerah yang terkena.

- Perdorongan mediastinum ke arah kontra lateral.

- Meningkatnya ketajaman batas mediastinum, adanya double contour daerah

diafragma.

Gambar 16. Pneumothorax

Kista paru kongenital

23

Terbentuknya kista paru merupakan hiperinflasi udara ke dalam parenkim

paru melalui suatu celah berupa klep akibat suatu peradangan kronis. Kista paru

dapat pula disebabkan kelainan kongenital yang secara radiologik tidak dapat

dibedakan dengan kista paru didapat (akibat peradangan). Gambaran radiologik

memberi bayangan bulat berdinding tipis dengan ukuran bervariasi. Bila kista

paru lebih dari satu dan tersebar di kedua paru dikenal sebagai paru polikistik.

Gambar 17. Kista Kongenital

2.6 Pengobatan

Pengobatan awal yang mendesak harus mencakup masuknya pipa

nasogastrik guna mengosongkan lambung dan untuk mencegah memburuknya

keadaan akibat masuknya gas terus-menerus ke dalam usus yang mengalami

herniasi. Terapi oksigen diperlukan untuk mengatasi distress dan sianosis bayi

tersebut. Pada kasus lebih berat lagi, diperlukan intubasi trakeal, tetapi hanya

ventilasi paru ringan saja yang boleh dilakukan jika ingin mencegah terjadinya

pneumothoraks di satu sisi atau sisi lain.

Kesulitan untuk menegakkan diagnosis hernia diafragma preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan

pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika.

24

Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukan pemeriksaan radiologi

yaitu pemeriksaan foto thoraks. Sekitar 23 -73 % rupture diafragma karena trauma

dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat

sensitive dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya rupture

diafragma akibat trauma bila dilihat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran

abnormal seperti adanya isi abdomen pada rongga thoraks, terlihat selang NGT di

dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada

kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Bila didapatkan abnormalitas pada

pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG

FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma.

Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing

dari liver. Apabila pada anak dijumpai adanya kelainan-kelainan yang bisa

mengarah pada hernia difragmatika, maka anak perlu segera dibawa ke dokter

atau rumah sakit agar segera bisa ditangani dan mendapatkan diagnosis yang

tepat. 2

2.6.1 Tata laksana Hernia Bochdalek dan Morgagni

Konseling prenatal dilakukan segera setelah diagnosis dibuat berdasarkan

USG. Setelah melalui berbagai pemeriksaan tersebut, tim medis harus

menjelaskan segala kemungkinan pilihan tata laksana kepada orang tua seperti

terminasi kehamilan, meneruskan kehamilan dan melahirkan bayi tersebut di

pusat pelayanan medis yang memadai termasuk prognosis dari kasus ini.

Tata laksana yang optimal harus memperhatikan berbagai hal yang terkait

dengan kelainan bawaan ini :

1. Proses persalinan dan unit perawatan intensif .

Bayi harus dilahirkan di pusat kesehatan yang memiliki sarana bedah anak

dan perinatologi yang memadai. Secara umum sarana yang diperlukan adalah

intubasi endotrakeal dan pemakaian ventilator mekanik yang disesuaikan dengan

derajat keparahan herniasi organ abdomen, (hindari pemakaian ventilasi dengan

manual bag karena lambung dan organ intestinal akan distensi oleh udara yang

25

berakibat semakin tertekannya paru dan organ-organ intratorakal), pemasangan

pipa nasogastrik untuk dekompresi, menghindari pemakaian tekanan inspirasi

yang tinggi.

