BAB I PENDAHULUAN

Demam rematik adalah penyakit peradangan multisistem, yang merupakan sequele dari faringitis yang disebabkan oleh Streptokokus beta hemolitikus grup A. Dapat mengenai jaringan penyambung dari jantung, persendian, kulit dan pembuluh darah. Di negara-negara berkembang, demam rematik merupakan suatu endemik dan masih merupakan salah satu penyebab utama dari penyakit jantung didapat, paling banyak dijumpai pada populasi anak-anak dan dewasa muda. Demam rematik juga merupakan penyebab utama kematian pada kelompok umur dibawah 50 tahun dengan insidens tiap tahun 100-200 kali lebih besar dibandingkan hasil yang diamati pada negara-negara maju.1,2 Demam rematik dan komplikasi terberatnya, yaitu penyakit jantung rematik, diyakini merupakan dampak dari suatu respon autoimun, dan sering dikaitkan dengan infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A pada faring beberapa minggu sebelumnya. Namun patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Penelitian pada tahun 1950 saat terjadi wabah di sebuah pangkalan militer, menunjukan kejadian demam rematik sebanyak 3% pada orang dewasa yang sebelumnya menderita faringitis streptokokus tanpa pengobatan antibiotik. Penelitian pada anak-anak pada periode waktu yang sama menunjukan kejadian hanya 0,3%. Insidens demam rematik saat ini setelah infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A telah menurun hingga kurang dari 1%. Keterlibatan jantung telah dilaporkan pada 30-70% pasien dengan serangan pertama demam rematik dan 73-90% bila dihitung serangan ulangannya.3 Demam reumatik dan panyakit jantung reumatik hingga saat ini masih menjadi masalah kesehatan yang penting dinegara-negara berkembang. Munculnya kembali demam reumatik di negara-negara maju, seperti Amerika Serikat juga telah

1

menekankan kembali perlunya pengertian yang lebih baik dari patogenesisnya sehingga cara-cara kesehatan masyarakat dan cara-cara pencegahan lain dapat lebih efektif. Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai definisi, etiologi, faktor resiko, epidemiologi, patogenesis, gejala klinis,pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding, penatalaksanaan dan prognosis dari demam reumatik.2,4

2

BAB II DEMAM REMATIK

1.1.

Definisi Demam rematik merupakan suatu penyakit peradangan yang berkembang

sebagai suatu komplikasi dari suatu infeksi Streptokokus beta hemolitikus grup A di faring yang tidak mendapatkan pengobatan atau mendapatkan pengobatan yang kurang adekuat.5,6,7 Demam rematik bukan merupakan suatu infeksi, tetapi merupakan suatu reaksi peradangan terhadap infeksi, yang menyerang berbagai bagian tubuh (misalnya persendian, jantung, kulit).7

1.2.

Etiologi Terdapat bukti-bukti yang mendukung adanya hubungan antara infeksi

saluran nafas bagian atas oleh Streptococcus -hemolyticus grup A dengan demam rematik akut serta penyakit jantung rematik. Sebanyak 2/3 dari pasien yang menderita demam rematik akut, mempunyai riwayat infeksi saluran nafas bagian atas beberapa minggu sebelumnya, dan angka insidens dari demam rematik akut hampir sama dengan infeksi Streptococcus -hemolyticus grup A. Pasien dengan demam rematik akut hampir selalu mempunyai hasil serologi yang menunjukan adanya infeksi Streptococcus -hemolyticus grup A baru-baru ini. Titer antibodi pasien-pasien

tersebut lebih tinggi dibandingkan pasien-pasien dengan infeksi Streptococcus hemolyticus grup A tanpa diikuti demam rematik akut. Wabah faringitis oleh Streptococcus -hemolyticus grup A pada kelompok-kelompok masyarakat yang

tertutup seperti di asrama dan pangkalan militer, dapat pula diikuti oleh wabah demam rematik akut. Terapi antimikroba yang digunakan untuk mengeliminasi Streptococcus -hemolyticus grup A dari faring dapat pula mencegah episode awal dari demam rematik akut, dan sebagai upaya jangka panjang, pengobatan profilaksis3

