REFERAT

SIX MINUTE WALKING TEST

Disusun oleh:

Dafista Diyantika

092011101009

Dokter Pembimbing:

dr. Dandy Hari Hartono Sp.JP FIHA

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya

SMF Ilmu Penyakit Dalam di RSUD dr.Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2013

1

DAFTAR ISI

Bab 1. Pendahuluan ..............................................................................................3

Bab 2. Tinjauan Pustaka ......................................................................................4

2.1.Definisi ........................................................................................................4

2.2.Tujuan .........................................................................................................4

2.3.Indikasi ........................................................................................................4

2.4.Kontraindikasi .............................................................................................6

2.5.Prosedur Pelaksanaan ..................................................................................7

2.6.Persiapan Pelaksanaan.................................................................................8

2.7.Pelaksanaan Tindakan..................................................................................9

2.8.Faktor Variabilitas Six Minute Walking Test............................................10

2.9.Interpretasi Hasil .......................................................................................11

2.10.Kesimpulan .............................................................................................13

Daftar Pustaka .....................................................................................................14

2

Bab.1 Pendahuluan

Six Minute Walking Test merupakan tes sederhana dan praktis yang

membutuhkan jarak 100 ft (± 30m) tanpa peralatan latihan atau pelatihan mahir

bagi seorang teknisi. Test ini pada prinsipnya mengukur jarak yang dapat

ditempuh pasien dengan berjalan pada jalur datar dan permukaan keras dalam

waktu 6 menit. Tes ini bertujuan untuk mengukur jarak dimana pasien dapat

berjalan secepat mungkin pada permukaan datar dan keras dalam waktu 6 menit,

mengevaluasi berbagai sistem tubuh yang terlibat selama latihan yang meliputi :

sistem pulmoner, sistem kardiovaskuler, sirkulasi sistemik, sirkulasi perifer,

darah, unit neuromuskuler dan metabolisme otot. Indikasi utama tes jalan 6 menit

adalah untuk mengukur respon intervensi medis penderita dengan kelainan

jantung atau paru derajat ringan sampai berat. Indikasi lain adalah untuk

mengukur status fungsional penderita dan memprediksi mortalitas dan morbiditas

penyakit. Kontraindikasi pada test ini adalah angina tidak stabil (UAP), dan infark

miokardium akut, denyut jantung (HR) saat istirahat > 120 kali permenit, tekanan

darah sistolik > 180 mmHg, dan diastolik > 100 mmHg. Apabila pada saat

pelaksanaan test pasien mengalami nyeri dada, sesak nafas intolerable, cramp otot

kaki, hoyong atau sempoyongan, keringat dingin, dan pucat maka test tersebut

wajib dihentikan. Oleh karena itu sebelum pelaksanaan test perlu disiapkan obat-

obatan emergensi seperti oksigen dan ISDN. Interpretasi hasil, belum ada

kesepakatan khusus berapa jarak tempuh tes ini sehingga pasien dapat memiliki

hasil yang normal. Dalam menginterpretasi hasil, perlu pula diperhatikan faktor-

faktor yang dapat membuat jarak berjalan lebih panjang atau lebih pendek.

3

Bab.2 Tinjauan Pustaka

2.1. Definisi

Six minute walking test merupakan tes sederhana dan praktis yang

membutuhkan jarak 100 ft (± 30m) tanpa peralatan latihan atau pelatihan mahir

bagi seorang teknisi. Test ini pada prinsipnya mengukur jarak yang dapat

ditempuh pasien dengan berjalan pada jalur datar dan permukaan keras dalam

waktu 6 menit. 

2.2. Tujuan

Tes ini bertujuan untuk :

- Mengukur jarak dimana pasien dapat berjalan secepat mungkin pada

permukaan datar dan keras dalam waktu 6 menit.

- Mengevaluasi berbagai sistem tubuh yang terlibat selama latihan yang

meliputi :

sistem pulmoner,

sistem kardiovaskuler,

sirkulasi sistemik,

sirkulasi perifer,

darah,

unit neuromuskuler dan

metabolisme otot.

Pemeriksaan ini bisa mencerminkan tingkat kapasitas fungsional yang lebih baik

dari aktivitas fisik.

