BAB I

1.1 Pendahuluan

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit ini memiliki

dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung

mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.6 Parkinson pertama kali

ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1887.

Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan.7

Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor, rigiditas,

bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari

degenerasi neuron dopaminergik pada system nigrostriatal. Namun, derajat keparahan

defisit motorik tersebut beragam. Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi,

disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi autonom. 8

Dari penelitian yang dilakukan oleh laboratorium Ilmu Penyakit Syaraf RS dr.

Moewardi Surakarta/FK UNS bekerjasama dengan Perdossi cabang Surakarta terhadap

penderita yang dirawat di bangsal syaraf RSDM dan RS Kabupaten se-eks Karesidenan

Surakarta mulai bulan Januari-Maret 2007, untuk kabupaten Sragen didapatkan angka

pasien bangsal syaraf sebanyak 51 pasien, dengan penderita penyakit parkinson sejumlah

1 orang.9 Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan

wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya

muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.

Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6

% di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89

tahun.10

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Definisi

Penyakit Parkinson (paralysis agitans) atau sindrom Parkinson (Parkinsonismus)

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat

penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus

palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency). 14

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif progresif yang berkaitan erat

dengan usia. Penyakit ini mempunyai karakteristik terjadinya degenerasi dari neuron

dopaminergik pas substansia nigra pars kompakta, ditambah dengan adanya inklusi

intraplasma yang terdiri dari protein yang disebut dengan Lewy Bodies. Neurodegeneratif

pada parkinson juga terjadi pasa daerah otak lain termasuk lokus ceruleus, raphe nuklei,

nukleus basalis Meynert, hipothalamus, korteks cerebri, motor nukelus dari saraf kranial,

sistem saraf otonom. 12

2.2.Insidensi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan

wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya

muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.

Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6

% di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85 – 89

tahun.10

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri

dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000

penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-sesuai dengan

penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan Jawa- 18 hingga 85

tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di dalam negeri, lelaki lebih

banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan yang belum diketahui. 13

2

2.3.Etiologi

Etiologi Parkinson primer belum diketahui, masih belum diketahui. Terdapat

beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional (belum

diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan terhadap zat

toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau dipercepat. 12

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra.

Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki (involuntary).

Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan yang tidak

disadarinya. Mekanis-me bagaimana kerusakan itu belum jelas benar. Beberapa hal yang

diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut 12:

1.Usia

Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai 200 dari 10.000

penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi mikrogilial yang

mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia nigra, pada penyakit

parkinson.

2.Geografi

Di Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000 orang. Faktor resiko

yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini termasuk adanya

perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan paparan terhadap faktor

lingkungan.

3.Periode

Fluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin berhubungan

dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya proses infeksi,

industrialisasi ataupun gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di Minessota, tidak terjadi

perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun 1935 sampai tahun 1990. Hal ini

mungkin karena faktor lingkungan secara relatif kurang berpengaruh terhadap

timbulnya penyakit parkinson.

4.Genetik

Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada penyakit

parkinson. Yaitu mutasi pada gen -sinuklein pada lengan panjang kromosom 4

(PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan. Pada pasien dengan

3

autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi point pada gen parkin

(PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan adanya disfungsi mitokondria.

Adanya riwayat penyakit parkinson pada keluarga meningakatkan faktor resiko

menderita penyakit parkinson sebesar 8,8 kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8

kali pada usia lebih dari 70 tahun. Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh

keturunan, gejala parkinsonisme tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika

di USA sangat sedikit, belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang

diperiksa. Di Eropa pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70

penderita. Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di

Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun. 13

5.Faktor Lingkungan

a.Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menmbulkan kerusakan

mitokondria

b.Pekerjaan

Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan lama.

c.Infeksi

Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor predesposisi

penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra. Penelitian pada hewan

menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra oleh infeksi Nocardia astroides.

d.Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah satu

mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson. Sebaliknya,kopi

merupakan neuroprotektif.

e.Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski peranannya

masih belum jelas benar

f.Stress dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala motorik.

Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson karena pada stress dan

depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin yang memacu stress oksidatif.

4

2.4.Patofisiologi

Dua hipotesis yang disebut juga sebagai mekanisme degenerasi neuronal ada penyakit

Parkinson ialah: hipotesis radikal bebas dan hipotesis neurotoksin. 12

1. Hipotesis radikal bebas

Diduga bahwa oksidasi enzimatik dari dopamine dapat merusak neuron nigrotriatal,

karena proses ini menghasilkan hidrogren peroksid dan radikal oksi lainnya. Walaupun

ada mekanisme pelindung untuk mencegah kerusakan dari stress oksidatif, namun

pada usia lanjut mungkin mekanisme ini gagal.

2. Hipotesis neurotoksin

Diduga satu atau lebih macam zat neurotoksik berperan pada proses neurodegenerasi

pada Parkinson.

Pandangan saat ini menekankan pentingnya ganglia basal dalam menyusun

rencana neurofisiologi yang dibutuhkan dalam melakukan gerakan, dan bagian yang

diperankan oleh serebelum ialah mengevaluasi informasi yang didapat sebagai umpan

balik mengenai pelaksanaan gerakan. Ganglia basal tugas primernya adalah

mengumpulkan program untuk gerakan, sedangkan serebelum memonitor dan melakukan

pembetulan kesalahan yang terjadi sewaktu program gerakan diimplementasikan. Salah

satu gambaran dari gangguan ekstrapiramidal adalah gerakan involunter.

Dasar patologinya mencakup lesi di ganglia basalis (kaudatus, putamen, palidum,

nukleus subtalamus) dan batang otak (substansia nigra, nukleus rubra, lokus seruleus).

Secara sederhana , penyakit atau kelainan sistem motorik dapat dibagi sebagai

berikut :

1. Piramidal ; kelumpuhan disertai reflek tendon yang meningkat dan reflek superfisial

yang abnormal

2. Ekstrapiramidal : didomonasi oleh adanya gerakan-gerakan involunter

3. Serebelar : ataksia alaupun sensasi propioseptif normal sering disertai nistagmus

4. Neuromuskuler : kelumpuhan sering disertai atrofi otot dan reflek tendon yang

menurun

Pada penyakit Parkinson terjadi degenerasi sel-sel neuron yang meliputi berbagai inti

subkortikal termasuk di antaranya substansia nigra, area ventral tegmental, nukleus basalis,

hipotalamus, pedunkulus pontin, nukleus raphe dorsal, locus cereleus, nucleus central pontine dan

5

ganglia otonomik. Beratnya kerusakan struktur ini bervariasi. Pada otopsi didapatkan kehilangan

sel substansia nigra dan lokus cereleus bervariasi antara 50% - 85%, sedangkan pada nukleus

raphe dorsal berkisar antara 0% - 45%, dan pada nukleus ganglia basalis antara 32 % - 87 %. Inti-

inti subkortikal ini merupakan sumber utama neurotransmiter. Terlibatnya struktur ini

mengakibatkan berkurangnya dopamin di nukleus kaudatus (berkurang sampai 75%), putamen

(berkurang sampai 90%), hipotalamus (berkurang sampai 90%). Norepinefrin berkurang 43% di

lokus sereleus, 52% di substansia nigra, 68% di hipotalamus posterior. Serotonin berkurang 40%

di nukleus kaudatus dan hipokampus, 40% di lobus frontalis dan 30% di lobus temporalis, serta

50% di ganglia basalis. Selain itu juga terjadi pengurangan nuropeptid spesifik seperti met-

enkephalin, leu-enkephalin, substansi P dan bombesin.

