BAB I

PENDAHULUAN

Menua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.1

Dengan perbaikan pelayanan kesehatan baik dalam segi pencegahan maupun pengobatan, harapan hidup manusia menjadi semakin panjang, sehingga jumlah manusia berusia lanjut (manula) akan bertambah besar. Di Indonesia, persentase orang yang berumur >50 tahun adalah 9,64% dari jumlah penduduk. Para manula ini mempunyai kekhususan yang perlu diperhatikan dalam anestesia dan pembedahan, karena terdapat kemunduran sistem fisiologis dan farmakologi sejalan dengan penambahan usia. Kemunduran ini mulai jelas terlihat setelah usia 40 tahun. Dalam suatu penelitian di Amerika, diduga, setelah usia 70 tahun, mortalitas akibat tindakan bedah menjadi 3 kali lipat (dibandingkan dengan usia 18-40 tahun) dan 2% dari mortalitas ini disebabkan oleh anestesia. Batas usia seseorang disebut manula tidak pasti, karena kecepatan proses menjadi tua setiap individu tidak sama. Akan tetapi biasanya kita sudah harus waspada terhadap kelainan akibat proses ketuaan pada pasien yang berumur 50-60 tahun. Di atas usia 65 tahun biasanya sudah mulai jelas kelainan fisiologi akibat proses ketuaan.1BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Geriatri

Geriatri atau Lanjut Usia adalah ilmu yang mempelajari tentang aspek-aspek klinis dan penyakit yang berakitan dengan orang tua. Dikatakan pasien geriatri apabila :

Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan dengan makin meningkatnya usia Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit degeneratif Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan krisis bila : a) Ketergantungan pada orang lain b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari kegiatan kemasyarakatan karena berbagai sebab Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan (homeostasis) yang progresif.

Batasan lanjut usia menurut WHO

1. Middle age (45-59 th)2. Elderly (60-70 th)3. Old/lansia (75-90 th)4. Very Old/sangat tua (>90 th)(1)

2. Perubahan FisiologisMenua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi normalnya sehingga tidak dapat betahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita. Dengan begitu manusia secara progresif akan kehilangan daya tahan terhadap infeksi dan akan menumpuk makin banyak distorsi metabolik dan struktural yang disebut penyakit degeneratif (hipertensi, aterosklerosis, DM, dan kanker). Perubahan fisiologis penuaan dapat mempengaruhi hasil operasi tetapi penyakit penyerta lebih berperan sebagai faktor risiko. Secara umum pada usila terjadi penurunan cairan tubuh total dan lean body mass dan juga menurunnya respons regulasi termal, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat dan juga mudah terjadi hipotermia.1

gambar 1 : Fungsi organ berdasarkan umurSistem Kardiovaskuler

Tabel 1.Perubahan morfologi dan fungsi jantung yang berkaitan dengan pertambahan umur7

Morfologi:penurunan jumlah miosit, , penurunan jumlah matris dalam jaringan ikat, peningkatan ketebalan dinding ventrikel kiri, penurunan kepadatan serat konduksi, penurunan jumlah sel sinus nodeFungsi:penurunan kontraktilitas intrinsik, pemanjangan waktu kontraksi miokard, , peningkatan kekakuan miokard, peningkatan tekanan pengisian ventrikel, peningkatan tekanan / ukuran atrium kiri, , penurunan -adrenoceptor-dimediasi modulasi inotropik dan chronotropic

Penting untuk membedakan antara perubahan pada fisiologi yang normalnya menyertai proses penuaan dan patofisiologi dari penyakit yang umum pada populasi geriatri. Penurunan dari elastisitas arterial yang disebabkan oleh fibriosis adalah bagian dari proses penuaan yang normal. Penurunan komplians arterial menghasilkan peningkatan afterload, peningkatan tekanan darah sistolik, dan hipertropi ventrikel kiri. Myokardial fibrosis dan kalsifikasi dari katup jantung juga umum terjadi. 1