2.3. Indikasi

Indikasi utama tes jalan 6 menit adalah untuk mengukur respon intervensi

medis penderita dengan kelainan jantung atau paru derajat ringan sampai berat.

4

Indikasi lain adalah untuk mengukur status fungsional penderita dan memprediksi

mortalitas dan morbiditas penyakit.

Pada kenyataannya test ini tidak membuktikan sebagai test terbaik untuk

menentukan kapasitas fungsional ataupun perubahannya akibat pengobatan pada

kasus-kasus tersebut.  Uji latih jantung maksimal/formal memberikan informasi

tentang respon latihan, gangguan kapasitas latihan, menentukan intensitas yang

diperlukan untuk memperpanjang latihan, menilai faktor-faktor yang

menyebabkan keterbatasan latihan, dan menjelaskan mekanisme patofisiologi

yang mendasari keterbatasan tersebut misalnya organ apa saja yang terlibat.

Six Minute Walking Test tidak menilai peak oxygen uptake, penyebab

dyspnea on exertion, atau mengevaluasi penyebab keterbatasan latihan. Hasil atau

informasi yang didapat dari test ini harus dipertimbangkan sebagai pelengkap dan

bukan sebagai pengganti uji latih jantung maksimal/formal.

Pada beberapa keadaan klinis tertentu, Six Minute Walking Test ini

memberikan informasi yang lebih baik terhadap index kemampuan penderita

untuk melakukan aktifitas harian dibandingkan peak oxygen uptake. Tes ini

berkorelasi lebih baik dengan pengukuran kualitas hidup. Perubahan pada tes ini

setelah mendapat pengobatan berkorelasi dengan perbaikan dyspnea secara

subjektif. Reprodubilitas Six Minute Walking Test lebih baik daripada

reprodubilitas uji forced expiratory volume 1 detik pada pasien COPD ( koefisien

reprodubilitas 8%). Penilaian kapasitas fungsional test ini lebih baik dibandingkan

dengan penilaian dengan kuisoner. 

Shuttle walk test (test berjalan bolak-balik) hampir sama dengan Six Minute

Walking Test, tetapi disini digunakan signal audio dari kaset untuk secara

langsung menyuruh pasien maju dan mundur tiap jarak 10 meter. Kecepatan

berjalan ditingkatkan setiap menit, dan test dihentikan jika pasien tidak dapat

mencapai titik putaran sesuai waktu yang diperlukan. Keuntungan Shuttle Walk

Test dibandingkan Six Minute Walking Test adalah korelasinya lebih baik dengan

peak oxygen uptake. Kerugian test ini adalah validitas kurang, kurang digunakan

secara luas, dan lebih potensial terjadinya masalah kardiopulmonal saat latihan. 

5

Tabel 1. Indikasi Six Minute Walking Test

Pretreatment and Posttreatment

comparisons Pretreatment and

Posttreatment comparisons

Lung transplatation 

Lung resection 

Lung volume reduction surger 

Pulmonary rehabilitation 

COPD 

Pulmonary Hypertension 

Heart failure 

Functional status (single

measurement) 

COPD 

Cystic fibrosis 

Heart failure 

Peripheral vascular disease 

Fibromyalgia 

Older patients

Predictor of morbidity and mortality Heart failure 

COPD 

Primary pulmonary hypertension 

Sumber: Am J Respir Crit Care 2002 

2.4. Kontraindikasi

Menurut pernyataan dari American Thoracic Society (ATS) :

Kontraindikasi absolute test ini adalah:

angina tidak stabil (UAP), dan

infark miokardium akut.

Kontraindikasi relatif adalah :

denyut jantung (HR) saat istirahat > 120 kali permenit,

tekanan darah sistolik > 180 mmHg, dan diastolik > 100 mmHg (Pasien

dengan kelainan seperti ini harus dirujuk kepada dokter ahli untuk

6

mengawasi test tersebut. Hasil dari EKG saat istirahat dari 6 bulan

sebelumnya harus dievaluasi).

Angina exertional yang stabil bukan merupakan kontraindikasi absolute test

ini, namun test dilakukan setelah pasien mengkonsumsi obat antiangina, dan

harus tersedia nitrat untuk keadaan darurat.

