Bagian Ilmu Penyakit Syaraf Referrat

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

PARKINSON DISEASE

Disusun oleh

Titis Hadiyanti Setyadi

06.55346.00289.09

Pembimbing

dr. Aswad Muhammad, Sp.S

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Pada Bagian Ilmu Penyakit Syaraf

Universitas Mulawarman

2011

2

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis

progresif, merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit

ini memiliki dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak

langsung mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.1 Pertama kali

ditemukan oleh seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun

1817. Penyakit ini merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan

pergerakan.2

Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya resting tremor,

rigiditas, bradikinesia (perlambatan gerak), dan instabilitas postural. Tanda-tanda

motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada system

nigrostriatal. Hilangya sel neuron berpigmen terutama pada sustansia nigra dan

adanya α-synuclein yang positif pada sitoplasma (lewy body) adalah gambaran utama

penyakit Parkinson. Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam.

Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur,

dan disfungsi autonom. 3

Akhir-akhir ini ketertarikan pada penyakit Parkinson meningkat sebagai hasil

lebih diketahuinya sirkuit basal ganglia dan bagaimana fungsinya berkurang seiring

dengan beratnya penyakit, berkembangnya pengetahuan tentang mekanisme kematian

sel, berkembangnya strategi terapi baru dan adanya figure public yang menderita

Parkinson.

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan

wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya

muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.

Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan

1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia

85 – 89 tahun.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Penyakit Parkinson

Merupakan bagian dari parkinsonisme yang secara patologis ditandai dengan

degenerasi ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNc) yang

disertai dengan adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies). Disebut juga

Parkinsonisme idiopatik atau primer.

Parkinsonisme

Adalah sindrom yang ditandai dengan adanya tremor waktu istirahat, rigiditas,

bradikinesia dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar dopamine oleh

berbagai macam sebab. Disebut juga dengan sindrom Parkinson.4

2.2. Epidemiologi

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara pria dan

wanita seimbang. 5 – 10 % orang yang terjangkit penyakit parkinson, gejala awalnya

muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata menyerang penderita pada usia 65 tahun.

Secara keseluruhan, pengaruh usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan

1,6 % di Eropa, meningkat dari 0,6 % pada usia 60 – 64 tahun sampai 3,5 % pada usia

85 – 89 tahun.

Di Amerika Serikat, ada sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia

sendiri, dengan jumlah penduduk 210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-

400.000 penderita. Rata-rata usia penderita di atas 50 tahun dengan rentang usia-

sesuai dengan penelitian yang dilakukan di beberapa rumah sakit di Sumatera dan

Jawa- 18 hingga 85 tahun. Statistik menunjukkan, baik di luar negeri maupun di

dalam negeri, lelaki lebih banyak terkena dibanding perempuan (3:2) dengan alasan

yang belum diketahui.4

2.3. Etiologi 5,6

Etiologi Parkinson primer belum diketahui, masih belum diketahui. Terdapat

beberapa dugaan, di antaranya ialah : infeksi oleh virus yang non-konvensional

4

(belum diketahui), reaksi abnormal terhadap virus yang sudah umum, pemaparan

terhadap zat toksik yang belum diketahui, terjadinya penuaan yang prematur atau

dipercepat.

Parkinson disebabkan oleh rusaknya sel-sel otak, tepatnya di substansi nigra.

Suatu kelompok sel yang mengatur gerakan-gerakan yang tidak dikehendaki

(involuntary). Akibatnya, penderita tidak bisa mengatur/menahan gerakan-gerakan

yang tidak disadarinya. Mekanisme bagaimana kerusakan itu belum jelas benar.

Beberapa hal yang diduga bisa menyebabkan parkinson adalah sebagai berikut.

1. Usia : Insiden meningkat dari 10 per 10.000 penduduk pada usia 50 sampai

200 dari 10.000 penduduk pada usia 80 tahun. Hal ini berkaitan dengan reaksi

mikrogilial yang mempengaruhi kerusakan neuronal, terutama pada substansia

nigra, pada penyakit parkinson.

2. Geografi : Di Libya 31 dari 100.000 orang, di Buinos aires 657 per 100.000

orang. Faktor resiko yang mempengaruhi perbedaan angka secara geografis ini

termasuk adanya perbedaaan genetik, kekebalan terhadap penyakit dan

paparan terhadap faktor lingkungan.

3. Periode : Fluktuasi jumlah penderita penyakit parkinson tiap periode mungkin

berhubungan dengan hasil pemaparan lingkungan yang episodik, misalnya

proses infeksi, industrialisasi ataupun gaya hidup. Data dari Mayo Klinik di

Minessota, tidak terjadi perubahan besar pada angka morbiditas antara tahun

1935 sampai tahun 1990. Hal ini mungkin karena faktor lingkungan secara

relatif kurang berpengaruh terhadap timbulnya penyakit parkinson.