2. Stabilisasi preoperative

Pada hernia diafragmatika terdapat paru yang hipoplastik, tidak atelektasis

vaskularisasi arteriolar yang abnormal dan hipertensi pulmonal sehingga

dipertimbangkan pembedahan ditunda atau dipersiapkan dahulu. Umur rata-rata

untuk melakukan pembedahan adalah sekitar 72 jam. Resusitasi awal harus

disertai dengan upaya stabilisasi paralisis (pankuronium 100 jig / kg),

hiperventilasi sedang (tekanan parsial CO2 25-30 mmHg) dan sedasi narkotik

(fentanil 2-4 υ g / kg). Resusitasi volume, dopamin, dan bikarbonat (urituk

mempertahankan pH 7,50) dapat juga menolong.. Jika bayi sudah stabil dan

menunjukkan. tahanan vaskuler pulmonal stabil tanpa shunt dari kanan ke kiri

yang berarti, perbaikan diafragma sekarang dilakukan pada umur 12-24 jam.. Jika

stabilisasi tidak mungkin atau shunt yang berarti menetap, kebanyakan bayi akan

membutuhkan dukungan ECMO. Obat vasoaktif (tolazolin, prostaglandin,

dopamin) bisa memberikan perbaikan sementara tetapi tidak memuaskan seperti

terapi definitif untuk hipertensi pulmonal yang disertai dengan hernia

diafragmatika.

3. Ventilasi mekanik konvensional

Pemberian ventilasi mekanik harus mempertimbangkan faktor-faktor yang

diketahui meningkatkan resistensi vaskuler pulmonal (hipoksia, asidosis,

hipotensi dan hiperkarbia). Ventilasi dengan inspirasi bertekanan rendah dipilih

karena menurunkan kemungkinan terjadinya pneumothorax kontralateral yang

dapat meningkatkan ketidakstabilan sistem kardiorespirasi dan dekompensasi.

Jika dengan ventilasi mekanik konvensional ini gagal maka dipakai strategi

ventilasi yang lain yaitu high-frequency oscillatory ventilation (HFOV), gentle

ventilation dan intratracheal pulmonary ventilation (ITPV). Selain strategi

26

ventilasi juga dibutuhkan terapi pendukung untuk menunjang keberhasilan

pembedahan dan memperbaiki prognosis.

4. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

Alat ECMO adalah perlengkapan paru buatan yang digunakan untuk

mengembangkan sisa jaringan paru agar oksigenasi tetap adekuat selama

pembedahan untuk mencegah gagal napas dan hipoksia berat. ECMO

meningkatkan keberhasilan hidup bayi dengan hernia diafragmatika sebesar 42%

pada era awal, menjadi sebesar 79% pada era sekarang ini. Waktu yang tepat

untuk memberikan ECMO masih kotroversial. 14

ECMO adalah bentuk jalan pintas (bypass) kardiopulmonal yang

memperkuat perfusi sistemi dan memberikan pertukaran gas. Sebagian besar

adalah dengan jalan lintas vena-arteri, yang memerlukan tempat untuk kateter

besar pada vena jugularis interna kanan dan areteri karotis serta sering

memerlukan pengikatan arteri karotis. Darah mulanya dipompa melalui sirkuit

ECMO pada kecepatan yanga mendekati 80 % dari curah jantung yang

diprkirakan 150-200ml/kg/menit. Darah vena yang kembali melalui oksigenator

membran, dipanasi, dan kembali pada arkus aorta. Saturasi oksigen vena

digunakan untuk memantau hantaran oksigen jaringan dan selanjutnya ekstraksi.

Kecepatan aliran ECMO disesuaikan untuk mencapai saturasi oksigen vena yang

memuaskan. (>65%)dan stabilitas kardiovaskular. Bila bayi dimulai pada ECMO,

dukungan ventilator yang sedang berjalan dilepaskan pada udara kamar dan pada

kecepatan serta tekanan yang rendah untuk mengurangi risiko toksisitas oksigen

dan barotrauma, dengan demikina memberikan waktu pada paru-paru untuk

beristirahat dan sembuh.