Pasien dengan faktor resiko diatas dikatakan mempunyai resiko yang tinggi

untuk terjadinya aritmia atau masalah kardiovaskular selama menjalani test.

Kontraindikasi ini telah digunakan oleh para peneliti berdasarkan keinginan

mereka untuk keamanan dan keinginan untuk mencegah kemungkinan buruk pada

penderita saat melakukan Six Minute Waking Test. Kapan terjadinya resiko

tersebut belum diketahui sehingga resiko-resiko tersebut menjadi relatif. 

2.5. Prosedur Tindakan

Six Minute Walking Test harus dilakukan di lokasi dimana jika terjadi keadaan

gawat darurat dapat diberikan respon pertolongan yang cepat dan tepat

(misalnya dalam lorong/aula rumah sakit atau klinik ). 

Harus tersedia oksigen, nitrat sub lingual, aspirin, dan albuterol (nebulizer).

Saluran telepon hendaknya tersedia untuk melakukan panggilan darurat 

Petugas pengawas harus telah mendapat sertifikat dalam penangangan gawat

darurat jantung paru setidaknya tingkat Basic Life Support ataupun ACLS. 

Jika pasien sebelumnya dengan terapi oksigen, maka oksigen tetap harus

diberikan sesuai dengan keadaan penyakitnya. 

Pengawasan dari dokter umumnya tidak diperlukan, namun dalam kasus

tertentu perlu didampingi oleh dokter sampai test selesai. 

Alasan untuk menghentikan test sesegera mungkin adalah sebagai berikut :

- Nyeri dada 

- Sesak nafas intolerable 

- Cramp otot kaki 

- Hoyong atau sempoyongan 

- Keringat dingin 

7

- Pucat 

Pengawas lapangan harus dilatih untuk mengenali keadaan diatas dan segera

memberikan respon yang tepat jika hal ini muncul. Jika test dihentikan karena

salah satu alasan ini, pasien segera didudukkan atau dibaringkan dan beri oksigen

segera. Setelah itu segera lakukan pengukuran tekanan darah, hitung denyut nadi,

ambil saturasi oksigen, dan panggil dokter pengawas.

2.6. Persiapan Pelaksanaan

a. Lokasi

Test ini hendaknya dilakukan dalam ruangan tertutup (indoor), dilakukan

pada koridor yang panjang, datar dan lurus dengan permukaan yang keras dan

jarang dilalui orang. Menurut beberapa pusat rehabilitasi jantung, test ini dapat

dilakukan di ruang terbuka jika cuaca dalam keadaan baik. Panjang rute jalan

setidaknya 30 meter (100 kaki). Tiap 3 meter dari koridor hendaknya diberi tanda.

Titik putaran biasanya ditandai dengan kerucut orange. Titik awal yang

menandakan permulaan dan akhir yang mempunyai jarak 60 meter hendaknya

ditandai dengan warna cerah. 

b. Persiapan Alat

Alat-alat yang diperlukan pada pemeriksaan ini antara lain : stopwacth,

penghitung lintasan mekanik (mechanical lap counter), dua kerucut untuk

menandai batas untuk berputar, kursi yang bisa dengan mudah dipindah sepanjang

jalan, lembar catatan (worksheet), tabung oksigen, sphygmomanometer, telepon,

dan defibrilator (Automated electrical defibrillator).

c. Persiapan Pasien

Tidak ada persiapan khusus untuk pasien, namun kita sarankan beberapa hal

kepada pasien antara lain :

- menganjurkan pasien memakai pakaian yang nyaman

- menganjurkan pasien menggunakan sepatu yang sesuai

- menganjurkan pasien menggunakan alat bantu jalan biasanya selama tes

misalnya tongkat, walker

- obat-obatan tetap dilanjutkan

8

- makanan ringan diperbolehkan seebelum tes pagi atau sore

- pasien tidak diperkenankan latihan berlebihan dalam 2 jam pada permulaan

tes

2.7. Pelaksanaan Tindakan

Prosedur Pelaksanaan Six Minute Walking Test yaitu :

1) Tidak perlu dilakukan periode warm-up sebelum memulai test 

2) Jika perlu dilakukan pengulangan latihan hendaknya dilakukan pada waktu

yang sama dengan hari sebelumnya, untuk mengurangi intraday variability 

3) Pasien hendaknya duduk dikursi yang dekat dengan titik awal selama 10 menit.