4. Genetik : Penelitian menunjukkan adanya mutasi genetik yang berperan pada

penyakit parkinson. Yaitu mutasi pada gen a-sinuklein pada lengan panjang

kromosom 4 (PARK1) pada pasien dengan Parkinsonism autosomal dominan.

Pada pasien dengan autosomal resesif parkinson, ditemukan delesi dan mutasi

point pada gen parkin (PARK2) di kromosom 6. Selain itu juga ditemukan

adanya disfungsi mitokondria. Adanya riwayat penyakit parkinson pada

keluarga meningkatkan faktor resiko menderita penyakit parkinson sebesar 8,8

kali pada usia kurang dari 70 tahun dan 2,8 kali pada usia lebih dari 70 tahun.

Meskipun sangat jarang, jika disebabkan oleh keturunan, gejala parkinsonisme

tampak pada usia relatif muda. Kasus-kasus genetika di USA sangat sedikit,

belum ditemukan kasus genetika pada 100 penderita yang diperiksa. Di Eropa

5

pun demikian. Penelitian di Jerman menemukan hasil nol pada 70 penderita.

Contoh klasik dari penyebab genetika ditemukan pada keluarga-keluarga di

Italia karena kasus penyakit itu terjadi pada usia 46 tahun.

5. Faktor Lingkungan

a. Xenobiotik

Berhubungan erat dengan paparan pestisida yang dapat menimbulkan

kerusakan mitokondria.

b. Pekerjaan

Lebih banyak pada orang dengan paparan metal yang lebih tinggi dan

lama.

c. Infeksi

Paparan virus influenza intrautero diduga turut menjadi faktor

predesposisi penyakit parkinson melalui kerusakan substansia nigra.

Penelitian pada hewan menunjukkan adanya kerusakan substansia nigra

oleh infeksi Nocardia astroides.

d. Diet

Konsumsi lemak dan kalori tinggi meningkatkan stress oksidatif, salah

satu mekanisme kerusakan neuronal pada penyakit parkinson.

Sebaliknya,kopi merupakan neuroprotektif.

e. Trauma kepala

Cedera kranio serebral bisa menyebabkan penyakit parkinson, meski

peranannya masih belum jelas benar

f. Stress dan depresi

Beberapa penelitian menunjukkan depresi dapat mendahului gejala

motorik. Depresi dan stress dihubungkan dengan penyakit parkinson

karena pada stress dan depresi terjadi peningkatan turnover katekolamin

yang memacu stress oksidatif.

Jika penyakit murni tidak didahului trauma atau stroke, dikatakan penyakit

Parkinson atau primer parkinsonisme. Tetapi jika diawali dengan trauma , dikatakan

parkinsonisme. Trauma kepala juga berhubungan dengan penyakit Parkinson pada

usia muda. Resiko menderita Penyakit Parkinson rendah pada orang diet tinggi

antioksidan, peminum caffeine, dan perokok.

6

+

+

↓

Gambar 1. Etiologi penyakit Parkinson

2.4. Klasifikasi 6

Parkinsonisme dapat digolongkan atas dua kategori yaitu ; parkinsonisme

primer dan parkinsonisme sekunder ( berhubungan dengan infeksi, obat, toksin,

penyakit vascular, trauma dan tumor otak)

Predisposisi genetik

Factor lingkungan (ekdogen Dan endogen)

Berkurangnya jumlah neuron yang berhubungan

dengan usia dan oleh karena hilangnya oksidan

Penyakit Parkinson

7

Tabel. Parkinsonisme primer dan parkinsonisme sekunder

Parkinsonisme Primer Parkinsonisme Sekunder

Penyakit Parkinson idiopatik

Demensia lewy body

Parkinsonisme karena penyakit

genetic

Frontotemporal demensia dengan

parkinsonisme

Alzeimer’s

MSA (multy system athrophy)

PSP (progressive

supranuclearmpalsy)

CBD (corticobasal degeneration)

Neurocantosis

Huntington

Degenerasi spinocerebellar

Iatrogenik : fenothiazin thioxantin,

benzamide, lithium, sodium valproat,

Ca blocker, reserpin, tetrabenazin.

Toksik : MPTP =1 methyl, 4 phenyl,

1,2,3,6 tetra-hydropiridin),

CO,mangan, sianida, organofosfat

Infeksi : encephalitis lethargia,

AIDS,syphilis

Metabolik : hipoparatiroid, penyakit

Wilson

Struktural : normal pressure

hydrocephalus, trauma SSP, tumor,

infark

2.5. Patofisiologi

Defisit primer : terjadi kehilangan neuron di substansia nigra pars kompakta

yang menghasilkan dopamine ke striatum (caudatus dan putamen).

Manifestasi klinis terjadi akibat penurunan lebih dari 80% dopamine di

striatum.

Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit motorik ganglia basalis-

talamokortokal

Konsep sederhana penyakit Parkinson :

1. Trakus nigrostiatum untuk fungsi gerakan halus

2. Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang berfungsi merangsang

( stimulasi) dan komponen dopaminergik yang berfungsi menghambat

(inhibisi)

3. Gejala timbul karena disporsi fungsional kedua komponen diatas :

kolinergik yang meningkat atau dopaminergik yang melemah.

Dua teori kelainan pada ganglia basalis untuk terjadinya Parkinson:

a. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik

- Pengaruh dopaminergik dominan → hiperkinesia

- Pengaruh kolinergik dominan→ gejala hipokinesia

8

Ach DA

normal

DA

Ach Hiperkinesia

Ach

DA hipokinesia

b. Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung

Hipereaktifitas jalur langsung atau hipoaktifitas jalur tidak langsung

→ output dari Globus palidus segmen internal dan substansia nigra pars

retikularis ke talamokorteks menurun → gerakan hiperkinesia

Hipoaktifitas jalur langsung dan hipereaktifitas jalur tidak langsung →

Output dari globus palidus segmen internal dan substansia nigra pars

reticular meningkat → gerakan hipokinesia

Kondisi normal

Cerebelal korteks

Putamen zat D1 dan D2

SNc thalamus

GPe

STN

GPi/ SNr

9

Terdapat dua jalur pada ganglia basal yaitu jalur direk dan indirek

tergantung pada apakah jalur striatal tersebut berhubungan secara langsung dengan

GPi (globus palidus internal) atau melalui GPe( globus palidus eksternal) dan STN

(subtalamus nucleus).

Kedua jalur ini mempunyai efek yang berlawanan pada neuron-neuron GPi dan SNR.

1. Jalur direk : Neuron motorik dari korteks serebri bersinaps pada neuron

putamen yang akan memberikan proyeksi inhibisi pada GPi dan homolognya

SNr. Kemudian GPi/SNr mengirim inhibisi pada thalamus. Aktivasi pada jalur

direk ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan jalur talamokortikal

tereksitasi dan meningkatkan aktivitas korteks motorik.

2. Jalur indirek : berasal dari eksitasi akson kortks serebri bersinaps pada neuro

putamen. Neuron ini mengirim proyeksi inhibisi menuju STN. Efek langsung

proyeksi ini adalah disinhibisi STN yang akan menyebabkan proyeksi eksitasi

STN menuju GPi. Aktivitas jalur ini akan menghambat jalur talamokortikal

seningga efek dari jalur indirek ini inhibisi kortikal.

Jalur striaton juga menerima input eferen yang kuat dari SNc. Proyeksi dari

SNc ini sangat penting dalam mengubah aktivitas striatum dan memfasilitasi aktivitas

jalur direk dan menghambat jalur indirek, sehingga jalur ini menyebabkan aksitasi

kortikal melalui kedua jalur. Jalur-jalur ini berada dalam keseimbangan sehingga bila

jalur ini terganggu akan menyebabkan gangguan gerak.

10

Pada Parkinson

Pada Parkinson, terjadi pengurangan aktivitas neuron pada SNc sehingga akan

menyebabkan berkurangnya aktivitas jalur indirek dan meningkatkan aktivitas jalur

direk. Perubahan ini menyebabkan peningkatan aktivitas pada nucleus subtalamus dan

neuron pada GPi yang akan menyebabkan penghambatan yang berlebihan pada jalur

talamokortikal dan menyebabkan terjadinya bradikinesia.

Gambar 2. Dopaminergic pathways of the human brain in normal condition (left) and

Parkinson's disease (right)

STN

koteks

Putamen

D1 D2

SNc talamus

GPe GPi/SNR

11

2.6.Gejala Klinis

Gejala prodormal

Awitan tersembunyi, umur 50-70 tahun

Degenerasi neuron 1 dekade sebelum gejala utama muncul

Lelah, letih, gangguan kepribadian sebelum muncul gejala motorik

Motorik : kelemahan, gangguan kordinasi ringan

Gejala parkinsonism ringan seperti tremor intermiten pada satu atau beberapa

jari dan rigiditas asimetris → curigai gejala Parkinson.

Trias Parkinson :

1. Tremor

2. Rigiditas

3. Bradikinesia

Gejala Utama

1.Gejala Motorik

a.Tremor/bergetar

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap

sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari

12

penyakit parkinson adalah tangan tremor (bergetar) jika sedang beristirahat. Namun,

jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu yang

disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi metakarpofalangis,

kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau memulung-mulung (pil

rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-supinasi pada kaki fleksi-

ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut membuka menutup, lidah

terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat dan menghebat waktu emosi

terangsang (resting/ alternating tremor).

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi pada

kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang menghitung

uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala penderita bisa

bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa sadar). Artinya, jika

disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor hanya terjadi pada satu

sisi, namun semakin berat penyakit, tremor bisa terjadi pada kedua belah sisi. 13

b.Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang tremor

tersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada

pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi

sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun di

kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya menjadi

tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat penderita akan

berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan pusat

gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh gerakan,

hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya fenomena roda

bergigi (cogwheel phenomenon).

c. Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga

tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat. Dalam

pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang semakin

13

mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret. Kesadaran

masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena penyakit itu.

Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang, suara menjadi

kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,

misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil

suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia

mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang

berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya

gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d. Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai

melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-ragu

untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit. Penderita

menjadi lambat berpikir dan depresi. Bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi

muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti berminyak dan ludah suka

keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan ludah.

e. Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasus hal

ini merupakan gejala dini.

f. Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche a

petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,

punggung melengkung bila berjalan.

g. Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot

laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan

volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.

14

h. Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan defisit

kognitif.

i. Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah takut,

sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan lambat

(bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal diberi

waktu yang cukup.

j. Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal

hidungnya (tanda Myerson positif)

2. Gejala non motorik

a. Disfungsi otonom

Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

Pengeluaran urin yang banyak

Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya

hasrat seksual, perilaku, orgasme.

b. Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c. Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d. Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e. Gangguan sensasi,

Kepekaan kontras visuial lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan

warna,

Penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh

hypotension orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk

melakukan penyesuaian tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan

posisi badan

15

Berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau

anosmia),

Skala hoehn dan yahrn

1. Stadium 1

Gejala dan keluhan pada satu sisi

Gejal ringan

Gejala tidak nyaman namun tidak menyebabkan kecacatan

Gejala muncul tremor pada satu sisi

Orang sekitar melihat perubahan postur,lokomotor dan perubahan wajah

2. Stadium 2

Gejala bila teral

Kecacatan minimal

Postur dan Gait

3. Stadium 3

Terdapat perlambatan gerak tubuh

Ganggaun keseimbangan awal terutama pada saat berjalan dan berdiri

Disfungsi umum yang agak parah

4. Stadium 4

Gejala berat

Masih bisa berjalan namun langkahnya terbatas

Rigiditas dan bradikinesia

Tidak mampu untuk hidup sendiri

Tremor lebih jarang pada stadium awal

5. Stadium 5

Kakeksia

Invalid

Tidak dapat berdiri atau berjalan

Membutuhkan perwatan

2.7. Diagnosis

Beberapa tanda klinis yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosis

Parkinson adalah reduksi dari refleks berkedip, Myerson-glabela sign berkurangnya

16

gerak lambaian tangan,tidak ada reflex balbinsky. Kesulitan utama dalam diagnosis

adalah membedakan antara penyakit Parkinson dengan sindrom Parkinson. Namun

untuk membedakannya adalah adanya resting tumor pada penyakit Parkinson.

Diagnosis klinis parkison oleh UK Parkinson disease society brain bank kriteria

Diagnosis parkinsonisme 1. Bradikinesia(lambatan mengawali gerak dan

pengurangan Kecepatan gerak progesif dan

amplitude aksi berulang

2. sedikitnya terdapat satu atau lebih dari hal

dibawah ini :

-rigiditas

-tremor frekuensi 4-6 hz

-postural instability

Kriteria penyakit Parkinson 1. Parkinsonisme familiar

2. gejala menetap unilateral dalam 3 tahun

3. terdapatnya remisi

4. tidak respon terhadap L-dopa walau

dalam dosis besar

5. Riwayat stroke atau stepwise

6. Riwayat trauma kepala berulang

7. mendapatkan terapi neuroepileptik

8. Supranuklear gaze palsy

9. Gangguan otonom awal

10. Dimensia alzeimer

11. Tumor otak

Kriteria suportif prospektif positif 3 hal atau lebih yang diperlukan mendiagnosis

parkinsons:

- Onset unilateral

- progresif

- perjalanan klinis sepuluh tahun atau lebih

- onset asimetris yang persisten

17

- Respon bagus dengan L-dopa

- L-dopa memiliki respon dalam 5 tahun

- L-dopa induced diskinesia

- Resting tumor

Pemeriksaan Penunjang 6,7

Tidak ada biomarker pada pemeriksaan laboratorium parkinson. Serum

ceruloplasmin yang didapatkan pada urin tampung 24 jam untuk mendiagnosa Wilson

Dissease dimana muncul gejala parkinsonism syndrome pada usia <40 yahun.

Pemeriksaan radiologi berupa :

a. MRI dan CT-scan untuk menyingkirkan diagnosa banding seperti stoke

cardioemboli, htdrosephallus dan Wilson Dissease

b. PET (Positron Emission Tomography) dan SPECT (Single Photon

Emission Computed Tomography). Didapatkan gambaran penurunan

uptake 18-F dopa pada putamen kontralateral.