Kemampuan cadangan kardiovaskular menurun, sejalan dengan pertambahan usia di atas 40 tahun. Penurunan kemampuan cadangan ini sering baru diketahui pada saat terjadi stres anestesia dan pembedahan. Akibat proses penuaan pada sistem kardiovaskular, yang tersering adalah hipertensi. Pada pasien manula hipertensi harus diturunkan secara perlahan lahan sampai tekanan darah 140/90 mmHg. Pada manula, tekanan sistolik sama pentingnya dengan tekanan diastolik. Tahanan pembuluh darah perifer biasanya meningkat akibat penebalan serat elastis dan peningkatan kolagen serta kalsium di arteri-arteri besar. Kedua hal tersebut sering menurunkan isi cairan intra-vaskuler. Waktu sirkulasi memanjang dari aktivitas baroreseptor menurun. 1Disfungsi distolik yang jelas dapat terlihat pada hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, cardiomiopati, dan penyakit katup jantung, umumnya stenosis aorta. Pasien dapat asimptomatis, atau dapat mengeluhkan ketidak mampuan untuk berolahraga, dispneu, batuk atau pingsan. Disfungsi diastolik mengakibatkan peningkatan ventricular-end diastolik pressure yang relatif besar dengan volume ventrikel kiri yang sedikit berkurang. Pelebaran atrial adalah predisposisi terjadinya atrial fibrilasi dan atrial flutter. Pasien beresiko terjadinya congestif heart failure. 1

Gambar 2 : aktivitas jantung

Terdapat peningkatan tonus vagal dan penurunan sensitivitas reseptor adrenergic yang memicu penurunan laju jantung. Fibrosis dari sistem konduksi dan berkurangnya sel sinoatrial node meningkatkan insidensi disritmia, artrial fibrilasi dan artrial flutter. 1

Terjadi penurunan respon terhadap rangsangan simpatis, dan kemampuan adaptasi serta autoregulasi menurun. Perubahan pembuluh darah seperti di atas juga terjadi pada pembuluh koroner dengan derajat yang bervariasi, disertai penebalan dinding ventrikel. sistem konduksi jantung juga dipengaruhi oleh proses penuaan, sehingga sering terjadi LBBB, perlambatan konduksi intraventikular, perubahan-perubahan segmen ST dan gelombang T serta fibrilasi atrium. Semua hal di atas mengakibatkan penurunan kemampuan respon sistem kardiovaskuler dalam menghadapi stres. Pemulihan anestesi juga memanjang.1

Sistem Respirasi

Pada pasien usia lanjut, elastisitas paru-paru, pengembangan paru-paru dan dinding dada,total lung capacity /kapasitas paru total (TLC), forced vital capacity /kapasitas vital paksa (FVC),forced expiratory volume in one second/ volume ekspirasi paksa dalam satu detik (FEV1),vital capacity /kapasitas vital (VC) daninspiratory reserve volume /volume cadangan inspirasi (IRV) semuanya mengalami penurunan yang disertai dengan peningkatan volume residu. Meskipunfunctional residual capacity/ kapasitas residual fungsional (FRC) tidak berubah. PaO2juga menurun seiring dengan pertambahan usia (PaO2= 13.3-umur/30 kPa, atau Pao2= 100-umur/4mmHg) meskipun PaCO2tetap konstan.8

