REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN F 07.0 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU AKIBAT PENYAKIT, KERUSAKAN, DAN DISFUNGSI OTAK, DENGAN DIAGNOSIS BANDING:

F 07.2 SINDROM PASCA-KONTUSIOF 06.0 HALUSINOSIS ORGANIK

Disusun oleh :

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA2013

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Sdr. DA

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Wonogiri

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMP

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

No RM :

Tanggal MRS : 06 November 2013

Tanggal periksa : 12 November 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit diperoleh dari autoanamnesa dan alloanamnesa.

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 12 November 2013 jam 11.00-

11.50 di bangsal ayodya

Alloanamnesa dilakukan via telpon pada tanggal 13 November 2013 jam

08.00-08.20 dengan Tn. DB dan Ny. S, kakak tiri dan ibu kandung pasien

yang tinggal satu rumah dan bekerja sebagai buruh dengan pendidikan

terakhir SMA dan ibu kandung pasien adalah ibu rumah tangga dengan

pendidikan terakhir SD

A. KELUHAN UTAMA

Sudah 3 hari pasien marah-marah, berbicara kasar, dan melempari

benda-benda yang ada dirumah.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2

- Alloanamnesis

Pasien dibawa keluarga ke IGD RSJD Surakarta pada hari Rabu,

06 November 2013 karena marah-marah, berbicara kasar, dan

melempar benda-benda yang ada dirumahnya sejak 3 hari sebelum

dibawa ke IGD RSJD Surakarta. Sebelumnya jika diajak berbicara

oleh keluarga pasien cenderung diam dan suka menyendiri di

kamarnya. Beberapa hari sebelum masuk ke RSJD Surakarta, pasien

mengutarakan keinginannya untuk bekerja kembali di pabrik genteng

di dekat rumahnya, namun diurungkan karena pasien merasa lelah.

Menurut kakak tiri, terakhir pasien kambuh pada bulan Juli 2013

namun tidak separah kekambuhan saat ini. Pada saat masuk RSJD

bulan Juli 2013 pasien dirawat selama 15 hari dan kemudian

diperbolehkan pulang. Setelah pulang pasien disarankan kontrol di

RSUD Wonogiri dengan surat pengantar dari RSJD, oleh keluarga

pasien diantar kontrol dan diberikan obat namun tidak diminum secara

rutin karena merasa sudah enakan hingga akhirnya kambuh lagi pada

bulan November 2013. Tn. DB juga mengatakan bahwa pasien

pertama kali kambuh dengan gejala demikian pada 3 tahun yang lalu,

dan sejak saat itu pasien sudah mondok di RSJD sebanyak 3 kali.

Menurut Ny. S yang juga ibu kandung pasien, 3 tahun yang lalu

sebelum ada perubahan sikap, pasien pernah terpeleset saat bermain di

sungai. Pada saat terpeleset kepala bagian belakang pasien membentur

batu namun tidak mengeluarkan darah dan sempat tidak sadarkan diri

selama 3 menit. Setelah sadar, pasien diajak berobat ibunya ke rumah

sakit namun pasien menolaknya. Beberapa bulan setelah kejadian

tersebut pasien berubah sikap menjadi lebih pendiam dan mudah

marah sampai mengamuk, dan akhirnya dibawa keluarga ke RSJD

Surakarta. Setelah dirawat selama kurang lebih 20 hari, pasien

3

diperbolehkan pulang. Dirumah pasien dapat beraktivitas seperti biasa

membantu pekerjaan rumah dan mulai bekerja lagi di tempat kerjanya

dengan hasil pekerjaan yang rapi dan baik. Setelah merasa kondisinya

membaik, pasien meminta ibunya untuk melamar kekasihnya. Namun

karena kondisi pasien yang pernah mengalami gangguan jiwa dan

pernah mondok di RSJ, keluarga kekasihnya menolak lamaran pasien.

Setelah itu, pasien menjadi kambuh dan mengamuk karena merasa

dirinya disakiti.

Menurut ibu dan kakak tiri pasien, sebelum sakit pasien

merupakan seorang anak yang pendiam, dan cenderung berbicara

seperlunya. Dalam pergaulan, pasien dikenal ramah dan memiliki

banyak teman.