Gambar 3. 18F PET scan shows decreased dopamine activity in the basal ganglia, a pattern

which aids in diagnosing Parkinson's disease

2.8. Diagnosis Banding

Penyakit Parkinson ini harus dibedakan dengan penyakit degenerative yang

lain seperti multi system,progesif supra nuclear palsy,degenerasi kortiko

basal,demensia pronto temporal dengan gejala parkisonisme,atau parkinsen karena

penyakit vascular. Gejala parkinsenisme ini juga sering ditemui pada penyakit

infeksi(ensefalitis letargi, intoksikasi,kondisi iatrogenic dan gangguan ssp. Untuk

membedakan anatara parkinsen idiopatik dapat dilakukan pemeriksaan genetic

18

Multiple system atropi

Tanda klinisnya : 1. Disautonomia (hipotensi ortostatik dan impoten)

2. Disfungsi bladder

3. Tanda traktus pyramidal

4. Fleksi leher yang ekstrim

5. Respon terhadap L-dopa baik

Progresif supranuclear palsy

Tanda klinis : 1. Oftamoflegia

2. Adanya Aksial rigidity lebih baik daripada limb regidity

3. Perubahan kognitf dan perilaku

4. Respon dengan L-dopa baik

Degenerasi kortiko basal

Tanda klinis : 1. Apraksia

2. Distonilin atau gerak bawah

3. L-dopa tidak berespon dengan baik

Vaskular parkinsonisme

Tanda klinis : 1. Gangguan gaya berjalan lebih dominan

2. Kerusakan tubuh atas minimal

3. Respon buruk dengan L-dopa

Demensia dengan lewy body

Tanda klinis : 1. Demensia dini

2. kekakuan lebih parah dari pada bradikinesia atau tremor

3. Halusinasi spontan

4. Motorik berespon baik, dengan e.s psikiatrik

19

2.9. Tata laksana penyakit Parkinson

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan

penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi

untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi

gejala yang timbul.

Pengobatan penyakit parkinson bersifat individual dan simtomatik, obat-

obatan yang biasa diberikan adalah untuk pengobatan penyakit atau menggantikan

atau meniru dopamin yang akan memperbaiki tremor, rigiditas, dan slowness.

Perawatan pada penderita penyakit parkinson bertujuan untuk memperlambat dan

menghambat perkembangan dari penyakit itu. Perawatan ini dapat dilakukan dengan

pemberian obat dan terapi fisik seperti terapi berjalan, terapi suara/berbicara dan

pasien diharapkan tetap melakukan kegiatan sehari-hari.

1. Terapi Obat-obatan

Beberapa obat yang diberikan pada penderita penyakit parkinson:

a. Antikolinergik

Benzotropine ( Cogentin), trihexyphenidyl ( Artane). Berguna untuk

mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Untuk menghaluskan pergerakan.

b. Carbidopa/levodopa

Levodopa merupakan pengobatan utama untuk penyakit parkinson. Di dalam

otak levodopa dirubah menjadi dopamine. L-dopa akan diubah menjadi dopamine

pada neuron dopaminergik oleh L-aromatik asam amino dekarboksilase (dopa

20

dekarboksilase). Walaupun demikian, hanya 1-5% dari L-Dopa memasuki neuron

dopaminergik, sisanya dimetabolisme di sembarang tempat, mengakibatkan efek

samping yang luas. Karena mekanisme feedback, akan terjadi inhibisi pembentukan

L-Dopa endogen. Carbidopa dan benserazide adalah dopa dekarboksilase inhibitor,

membantu mencegah metabolisme L-Dopa sebelum mencapai neuron dopaminergik.

Levodopa mengurangi tremor, kekakuan otot dan memperbaiki gerakan.

Penderita penyakit parkinson ringan bisa kembali menjalani aktivitasnya secara

normal. Obat ini diberikan bersama carbidopa untuk meningkatkan efektivitasnya &

mengurangi efek sampingnya.

Sejak diperkenalkan akhir tahun 1960an, levodopa dianggap merupakan obat

yang paling banyak dipakai sampai saat ini. Levodopa dianggap merupakan tulang

punggung pengobatan penyakit parkinson. Berkat levodopa, seorang penderita

parkinson dapat kembali beraktivitas secara normal.

Banyak dokter menunda pengobatan simtomatis dengan levodopa sampai

memang dibutuhkan. Bila gejala pasien masih ringan dan tidak mengganggu,

sebaiknya terapi dengan levodopa jangan dilakukan. Hal ini mengingat bahwa

efektifitas levodopa berkaitan dengan lama waktu pemakaiannya.Levodopa melintasi

sawar-darah-otak dan memasuki susunan saraf pusat dan mengalami perubahan

ensimatik menjadi dopamin. Dopamin menghambat aktifitas neuron di ganglia basal.

Efek samping levodopa dapat berupa:

1) Neusea, muntah, distress abdominal

2) Hipotensi postural

3) Sesekali akan didapatkan aritmia jantung, terutama pada penderita yang

berusia lanjut. Efek ini diakibatkan oleh efek beta-adrenergik dopamine pada

system konduksi jantung. Ini bias diatasi dengan obat beta blocker seperti

propanolol.

4) Diskinesia.

