PRESENTASI KASUS

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Topik:Demam Berdarah Dengue

Dokter Pembimbing:Dr. Henny K, Sp.A

Penyaji:Kezia Natania Sudibyo W.S. (11.2013.073)

I. IDENTITAS PASIENNama

: An. AHNo. RM

: 15.05.08.17.36Tanggal Lahir

: 21 Agustus 2001

Umur

: 13 tahun

Jenis kelamin

: PerempuanAlamat

: Jl. Bunglor Raya RT 03/07 Cimanggis, Depok

Agama

: Islam

Suku bangsa

: Sunda

Tanggal masuk RS

: 19 Mei 2015

Tanggal keluar RS

: 21 Mei 2015

II. IDENTITAS ORANG TUA Ayah

IbuNama

: Tn. A

Nama

: Ny. TUmur

: 42 tahun

Umur

: 40 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan : D3

Pendidikan : SMA

Pekerjaan: Karyawan swasta

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Penghasilan: Rp 7.000.000/bulanPenghasilan: -

III. ANAMNESISAloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 20 Mei 2015 jam 10:30 WIB

Keluhan Utama: demam sejak 4 hari SMRSKeluhan Tambahan : mual muntah, nyeri ulu hati, keringat dingin, lemasRiwayat Penyakit Sekarang :

Seorang anak berumur 13 tahun, dengan berat badan 50 kg, mengalami demam yang dirasakan menggigil, timbul mendadak, muncul sepanjang hari sejak pagi sejak 4 hari SMRS. Demam disertai dengan mual dan muntah sebanyak 4x setiap os mencoba makan dan minum, muntah berisi cairan dan makanan, sehingga os tidak dapat makan ataupun minum. Os sudah berobat dan mendapatkan beberapa macam obat untuk keluhan os, tetapi tidak ada perbaikan. Keluhan tidak disertai batuk dan pilek. Tidak ada hidung atau gusi berdarah, muntah berdarah, tidak disertai dengan BAB cair atau BAB berdarah.

3 hari SMRS, os masih mengalami demam disertai dengan mual, muntah kurang lebih 8x berisi air, lemas seluruh tubuh, nyeri ulu hati, keringat dingin dan juga pusing berputar.

1 hari SMRS, os kembali berobat tetapi tetap tidak ada perbaikan. Demam turun, mual muntah berkurang, tetapi os masih lemas, nyeri ulu hati dan keringat dingin seluruh tubuh. BAB dan BAK lancar.Riwayat Penyakit Dahulu:

Os pernah mengalami riwayat penyakit Demam Berdarah sebelumnya pada tahun 2006 dan dirawat di RS Sentra Medika selama kurang lebih 1 minggu. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama.

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran :Kehamilan

Perawatan antenatal: Teratur, trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 3x

Penyakit kehamilan: Tidak ada

Kelahiran

Tempat kelahiran: RS Tumbuh KembangPenolong persalinan: Dokter Spesialis Kandungan

Cara persalinan: Spontan

Masa gestasi

: Cukup bulan

Keadaan bayi

:

Berat badan lahir: 3400 gram

Panjang badan lahir: 49 cm

Kejang

: ( - )

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :

Pertumbuhan gigi pertama

: 9 bulan

Psikomotor

Tengkurap

: 5 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 11 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Berlari

: 18 bulan

Berbicara

: 2 tahun

Membaca dan menulis: 5 tahunPerkembangan pubertas

:

Menstruasi

: 12 tahunRambut pubis

: ada

Perubahan suara

: tidak adaKesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak ada gangguan

Riwayat Imunisasi:

No.VaksinDasar (Usia)

1BCG1 bulan

2Hepatitis B1 bulan2 bulan 6 bulan

3Polio1 bulan2 bulan4 bulan6 bulan2 tahun5 tahun

4DPT2 bulan4 bulan6 bulan1 tahun2 tahun5 tahun

5Campak9 bulan2 tahun6 tahun

6.