- Autoanamnesis

Pasien mengaku bernama DA, usia 23 tahun, berasal dari

Wonogiri. Pasien mengaku dibawa oleh enam orang yaitu kakak tiri,

ibu, paman, adik sepupu, teman, dan sopir ke rumah sakit jiwa karena

mengamuk dan merusak barang-barang yang ada dirumah serta tidak

dapat tidur jika malam hari namun tidak dapat menjelaskan mengapa

pasien mengamuk dan merusak barang. Saat ditanya pekerjaan pasien

menjawab bahwa dirinya bekerja serabutan di pabrik. Pasien mengaku

belum menikah dan mengatakan pernah dikecewakan oleh kekasihnya

karena pada saat akan melamar, ayah kekasihnya menolak

lamarannya. Pasien mengatakan pertama kali mengamuk karena

dirinya kecewa terhadap hasil pemilu 2009 yang menurutnya

menghasilkan orang-orang yang tidak dapat dipercaya. Pasien juga

mengakui pernah jatuh terpeleset di sungai hingga kepalanya

4

membentur batu, namun pasien tidak mengingat lagi apakah pasien

pingsan atau tidak.

Pada saat sekolah pasien mengatakan selalu lulus dalam setiap

ujian, dan menjadi incaran beberapa wanita ketika kelas 3 SMP.

Pasien mengatakan dirinya beberapa kali kerap melihat bayangan

berwarna putih yang bila pasien dekati bayangan tersbut menghilang.

Pasien sampai saat ini mengaku masih merasa sakit hati dengan

kejadian yang pernah menimpanya ketika akan menjalin cinta. Pasien

juga merasa berhutang budi kepada ibunya atas jasa-jasanya

membesarkan pasien, dan hal tersebut diakui pasien menjadi beban

dalam hidupnya.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya : (+), sudah 3 kali

mondok di RSJD Surakarta, terakhir mondok 5 bulan yang lalu dengan

kontrol rutin di RSUD Wonogiri namun tidak rutin minum obat

2. Riwayat gangguan Medis

- Riwayat cedera kepala : (+) 3 tahun yang lalu jatuh disungai

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat alergi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat sakit jantung : disangkal

3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat

- Riwayat merokok : (+) sehari 1-3 batang rokok

- Riwayat alkohol :disangkal

- Riwayat konsumsi zat psikoaktif : disangkal

5

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Saat hamil ibu pasien tidak mengalami sakit apapun ataupun

mengonsumsi obat tertentu. Pasien lahir normal, cukup bulan, berat

badan lahir cukup ditolong oleh bidan desa setempat.

2. Masa anak awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien. Diberi ASI eksklusif.

3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)

Pasien bersekolah di Sekolah Dasar dengan nilai yang cukup. Pasien

selalu naik kelas dan lulus SD.

4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien memiliki hubungan baik dengan keluarga dan lingkungan

sekitar. serta dapat bersosialisasi meskipun pasien merupakan pribadi

yang pendiam dan tidak banyak berbicara

5. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah bekerja sebagai buruh serabutan di pabrik genteng

b. Riwayat pekawinan

Pasien belum menikah

c. Riwayat pendidikan

Pendidikan terakhir pasien adalah SMP, tidak melanjutkan sekolah

karena pasien ingin bekerja

d. Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Pasien rajin mengerjakan sholat lima

waktu dan menghafal surat-surat pendek Al-Qur’an

e. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak pertama dari enam bersaudara.

f. Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal di rumah dengan kakak tiri dan ibunya

6

g. Riwayat psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis.

h. Riwayat hukum dan kemiliteran

Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum dan kemiliteran.

E. RIWAYAT KELUARGA

1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga: (+), adik kandung ibunya di

pernah di rawat di RSJD Surakarta

2. Pohon keluarga

Keterangan : : Laki-laki

: Perempuan

: Sudah meninggal

: Pasien

` : Menderita gejala serupa dengan pasien

7

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS (12 November 2013)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Seorang laki-laki usia 23 tahun, berpenampilan seperti umur,

perawatan diri baik, mengenakan seragam RSJD, rambut dipotong

habis, tidak memakai sandal

2. Pembicaraan

Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan volume keras,

intonasi dan artikulasi jelas

3. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif, tidak ada gerakan berulang pada tangan

maupun kaki

4. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien awalnya bersikap kooperatif, mejawab setiap pertanyaan yang

diajukan pemeriksa, kontak mata (+) adekuat

B. KESADARAN

1. Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. ALAM PERASAN

1. Mood : sedih, karena pasien merasa disakiti hatinya

2. Afek : meluas

3. Keserasian : tidak serasi

4. Empati : tidak dapat diraba-rasakan

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : (+) visual melihat bayangan putih berjalan