Diskinesia yang paling sering ditemukan melibatkan anggota gerak,

leher atau muka. Diskinesia sering terjadi pada penderita yang berespon baik

terhadap terapi levodopa. Beberapa penderita menunjukkan gejala on-off

yang sangat mengganggu karena penderita tidak tahu kapan gerakannya

mendadak menjadi terhenti, membeku, sulit. Jadi gerakannya terinterupsi

sejenak.

21

5) Abnormalitas laboratorium. Granulositopenia, fungsi hati abnormal dan

ureum darah yang meningkat merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada

terapi levodopa.

Efek samping levodopa pada pemakaian bertahun-tahun adalah diskinesia

yaitu gerakan motorik tidak terkontrol pada anggota gerak maupun tubuh. Respon

penderita yang mengkonsumsi levodopa juga semakin lama semakin berkurang.

Untuk menghilangkan efek samping levodopa, jadwal pemberian diatur dan

ditingkatkan dosisnya, juga dengan memberikan tambahan obat-obat yang memiliki

mekanisme kerja berbeda seperti dopamin agonis, COMT inhibitor atau MAO-B

inhibitor. Jika kombinasi obat-obatan tersebut juga tidak membantu disini

dipertimbangkan pengobatan operasi. Operasi bukan merupakan pengobatan standar

untuk penyakit parkinson juga bukan sebagai terapi pengganti terhadap obat-obatan

yang diminum.

c. COMT inhibitors

Entacapone (Comtan), Tolcapone (Tasmar). Untuk mengontrol fluktuasi

motor pada pasien yang menggunakan obat levodopa. Tolcapone adalah penghambat

enzim COMT, memperpanjang efek L-Dopa. Tapi karena efek samping yang

berlebihan seperti liver toksik, maka jarang digunakan. Jenis yang sama, entacapone,

tidak menimbulkan penurunan fungsi liver.

d. Agonis dopamin

Agonis dopamin seperti bromokriptin (Parlodel), pergolid (Permax),

pramipexol (Mirapex), ropinirol, kabergolin, apomorfin dan lisurid dianggap cukup

efektif untuk mengobati gejala Parkinson. Obat ini bekerja dengan merangsang

reseptor dopamin, akan tetapi obat ini juga menyebabkan penurunan reseptor dopamin

secara progresif yang selanjutnya akan menimbulkan peningkatan gejala Parkinson.

Obat ini dapat berguna untuk mengobati pasien yang pernah mengalami serangan

yang berfluktuasi dan diskinesia sebagai akibat dari levodopa dosis tinggi. Apomorfin

dapat diinjeksikan subkutan. Dosis rendah yang diberikan setiap hari dapat

mengurangi fluktuasi gejala motorik.

22

e. MAO-B inhibitors

Selegiline (Eldepryl), Rasagaline (Azilect). Inhibitor MAO diduga berguna

pada penyakit Parkinson karena neuotransmisi dopamine dapat ditingkatkan dengan

mencegah perusakannya. Selegiline dapat pula memperlambat memburuknya sindrom

Parkinson, dengan demikian terapi levodopa dapat ditangguhkan selama beberapa

waktu. Berguna untuk mengendalikan gejala dari penyakit parkinson. Yaitu untuk

mengaluskan pergerakan.

Selegilin dan rasagilin mengurangi gejala dengan dengan menginhibisi

monoamine oksidase B (MAO-B), sehingga menghambat perusakan dopamine yang

dikeluarkan oleh neuron dopaminergik. Metabolitnya mengandung L-amphetamin and

L-methamphetamin. Efek sampingnya adalah insomnia. Kombinasi dengan L-dopa

dapat meningkatkan angka kematian, yang sampai saat ini tidak bisa diterangkan

secara jelas. Efek lain dari kombinasi ini adalah stomatitis.

f. Amantadine (Symmetrel)

Berguna untuk perawatan akinesia, dyskinesia, kekakuan, gemetaran.

g. Inhibitor dopa dekarboksilasi dan levodopa

Untuk mencegah agar levodopa tidak diubah menjadi dopamin di luar otak,

maka levodopa dikombinasikan dengan inhibitor enzim dopa dekarboksilase. Untuk

maksud ini dapat digunakan karbidopa atau benserazide ( madopar ). Dopamin dan

karbidopa tidak dapat menembus sawar-otak-darah. Dengan demikian lebih banyak

levodopa yang dapat menembus sawar-otak-darah, untuk kemudian dikonversi

menjadi dopamine di otak. Efek sampingnya umunya hampir sama dengan efek

samping yang ditimbulkan oleh levodopa.

2. Deep Brain Stimulation (DBS)

Pada tahun 1987, diperkenalkan pengobatan dengan cara memasukkan

elektroda yang memancarkan impuls listrik frekuensi tinggi terus-menerus ke dalam

otak. Terapi ini disebut deep brain stimulation (DBS). DBS adalah tindakan minimal

invasif yang dioperasikan melalui panduan komputer dengan tingkat kerusakan

minimal untuk mencangkokkan alat medis yang disebut neurostimulator untuk

23

menghasilkan stimulasi elektrik pada wilayah target di dalam otak yang terlibat dalam

pengendalian gerakan.