4) Dilakukan pemeriksaan apakah ada kontraindikasi, pengukuran denyut nadi

dan tekanan darah, pastikan bahwa pakaian dan sepatu sudah tepat bagi pasien.

5) Lengkapi bagian pertama dari worksheet 

6) Jika ada pulse oximetry ukur dan rekamlah denyut jantung dan saturasi O2 saat

baseline. Pengukuran oksimetri nadi (boleh dilakukan boleh tidak), ukur dan

catat batas denyut jantung (HR) dan saturasi oksigen (SpO2) dan ikuti instruksi

dari pabrikan untuk meminimalkan sinyal dan meminimalkan barang-barang

bergerak. Pastikan pembacaan stabil sebelum pencatatan. Catat regularitas nadi

dan apakah kualitas sinyal oksimetri dapat diterima.

7) Suruh pasien berdiri dan hitung keadaan dyspnea dan fatig dengan memakai

skala Borg sebelum memulai latihan. 

8) Atur penghitung putaran pada posisi nol dan timer untuk 6 menit, dan

bergeraklah ke posisi start. 

9) Perintahkan pasien sebagai berikut :

“Tujuan dari tes ini adalah berjalan sejauh-jauhnya selama 6 menit. anda akan

berjalan bolak balik di jalan ini. 6 menit adalah waktu yang lama bagi anda

untuk berjalan, sehigga anda harus memaksa diri anda. Anda mungkin akan

kehabisan nafas dan kelelahan. Anda diperbolehkan untuk pelan-pelan,

berhenti dan istirahat jika perlu. Anda boleh bersandar pada dinding selama

isstirahat, tetapi kembali berjalan secepat yang anda mampu. Anda akan

berjalan bolak balik disekitar kerucut. Anda harus berjalan cepat memutari

9

kerucut dan melanjutkan ke sisi lain tanpa ragu-ragu. Sekarang saya akan

menunjukkan pada anda. Tolong lihat cara saya berbelok tanpa ragu-ragu.

Demonstrasikan 1 lintasan. Berjalanlah dan putari kerucut dengan cepat. “Anda

siap? Saya akan menggunkaan penghitung waktu untuk menghitung jumlah

lintasan yang anda tempuh. Saya akan klik tombol saat anda berpitar pada garis

star. Ingat bahwa tujuan berjalan adalah sejauh munkgin selama 6 menit, tapi

jangan berlari. Mulai sekarang, atau kapanpun Anda siap”

10) Posisikan pasien pada garis start. Pengawas harus berdiri dekat garis strat

selama latihan. Jangan berjalan bersama pasien. Segera setelah pasien mulai

berjalan hidupkan timer. 

11) Jangan berbicara kepada siapapun selama test. Perhatikan pasien dan

jangan lupa untuk menghitung putaran yang telah dilalui. Pengawas dapat

memberikan dorongan semangat pada pasien tetapi bukan dorongan untuk

mempercepat langkahnya. Beritahu waktu test setiap menit ke 2, 4 dan 6

(berhenti)

12) Post test: Rekam dypsnea dan fatig pasca latihan dengan skala Borg. Jika

memakai pulse oximeter, ukur SpO2 dan jumlah pulse dari oxymeter dan

kemudian lepas sensor 

13) Catat jumlah putaran dan berapa jauh jarak tempuh yang dicapai. Catat

jarak tambahan yang ditempuh (jumlah meter pada lintasan tambahan).

Kalkulasi total jarak berjalan, dan catat pada lembar cacatan.