Karena ECMO memerlukan heparinisasi total untuk mencegah pembekuan

pada sirkuit, penderita dengan atau pada resiko PJV (berat <2kg, umur kehamilan

<35minggu) bukan merupakan calon untuk terapi ECMO. Lagipula, bayi yang

sedang dipikirkan akan dilakukan ECMO seharusnya menderita penyakit paru

reversibel , tidak ada tanda-tanda perdarahan sistemik, dan tidak ada asfiksia berat

27

atau malformasi yang mematikan, dan mereka harus telah diventilisasi selama

kurang dari 7-10 hari. Komplikasi ECMO meliputi tromboembolisme, embolisasi

udara, perdarahan, stroke, kejang-kejang, ateletaksis, ikterus kolestatik,

tromboitopenia, neutropenia,hemolisis, komplikasi infeksi akibat tranfusi darah,

pembentukan edema, dan hipertensi sisemik.14

Gambar 18. ECMO

5. Pemberian surfaktan

Gagal nafas pada bayi dengan hernia diafragmatika dapat berhubungan

dengan perkembangan paru yang abnormal dan defisiensi surfaktan. Studi

postmortem menunjukkan adanya penurunan ekskresi surfaktan apoprotein A (SP-

A) yang lebih berat pada sisi dengan hernia diafragmatika dibandingkan dengan

sisi yang lain. Hal ini menunjukan adanya penundaan pematangan fungsional

atau perkembangan dan sintesis SP-A. Analisis cairan amnion mendukung

kenyataan tersebut. Surfaktan sebaiknya diberikan segera saat bayi menarik

nafasnya untuk pertama kali.

28

6. Terapi antenatal

Pemberian glukokortikoid antenatal untuk memperbaiki maturitas paru

dan meningkatkan oksigenasi serta kemampuan paru.

7. Terapi pembedahan perinatal

Davis dkk. mengungkapkan bahwa pembedahan yang dipersiapkan lebih

dahulu diikuti dengan terapi ECMO memberikan hasil yang lebih baik. Waktu

yang tepat untuk melakukan pembedahan belum diketahui dengan pasti, beberapa

ahli menganjurkan pembedahan dapat dilakukan 24 jam setelah bayi stabil, tetapi

penundaan sampai 7-10 hari dapat juga ditoleransi. Banyak ahli bedah lebih

menyukai operasi dikerjakan saat ekokardiografi menunjukkan tekanan arteri

pulmonalis stabil dalam 24-48 jam. Drainase dengan chest tube diperlukan bila

terdapat tension pneumothorax. Prinsip pembedahan adalah mengembalikan

organ abdomen pada tempatnya.

8. Transplantasi paru

Transplantasi paru adalah salah satu teknik pembedahan dalam upaya

mengurangi efek buruk distres pernapasan pada bayi dengan hernia Bochdalek

akibat hipoplasia paru berat yang gagal dengan terapi suportif pernapasan, namun

pengobatan ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

9. Perawatan pasca bedah

Perawatan pasca bedah meliputi perawatan jangka pendek (segera setelah

pembedahan) dan perawatan jangka panjang. Perawatan pasca bedah jangka

pendek meliputi deteksi dan tata laksana komplikasi yang dapat terjadi setelah

pembedahan. Komplikasi yang mungkin timbul dapat berupa perdarahan, distres

pernapasan, hipotermia, produksi urin yang menurun, infeksi dan obstruksi usus.

Pengawasan yang dilakukan saat pasien masih dirawat di rumah sakit meliputi

monitoring pernapasan, evaluasi neurologis, dan masalah pemberian makanan.

Perawatan pasca bedah jangka panjang meliputi pemantauan tumbuh kembang

pasien. Pertumbuhan kasus dipantau karena risiko terjadi gagal tumbuh besar

29

akibat adanya penurunan asupan kalori sebagai akibat penyakit paru kronis,

gastroesophageal refluk dan feeding yang buruk terutama pada pasien dengan

defek neurologis yang berat.