7HiB

MMR2 bulan

15 bulan4 bulan

5 tahun6 bulan1,5 tahun

8Tifoid2 tahun5 tahun8 tahun

9Hepatitis A2 tahun4 tahun

10Varisela12 bulan

Kesimpulan :Imunisasi dasar lengkap

Kesan

:Imunisasi dasar sesuai dengan usia.

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :PENYAKITUMURPENYAKITUMUR

Diare-Morbili-

Otitis-Parotitis-

Radang Paru-Demam Berdarah4 tahun

Tuberkulosis-Demam Tifoid-

Kejang-Cacingan-

Ginjal-Alergi-

Jantung-Kecelakaan-

Darah-Operasi-

Difteri-Lain-lain-

Riwayat Keluarga :

Corak Reproduksi

NoTanggal LahirJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMati (sebab)Keterangan Kesehatan

121 Agustus 2001PerempuanHidup---Sehat

DATA PERUMAHAN

Kepemilikan rumah: Rumah Pribadi

Keadaan rumah: Berukuran 22 x 25 m, terdapat kamar mandi di

dalamnya dengan ukuran 1,5 x 2 m dan menggunakan

air PAM sebagai sumber air minum, terdapat beberapa

buah jendela dengan pencahayaan cukup.

Keadaan lingkungan: Saluran air di sekitar lingkungan lancar, tidak berbau

dan sering dibersihkan. Tidak terdapat tumpukan

sampah di daerah pemukiman. Tidak terdapat kandang

hewan di daerah pemukiman. Tidak pernah terkena

banjir.

Kesan : keadaan rumah baik dengan keadaan lingkungan baik.

IV. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 20 Mei 2015 pukul 11.15 WIB

Status Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: - Tekanan darah: 110/80 mmHg - Frekuensi nadi: 102 x / menit

- Frekuensi napas: 24 x / menit - Suhu aksila

: 36,5 0C

Data Antropometri

Berat badan

: 50 kg Panjang badan

: 142 cm Lingkar kepala: 54 cm

Lingkar lengan atas: 23 cm

KESAN : Normal

Pemeriksaan Sistematis

Kepala: normosefali, Rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut, ubun-ubun besar normal.

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor, diameter 3 mm. Telinga: normotia, sekret (-/-), membran timpani (+/+).

Hidung: normosepta, deviasi (-/-), Sekret (-/-) Mulut: Sianosis perioral (-), bentuk normal, tonsil T1-T1,

faring tidak hiperemis.

Leher: Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, kaku kuduk tidak ada.

Toraks

: tidak teraba benjolan atau massaParu-paruDepan

BelakangInspeksiKiri Simetris Simetris

Kanan Simetris Simetris

PalpasiKiri Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

Kanan Benjolan (-), nyeri tekan (-) Benjolan (-), nyeri tekan (-)

(Vokal fremitus)

Simetris SimetrisPerkusiKiri Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru

Kanan Sonor semua lapang paru Sonor semua lapang paru

AuskultasiKiri Ronki(-), Wh (-) Ronki(-), Wh (-)

Kanan Ronki(-), Wh (-) Ronki(-), Wh (-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: teraba ictus cordis dengan kuat angkat baik di ICS IV, 2 jari lateral

linea midclavicula sinistra.

Perkusi: Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra.

Batas kiri : ICS V, linea midaxillaris anterior sinistra.

Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextraAuskultasi : BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi: Datar, tidak tampak benjolan dan tidak ada gambaran vena.

- Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar , nyeri tekan

epigastrium (+), turgor kulit baik.

- Perkusi: Timpani pada keempat kuadran.

- Auskultasi: Bising usus (+), tidak meningkat.

Anus dan rektum : Tidak dilakukan.