14) Berikan ucapan selamat pada pasien atas usahanya dan tawarkan untuk

minum segelas air putih

2.8. Faktor Variabilitas Six Minute Walking Test

Ada banyak faktor yang mempengaruhi hasil tes ini. Ada faktor yang

berasal dari prosedur pelaksanaan dan ada faktor lain dari luar prosedur

pelaksanaan. Faktor yang berasal dari prosedur pelaksanaan sendiri harus

dikontrol sebisa mungkin. Hal ini dapat dilakukan dengan mengikuti standard

pelaksanaan melalui quality assurance program. 

a. Faktor-faktor yang berhubungan dengan jarak berjalan 6 menit lebih pendek :

10

- Tinggi badan lebih pendek (tungkai lebih pendek)

- Usia tua

- Berat Badan lebih berat

- Jenis kelamin perempuan

- Sadar terganggu

- Koridor berjalan lebih pendek (banyak berbelok)

- COPD, asma, Kistik fibrosis,penyakit intersisielparu

- Angina, infark myokardial, CHF, stroke. Transient iskemik attack, penyakit

pembuluh darah perifer

- Indek tangan-tumit

b. Faktor-faktor yang berhubungan dengan jarak berjalan 6 menit lebih panjang:

- Berbadan tinggi (tungkai lebih panjang)

- Jenis kelamin laki-laki

- Bermotivasi tinggi

- Pasien sebelumnya menjalani tes

- Medikasi sebelum tes

- Sumplemen oksigen

2.9. Interpretasi Hasil

Dalam pengalaman klinis sehari-hari, kebanyakan test ini dilakukan

sebelum dan sesudah pasien mendapat pengobatan, untuk menjawab pertanyaan

apakah pasien mengalami perbaikan yang signifikan setelah pengobatan. Dengan

kualitas prosedure yang baik diketahui test ini mempunyai angka reprodubilitas

yang baik. Namun sampai saat ini belum diketahui hasil yang bagaimana yang

paling baik untuk menilai respon pengobatan. Apakah perubahan jarak pada Six

Minute Walking Test ini dalam bentuk nilai absolut, persentase perubahan atau

perubahan persentase nilai prediksi. Pada studi oleh Bitter dkk, pasien penyakit

jantung yang menjalani program rehabilitasi didapati peningkatan jarak tempuh

Six Minute Walking Test rata-rata 170 meter (15%). Debock dkk, mendapati pada

11

25 pasien tua yang menggunakan ace-inhibitor didapati peningkatan jarak rata-

rata 64 meter dibandingkan yang memakai plasebo. 

Belum ada kesepakatan yang menyatakan berapa nilai normal jarak tempuh

Six Minute Walking Test pada populasi sehat. Miyamoto dkk, menyatakan

median Six Minute Walking Test adalah berkisar 580 meter pada 117 pria sehat

dan 500 meter pada 173 wanita sehat. Studi lain menyatakan rata-rata jarak

tempuh adalah 630 meter pada 51 dewasa sehat. Perbedaan pada populasi sampel,

jenis dan frekuensi motivasi saat latihan, panjang koridor, jumlah latihan

pendahuluan akan menyebabkan perbedaan hasil test. Umur, berat badan, tinggi

badan dan jenis kelamin secara bebas akan mempengaruhi hasil tes ini pada orang

dewasa sehat. Sehingga factor-faktor ini harus dipertimbangkan ketika melakukan

interpretasi hasil pada pengukuran tunggal yang dibuat untuk menentukan

kapasitas fungsional seseorang.

Hasil test yang rendah adalah nonspesifik dan nondiagnostik. Ketika Six

Minute Walking Test hasilnya menurun harus dilakukan pencarian secara

menyeluruh terhadap segala kemungkinan faktor penyebabanya. Test berikutnya

mungkin dapat menolong seperti: fungsi paru, fungsi jantung, ankle-warm index,

kekuatan otot, status gizi, fungsi ortopedi dan fungsi kognitif.

Tabel 2. Interpretasi Hasil

Usia (tahun) 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Jarak

tempu

h (m)

Pria 80979

4779

76

4749

73

4719

70

4689

67

4660

64

5630

Wanita 73471

9704

68

9675

66

0645

63

0615

60

0585

57

0555

Apabila jarak yang ditempuh berada di sekitar standar, dapat dikatakan

bahwa tubuh pasien cukup fit. Namun, perlu diingat bahwa pasien tetap harus

mempertahankan gaya hidup sehat Anda. Apabila jarak yang dapat ditempuh

berada di bawah standar, perlu mencari penyebabnya. Hasil six-minute walk

test yang rendah dapat dijadikan indikasi tingginya kadar lemak tubuh, kurangnya

12

nutrisi, kurangnya kekuatan otot, atau gangguan pada fungsi jantung, paru-paru,

dan pembuluh darah. Segera beralih ke gaya hidup sehat. Perbanyak olahraga dan

konsumsi serat. Batasi makanan tinggi gula dan tinggi lemak. Bila perlu, mulai

mengkonsumsi makanan dengan kalori terkontrol untuk menjaga asupan kalori.