Perubahan neurotransmiter dan neuropeptid menyebabkan perubahan

neurofisiologik yang berhubungan dengan perubahan suasana perasaan. Sistem transmiter

yang terlibat ini menengahi proses reward, mekanisme motivasi, dan respons terhadap

stres. Sistem dopamin berperan dalam proses reward dan reinforcement. Febiger

mengemukakan hipotesis bahwa abnormalitas sistem neurotransmiter pada penyakit

Parkinson akan mengurangi keefektifan mekanisme reward dan menyebabkan anhedonia,

kehilangan motivasi dan apatis. Sedang Taylor menekankan pentingnya peranan sistem

dopamin forebrain dalam fungsi-fungsi tingkah laku terhadap pengharapan dan antisipasi.

Sistem ini berperan dalam motivasi dan dorongan untuk berbuat, sehingga disfungsi ini

akan mengakibatkan ketergantungan yang berlebihan terhadap lingkungan dengan

berkurangnya keinginan melakukan aktivitas, menurunnya perasaan kemampuan untuk

mengontrol diri. Berkurangnya perasaan kemampuan untuk mengontrol diri sendiri dapat

bermanifestasi sebagai perasaan tidak berguna dan kehilangan harga diri. Ketergantungan

terhadap lingkungan dan ketidakmampuan melakukan aktivitas akan menimbulkan

perasaan tidak berdaya dan putus asa. Sistem serotonergik berperan dalam regulasi

suasana perasaan, regulasi bangun tidur, aktivitas agresi dan seksual. Disfungsi sistem ini

akan menyebabkan gangguan pola tidur, kehilangan nafsu makan, berkurangnya libido,

dan menurunnya kemampuan konsentrasi. Penggabungan disfungsi semua unsur yang

tersebut di atas merupakan gambaran dari sindrom klasik depresi.12

Diagram Patofisiologi Depresi pada Penyakit Parkinson

6

Kehilangan neuron batang otak

akibat penyakit Parkinson

Deplesi biokimiawi korteks

dan ganglia basalis

Penurunan reward mediation, ketergantungan

terhadap lingkungan, dan respons

terhadap stres yang tidak adekuat

Apatis, rasa tidak berharga, rasa tidak berguna

tidak ada harapan, putus asa

2.5.Klasifikasi

Pada umumnya diagnosis sindrom Parkinson mudah ditegakkan, tetapi harus

diusahakan menentukan jenisnya untuk mendapat gambaran tentang etiologi, prognosis dan

penatalaksanaannya. 14

1. Parkinsonismus primer/idiopatik/paralysis agitans.

Sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan kronis, tetapi penyebabnya belum jelas.

Kira-kira 7 dari 8 kasus parkinson termasuk jenis ini.

2. Parkinsonismus sekunder atau simtomatik

Dapat disebabkan pasca ensefalitis virus, pasca infeksi lain : tuberkulosis, sifilis

meningovaskuler, iatrogenik atau drug induced, misalnya golongan fenotiazin,

reserpin, tetrabenazin dan lain-lain, misalnya perdarahan serebral petekial pasca

trauma yang berulang-ulang pada petinju, infark lakuner, tumor serebri, hipoparatiroid

dan kalsifikasi.

3. Sindrom paraparkinson (Parkinson plus)

Pada kelompok ini gejalanya hanya merupakan sebagian dari gambaran penyakit

keseluruhan. Jenis ini bisa didapat pada penyakit Wilson (degenerasi hepato-

lentikularis), hidrosefalus normotensif, sindrom Shy-drager, degenerasi striatonigral,

atropi palidal (parkinsonismus juvenilis).

7

2.6. Tahap perjalanan penyakitnya sesuai dengan skala yang dibuat oleh Hoehn dan

Yahr.