yang diberikan untuk mencegah terjadinya faringitis oleh Streptococcus akut.4

-

hemolyticus grup A kembali, juga dapat mencegah kekambuhan dari demam rematik

Streptococcus -hemolyticus grup A merupakan bakteri kokus gram-positif, yang sering berkolonisasi di kulit dan orofaring. Bakteri ini dapat menimbulkan penyakit-penyakit supuratif, seperti faringitis, impetigo, selulitis, miositis dan pneumonia. Streptococcus -hemolyticus grup A juga dapat menimbulkan penyakitpenyakit non-supuratif seperti demam reumatik, post-streptokokus glomerulonefritis akut. Streptococcus -hemolyticus grup A mengeluarkan toksin sitolitik yaitu

streptolisin S dan O. Dari kedua jenis toksin ini, streptolisin O menimbulkan titer antibodi yang cukup tinggi dan persisten sehingga menjadi marker berguna untuk mendeteksi adanya infeksi Streptococcus -hemolyticus grup A dan komplikasinya yang bersifat non-supuratif.3 Hubungan pasti antara infeksi Streptococcus -hemolyticus grup A dengan timbulnya demam rematik tidak jelas, tetapi terdapat dugaan dimana bakteri ini mempermainkan sistem imun tubuh. Streptococcus -hemolyticus grup A memiliki protein yang serupa dengan protein yang ditemukan pada jaringan-jaringan tertentu tubuh manusia. Oleh sebab itu, sel sistem imun yang biasanya menyerang bakteri Streptococcus -hemolyticus grup A dapat memperlakukan jaringan-jaringan tubuh tersebut, terutama jaringan jantung, persendian, kulit dan sistem saraf pusat, sebagai suatu agen infeksi. peradangan.5 Tidak semua serotipe Streptococcus -hemolyticus grup A dapat Reaksi sistem imun inilah yang menyebabkan proses

menyebabkan demam rematik. Terdapat suatu konsep rhematogenicity dari terinfeksinya penyakit ini. Serotipe Streptococcus -hemolyticus grup A tertentu (M tipe 1, 3, 5, 6, 18, 24) sering diisolasikan dari pasien dengan demam reumatik akut dibandingan serotipe lainnya.4

4

Seperti yang telah terurai diatas, demam reumatik dipercaya timbul akibat suatu respon autoimun, namun patogenesis pastinya masih belum jelas. Demam reumatik hanya timbul pada anak-anak dan remaja yang sebelumnya telah menderita faringitis oleh Streptococcus -hemolyticus grup A, dan hanya infeksi faring tersebut yang dapat mencetuskan atau mereaktivasi demam rematik.3 1.3. Faktor Resiko

Faktor-faktor yang dapat meningkatkan resiko terjadinya demam rematik adalah: y Riwayat keluarga. Beberapa orang memiliki gen yang membuat mereka menjadi lebih rentan untuk terkena demam rematik. y Serotipe Streptococcus -hemolyticus grup A. Beberapa strain tertentu lebih berperan dalam timbulnya demam rematik dibandingkan strain lainnya. y Faktor-faktor lingkungan. Resiko penting yang juga berperan dalam terjadinya demam rematik berhubungan dengan kepadatan penduduk, sanitasi yang buruk, dan kondisi-kondisi lain yang dapat mempermudah transmisi cepat atau paparan berulang dari Streptococcus -hemolyticus grup A. 5

1.4.

Epidemiologi Evolusi dari demam rematik sungguh menakjubkan. Angka kejadian penyakit

ini pada awal abad ke-20 sangat tinggi (100-200 kasus per 100.000 penduduk di Amerika Serikat pada tahun 1900 dan 50 per 100.000 pada tahun 1940). Dulu demam rematik merupakan salah satu penyebab terbesar dari kematian pada anak-anak dan remaja, dan penyebab penyakit jantung didapat pada dewasa muda. Hingga awal tahun 1980 terjadi penurunan tajam sekitar 0,5 per 100.000 di Amerika Serikat. Sejak saat itu, telah terjadi wabah demam rematik di beberapa daerah. Di Eropa telah terjadi penurunan serupa dari angka kejadian demam rematik dan telah menjadi penyakit yang jarang ditemui.1,2,4 Penjelasan dari penurunan tajam dari insidensi demam reumatik akut dan penyakit jantung reumatik di Amerika Serikat dan negara-negara