2. Ilusi : tidak ada

3. Derealisasi : tidak ada

4. Depersonalisasi : tidak ada

8

E. PROSES PIKIR

1. Bentuk : realistik

2. Isi : waham (-), preokupasi (-), fantasi (-)

3. Arus : logorrhea

F. KESADARAN DAN KOGNISI

1. Orientasi

o Orang : baik, pasien mengenali dokter dan perawat

o Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

o Waktu : baik, pasien menyebutkan waktu dengan benar (10.30)

o Situasi : baik

2. Daya Ingat

o Jangka segera : baik, pasien mampu menyebutkan kembali

“lampu-kursi-meja” setelah pemeriksa sebutkan kepada pasien

o Jangka pendek : baik, pasien mampu menyebutkan lauk yang

pasien makan pada saat sarapan

o Jangka panjang : baik, pasien mampu menginat kejadian saat

pasien terjatuh di sungai 3 tahun silam

3. Daya Konsentrasi dan Perhatian

Konsentrasi : baik

Perhatian : baik

4. Kemampuan Abstrak

Pasien dapat menyebutkan persamaan dan perbedaan pulpen dengan

spidol

5. Kemampuan menolong diri

Di rumah sakit pasien dapat tidur, makan, minum, dan mandi sendiri

6. Tilikan

Penilaian realita : baik

Tilikan : derajat IV

9

7. Taraf dipercaya

Secara keseluruhan informasi dari pasien dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Internus

1. KESAN UMUM : baik, kompos mentis, gizi kesan cukup

2. TANDA VITAL : TD 120/80 mmHg, HR: 87 kali/menit, RR: 20

: kali/menit, T: 36,4

3. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN, EKSTREMITAS dalam

batas normal (dbn)

B. Status Neurologis

1. FUNGSI KESADARAN : composmentis, GCS E4V5M6

2. FUNGSI LUHUR : baik

3. FUNGSI KOGNITIF : dalam batas normal

4. FUNGSI SENSORIS : dalam batas normal

5. FUNGSI MOTORIS : motorik tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

r.fisiologis r.patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

C. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang

Dilakukan pada tanggal 09 November 2013, dengan hasil:

- Gula darah sewaktu : 92 mg/dl

- Cholesterol total : 110 mg/dl

- Trigliserida : 80 mg/dl

10

- Ureum : 14 mg/dl

- Creatinin : 0,7 mg/dl

- SGOT : 20 U/L

- SGPT : 19 U/L

V. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien laki-laki

usia 23 tahun dikeluhkan keluarganya karena mengamuk, marah-marah,

berbicara kasar dan melempar barang-barang dirumah. Menurut keluarga,

pasien sudah sejak 3 tahun mengalami gangguan jiwa seperti ini. Kejadian

berawal ketika pasien terpeleset jatuh di sungai dan kepalanya terbentur batu

kemudian sempat tidak sadarkan diri sejenak. Setelah sadar pasien menolak

dibawa berobat, dan selang satu bulan setelah itu pasien menjadi berubah

menjadi lebih pendiam dan mudah marah sampai mengamuk. Sejak saat itu

pasien dibawa ke RSJD dan mondok. Kondisi pasien semakin parah dan

mudah kumat sejak pasien melamar kekasihnya namun ditolak oleh keluarga

kekasihnya karena pasien pernah mengalami gangguan jiwa. Sejak saat itu

pasien mengamuk lagi dan dibawa ke RSJ. Pasien setelah pulang dari RSJ

kontrol rutin di RSUD Wonogiri namun tidak rutin minum obat. Pasien tidak

mau melanjutkan minum obat karena merasa dirinya sudah merasa enak.

Dari keterangan pasien, didapat bahwa pasien sering melihat bayangan

putih yang ketika pasien kejar bayangan tersebut menghilang. Pasien juga

menyadari bahwa dirinya mengamuk dan di bawa ke RSJ. Pasien juga

mengakui bahwa cintanya pernah hancur karena saat melamar ditolak

keluarga kekasihnya, karena itu pasien merasa disakiti sampai saat ini

sehingga merasa sedih. Menurut pasien dirinya menjadi seperti saat ini karena

kecewa pada hasil pemilu 2009 yang menghasilkan orang-orang yang tidak

dapat dipercaya.