Stadium I:

- Hanya terjadi satu sisi (kiri atau kanan)

- Wajah mulai kurang berekspresi, mulai sukar untuk senyum, ketawa atau bersedih

- Jika berjalan, ayunan lengan sudah mulai berkurang

Stadium II:

- Gejala menjadi dua sisi (kiri dan kanan)

- Postur tubuh sudah mulai membungkuk

- Gaya jalan melambat dengan langkah yang kecil-kecil

- Sukar untuk membalikkan badan

Stadium III:

- Gangguan gaya jalan sudah menonjol, penderita sudah mulai sering jatuh meskipun masih

jarang

Stadium IV:

- Kecacatan sudah jelas terjadi

- Hanya bisa berjalan dalam daerah yang terbatas jika tanpa bantuan

- Lebih sering jatuh daripada stadium sebelumnya

Stadium V:

- Hanya bisa berbaring atau duduk di kursi roda

- Tidak mampu berdiri/berjalan meskipun sudah dibantu

- Bicara tidak jelas, wajah tanpa ekspresi, mata jarang berkedip

2.7.Gejala Klinis

Meskipun gejala yang disampaikan di bawah ini bukan hanya milik penderita

parkinson, umumnya penderita parkinson mengalami hal itu.

8

1.Gejala Motorik

a.Tremor/bergetar

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap

sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari

penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun,

jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu

yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur. 13

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,

kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil

rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-

ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah

terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi

terangsang (resting/ alternating tremor). 14

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada

kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung

uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita

bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya,

jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada

satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. 13

b.Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang

tremor tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada

pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi

sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun

di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya

menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat

penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan

pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek. 13

9

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan,

hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda

bergigi (cogwheel phenomenon). 14

c.Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga

tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam

pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin

mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran

masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.

Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi

kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur. 13

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,

misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil

suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia

mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang

berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya

gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.14

d.Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai

melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu

untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita

menjadi lambat berpikir dan depresi. 13Bradikinesia mengakibatkan kurangnya

ekspresi muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan

ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.

e.Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus

hal ini merupakan gejala dini. 14

f.Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

10

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche

a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,

punggung melengkung bila berjalan. 14

g.Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot

laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan

volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat. 14

h.Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan

deficit kognitif. 14

i.Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah

takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan

lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal

diberi waktu yang cukup. 14

j.Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal

hidungnya (tanda Myerson positif) 14

2.Gejala non motorik15

a.Disfungsi otonom

-Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

-Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

-Pengeluaran urin yang banyak

-Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme.

b.Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c.Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d.Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

11

e.Gangguan sensasi,

- kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna,

- penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

- berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau

anosmia),

2.8.Diagnosis

Diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 14

Pada setiap kunjungan penderita :

1. Tekanan darah diukur dalam keadaan berbaring dan berdiri, hal ini untuk mendeteksi

hipotensi ortostatik.

2. Menilai respons terhadap stress ringan, misalnya berdiri dengan tangan diekstensikan,

menghitung surut dari angka seratus, bila masih ada tremor dan rigiditas yang sangat,

berarti belum berespon terhadap medikasi.

3. Mencatat dan mengikuti kemampuan fungsional, disini penderita disuruh menulis

kalimat sederhana dan menggambarkan lingkaran-lingkaran konsentris dengan tangan

kanan dan kiri diatas kertas, kertas ini disimpan untuk perbandingan waktu follow up

berikutnya.

2.9.Pemeriksaan penunjang14

-EEG (biasanya terjadi perlambatan yang progresif)

-CT Scan kepala (biasanya terjadi atropi kortikal difus, sulki melebar, hidrosefalua eks

vakuo)

2.10.Tata laksana penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara

holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan

penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul. 1

12

Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-obatan yang

biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan atau meniru dopamin

yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slowness. 2

Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan

menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan

pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan pasien

diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari. 1

1. Terapi Obat-obatan

Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:

a.Antikolinergik 1

Benzotropine (Cogentin), trihexyphenidyl (Artane). Berguna untuk mengendalikan

gejala dari penyakit parkinson. Untuk mengaluskan pergerakan.

b.Carbidopa/levodopa

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam

otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine pada

neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa

dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron

dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek

samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan L-

Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor,

membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik. 3

Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan.

Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara

normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya &

mengurangi efek sampingnya.4

Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan obat

yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap merupakan tulang

punggung pengobatan penyakit parkinson. Berkat levodopa, seorang penderita

parkinson dapat kembali beraktivitas secara normal.4

13

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai

memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu,

sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa

efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya.Levodopa melintasi

sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan

ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.4

Efek samping levodopa dapat berupa:5

1) Neusea, muntah, distress abdominal

2) Hipotensi postural

3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang berusia

lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada system

konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti propanolol.

4) Diskinesia.

Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak, leher atau

muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik terhadap

terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off yang sangat

mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya mendadak menjadi

terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi sejenak.

5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan ureum

darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada terapi

levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia yaitu

gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon penderita

yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang. 1

Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan

ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki

mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B

inhibitor. Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini

dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan pengobatan standar

untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi pengganti terhadap obat-obatan

yang diminum.5

14

c.COMT inhibitors

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi motor

pada pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah penghambat enzim

COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena efek samping yang berlebihan

seperti liver toksik, maka jarang digunakan. Jenis yang sama, entacapone, tidak

menimbulkan penurunan fungsi liver. 5

d.Agonis dopamin

Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax),

pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid dianggap cukup

efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang

reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin

secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson. 4

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami

serangan yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi.

Apomorfin dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat

mengurangi fluktuasi gejala motorik. 3

e.MAO-B inhibitors

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna

pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan

mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom

Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa

waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk

mengaluskan pergerakan. 5

Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi

monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang

dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and

L-methamphetamin. Efek sampingnya adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa

dapat meningkatkan angka kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan

secara jelas. Efek lain dari kombinasi ini adalah stomatitis. 4

f.Amantadine (Symmetrel)

Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.1

15

g.Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa

Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak, maka

levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk maksud

ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide ( madopar ). Dopamin dan karbidopa

tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak levodopa

yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi menjadi

dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek samping yang

ditimbulkan oleh levodopa. 1

2. Deep Brain Stimulation (DBS) 2

Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan

elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam

otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal

invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan

minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk

menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam

pengendalian gerakan.

Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini

digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan

kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan

wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah

stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis.

DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan

kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson. DBS

direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau

4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa.

Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan 90%.

Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi

DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-

hari.

Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar

diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan

16

untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita.

Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan

kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.

3. Terapi Fisik

Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik.

Pasien akan termotifasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan

petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit

Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan

perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor

dan hambatan lainnya.1

Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat bermanfaat

dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan, dan range of

motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai dasi,

mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut. 1

4. Terapi Suara

Perawatan yanG paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh

penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ). LSVT

fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat

elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory

feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara. 1

5. Terapi gen

Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen

yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak

yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk

mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang

mempercepat produksi neurotransmitter (GABA). GABA bertindak sebagai

penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN. 1

Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-

derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant

kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan merangsang

pembentukan L-dopa. 1

17

6. Pencangkokan syaraf

Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel stem

yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan. Percobaan

pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo dengan

pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk

pasien di bawah umur.1

7. Operasi

Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya

levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di mana

terapi dengan obat tidak mencukupi. Operasi dilakukan thalatotomi dan stimulasi

thalamik. 5

8. Terapi neuroprotektif

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang

diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen

neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,

bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering

digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline),

dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10. 1

9. Nutrisi

Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian

digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L- Tyrosin

yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70 % dalam

mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting dalam biosintesis

L-dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien. 1

THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim

dalam biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah dibanding L-

Tyrosin dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara teori dapat

mengurangi kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua vitamin tersebut

18

diperlukan dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan

anion superoxide yang dapat merusak sel. 1

Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang

mirip dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki

struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10.