5

maju lainnya tidak jelas. Menurut sejarah, demam reumatik akut telah dikaitkan dengan kemiskinan, terutama didaerah-daerah perkotaan. Kemungkinan penyebab dari penurunan tersebut pada era sebelum tersedianya antibiotik, adalah karena perbaikan kondisi lingkungan hidup. Beberapa penelitian menunjukan bahwa berbagai manifestasi dari kemiskinan, kepadatan, yang sangat berperan dalam penyebaran infeksi Streptococcus -hemolyticus grup A, adalah yang paling

berkaitan dengan insidensi demam reumatik akut. Penurunan insidensi demam reumatik akut di negara-negara maju pada 4 dekade terakhir ini juga disebabkan karena ketersediaan pelayanan kesehatan yang memadai dan penggunaan antibiotik. Terapi antibiotik untuk faringitis oleh Streptococcus -hemolyticus grup A penting perannya dalam pencegahan serangan awal dan juga pencegahan terhadap kekambuhannya. Sebagai tambahan, penurunan tersebut juga menunjukan prevalensi strain Streptococcus -hemolyticus grup A yang bersifat reumatogenik menjadi nonreumatogentik.3,4 Di negara-negara berkembang, demam rematik merupakan suatu epidemik dan menetap sebagai penyebab utama dari penyakit jantung didapat. Penyakit ini juga merupakan penyebab utama dari kematian kelompok usia dibawah 50 tahun, dan insidensi annual dari demam rematik adalah 100-200 kali lebih besar dibanding di negara-negara maju. demam rematik biasanya terjadi pada anak-anak usia 5-15 tahun. Jarang terjadi sebelum usia 3 tahun dan 92% kasus terjadi hingga usia 18 tahun. Demam rematik merupakan komplikasi dari infeksi Streptococcus -hemolyticus

grup A pada orang yang terpredisposisi. Kurang dari 2-3% dari orang yang sebelumnya sehat terkena demam rematik yang diikuti faringitis streptokok. Demam rematik tidak terjadi setelah pioderma streptokok.1 Prevalensi demam rematik di Indonesia belum diketahui secara pasti, meskipun beberapa penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa prevalensi penyakit jantung rematik berkisar 0,3 sampai 0,8 per 1.000 anak sekolah. Dengan demikian, secara kasar dapat diperkirakan bahwa prevalensi demam rematik di6

Indonesia pasti lebih tinggi dari angka tersebut, mengingat penyakit jantung rematik merupakan akibat dari demam rematik.2 1.5. Patogenesis Hubungan patogenik antara infeksi saluran napas bagian atas oleh Streptococcus -hemolyticus grup A dengan demam reumatik akut masih belum jelas. Salah satu rintangan terbesar dari usaha untuk memahami patogenesis demam rematik akut dan penyakit jantung rematik adalah tidak terdapatnya binatang percobaan. Banyak teori dari demam rematik akut dan penyakit jantung reumatik yang telah diusulkan, namun hanya 2 yang dapat dipertimbangkan yaitu the cytotoxicity theory dan teori imunologik.4 The cytotoxicity theory berpendapat bahwa suatu toxin dari Streptococcus hemolyticus grup A terlibat dalam patogenesis demam rematik akut dan penyakit jantung reumatik. Toksin ini akan beredar melalui pembuluh darah dan mempengaruhi sistem tubuh lainnya. Streptococcus -hemolyticus grup A memproduksi berbagai enzim yang bersifat sitotoksik untuk sel jantung mamalia, seperti streptolisin O, yang mempunyai efek sitotoksik langsung terhadap sel mamalia dalam kultur jaringan. Pendukung terbanyak dari teori cytotoxicity berpusat pada enzim ini. Namun, salah satu masalah utama dari hipotesis ini adalah