Penurunan elastisitas paru-paru diakibatkan oleh penurunan sebesar 15% dari fungsi alveolar pada usia 70 tahun, sehingga keadaan ini tampak seperti pada emfisema. Kehilangan fungsi alveoli pada daerah lapangan paru tertentu menyebabkan peningkatan volume dead space yang meningkatkan ketidaksesuaian ventilasi-perfusi (V / Q ).Hal ini meningkatkan gradien O2 alveoli-arterial dan mengurangi PaO2 istirahat. meningkatnya ketidakserasian antara ventilasi dan perfusi, mengganggu mekanisme ventilasi, dengan akibat menurunnya kapasitas vital dan cadangan paru, meningkatnya pernafasan diafragma, jalan nafas menyempit dan terjadilah hipoksemia. Menurunnya respons terhadap hiperkapnia, sehingga dapat terjadi gagal nafas. 6.8Penurunan pengembangan dinding dada meningkatkan kerja pernapasan dan mengurangi ventilasi maksimal permenit. Kehilangan massa otot skelet dinding dada lebih memperburuk proses ini. Karena penurunan recoil elastis paru-paru, volume akhir respirasi meningkat sedemikian rupa sehingga melebihi kapasitas residual fungsional pada usia > 65 tahun.6,8Proteksi jalan nafas yaitu batuk, pembersihan mucociliary, refleks laring dan faring pada geriatri juga menurun sehingga berisiko terjadi infeksi dan kemungkinan aspirasi isi lambung lebih besar .

Tabel 3.Konsekuensi fungsional akibat perubahan intrinsik dan ekstrinsik yang mempengaruhi sistem respirasi akibat proses penuaan9

Penurunan elastisitas recoil paru-paru Penurunan kapasitas difusi oksigen Ketidaksesuaian V / Q dan meningkatkan gradien oksigen alveolar terhadap arteri Penurunan laju aktivitas ekspirasi

Pencegahan terjadinya hipoksia perioperatif meliputi, periode preoksigenasi yang lebih panjang, pemberian konsentrasi oksigen inspirasi yang lebih tinggi selama anastesi, kenaikan kecil pada tekanan positive end expiratory dan toilet pulmoner yang agresif. Aspirasi pneumonia adalah komplikasi yang umum dan berpotensial untuk membahayakan nyawa. Predisposisi dari terjadi nya aspirasi pneumonia adalah adanya penurunan protektic laryngeal reflek yang terjadi seiring dengan penuaan. 1

Sistem Metabolik dan Endokrin

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun seiring dengan usia. Setelah mencapai berat maksimal pada usia 60 tahun, kebanyakan pria dan wanita akan mulai mengalami penurunan berat badan, umumnya hingga mencapai berat kurang dari berat orang-orang usia muda kebanyakan. Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengaturan suhu di hipotalamus menjadi lebih rendah dari sebelumnya. Peningkatan resistensi insulin memicu penurunan progresif kemampuan tubuh untuk mengatur beban glukosa. Respon neuroendokrin terhadap stres cenderung stabil atau sedikit menurun pada kebanyakan pasien tua yang sehat. Penuaan berkaitan dengan penurunan respon terhadap agen -adrenergic (endogenous -blockade). Level norepinefrin yang bersirkulasi dalam darah mengalami peningkatan pada pasien tua.

Sistem Renalis

Pada ginjal jumlah nefron berkurang, sehingga laju filtrasi glomerulus ( LFG) menurun, dengan akibat mudah terjadi intoksikasi obat. Hal ini disebabkan karena glomerulus dan tubular di ginjal di gantikan oleh lemak dan jaringan fibrotik. Respon terhadap hormon diuretik dan hormon aldosteron berkurang Respons terhadap kekurangan Na juga menurun, sehingga berisiko terjadi dehidrasi. Kemampuan mengeluar kan garam dan air berkurang, dapat terjadi over load cairan dan juga menyebabkan kadar hiponatremia. Ambang rangsang glukosuria meninggi, sehingga glukosa urin tidak dapat dipercaya. Produksi kreatinin menurun karena berkurangnya massa otot, sehingga meskipun kreatinin serum normal, tetapi LFG telah menurun. Perubahan-perubahan di atas menuurunkan kemampuan cadangan ginjal, sehingga manula tidak dapat mentoleransi kekurangan cairan dan kelebihan beban zat terlarut. Pasien-pasien ini lebih mudah mengalami peningkatan kadar kalium dalam dar ahnya, apalagi bila diberikan larutan garam kalium secara intravena. Kemampuan untuk mengekskresi obat menurun dan pasien manula ini lebih mudah jatuh ke dalam asidosis metabolik. Kemungkinan trerjadi gagal ginjal juga meningkat.