Ekstremitas : akral hangat, edema (-) ruam kulit petekie (+) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Refleks

: Reflek fisiologis dan patologis tidak tampak kelainan. Uji Bendung (Rumple Leed): (+) V. PEMERIKSAAN LABORATORIUMLaboratorium dari DR Laboratorium tanggal 18 Mei 2015 :

Hematologi :

Hemoglobin

: 13,8

(12 16)

g/dl

Hematokrit

: 43

(37 47)

% Leukosit

: 3200

(5.000 10.000) /l Trombosit

: 134000 (150 - 400 x 103) /lWidal: Salmonella Typhi H

: (+) positif Salmonella Paratyphi H: CH 1/80

Salmonella Typhi O

: (+) positif Salmonella Paratyphi O : AO,BO 1/80Laboratorium dari DR Laboratorium tanggal 19 Mei 2015 :Hematologi :

Hemoglobin

: 12,3

(12 16)

g/dl Hematokrit

: 39

(37 47)

% Leukosit

: 4200

(5.000 10.000)/ l Trombosit

: 103000(150 - 400 x 103)/lLaboratorium dari RS Simpangan Depok tanggal 19 Mei 2015 :

Hematologi:

Hemoglobin

: 12,8

(12 16)

gr/dl Hematokrit

: 39

(37 47)

% Lekosit

: 4.100

(5.000 10.000)/ l

Trombosit

: 89.000(150 - 400 x 103)/ l Glukosa Sewaktu: 84

(60-100)

mg/dl

Urinalisa: Warna

: Kuning

kuning Kejernihan

: Jernih

jernih Berat Jenis

: < 1.005

1.000 - 1.030 pH/reaksi

: 5,0

5,0 - 8,0 Protein

: (-)

negatif Glukosa

: (-)

negatif Bilirubin

: (-)

negatif Blood

: (+++)

negatif Nitrit

: (-)

negatif Keton

: (-)

negatif Urobilinogen

: 1,0

0,1 - 2,0Sedimen

Epitel

: (+)

/Lpk

positif Lekosit

: 0 - 2

/Lpb

0 - 3

Eritrosit

: 10 - 15/Lpb

0 - 1 Kristal

: (-)

negatif

Bakteri

: (-)

negatif Silinder Granula: (-)

negatif

Laboratorium dari RS Simpangan Depok tanggal 20 Mei 2015 :

Hematologi:

Hemoglobin

: 13,4

(12 16)

gr/dl Hematokrit

: 40

(37 47)

% Lekosit

: 4.700

(5.000 10.000)/ l

Trombosit

: 91.000(150 - 400 x 103)/ lVI. RESUMESeorang anak berusia 13 tahun dengan berat badan 50 kg, sejak 4 hari SMRS mengalami keluhan demam yang dirasakan menggigil, timbul mendadak, muncul sepanjang hari sejak pagi disertai dengan mual dan muntah sebanyak 4x, muntah berisi cairan dan makanan. 3 hari SMRS, os masih mengalami demam disertai dengan mual, muntah kurang lebih 8x berisi air, lemas seluruh tubuh, nyeri ulu hati, keringat dingin dan juga pusing berputar. 1 hari SMRS, os masih lemas, nyeri ulu hati dan keringat dingin seluruh tubuh. Riwayat penyakit dahulu : pernah dirawat karena demam berdarah pada umur 4 tahun.Pada Pemeriksaan Fisik tanggal 20 Mei 2015 pukul 11.15 WIB didapatkan :

Status Generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda vital

: - Tekanan darah: 110/80 mmHg

- Frekuensi nadi: 102 x / menit

- Frekuensi napas: 24 x / menit - Suhu aksila

: 36,5 0C

- Berat badan

: 50 kg

Kepala: normosefali, rambut hitam, terdistribusi merata Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat,

isokor, diameter 3 mm. Telinga: normotia, dalam batas normal Hidung: normosepta, dalam batas normal Mulut: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, dalam batas normal Leher: kelenjar getah bening tidak teraba membesar Toraks

: tidak teraba benjolan atau massa, cor/pulmo dalam batas

normal

Abdomen : terdapat nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit baik, bising usus (+), tidak meningkat. Ekstremitas : akral hangat, ruam kulit petekie (+) Uji Bendung (Rumple Leed): (+) Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan :

Laboratorium dari RS Simpangan Depok tanggal 19 Mei 2015 :