ketidakmampuannya untuk menjelaskan periode laten antara faringitis oleh Streptococcus -hemolyticus grup A dengan onset dari demam reumatik akut.4,6 Teori imunologik menyatakan adanya suatu immune-mediated patogenesis untuk demam rematik akut dan penyakit jantung rematik. Munculnya teori ini oleh karena adanya persamaan manifestasi klinik dari demam rematik akut dengan penyakit-penyakit lain yang disebabkan oleh proses imunopatogenik dan adanya periode laten antara infeksi Streptococcus -hemolyticus grup A dengan demam rematik akut.4 Teori ini menyatakan bahwa penyakit ini disebabkan oleh sistem imun tubuh yang bertindak tidak sesuai. Sel imun tubuh (antibody), yang dibuat secara7

spesifik untuk mengenali dan menghancurksn agen penyebab penyakit yang memasuki tubuh dalam hal ini, Streptococcus -hemolyticus grup A. Antibodi ini mampu mengenali bakteri ini karena bakteri ini mengandung marker spesifik sebagai tanda pengenal yang disebut antigen. Determinan antigenik antara komponen Streptococcus -hemolyticus Grup A (protein M, membran protoblas, karbohidrat dinding sel grup A, kapsul hialuronat) dan jaringan spesifik mamalia (jantung, otak, persendian) serupa. Sebagai contoh, beberapa M protein (M1, M5, M6, M19) berbagi epitop dengan tropomiosin dan miosin pada manusia. Oleh karena adanya persamaan antara antigen Streptococcus -hemolyticus grup A dan antigen sel-sel tubuh tertentu, maka antibodi tersebut dapat salah mengenali dan menyerang sel tubuh sendiri.4,5 Infeksi saluran nafas bagian atas oleh Streptococcus -hemolyticus grup A adalah pencetus utama dari individu yang terpredisposisi. Usaha terakhir untuk menerangkan suspektabilitas pejamu terhadap kuman ini adalah gen respon imun yang ditemukan pada sekitar 15% seluruh populasi. Respon imun yang dicetuskan oleh kolonisasi Streptococcus -hemolyticus grup A di faring meliputi: (1) sensitisasi dari limfosit B oleh antigen streptokokus. (2) pembentukan antibodi antistreptokokus. (3) pembentukan kompleks imun yang mengalami reaksi silang dengan antigen sarkolema jantung. (4) respon inflamasi dari miokardium dan katup jantung.8 1.6. Gejala Klinis Karena tidak terdapatnya manifestasi klinis dan temuan laboratorium yang patognomik untuk demam rematik akut, T. Ducket Jones, pada tahun 1944, mengusulkan pedoman untuk mendiagnosis demam rematik akut dan untuk mencegah overdiagnosis. Kriteria Jones, yang telah direvisi pada tahun 1992 oleh American Heart Association, dibuat dengan maksud untuk mendiagnosis serangan pertama dari demam rematik akut dan bukan untuk serangan ulangan. Terdapat 5 kriteria mayor dan 4 kriteria minor dan persyaratan absolut (mikrobiologik atau serologik) dari bukti adanya infeksi Streptococcus -hemolyticus Grup A baru-baru

8

ini. Diagnosis dari demam rematik akut akut dapat ditegakan dari kriteria Jones jika seorang pasien memenuhi 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor serta memenuhi persyaratan absolut. Meskipun dengan aplikasi ketat dari kriteria Jones, overdiagnosis atau underdiagnosis dari demam rematik akut masih dapat terjadi. 1,2,4,8 Ada tiga keadaan dimana diagnosis demam rematik akut dapat dibuat tanpa penetapan ketat dari kriteria Jones. Korea mungkin timbul sebagai manifestasi klinis satu-satunya dari demam reumatik akut. Keadaan yang sama mirip dengan seorang pasien yang dengan karditis dan baru datang berobat pertama kali berbulan-bulan setelah onset demam reumatik. Beberapa pasien dengan serangan ulangan dapat memenuhi kriteria Jones, beberapa lainnya tidak. 4 Manifestasi mayor. Terdapat 5 kriteria mayor. Adanya 2 kriteria mayor dengan bukti (mikrobiologik atau serologik) dari infeksi Streptococcus -hemolyticus Grup A sebelumnya memenuhi kriteria Jones. 1. Poliartritis Migran. Artritis timbul pada 75% pasien dengan demam rematik akut dan sering melibatkan sendi-sendi besar, terutama sendi lutut, pergelangan kaki, pergelangan tangan, dan siku. Keterlibatan tulang belakang, sendi-sendi kecil dari tangan dan kaki, atau sendi panggul sangat jarang. Persendian yang terkena rematik secara umum ditandai oleh adanya nyeri, pembengkakan, kemerahan, teraba panas, dan keterbatasan gerak aktif; bahkan jika bersinggungan dengan sprei menimbulkan perasaan tidak enak.2,4,6 Nyeri ini dapat berlanjut dan dapat tampak tidak sesuai dengan temuan klinis lainnya. Keterlibatan sendi pada demam rematik akut bersifat migratory atau berpindah-pindah, sendi yang mengalami peradangan yang sangat berat dapat menjadi normal dalam waktu 1-3 hari tanpa pengobatan, sementara sendisendi lainnya mulai meradang. Sehingga dapat ditemukan artritis yang saling

