BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan postterm merupakan kehamilan yang berlangsung selama 42

minggu atau lebih sejak awal periode haid yang diikuti oleh ovulasi 2minggu

kemudian. Meskipun kehamilan postterm mencakup 10 % dari seluruh kehamilan,

sebagian diantaranya mungkin tidak postterm oleh karena kekeliruan dalam

menentukan usia kehamilan. Informasi yang tepat mengenai lamanya kehamilan

adalah penting karena semakin lama janin berada di dalam uterus semakin besar

pula resiko bagi janin dan bayi baru lahir untuk mengalami gangguan yang berat

(Cunningham, 1997).

Akurasi diagnosis kehamilan postterm sangat tergantung dari ketepatan

penghitungan usia kehamilan. Untuk menghitung usia kehamilan dengan benar

dapat dilakukan dengan menentukan hari pertama haid terakhir. Panjang siklus

haid harus diketahui dengan benar dan lamanya usia kehamilan harus disesuiakan

dengan panjang siklus haid. Untuk menghitung taksiran persalinan dapat

digunakan rumus Naegele yaitu hari pertama haid terakhir ditambah tujuh, bulan

dikurang tiga, dan tahun ditambah satu. Karena saat persalinan bergantung pada

saat ovulasi dansaat ovulasi ditentukan lamanya siklus menstruasi, maka rumus

Naegele hanya dapat digunakan jika menstruasi teratur dengan siklus 28 hari

(Knuppel RA 1993, Cunningham 1997).

Kehamilan postterm merupakan permasalahan dalam obstetri modern

karena pada kehamilan postterm terjadi peningkatan angka kesakitan dan

1

kematian bayi. Insiden kehamilan post term antara 3 % - 12 % hal ini tergantung

pada definisi yang dianut dan kriteria yang dipergunakan dalam menentukan usia

kehamilan (Shaw K, Paul R, 1992).

Induksi persalinan adalah suatu tindakan terhadap ibu hamil yang belum

inpartu, baik secara tindakan atau medisinal, untuk merangsang timbulnya

kontraksi uterus sehingga diharapkan terjadi persalinan (Setjalilakusuma, L,

2000), atau penipisan dan dilatasi serviks yang progresif disertai penurunan

bagian presentasi janin (Patrie, R.H., Williams A.M, 1993).

Bila dengan pemberian dosis oksitosin 30 – 40 mU/ menit tidak didapatkan

his yang adekuat, induksi tak perlu lagi dilanjutkan hal ini disebut dengan drip

gagal. Biasanya dengan dosis 20 mU/ menit sudah didapat kontraksi uterus yang

adekuat (Setjalilakusuma, 2000).

2

BAB II

KEHAMILAN LEWAT WAKTU

2.1 Defenisi

Persalinan postterm adalah persalinan melampaui umur hamil 42 minggu

dan pada janin terdapat tanda postmaturitas (Manuaba, 2007).

Definisi standar untuk kehamilan dan persalinan lewat bulan adalah 294 hari

setelah hari pertama menstruasi terakhir, atau 280 hari setelah ovulasi. Istilah

lewat bulan (postdate) digunakan karena tidak menyatakan secara langsung

pemahaman mengenai lama kehamilan dan maturitas janin (Varney Helen, 2007).

Persalinan postterm menunjukkan kehamilan berlangsung sampai 42

minggu (294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut

rumus Naegele dengan siklus haid rata-rata 28 hari (Prawirohardjo, 2008).

2.2 Insiden

Angka kejadian kehamilan lewat waktu kira-kira 10%, bervariasi antara 3,5-

14%. Data statistik menunjukkan, angka kematian dalam kehamilan lewat waktu

lebih tinggi ketimbang dalam kehamilan cukup bulan, dimana angka kematian

kehamilan lewat waktu mencapai 5 -7 %. Variasi insiden postterm berkisar antara

2-31,37%.

2.3 Etiologi

Etiologinya masih belum pasti. Faktor yang dikemukakan adalah :

3

1. Hormonal

Yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup

bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang

(Mochtar, Rustam, 1999).

2. Kadar kortisol yang rendah pada darah janin yang rendah seinngga di

simpulkan kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya his.

3. Kurangnya air ketuban plasenta juga diduga berhubungan dengan kehamilan

lewat waktu.

4. Insufiensi plasenta

Fungsi plasenta memuncak pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian

menurun setelah 42 minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan

laktogen plasenta. Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya

dapat terjadi gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh

kembang janin intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%

menjadi hanya 250 ml/menit. Volume air ketuban juga berkurang karena

mulai terjadi absorpsi mengakibatkan perubahan abnormal jantung janin.

Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi : 30%

prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum (Wiknjosastro, 1999).

2.4 Patogenesis

Penyebab pasti dari kehamilan postterm sampai saat ini masih belum

diketahui pasti. Beberapa teori yang diajukan pada umumnya menyatakan bahwa

terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya

4

persalinan. Menurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya (Ilmu Kebidanan,

2008) faktor penyebab kehamilan postterm adalah :

1. Teori Progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan

kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekular

pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin.

Berdasarkan teori ini, diduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah

karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron melewati waktu yang

semestinya.

2. Teori Oksitosin

Rendahnya pelepasan oksitosin dari neurohipofisis Ibu hamil pada

kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab terjadinya

kehamilan postterm.

3. Teori Kortisol/ACTH janin

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai “pemberi tanda” untuk

dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar

kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta sehingga

produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya

berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat

bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tidak adanya

kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi

dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

5

4. Teori Saraf Uterus

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus frankenhauser akan

membangkitkan kontraksi uterus pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada

pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusar pendek, dan bagian bawah

masih tinggi ke semuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan

postterm.

5. Teori Heriditer

Pengaruh heriditer terhadap insidensi kehamilan postterm telah

dibuktikan pada beberapa penelitian sebelumnya. Kitska et al (2007)

menyatakan dalam hasil penelitiannya, bahwa seorang ibu yang pernah

mengalami kehamilan postterm pada kehamilan berikutnya akan memiliki

resiko lebih tinggi untuk mengalami kehamilan postterm pada kehamilan

berikutnya. Hasil penelitian ini memunculkan kemungkinan bahwa kehamilan

postterm juga dipengaruhi faktor genetik.

2.5 Pengaruh Postterm Pada Plasenta dan Janin

Kehamilan postterm mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan

atterm, terutama terhadap kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan

postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekonium dan asfiksia. Pengaruh

kehamilan postterm antara lain sebagai berikut :

Perubahan pada Plasenta

Disfungsi plasenta merupakan faktor penyebab terjadinya komplikasi

pada kehamilan postterm dan meningkatnya risiko pada janin. Penurunan

6

fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental

laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut :

1. Penimbunan kalsium. Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan

penimbunan kalsium pada plasenta. Hal ini dapat menyebabkan gawat janin

dan bahkan kematian janin intrauterin yang dapat meningkat sampai 2-4 kali

lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progesivitas

degenerasi plasenta. Namun, beberapa vili mungkin mengalami degenerasi

tanpa mengalami kalsifikasi.

2. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang.

Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transpor plasenta.

3. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan

fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.

4. Perubahan Biokimia. Adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein

plasenta dan kadar DNA di bawah normal, sedangkan konsentrasi RNA

meningkat, transpor kalsium tidak terganggu, aliran natrium, kalium dan

glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti

asam amino, lemak, dan gama globulin biasanya mengalami gangguan

sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intrauterin.

Pengaruh pada Janin

Pengaruh kehamikan postterm terhadap janin sampai saat ini masih

diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa kehamilan postterm

menambah bahaya pada janin, sedangkan beberapa ahli lainnya menyatakan

7

bahwa bahaya kehamilan postterm terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya

kebenaran terletak di antara keduanya. Fungsi Plasenta mencapai puncak pada

kehamilan 38 minggu. Dan kemudian mulai menurun terutama setelah 42

minggu. Hal ini dapat dibuktikan dengan penurunan kadar estriol dan plasental

laktogen. Rendahnya fungsi Plasenta berkaitan dengan peningkatan kejadian

gawat janin resiko 3 kali. Akibat dari proses penuaan plasenta, pemasokan

makanan dan oksigen akan menurun di samping adanya spasme arteri spiralis.

Sirkulasi utero plasenter akan berkurang dengan 50 % menjadi hanya 250

ml/menit. Beberapa pengaruh kehamilan postterm terhadap janin antara lain

sebagai berikut :

1. Berat Janin. Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta,

maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian vorherr tampak bahwa

sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin

mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu. Namun,

seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat

janin bertambah terus sesuai dengan bertambahnya umur kehamilan.

Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin >3.600 gram sebesar

44,5 % pada kehamilan postterm, sedangkan pada kehamilan genap bulan

(term) sebesar 30,6 %. Resiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000

gram pada kehamilan postterm tingkat dua sampai 4 kali lebih besar dari

kehamilan aterm.