Tabel 4.Perubahan fungsi ginjal akibat penuaan9

Penurunan jumlah nefron korteks Penurunan massa ginjal Penurunan laju filtrasi glomerulus (kreatinin serum tidak berubah karena penurunan massa otot rangka) Penurunan aliran darah ginjal

Tabel 5.Perubahan pada hepar yang terkait dengan proses penuaan9

Penurunan massa dan aliran darah hepar ( penurunan metabolismefirst pass) Fungsi preservasi hepatoseluler Kemungkinan penurunan produksi albumin (yang berkaitan dengan nutrisi) Peningkatan konsentrasi asam -1-glikoprotein Kemungkinan penurunan produksi kolinesterase plasma

Sistem hepatobilier dan gastrointestinal

Massa hepar berkurang seiring dengan penuaan, dengan diikuti oleh penurunan hepatic blood flow. Fungsi hepar menurun sesuai dengan berkurang nya massa hepar. Dengan demikian laju biotransformasi dan produksi albumin berkurang. Level plasma colinesterasi pada pria tua juga berkurang. Pasien manula mungkin sekali lebih mudah mengalami cedera hati akibat obat-obat, hipoksia dan transfusi darah. Terjadi pemanjangan waktu paruh obat-obat yang diekskresi melalui hati. Tingkat keasaman lambung cenderung meningkat, meski masa pengosongan lambung diperpanjang. Akibat menurunnya fungsi persarafan sistem gastrointestinal, sfingter gastro-esofageal tidak begitu baik lagi, disamping waktu pengosongan lambung yang memanjang sehingga mudah terjadi regurgitasi.1Sistem Saraf Pusat

Pada sistem saraf pusat, terjadi perubahan-perubahan fungsi kognitif, sensoris, motoris, dan otonom. Kecepatan konduksi saraf sensoris berangsur menurun. Perfusi otak dan konsumsi oksigen otak menurun sampai 10%-20%. Berat otak menurun karena berkurangnya jumlah sel neuron, terutama di korteks otak maupun otak kecil. Berat otak pada orang dewasa muda rata-rata 1400 g, akan menurun menjadi 1150 g pada usia 80 tahun. Dikatakan, terdapat korelasi positif antara berat otak dan harapan hidup. Ukuran neuron berkurang, dan neuron kehilangan kompleksitas pohon dendrit, dan jumlah sinaps juga berkurang. Terdapat juga penurunan fungsi neurotransmiter. Sintesis dari beberapa neurotransmiter seperti domapin, dan jumlah dari reseptor mereka berkurang. Serotonic, adrenergic, dan -aminobutyric acid (GABA) binding site juga berkurang. Sedangkan jumlah astrosit dan sel microglial bertambah. Degenerasi sel saraf perifer mengakibatkan kecepatan konduksi yang memanjang dan atropi otot skeletal. Konsentrasi alveolar minimum dari anestetika juga menurun dengan bertambahnya usia.1

Perubahan-perubahan tersebut mengakibatkan manula lebih mudah dipengaruhi oleh efek samping obat terhadap sistem saraf. Pasien tua sering memerlukan lebih banyak waktu untuk sembuh total dari efek CNS yang diakibatkan oleh anastesi umum. Umumnya mereka mengalami kebingungan atau disorientasi preoperatif. Banyak pasien tua mengalami berbagai derajat dari acute confusional state, delirium atau cognitive disfungsi postoperatif. Etiologi dari cognitif disfungsi postoperatif (POCD) biasanya multifaktorial, termasuk efek samping obat, nyeri, demensia, hipotermia dan gangguan metabolik. Pasien tua juga biasanya sensitif terhadap agen kolinergic yang bekerja sentral, seperti scopolamin dan atropin. 1Sistem Musculoskeletal