Hematologi:

Lekosit

: 4.100

(5.000 10.000)/ l

Trombosit

: 89.000(150 - 400 x 103)/ l Urinalisa:

Blood

: (+++)

negatif

Eritrosit

: 10 - 15/Lpb

0 - 1

Laboratorium dari RS Simpangan Depok tanggal 20 Mei 2015 :

Hematologi:

Lekosit

: 4.700

(5.000 10.000)/ l

Trombosit

: 91.000(150 - 400 x 103)/ lVII. DIAGNOSIS KERJA Demam Berdarah Dengue derajat IIVIII. DIAGNOSIS BANDING Demam Dengue Demam TifoidIX. ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar elektrolit IgM/IgG Dengue Uji Tubex

X. PROGNOSISAd vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam

XI. PENATALAKSANAANNon Medikamentosa

1. Tirah Baring2. Diet makanan lunakMedikamentosa

1. IVFD RL 40 tpm macro 2 jam ( maintenance 10 tpm2. Antrain

1 x 500 mg IV (k/p)

3. Apialys syrup

1 x 1 cth (@botol 100 ml)Anjuran

1. Cegah DBD dengan 5M (menguras, menutup, mengganti, mengubur, dan menaburkan)2. Jaga kebersihan seluruh anggota keluarga dan lingkungan.

ANALISA KASUS

1. DIAGNOSIS KERJADemam Berdarah Dengue menurut WHO sudah dapat ditegakkan apabila ada 2 kriteria klinis utama dan sekurang-kurangnya 1 kriteria laboratorium, yaitu :

Kriteria klinis : Demam tinggi mendadak tanpa sebab jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji tourniquet positif, petekie, ekimosis, purpura, epistaksis, perdarahan mukosa, hematemesis dan/atau melena. Pembesaran hati. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah sampai tidak teraba, penyempitan tekanan nadi ( 20 mmHg), hipotensi sampai tidak terukur, kaki dan tangan dingin, kulit lembab, capillary refill time memanjang (> 2 detik) dan pasien tampak gelisah. Kriteria Laboratorium : Trombositopenia ( 100.000/ul ) Hemokonsentrasi (adanya kebocoran plasma) karena peningkatan permeabilitas kapiler, dapat dilihat dari peningkatan kadar nilai hematokrit ( Ht ) 20% dari nilai standar sesuai umur dan jenis kelamin atau penurunan nilai hematokrit 20% setelah mendapatkan terapi cairan. Bisa juga ditemukan adanya efusi pleura/pericardial, asites dan hipoproteinemia. Diagnosis pasien ini adalah Demam Berdarah Dengue derajat II, karena :

memenuhi 2 kriteria klinis utama :

demam tinggi mendadak sejak 4 hari SMRS berlangsung sepanjang hari, bersifat bifasik (demam dapat turun pada hari ke-3 atau ke-4 kemudian naik kembali) uji bendung positif dan adanya petekie pada tubuh

disertai 1 kriteria laboratorium : trombositopenia

Laboratorium hematologi dari RS Simpangan Depok tanggal 19 Mei 2015 Trombosit

: 89.000(150 - 400 x 103) / l Adanya manifestasi perdarahan lain :

Laboratorium urinalisa dari RS Simpangan Depok tanggal 19 Mei 2015

Blood

: (+++)

negatif

Eritrosit

: 10 15 /Lpb

0 - 1 Derajat II karena didapatkan gejala demam disertai gejala lain yang tidak khas seperti mual muntah, lemas, nyeri ulu hati, pusing berputar, keringat dingin, dan terdapat manifestasi perdarahan spontan di kulit (petekie positif), uji bendung positif. Hemokonsentrasi (-) karena hematokrit < 20%, dari perhitungan :

Hematokrit = (43-39) x 100% = 10,2 % 39

2. DIAGNOSIS BANDING

Demam DengueFaktor yang mendukung :

Adanya demam tinggi yang timbul mendadak ditambah gejala penyerta seperti nyeri kepala, ruam kulit, leukopenia Tidak ditemukan adanya kebocoran plasma