2.10. Kesimpulan

- Six Minute Walking Test adalah pengukuran sederhana dan submaksimal yang

berguna untuk menilai kapasitas fungsional pada penderita dengan gangguan

kardiorespirasi. Test ini telah dipakai secara luas sebagai uji latih jantung

yang bertujuan melengkapi uji latih yang maksimal dan bukan sebagai

pengganti.

- Prosedur pelaksanaan Six Minute Walking Test dapat mempengaruhi hasil,

sehingga hal ini harus diminimalkan dengan pelaksanaan yang sesuai quality

assurance.

- Faktor lain seperti umur, jenis kelamin, berat badan juga harus

diperhitungkan dalam melakukan interpretasi hasil.

13

DAFTAR PUSTAKA

Bitter V. Role of the 6-Minute Walk Test in Cardiac Rehabilitation. Humana

Press,Totowa New Jersey 2007: 131-139

Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et al. ATS Statement: Guidelines for Six-

Minute Walk Test. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111-117

Du HY, Newton PJ, Salamonson Y et al. A review of the six-minute walk test: Its

implication as a self-administered assessment tool. Eur Jour of

Cardiovascular Nursing 2009; 8: 2–8

Balady GJ,Ades PA, Comos P et al. Core Components of Cardiac

Rehabilitation/secondary Prevention Programs. Circulation 2000; 102:

1069-1073

Demers C, McKelvie R, Negassa A et al. Reliability, validity, and responsiveness

of the six-minute walk test in patients with heart failure. Am Heart J 2001;

142: 698-703

Morales FJ, Montemayor T, Martinez A. Shuttle versus six-minute walk test in

the prediction of outcome in chronic heart failure. International Journal

Cardiology 2000; 76: 101-105

Tibb AS, Ennezat PV, Chen Ja et al. Diabetes lower aerobic capacity in heart

failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 930-931

Kervio G, Ville NS, Leclercq C et al. Intensity and Daily Reliability of the Six-

Minute Walk Test in Moderate Chronic Heart Failure Patients. Arch Phys

Med Rehabil 2004; 85:1513-1518

Alahdab MT, Mansour IN, Napan S et al. Six Minute Walk Test Predicts Long-

Term All-Cause Mortality and Heart Failure Rehospitalization in African-

American Patients Hospitalized With Acute Decompensated Heart Failure. J

Card Fail 2009 ;15:130-135

Roul G, Germain P, Bareiss P. Does the 6-minute walk test predict the prognosis

in patients with NYHA class II or III chronic heart failure?. Am Heart J

1998; 449-457

14

Gayda M, Temfemo A, Choquet D et al. Cardiorespiratory Requirements and

Reproducibilityof the Six-Minute Walk Test in Elderly Patients With

Coronary Artery Disease. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1538-1543

Morante F, Güell R, Mayos M. Efficacy of the 6-Minute Walk Test in Evaluating

Ambulatory Oxygen. Therapy Arch Bronconeumol 2005; 41(11):596-600

Frankenstein L, Zugck C ,Nelles M et al . Sex-specific Predictive Power of 6-

Minute Walk Test in Chronic Heart Failure Is Not Enhanced Using Percent

Achieved of Published Reference Equations. J Heart Lung Transplant 2008;

427-434

Wu G, Sanderson B, Bittner V. The 6-minute walk test: How important is the

learning effect? Am Heart J 2003; 146 :129-133

Radke KJ, King KB, Blair ML et al. Hormonal responses to the 6-minute walk

test in women and men with coronary heart disease: A pilot study. J Heart

Lung Transplant 2005; 34: 126-135

Balashov K, Feldman DE, Savard S et al.Percent Predicted Value for the 6-

Minute Walk Test: Using Norm-Referenced Equations to Characterize

Severity in Persons With CHF. J Card Fail 2008; 14: 75-81

Myers J. Principles of exercise prescription for patients with chronic heart failure.

Heart Fail Rev 2008; 13:61–68

15