Massa otot berkurang, neuromuscular junction juga menipis. Kulit mengalami atropi seiring dengan usia, dan mudah mengalami trauma akibat pemasangan selotape, electrocautery pad, dan electrocardiography electroda. Vena rapuh dan mudah pecah akibat pada pemasangan infus intravena. Sendi artritis mudah terganggu oleh perubahan posisi. Penyakit degeneratif servikal tulang belakang dapat membatasi ekstensi leher sehingga membuat intubasi menjadi sulit.1BAB III

KESIMPULAN

Anestesi pada geriatri atau pasien tua berbeda dengan anastesi pada dewasa muda pada umumnya. Penurunan faal tubuh dan perubahan degeneratif yang mempengaruhi banyak sistem organ membuat respon pasien tua terhadap agen-agen anestesi menjadi berbeda. Perubahan fisiologis mulai dari Sistem kardiovaskular, Sistem respirasi, Sistem metabolik dan endokrin, Sistem renalis, Sistem hepatobilier dan gastrointestinal, Sistem saraf pusat, Sistem musculoskeletal.

Usia lanjut bukan merupakan kontraindiksi untuk anestesi umum maupun regional.Pasien usia lanjut sangat rentan dan sangat sensitif terhadap stres akibat trauma, operasi, hospitalisasi, dan anestesi dengan mekanisme yang hanya sebagian dipahami. Penyakit yang umumnya ditemukan pada usia lanjut memiliki dampak yang signifikan terhadap tindakan anestesi dan memerlukan perawatan khusus, sehinggan penting untuk menentukan status fisik pasien dan memperkirakan cadangan fisiologis dalam evaluasi preanestesi. Oleh karena itu, meminimalkan risiko perioperatif pada pasien geriatri memerlukan suatu penilaian preoperatif yang bijaksana terhadap fungsi organ, manajemen intraoperatif yang teliti untuk gangguan yang menyertai, dan kontrol nyeri pasca operasi yang optimal.DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo B. Geriatri Ed. 4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2009. Hal 3-4; 56-66.

2. Allison B., Forest Sheppard. Geriatric Anesthesia. In : World Journal of Anesthesiology. USA: Departemen of Anesthesiology National Naval Medical Centre; 2009;4:323-336.

3. Burnett. Mary. Anasthesia for The Eldery. Available at : http://www.unmc.edu/media/intmed/geriatrics/lectures/anesthesia_for_the_elderly.htm. Accessed on 02 February 20154. Kanonidou. Z . Anasthesia for The Eldery. Available at : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2552979/#!po=21.4286 Accessed on 02 February 20145. Priebe HJ. The aged cardiovascular risk patient. British Journal of Anaesthesia 85 (5): 76378 (2000) [cited 2011 December 06]. Available from:http://www.bja.oxfordjournals.org/content/85/5/763.long6. Ceba RC, Sprung J, Gajic O, Warner DO. The aging respiratory system: anesthetic strategies to minimize perioperative pulmonary complications. Dalam: Silverstein JH, Rooke GA, Reves JG, Mcleskey CH. Geriatric anesthesiology 2nd Edition. New York. 2008. Springer, hal: 149- 1637. Kumra VP. Issues in geriatric anaesthesia. SAARC J. Anesthesia. New Delhi, 2008. Hal:39 498. Anonym. Geriatrics (Anesthesia Text) [cited 2011 December 06]. Available from:http://www.OpenAnesthesia.org9. Kelly F. Anesthesia for the erderly patient.[cited 2011 December 06]. Availablefrom: http://www.nda.ox.ac.uk/wfsa/html/15/u15513_01.htmTabel 2 :

1