Faktor tidak mendukung :

Tidak ada nyeri retro orbita, nyeri otot atau tulang

Terdapat trombositopenia

Demam Tifoid

Faktor yang mendukung :

Demam sudah 4 hari SMRS Terdapat gejala-gejala penyerta seperti : nyeri perut, nyeri tekan epigastrium, mual muntah, sakit kepala

Pada pemeriksaan penunjang terdapat leukopenia dan trombositopenia

Faktor tidak mendukung :

Demam belum melebihi 7 hari

Demam dirasakan sepanjang hari (pada tifoid demam lebih tinggi menjelang sore hari)

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan bradikardi relatif, terdapat ruam kulit, uji bendung / tourniquet (+)

3. TATALAKSANA Non-medikamentosa

Beri larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu, ataupun pemberian suplemen penambah nafsu makan untuk mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare.

Medika mentosa

Terapi simptomatis untuk demam seperti misal parasetamol. Pada pasien ini diberikan antrain (natrium metamizole) sebanyak 500 mg dengan pemberian melalui injeksi (bila dibutuhkan). Obat ini merupakan antipiretik sekaligus anti nyeri. Dosis maksimal 3x pemberian dalam sehari. (Tidak boleh diberikan obat-obatan asetosal/nsaid seperti ibuprofen karena dapat merangsang perdarahan) Terapi cairan bertujuan untuk mengatasi dehidrasi dengan jalan intravena yang merupakan cara terbaik untuk mengembalikan cairan dan elektrolit yang telah keluar dengan cepat, dan dapat mencegah asidosis metabolik.

Pemberian infus untuk memperbaiki dehidrasi (sedang) : Larutan isotonik (RL)

Kebutuhan cairan parenteral :

< 15 kg : 7 ml/kgBB/jam15 40 kg: 5 ml/kgBB/jam

> 40 kg: 3 ml/kgBB/jam

Pada pasien ini dengan BB 50 kg, jumlah tetesan yang dibutuhkan perjam adalah 150 ml.

Infus perjam = jumlah cairan yang diberikan x tetesan makro Lama pemberian x 60

= 150 ml x 20 tetes/ml = 3000 tetes/ml = 50 tpm

1 x 60

60

Kemudian pantau kembali tanda vital dan diuresis setiap jam, periksa laboratorium (hematologi) setiap 6 jam. Bila klinis dan laboratorium membaik, cairan IV dapat diturunkan perlahan dan bertahap. 4. PEMERIKSAAN ANJURAN Pemeriksaan darah : elektrolit (natrium, kalium, kalsium dan fosfor dalam serum). Pemeriksaan elektrolit bertujuan untuk mengetahui kadar elektrolit di dalam tubuh, karena pada mual muntah yang sering, elektrolit akan ikut keluar sehingga dapat dipertimbangkan pemberian elektrolit tambahan.

IgG dan IgM Dengue

Jika IgG negatif dan IgM positif disebut infeksi dengue primer, jika IgG dan IgM positif disebut infeksi dengue sekunder. Pada infeksi primer kadar IgM meningkat terlebih dahulu yaitu pada hari ke 3-5, sedangkan kadar IgG akan meningkat pada hari ke 14. Pada infeksi sekunder kadar IgG akan meningkat terlebih dahulu yaitu mulai hari ke 2, disusul oleh IgM pada hari ke 5. Uji TubexUntuk mengetahui apakah terdapat infeksi oleh Salmonella typhii.5. Prognosis

Ad Vitam : BonamPada kasus ini penanganan pasiennya cepat sehingga tidak sampai terjadi syok. Prognosisnya baik dan tidak sampai menyebabkan kematian.

Ad Functionam : BonamFungsi organ dan kemampuan pasien dalam menjalankan kembali aktifitas dapat kembali normal. Ad Sanationam : Bonam

Pasien dapat pulih kembali ke keadaan semula dan penyakitnya tidak akan menetap atau menimbulkan kecacatan.