2.6.2 Tatalaksana Hernia Diafragma Traumatika

Urutan penanganannya tergantung kegawatan yang dijumpai pada

primary survey. Pada penderita dengan keluhan dan gangguan, diperlukan

pembedahan untuk reposisi visera dan menutup kembali diafragma. Pada keadaan

darurat, bila disertai cedera lain yang mengancam nyawa, cedera lain perlu segera

diperbaiki tetapi setelah itu sedapat mungkin ruptur diafragma harus ditutup juga.1

Surgical approach :

a. Torakotomi

b. Laparotomi

c. Torako-laparotomi

Pemilihan surgical approach tergantung pada adanya cedera organ lain dan

Surgeon preference. Laparotomi dapat dilakukan pada pasien dengan

hemodinamik yang tidak stabil dan kecurigaan cedera organ intra abdomen. Insisi

laparotomi dapat diperluas menjadi torako-laparotomi apabila dibutuhkan.

Torakotomi dilakukan pada pasien dengan hemodinamik stabil dan

dipastikan tidak ada cedera organ intra abdomen lainnya. Torakotomi memberikan

“surgical point of view” yang lebih baik dibandingkan dengan laparotomi. Untuk

pendekatan torakotomi dibutuhkan faal paru yang baik.

2.6.3 Tatalaksana Hiatus Hernia

Pengobatan terutama ditujukan untuk mencegah refluks, menetralkan bahan

refluks, dan melindungi mukosa esofagus. Pasien dianjurkan untuk makan

makanan dalam jumlah sedikit tetap dalam frekuensi yang sering dan ditambah

dengan antasid. Obat penghambat H2 dan obat protektif dapat membantu.

Penderita sebaiknya menghindari gerakan membungkuk, terutama setelah makan.

Bagian kepala tempat tidur sebaiknya selalu lebih tinggi sewaktu penderita tidur

untuk mencegah terjadinya refluks. Pembedahan diindikasikan apabila

30

pengobatan tidak memberikan hasil dan bila terdapat bukti-bukti menetapnya

esofagitis refluks atau pembentukan striktur.8

2.6.4 Teknik Operasi

- Posisi  Supine.

- Lakukan irisan kocher atau subcostal kiri → perdalam sampai

membuka peritoneum

- Identifikai diafragma kemudian lakukan reposisi organ.

- Jahitan ruptur/robekan diafragmanya mulai dari posisi antero

lateral sampai posteromedial sisi diafragma  sampai diafragma

intak.

- Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Teknik Operasi Hernia Hiatal

1. Nissen fundoplication (posterior)

- Lakukan insisi abdominal (midline) atau insisi thorakal

- Gastroesophageal junction dikembalikan ke posisi intraabdominal

- Lakukan putaran 360º dari cardiac gaster yang mengelilingi

esofagus intra abdominal

- Hiatus di tutup

2. Hemi Nissen (posterior) putaran 180° = TOUPET

3. Dor (anterior)

4. Belsey Mark IV

a. dilakukan thorakotomi kiri pada ICS 5 atau 6 untuk disseksi

bebas dari esofagus distal.

b. Bagian anterior dan lateral gaster diikatkan ke esofagus distal

dengan 2 jalur jahitan yang akhirnya direkatkan ke diafragma.

Crus diafragma di re-aproksimasi di posterior.

31

2.7 Komplikasi

Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan

obstruksi. Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang

dapat mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah

strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui

hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak

berkembang secara sempurna. Pada keainan kongenial, setelah lahir bayi akan

menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa

yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma

32

Fig. 1: Diagram of Common fundoplication techniques. A. Normal appearance of gastro-esophageal junction. B. Nissen (360º posterior fundoplication). C. Toupet (270º posterior fundoplication). D. Dor (180º-200º anterior fundoplication). E. Thal (270º anterior fundoplication). Distal esophagus (e).

Gambar 19. Macam teknik

Fundoplikasi

gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita

hernia diafragmatika tipe Bochdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan

kongenital paru-paru dan 5 – 16 % mengalami kelainan kromosom.8

2.8 Prognosis

Prognosis sangat bergantung pada kondisi paru-paru dan tergantung dari

kecepatan dalam mendiagnosis serta pemilihan terapi yang tepat Mortalitas pada

hernia diafragma traumatik sekitar 5,5 – 51% .Prognosis memburuk apabila

didapatkan adanya tanda-tanda shock pada saat pasien datang.