2. Penurunan volume cairan amnion biasanya terjadi ketika kehamilan telah

melewati 42 minggu, mungkin juga pengeluaran mekonium oleh janin ke

8

dalam volume cairan amnion yang sudah berkurang merupakan penyebab

terbentuknya mekonium kental yang terjadi pada sindrom aspirasi

mekonium.

3. Sindroma postmaturitas. Dapat dikenali pada neonatus dengan

ditemukannya beberapa tanda seperti gangguan pertumbuhan, dehidrasi,

kulit kering, keriput seperti kertas, atau hilangnya lemak subkutan, kuku

tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks

kasiosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital

luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka

tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh

nenonatus kehamilan postterm menunjukkan tanda postmaturitas tergantung

fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12-20 % neonatus dengan tanda

postmaturitas pada kehamilan postterm.

2.6 Tanda Bayi Postmatur

Tanda postmatur dapat di bagi dalam 3 stadium (Prawirohardjo, 2008) :

1. Stadium I

Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit

kering, rapuh dan mudah mengelupas.

2. Stadium II

Gejala diatas disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) pada kulit.

3. Stadium III

Terdapat pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

9

Menurut Manuaba 2007, tanda bayi postmatur adalah :

a. Biasanya lebih berat dari bayi matur ( > 4000 gram).

b. Tulang dan sutura kepala lebih keras dari bayi matur.

c. Rambut lanugo hilang atau sangat kurang.

d. Verniks kaseosa di badan berkurang.

e. Kuku-kuku panjang.

f. Rambut kepala agak tebal.

g. Kulit agak pucat dengan deskuamasi epitel.

2.7 Diagnosis

Walaupun kemungkinan kehamilan postterm dapat dideteksi pada 4-19%

dari seluruh kehamilan, sering kali diagnosis kehamilan postterm mengalami

kekeliruan disebabkan salah menentukan usia kehamilan. Oleh karena itu, sangat

penting sekali untuk mengetahui usia kehamilan dalam menegakkan diagnosis

kehamilan postterm. Karena semakin lama janin atau neonatus ini berada di dalam

uterus, maka kemungkinan perubahan morbiditas dan mortilitas semakin besar.

1. Riwayat Haid

Sangat penting untuk memastikan bahwa kehamilan sebenarnya postterm atau

tidak. Idealnya, usia kehamilan yang akurat ditentukan di awal kehamilan.

Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana HPHT

diketahui secara pasti.

10

2. Riwayat Pemerikasaan Antenatal

a. Tes Kehamilan

Bila pasien melakukan tes imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka

dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu.

b. Gerak Janin

Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur

kehamilan 18-20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur

kehamilan 18 minggu, sedangkan pada multigravida pada 16 minggu.

Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah

22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multigravida.

c. Denyut Jantung Janin (DJJ)

Dengan stetoskop Laenec DJJ dapat didengar mulai umur 18-20 minggu,

sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada umur kehamilan 10-12

minggu.

Kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau

lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut :

Telah lewat 36 minggu sejak tes kehamilan positif.

Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler.

Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerakan janin pertama kali.

Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan

stetoskop Laennec.

11

3. Tinggi Fundus Uteri

Dalam trimester pertama pemeriksaan tinggi fundus uteri serial dalam

sentimeter dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap

bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur

kehamilan secara kasar.

4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Bila telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi serial terutama sejak trimester

pertama, hampIr dapat dipastikan usia kehamilan. Pada trimester pertama

pemeriksaan panjang kepala-tungging (Crown Rump Length/CRL)

memberikan ketepatan kurang lebih 4 hari dari taksiran persalinan.

5. Pemeriksaan Radiologi

Dapat dilakukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifiisis femur

bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia

proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu dan epifisis kuboid pada

kehamilan 40 minggu.

6. Pemeriksaan Laboratorium

a. Kadar lesitin/spinngomielin

Bila lesitin/spinngomielin dalam cairan amniom kadarnya sama, maka umur

kehamilan sekitar 22-28 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 28-32

minggu, pada kehamilan genap bulan rasio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini

12

tidak dapat dipakai untuk menentukan kehamilan postterm, tetapi hanya

digunakan untuk menentukan apakah janin cukup umur/matang untuk

dilahirkan yang berkaitan dengan mencegah kesalahan dalam tindakan

pengakhiran kehamilan.

b. Aktivitas tromboplastin cairan amniom

Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu

pembekuan darah. Aktifitas ini meningkat dengan bertambahnya umur

kehamilan. Pada umur kehamilan 41-42 minggu ATCA berkisar antara 45-

65 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ATCA

kurang dari 45 detik. Bila didapatkan ATCA antara 42-46 detik

menunjukkan bahwa kehamilan berlangsung lewat waktu.

c. Sitologi cairan amnion

Pengecatan nile bluesulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion.

Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10% maka kehamilan

diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan

39 minggu atau lebih.

d. Sitologi vagina

Pemeriksaan sitologi vagina (indeks kariopiknotik > 20%) mempunyai

sensitivitas 75 %.

2.8 Penatalaksanaan

Tindakan yang penting dilakukan (Saifuddin, 2002) adalah :

13

1. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring

janin sebaik-baiknya dengan memeriksa Kesejahteraan Janin.

2. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiensi plasenta, persalinan spontan dapat

ditunggu dengan pengawasan ketat.

3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau sudah

matang boleh dilakukan induksi (dengan Oksitosin, Misoprostol, atau

Dinoproston) persalinan dengan atau tanpa amniotomi.

4. Seksio sesarea

Gawat janin relatif cukup banyak (14,7 %) dan terutama terjadi pada persalinan

sehingga memerlukan pengawasan dengan kardiotokografi. Seksio sesarea

sebaiknya dilakukan apabila terdapat :

Deselerasi lambat berulang

Variabilitas yang abnormal ( 5 dpm)

Pewarnaan mekoneum

Gerakan janin yang abnormal ( 5/20 menit)

Indikasi obstetri yang lain

Tindakan operasi seksio sesarea juga dapat dipertimbangkan pada.

Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang.

Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat janin.

Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-eklampsia,

hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan kesalahan letak janin.

14

2.9 Komplikasi

Kemungkinan komplikasi pada persalinan postterm adalah:

1. Terhadap Ibu

Persalinan postterm dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak

terkoordinir, janin besar, moulding kepala kurang. Maka akan sering

dijumpai seperti partus lama, kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu,

robekan luas jalan lahir, dan perdarahan postpartum. Hal ini akan

menaikkan angka mordibitas dan mortalitas (Prawirohardjo, 2006).

2. Terhadap Janin

Permasalahan kehamilan lewat waktu adalah plasenta tidak sanggup

memberikan nutrisi dan pertukaran CO2/O2 sehingga mempunyai risiko

asfiksia, hipoksia, hipovolemia, asidosis, hipoglikemia, hipofungsi adrenal

sampai kematian dalam rahim (Saifuddin, 2002).

2.10 Prognosis

Beberapa ahli dapat menyatakan kehamilan lewat bulan bila lebih dari 41

minggu karena angka mordibitas dan mortalitas neonatus meningkat setelah usia

40 minggu. Namun kurang lebih 18 % kehamilan akan berlanjut melebihi 41

minggu hingga 7% akan menjadi 42 minggu bergantung pada populasi dan

kriteria yang digunakan.

Seringnya kesalahan dalam mendefinisikan postmatur diperlukan deteksi

sedini mungkin untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia kehamilan.

Jika HTP telah ditentukan pada trimester terakhir atau berdasarkan data yang tidak

15

dapat diandalkan. Data yang terkumpul sering menunjukkan peningkatan resiko

lahir mati seiring peningkatan usia kehamilan lebih dari 40 minggu.

Penyebab lahir matinya tidak mudah dipahami dan juga tidak ada

kesepakatan tentang pendekatan yang paling tepat guna mencegah kematian

tersebut. (Varney, Helen, 2007). Apabila diambil batas waktu 42 minggu

frekuensinya adalah 10,4 – 12%. Apabila diambil batas waktu 43 minggu

frekuensinya adalah 3,4 -4% ( Rustam,1998).

16

DAFTAR PUSTAKA

APN. 2008. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta: Institusi DEPKES RI

Cunningham FG., Mc. Donald, Leveno KJ et al. Postterm Pregnancyin Williams obstetrics. 20nd edition , Apletton & Langd, Conecticut.1997. 827-39. Knuppel RA., Drukker JE.High Risk pregnancy aterm approach .2nd edition. WB Saunders Company, Philadelphia. 1993: 422-7.

Manuaba. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran : EGC

Patrie, R.H, Williams A.M. Induction of Labor, in High-RiskPregnancy A Team Approach, 2nd ed, W.B. Saunders Company,Philadelphia, 1993, p. 303 – 315

Prawiroharjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Prawiroharjo, Sarwono. 2006. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

Shaw, K, Paul, R. 1992. Postterm Pregnancy in Medicine of the Fetus &Mother, J.B. Lippincott Company, Philadelphia. p. 1469 – 1479.

Varney, Helen Dkk.2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGCWiknjosastro. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo.

17