9

tumpang tindih pada beberapa sendi pada waktu yang bersamaan.2,4 Keluhan ini dapat menetap hingga berminggu-minggu (2-4 minggu).7 Artritis monoartikuler jarang terjadi kecuali jika terapi anti-inflamasi diberikan sejak awal sehingga mencegah progresifitas dari poliartritis migran. Jika seorang anak dengan demam dan artritis dicurigai menderita demam rematik akut, biasanya akan membantu jika pemberian salisilat ditunda dan pasien diobservasi untuk poliartritis. Respon dramatis terhadap dosis salisilat yang kecil pun adalah salah satu karakteristik untuk artritis dan tidak adanya respon itu menandakan diagnosis alternatif yang lain.4 Rematik artritis tidak menyebabkan deformitas dan kerusakan sendi jangka panjang7 Cairan sinovial pada demam rematik akut biasanya mengandung 10.000100.000 sel darah putih/mm3 dengan sel dominan neutrofil, protein sebanyak 4 g/dL, kadar glukosa yang normal dan terjadi pembentukan gumpalan musin. Akhir-akhir ini artritis merupakan manifestasi awal dari demam rematik akut dan terdapat hubungan sementara dengan tingginya titer antibodi dari Streptococcus -hemolyticus Grup A. Ada hubungan yang jelas antara beratnya artritis dengan beratnya keterlibatan jantung.4

2. Karditis Karditis merupakan manifestasi klinik demam rematik yang paling berat karena merupakan satu-satunya manifestasi yang dapat mengakibatkan kematian penderita pada fase akut dan dapat menyebabkan kelainan katup sehingga terjadi penyakit jantung rematik.2,4 Diagnosis karditis rematik dapat ditegakan secara klinis berdasarkan adanya salah satu tanda berikut: (a) bising baru atau perubahan sifat bising organik, (b) kardiomegali, (c) pankarditis, dan gagal jantung kongestif.2

Pankarditis adalah peradangan aktif

miokardium, perikardium dan endokardium.6 Miokarditis dan atau perikarditis tanpa bukti adanya endokarditis jarang disebabkan oleh penyakit jantung rematik. Kebanyakan kasus melibatkan kerusakan pada katup mitral atau10