Terapi ini memberikan stimulasi elektrik rendah pada thalamus. Stimulasi ini

digerakkan oleh alat medis implant yang menekan tremor. Terapi ini memberikan

kemungkinan penekanan pada semua gejala dan efek samping, dokter menargetkan

wilayah subthalamic nucleus (STN) dan globus pallidus (GP) sebagai wilayah

stimulasi elektris. Pilihan wilayah target tergantung pada penilaian klinis.

DBS kini menawarkan harapan baru bagi hidup yang lebih baik dengan

kemajuan pembedahan terkini kepada para pasien dengan penyakit parkinson. DBS

direkomendasikan bagi pasien dengan penyakit parkinson tahap lanjut (stadium 3 atau

4) yang masih memberikan respon terhadap levodopa.

Pengendalian parkinson dengan terapi DBS menunjukkan keberhasilan 90%.

Berdasarkan penelitian, sebanyak 8 atau 9 dari 10 orang yang menggunakan terapi

DBS mencapai peningkatan kemampuan untuk melakukan akltivitas normal sehari-

hari.

Selain terapi obat yang diberikan, pemberian makanan harus benar-benar

diperhatikan, karena kekakuan otot bisa menyebabkan penderita mengalami kesulitan

untuk menelan sehingga bisa terjadi kekurangan gizi (malnutrisi) pada penderita.

Makanan berserat akan membantu mengurangi ganguan pencernaan yang disebabkan

kurangnya aktivitas, cairan dan beberapa obat.

3. Terapi Fisik

Sebagian terbesar penderita Parkinson akan merasa efek baik dari terapi fisik.

Pasien akan termotivasi sehingga terapi ini bisa dilakukan di rumah, dengan diberikan

petunjuk atau latihan contoh diklinik terapi fisik. Program terapi fisik pada penyakit

Parkinson merupakan program jangka panjang dan jenis terapi disesuaikan dengan

perkembangan atau perburukan penyakit, misalnya perubahan pada rigiditas, tremor

dan hambatan lainnya.

Latihan fisik yang teratur, termasuk yoga, taichi, ataupun tari dapat

bermanfaat dalam menjaga dan meningkatkan mobilitas, fleksibilitas, keseimbangan,

dan range of motion. Latihan dasar selalu dianjurkan, seperti membawa tas, memakai

dasi, mengunyah keras, dan memindahkan makanan di dalam mulut.

24

4. Terapi Suara

Perawatan yang paling besar untuk kekacauan suara yang diakibatkan oleh

penyakit Parkinson adalah dengan Lee Silverman Voice Treatment ( LSVT ). LSVT

fokus untuk meningkatkan volume suara. Suatu studi menemukan bahwa alat

elektronik yang menyediakan umpan balik indera pendengar atau frequency auditory

feedback (FAF) untuk meningkatkan kejernihan suara.

5. Terapi gen

Pada saat sekarang ini, penyelidikan telah dilakukan hingga tahap terapi gen

yang melibatkan penggunaan virus yang tidak berbahaya yang dikirim ke bagian otak

yang disebut subthalamic nucleus (STN). Gen yang digunakan memerintahkan untuk

mempoduksi sebuah enzim yang disebut glutamic acid decarboxylase (GAD) yang

mempercepat produksi neurotransmitter (GABA). GABA bertindak sebagai

penghambat langsung sel yang terlalu aktif di STN.

Terapi lain yang sedang dikembangkan adalah GDNF. Infus GDNF (glial-

derived neurotrophic factor) pada ganglia basal dengan menggunakan implant

kathether melalui operasi. Dengan berbagai reaksi biokimia, GDNF akan merangsang

pembentukan L-dopa.

6. Pencangkokan syaraf

Cangkok sel stem secara genetik untuk memproduksi dopamine atau sel stem

yang berubah menjadi sel memproduksi dopamine telah mulai dilakukan. Percobaan

pertama yang dilakukan adalah randomized double-blind sham-placebo dengan

pencangkokan dopaminergik yang gagal menunjukkan peningkatan mutu hidup untuk

pasien di bawah umur.

7. Operasi

Operasi untuk penderita Parkinson jarang dilakukan sejak ditemukannya

levodopa. Operasi dilakukan pada pasien dengan Parkinson yang sudah parah di mana

terapi dengan obat tidak mencukupi. Operasi dilakukan thalatotomi dan stimulasi

thalamik

25

8. Terapi neuroprotektif

Terapi neuroprotektif dapat melindungi neuron dari kematian sel yang

diinduksi progresifitas penyakit. Yang sedang dikembangkan sebagai agen

neuroprotektif adalah apoptotic drugs (CEP 1347 and CTCT346), lazaroids,

bioenergetics, antiglutamatergic agents, dan dopamine receptors. Adapun yang sering

digunakan di klinik adalah monoamine oxidase inhibitors (selegiline and rasagiline),

dopamine agonis, dan complek I mitochondrial fortifier coenzyme Q10.