Mortalitas mencapai 50% pada neonatus yang pada hari pertama kelahiran

menunjukkan sindrom distres respirasi berat. Pada kasus dengan sindrom distres

respirasi ringan dan neonatus dapat mencapai umur 3 hari pertama, umumnya

dapat tertolong 100%. Prognosis buruk bila paru-paru sangat hipoplastik dan

dengan resusitasi tidak terdapat perbaikan saturasi oksigen darah. Ringkat

keparahan dari hernia diafragma kongenital dapat diketahui denangn posisi hepar

dan LHR (Liver-to-Head Ratio)13

BAB 3

KESIMPULAN

Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada

melalui suatu lubang pada diafragma. Hernia diafragmatika merupakan suatu

bentuk kelainan yang dapat terjadi secara traumatika, akuisita dan kongenital .

Dari seluruh kejadian hernia diafragmatika, hernia Bochdalek paling sering terjadi

33

(70-80%) dibanding hernia Morgagni. Usus halus, gaster, limpa, serta sebagian

kolon transversum dari rongga abdomen dapat masuk ke toraks (90% sebelah

kiri).

Penegakkan diagnosis dengan pemeriksaan radiologi sangat diperlukan.

Foto Rontgen dapat memberikan informasi yang sangat bermakna. Pandangan

lateral sering memperlihatkan usus masuk ke dalam rongga toraks melewati

bagian posterior diafragma. Pemberian kontras diperlukan untuk menyingkirkan

diagnosis banding lesi kistik kongenital paru. Pada penatalaksanaannya,

pertahankan suhu tubuh agar tetap hangat dan bila perlu berikan ventilasi bantuan

dengan tekanan ringan. Lakukan operasi segera pada kasus distres pernapasan

berat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat R. Diafragma. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta.

EGC.2005. Page. 611-614

2. King, Hannah, Peter D. Booker. Congenital Diaphragmatic Hernia in the

Neonate. Oxford Journal. 2005

34

3. Schmidt. A New Light on Lung Disease in Congenital Diaphragmatic

Hernia. Rotterdam University. 2011

4. Sadler,TW. Langman: Embriologi Kedokteran Edisi 10. EGC. 2009. Page

180-186

5. Misra Rakesh. Diaphragmatic Hernia. In: A-Z of Chest Radiology. New

York. Cambridge University Press. Page 84.

6. Snell, Richard S. Anatomi Klinik Edisi 6, EGC. Page 77;59-61

7. Peterson , Rebecca,dkk. Sabiston Texbook of Surgery ed. 19 Chapter 44;

Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease.Elsevier. 2012. Page

1076-1086

8. Price S.A, Wilson L.M. Gangguan Esofagus. Dalam: Patofisiologi. Edisi

6. EGC. Huriawati hartanto. Page 413

9. Hadi Sujono. Hernia Diafragmatika. Dalam: Gastroenterologi. Bandung.

Alumni. Page 98

10. Steinhorn, Robin. Pediatric Congenital Diaphragmatic Hernia Treatment

and Management. Medscape Reference. 2014

11. Mettler A. Fred. Respiratory Diseases in the Newborn. In: Essentials of

Radiology. New Mexico. W.B Saunders Company. Page 416

12. Lewis, Nelson.Diaphragmatic Hernia. Medscape Reference. 2014

13. Basmajian, John V. Anatomi Klinik. EGC. Page 92-93

14. Rhothenbach, Patricia. The Use Extracorporeal Membrane Oxygenation

on Infants with Congeniytal Diaphragmatic Hernia. Download from :

http://www.biliaryatresia.org/reference/Use%20of%20ECMO%20in

%20CDH.pdf. 2014

35