kombinasi dari katup mitral dan aorta. Kerusakan pada katup aorta saja atau kerusakan katup sebelah kanan sangat jarang. Sedangkan efek jangka panjang dari kerusakan jantung yang lebih berat merupakan akibat dari kerusakan katup ini. Pada beberapa anak dengan peradangan jantung tidak menunjukan adanya gejala klinis, dan riwayat peradangan sebelumnya baru diketahui bertahun-tahun kemudian saat kerusakan jantung telah terjadi. Beberapa anak akan merasakan jantungnya berdebar-debar. Sedangkan lainnya akan mengeluh nyeri pada dada yang disebabkan oleh peradangan selaput yang menyelimuti jantung (perikarditis). Kegagalan jantung dapat terjadi, dan menyebabkan anak tersebut menjadi cepat lelah dan sesak nafas, dengan mual, muntah, nyeri perut atau batuk kering.5 Rematik karditis akut biasanya ditandai dengan danya takikardia dan murmur jantung, dengan atau tanpa bukti danya keterlibatan miokardium atau perkardium. Bising jantung merupakan manifestasi karditis rematik yang seringkali muncul pertama kali, sementara tanda dan gejala perikarditis serta gagal jantung kongestif biasanya baru timbul pada keadaan yang lebih berat. Bising pada demam rematik dapat berupa bising pansistol didaerah apeks (regurgitasi mitral), bising awal diastol di daerah basal (regurgitasi aorta), dan bising mid-diastol pada apeks (bising Carey-Coombs) yang timbul akibat adanya dilatasi ventrikel kiri. Selain itu, rematik karditis ringan hingga berat dapat menyebabkan kardiomegali dan penyakit jantung kongestif dengan hepatomegali dan edema perifer dan pulmonal. Penemuan ekokardiografi meliputi effusi perikardium, penurunan kontraktilitas ventrikular, dan regurgitasi aorta dan atau mitral. Hasil ekokardiografi yang menunjukan adanya suatu regurgitasi katup tanpa diserta bukti auskultasi tidak cukup untuk memenuhi kriteria Jones untuk karditis.4 Karditis timbul pada 50-60% kasus demam reumatik akut. Serangan ulangan demam reumatik akut pada pasien yang sebelumnya terkena karditis11

pada serangan pertama kemungkinan untuk terkena karditis lagi pada serangan ulangan sangat tinggi. Dampak utama dari rematik karditis adalah penyakit katup yang bersifat kronik progresif, khususnya stenosis katup, yang mungkin akan membutuhkan penggantian katup dan dapat merupakan suatu predisposisi timbulnya endokarditis terinfeksi.4

3. Korea Sydenhem Korea sydenham terjadi pada 10-15% pasien dengan demam rematik akut dan biasanya bermanifestasi sebagai suatu gangguan gerakan yang bersifat tiba-tiba, tidak disadari, tidak berirama, klonik dan tanpa tujuan serta perilaku neurologik yang terisolasi dan halus. Emosi yang labil, inkoordinasi, kinerja sekolah yang buruk, gerakan tak terkendali, dan wajah meringis, yang dicetuskan oleh stress dan hilang dengan tidur merupakan ciri-ciri dari kelainan ini.1,4 Gerakan tersentak-sentak dan tak terkendali ini mempunyai onset yang tersembunyi dan membahayakan, tetapi biasanya baru timbul setelah gejala lainnya telah menghilang, dan menetap hingga berbulan-bulan (4-8 bulan) sebelum dikenali. Gerakan ini melibatkan seluruh otot-otot tubuh kecuali otot mata. Biasanya dimulai dengan ekstremitas atas lalu menyebar ke ekstremitas bawah dan wajah.5 Korea sering bersifat unilateral. Masa laten dari infeksi akut Streptococcus -hemolyticus Grup A menjadi korea lebih lama dibanding menjadi artritis atau karditis dan dapat mencapai berbulanbulan. Pemeriksaan klinis yang dapat dilakukan untuk memperoleh ciri-ciri dari korea meliputi (1) demonstrasi dari milkmaids grip (pemeras susu) yaitu kontraksi irreguler dari otot-otot tangan sambil memeras jari pemeriksa, (2) gerakan menyendok dan pronasi dari tangan saat lengan penderita di ekstensikan, (3) gerakan seperti cacing dari lidah saat dijulurkan, (4) pemeriksaan tulisan tangan untuk menilai gerakan motorik halus. Diagnosis ditegakan berdasarkan temuan klinis dengan bukti yang mendukung adanya antibodi Streptococcus -hemolyticus Grup A. Namun, pada pasien dengan12

periode laten yang lama dari sejak timbulnya infeksi Streptococcus

-

hemolyticus Grup A, kadar antibodi kemungkinan telah menurun hingga kadar normal. Meskipun penyakit akut ini menyedihkan, korea jarang, bahkan hampir tidak pernah terdapat gejala sisa yang permanen.4 Korea syndenham merupakan satu-satunya tanda mayor yang sedemikian penting sehingga dapat dianggap sebagai petanda adanya demam rematik meskipun tidak ditemukan kriteria lain.2

4. Eritema Marginatum. Eritema marginatum merupakan ruam yang jarang (