J.Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan

perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka

penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.1

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian. 3

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien

berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat

bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah. 4

PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang sejalan

dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih rendah

dibandingkan yang tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat menyebabkan komplikasi

seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat menyebabkan kematian. 5

Progresifitas gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun demikian

pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk memprediksikan

lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan treatment yang tepat, kebanyakan

pasien PD dapat hidup produktif beberapa tahun setelah diagnosis. 4

19

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis akibat penurunan

atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke globus palidus/ neostriatum

(striatal dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson.

Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar

200.000-400.000 penderita

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan penanganan secara

holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi untuk menyembuhkan

penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi gejala yang timbul . Obat-obatan

yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu

belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan

menemani sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian. Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.

Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan lamanya

gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang dapat sangat parah.

20

DAFTAR PUSTAKA

1.Sobha S. Rao, M.D., Laura A. Hofmann, M.D., and Amer Shakil, M.D., “Parkinson’s

Disease: Diagnosis and Treatment”, http://www.aafp.org/afp/ 20061215/2046.html , 15

Desember 2006.

2.Terapi deep brain stimulation bantu kendalikan penyakit Parkinson. 2007.

http://www.medicastore.com/med/index.php?

id=&iddtl=&idktg=&idobat=&UID=20080527174540125.163.140.209

3.Maurice Victor, Allan H. Ropper, Raymond D, 2000. Adams & Victor’s Principles Of

Neurology 7th edition. Parkinson Disease (Paralysis Agitans)

4.Greg Juhn, M.T.P.W., David R. Eltz, Kelli A. Stacy, Daniel Kantor, M.D., 2006. University

of Florida Health Science Center, Jacksonville, FL. Parkinson’s disease.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 000755.htm#Treatment

5.Lewis P. Rowland, 2000. Merritt’s Neurology 10th Edition. Parkinsonism: Stanley Fahn and

Serge Przedborski

6.Yayasan peduli parkinson Indonesia. Parkinson disease. http://www. parkinson-

indonesia.com/. 3 Juni 2008

7.National Institute of Neurological Disorders and Stroke, 2007. “Parkinson’s Disease: Hope

Through Research”,http://www.ninds.nih.gov/

disorders/parkinsons_disease/detail_parkinsons_disease.htm#toc, 3 Juni 2008.

8.Nakamura, K. 2008.Medical Management of Parkinson’s Disease. Department of

Neurology, University of California, San Francisco. www.accessmedicine.

com/grandRound/nakamura01. 3 Juni 2008.

9.Lembar Pengumpul Data (LPD) Penelitian lab. Ilmu Penyakit Syaraf RS dr. Moewardi

Surakarta/FK UNS bekerjasama dengan Perdossi cabang Surakarta terhadap penderita

yang dirawat di bangsal syaraf RSDM dan RS Kabupaten se-eks Karesidenan Surakarta

mulai bulan Januari-Maret 2007. Lab. Ilmu Penyakit Syaraf RS dr. Moewardi

Surakarta/FK UNS. 2007

10.Clarke CE, Moore AP. Parkinson’s Disease. http://www.aafp.org/afp/

20061215/2046.html, 3 Juni 2008.

21

11.Mekanisme terjadinya Parkinson disease. www.parkinson.com/PD-ama-schematic/GIF. 3

Juni 2008

12.Jankovic. J, Tolosa. E, 2002. Parkinson’s Disease And Movements Disorders

4th.Philadelpia : Lippincott &Wilkins. Pp 91-99, 39-53

13.Erik Tapan, 2003. Parkinson http://www.suarapembaruan.com

/News/2003/02/02/Kesehata/kes01.htm . 3 Juni 2008.

14.Andi M, 2003. Parkinson. http://medlinux.blogspot.com/2008/03/ parkinson.html. 3 Juni

2008.

15.Anisa R., 2003. Parkinson. http://www.neurologychannel.com /parkinsonsdisease . 3 Juni

2008.

22