9. Nutrisi

Beberapa nutrient telah diuji dalam studi klinik klinik untuk kemudian

digunakan secara luas untuk mengobati pasien Parkinson. Sebagai contoh, L- Tyrosin

yang merupakan suatu perkusor L-dopa mennjukkan efektifitas sekitar 70 % dalam

mengurangi gejala penyakit ini. Zat besi (Fe), suatu kofaktor penting dalam

biosintesis L-dopa mengurangi 10%- 60% gejala pada penelitian terhadap 110 pasien.

THFA, NADH, dan piridoxin yang merupakan koenzim dan perkusor koenzim dalam

biosintesis dopamine menunjukkan efektifitas yang lebih rendah dibanding L-Tyrosin

dan zat besi. Vitamin C dan vitamin E dosis tinggi secara teori dapat mengurangi

kerusakan sel yang terjadi pada pasien Parkinson. Kedua vitamin tersebut diperlukan

dalam aktifitas enzim superoxide dismutase dan katalase untuk menetralkan anion

superoxide yang dapat merusak sel.

Belum lama ini, Koenzim Q10 juga telah digunakan dengan cara kerja yang

mirip dengan vitamin A dan E. MitoQ adalah suatu zat sintesis baru yang memiliki

struktur dan fungsi mirip dengan koenzim Q10.

2.10 Prognosis

Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala parkinson,

sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini. Sekali

terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi total

disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan dapat

menyebabkan kematian.

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien berbeda-berbeda.

Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala berkurang, dan

26

lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan terkadang

dapat sangat parah.4

PD sendiri tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal, tetapi berkembang

sejalan dengan waktu. Rata-rata harapan hidup pada pasien PD pada umumnya lebih

rendah dibandingkan yang tidak menderita PD. Pada tahap akhir, PD dapat

menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumoni, dan memburuk yang dapat

menyebabkan kematian.

Progresifitas gejala pada PD dapat berlangsung 20 tahun atau lebih. Namun

demikian pada beberapa orang dapat lebih singkat. Tidak ada cara yang tepat untuk

memprediksikan lamanya penyakit ini pada masing-masing individu. Dengan

treatment yang tepat, kebanyakn pasien PD dapat hidup produktif beberapa tahun

setelah diagnosis.

27

BAB III

PENUTUP

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis

progresif, merupakan suatu penyakit/sindrom karena gangguan pada ganglia basalis

akibat penurunan atau tidak adanya pengiriman dopamine dari substansia nigra ke

globus palidus/ neostriatum (striatal dopamine deficiency). Di Amerika Serikat, ada

sekitar 500.000 penderita parkinson. Di Indonesia sendiri, dengan jumlah penduduk

210 juta orang, diperkirakan ada sekitar 200.000-400.000 penderita

Penyakit Parkinson merupakan penyakit kronis yang membutuhkan

penanganan secara holistik meliputi berbagai bidang. Pada saat ini tidak ada terapi

untuk menyembuhkan penyakit ini, tetapi pengobatan dan operasi dapat mengatasi

gejala yang timbul . Obat-obatan yang ada sekarang hanya menekan gejala-gejala

parkinson, sedangkan perjalanan penyakit itu belum bisa dihentikan sampai saat ini.

Sekali terkena parkinson, maka penyakit ini akan menemani sepanjang hidupnya.

Tanpa perawatan, gangguan yang terjadi mengalami progress hingga terjadi

total disabilitas, sering disertai dengan ketidakmampuan fungsi otak general, dan

dapat menyebabkan kematian.

Dengan perawatan, gangguan pada setiap pasien

berbeda-berbeda. Kebanyakan pasien berespon terhadap medikasi. Perluasan gejala

berkurang, dan lamanya gejala terkontrol sangat bervariasi. Efek samping pengobatan

terkadang dapat sangat parah.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam D, Raymond. 1989. Principles of Nuerology 4th

Edition.

2. Fauci, dkk. 2008. Harrisson’s Principles of Internal Medicine 17th

edition.

3. Sudoyo, W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.

Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.

4. Walton N, John. 1977. Brain Disease of The Nervous System

5. Harsono dr. 2005. Kapita Selekta Neurologi. Edisi Kedua. Gadjah Mada

University Press. Yogyakarta

6. Gilroy John. 2000. Basic Neurology. Third Edition. McGraw-Hill. New York

7. Victor M, Ropper AH. 2001. Adam’s and Victor Principles of Neurology.

Seventh Edition. McGraw-Hill. New York

8. Sidharta Priguna. 1999. Neurologi Klins Dalam Praktek Umum. Dian Rakyat.

Jakarta