11

Berdasarkan pemeriksaan status mentalis didapatkan pasien

psikomotor normoaktif, dengan pembicaraan yang jelas artikulasi dan

intonasi, volume keras, serta bersikap kooperatif terhadap pemeriksa. Mood

pasien pada saat diperksa adalah sedih karena merasa sakit hati, afek pasien

saat diperksa tampak meluas, sehingga tidak ada keserasian antara mood dan

afek. Pasien mengalami gangguan persepsi berupa halusinasi visual. Untuk

proses pikir pasien realistik, arus pikir pasien adalah logorrhea, pasien banyak

bercerita tentang kisahnya tanpa dapat disela. Untuk penilaian realita pasien

baik dengan tilikan derajat IV. Untuk status interna dan neurologis serta

pemeriksaan penunjang tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan

psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam

melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat

disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.

Diagnosis Axis I

Pada pemeriksaan internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

Tidak kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Namun berdasarkan

autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan adanya riwayat trauma pada

kepala pasien 3 tahun silam. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F

00-09) belum dapat disingkirkan dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F

10-19) dapat disingkirkan.

Pada pemeriksaan status mental pasien ditemukan suatu gejala yang

jelas dan bermakna yaitu kesadaran kualitatif berubah. Mood pasien sedih,

dengan afek meluas sehingga tidak didapatkan keserasian antara mood dan

afek (inappropriate), empati tidak dapat dirabarasakan. Gangguan persepsi

didapatkan adanya halusinasi visual. Adanya halusinasi visual menguatkan

diagnosis Axis I ke arah gangguan organik yang didukung adanya riwayat

12

trauma kepala pada pasien. Bentuk pikir realistik, arus pikir logorrhea, isi

pikir waham, preokupasi, dan fantasi tidak didapatkan.

Diagnosis Axis II

Ciri kepribadian skizoid, didapat dari alloanamnesis berupa

kepribadian pasien sebelum sakit yang cenderung pendiam dan berbicara bila

perlu saja

Diagnosis Axis III

Berdasarkan pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan

laboratorium tidak didapatkan kelainan

Diagnosis Axis IV

Berdasarkan alloanamnesis pasien mempunyai masalah keluarga yaitu

pasien gagal menikahi kekasihnya karena keluarga kekasihnya menolak

lamarannya

Diagnosis Axis V

Skala GAF saat ini : 60 - 51 (beberapa gejala sedang dan disabilitas

sedang)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : F.07.0 Gangguan Kepribadian dan Perilaku akibat Penyakit,

: Kerusakan dan Disfungsi Otak

Axis II : Ciri Kepribadian Skizoid

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah Keluarga

Axis V : GAF 60-51

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. F 07.2 Sindrom Pasca-kontusio2. F 06.0 Halusinosis Organik

13

IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

A. NONFARMOKOLOGIS

- Melakukan pemeriksaan penunjang berupa CT-Scan untuk melihat

adanya kelainan pada bagian kepala yang terkena trauma sebelumnya,

dan memberikan penatalaksanaan jika ditemukan adanya kelainan.

- Edukasi keluarga mengenai penyakit, terapi, efek samping

pengobatan, pentingnya control dan minum obat teratur agar

mengetahui kondisi pasien serta pentingnya dukungan anggota

keluarga menghadapi masalah pasien.

- Edukasi kepada pasien jika sudah membaik mengenai penyakitnya,

terapi dan kepatuhan terapi (minum obat) serta kembali ke fungsi

peran di masyarakat.

B. FARMAKOLOGIS

- Chlorpromazin 2 x 100 mg

- Risperidone 2 x 2 mg

- Trihexyphenidyl 3 x 2 mg

VIII. PROGNOSIS

Good prognosis

No

.

Keterangan Check List

1 Onset lambat X

2 Faktor pencetus jelas V

3 Onset akut X

4 Riwayat sosial, seksual dan pekerjaan yang baik X

5 Premorbid yang baik V

6 Gangguan mood V

7 Mempunyai pasangan X

14

8 Sistem pendukung yang baik V

9 Gejala positif X

Poor prognosis

No

.

Keterangan Check List

1 Onset muda V

2 Faktor pencetus tidak jelas X

3 Onset tidak jelas V

4 Riwayat sosial, seksual, pekerjaan premorbid jelek V

5 Perilaku menarik diri, autistic V

6 Tidak menikah, cerai/janda/duda V

7 Riwayat keluarga skizofrenia V

8 Sistem pendukung yang buruk X

9 Gejala negative V

10 Tanda dan gejala neurologis V

11 Tidak ada remisi dalam 3 tahun X

12 Banyak relaps V

13 Riwayat trauma perinatal X

14 Riwayat penyerangan X

Kesimpulan Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam

15