BAB I

PENDAHULUAN

Rasa sakit dan nyeri merupakan kondisi dan pengalaman sensoris dan emosi tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan kerusakan jaringan yang sedang terjadi ataupun

yang berpotensi dapat terjadi. Perasaan sakit bukanlah penyakit namun merupakan suatu

perasaan subjektif yang memberi tanda bahwa ada yang salah dalam tubuh seseorang. Setiap

orang mengartikan rasa sakit dengan cara yang berbeda-beda dan ambang batas toleransinya

juga bervariasi dari satu orang ke orang lainnya. 1

DEFINISI

Definisi nyeri menurut The Internasional Association for the Study of Pain (IASP) adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual.1

Nyeri sering dilukiskan sebagai suatu yang berbahaya (noksius, protofatik) atau yang tidak berbahaya (nonnoksius, epikritik).

KLASIFIKASI

Nyeri diklasifikasikan berdasarkan:

1. Waktu durasi nyeria) Nyeri akut: < 3 bulan, mandadak akibat trauma atau inflamasi, tanda respon

simpatis, penderita ansietas sedangkan keluarga suportifb) Nyeri kronik: > 3 bulan , hilang timbul atau terus-menerus, tanda respon

parasimpatis, penderita depresi sedangkan keluarga lelah.

Tabel 1: Karakteristik Nyeri Akut dan Nyeri Kronik

Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronik

Pereda nyeri Sangat diinginkan Sangat diinginkan

Ketergantungan terhadap obat jarang Sering

Komponen psikologis Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah utama

Penyebab organik sering Tidak ada

Kontribusi lingkungan dan keluarga Kecil Signifikan

Insomnia Jarang Sering

Tujuan pengobatan Kesembuhan fungsionalisasi

Depresi Jarang Sering

2. Etiologia) Nyeri nosiseptik: rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada paska

trauma-operasi dan luka bakar.b) Nyeri neuropatik: rangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi saraf,

seperti pada DM, herpes zoster.3. Intensitas nyeri

a) Skala visual analog score: 1-10b) Skala wajah wong Baker: Tanpa nyeri, nyeri ringan, nyeri sedang, nyeri

berat, tak tertahankan4. Lokasi

a) Nyeri superfisial: nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam dan terlokalisirb) Nyeri somatik dalam: nyeri berasal dari otot, tendo, bersifat tumpul dan

kurang terlokalisirc) Nyeri visceral: nyeri berasal dari organ internad) Nyeri alih/referred: nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan

sumber nyerinyae) Nyeri proyeksi: misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf

menyebabkan nyeri yang dialihkan ke sepanjang bagian tubuh yang diinervasi oleh saraf yang rusak tersebut.

f) Nyeri phantom: persepsi nyeri yang dihubungkan dengan bagian tubuh yang hilang, seperti: amputasi ektremitas.

FISIOLOGI NYERI

Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri.

Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit

yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor

nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang

bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.

Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian

tubuh yaitu :

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah

ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit

(kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu:

Reseptor A delta

Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang

memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab

nyeri dihilangkan

Serabut C

Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang

terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit

dilokalisasi

Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada

tulang, pembuluh darah, saraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur

reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan dapat

dilokalisasi.

Reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus,

ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif

terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan

inflamasi.

Respon fisiologis terhadap nyeri

Stimulasi Simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial)

Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan frekuensi napas

Peningkatan denyut jantung

Vasokonstriksi perifer, peningkatan tekanan darah

Peningkatan nilai gula darah

Diaphoresis

Peningkatan kekuatan otot

Dilatasi pupil

Penurunan motilitas gastro-intestinal

Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)

Muka pucat

Penurunan denyut nadi dan tekanan darah

Nafas cepat dan irreguler

Nausea dan vomitus

Kelelahan dan keletihan

Respon tingkah laku terhadap nyeri

Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:

Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)

Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)

Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari &

tangan

Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari

kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan

nyeri)

Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri:

Fase antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima)

Fase ini mungkin bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa

mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang

nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut.

Fase sensasi (terjadi saat nyeri terasa)

Fase ini terjadi ketika merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap

orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan

berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi

tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya

orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan

stimulus nyeri kecil

Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang

berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda

tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu

dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Pengungkapan nyeri dapat dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah,

vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan itulah untuk mengenali pola

perilaku yang menunjukkan nyeri.

Fase akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti)

Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini masih

membutuhkan kontrol, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan

mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila mengalami episode nyeri berulang, maka

respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat

berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut

akan kemungkinan nyeri berulang.

Faktor yang mempengaruhi respon nyeri

Usia

Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga harus mengkaji respon nyeri pada

anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan

mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami,

karena mereka menganggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka

takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan.

Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak berbeda secara signifikan

dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (contoh: tidak pantas

kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri).

Kultur

Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya berespon terhadap nyeri

misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang

harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika

ada nyeri.

Makna nyeri

Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan

bagaimana mengatasinya.

Perhatian

Tingkat seseorang memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi

persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan

nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri

yang menurun.

Pengalaman masa lalu

Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri

yang sama timbul, maka akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya

seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi

nyeri.

Pola koping

Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya

pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri.

Support keluarga dan sosial

Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau

teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan

NYERI INFLAMASI

Proses inflamasi ialah proses unik baik secara biokimia atau selular yang disebabkan

oleh kerusakan jaringan atau adanya benda asing. Proses inflamasi tidak hanya

menghilangkan jaringan yang rusak, tetapi juga menyembuhkannya. 1,2

Tanda-tanda utama inflamasi ialah:

Rubor ( kemerahan jaringan)

Kalor ( kehangatan jaringan)

Tumor (pembengkakan jaringan)

Dolor (nyeri jaringan)

Fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan)

Reseptor nyeri ialah ujung-ujung saraf bebas. Nyeri dapat memicu mual, muntah,

melalui peningkatan sirkulasi katekolamin akibat stres.

MEKANISME NYERI

Mekanisme nyeri adalah sebagai berikut rangsangan diterima oleh reseptor nyeri,

diubah dalam bentuk impuls yang di hantarkan ke pusat nyeri di korteks serebri. Setelah

di proses dipusat nyeri, impuls di kembalikan ke perifer dalam bentuk persepsi nyeri.

Rangsangan yang diterima oleh reseptor nyeri dapat berasal dari berbagai faktor dan

dikelompokkan menjadi beberapa bagian, yaitu:

1. Rangsangan Mekanik : Nyeri yang di sebabkan karena pengaruh mekanik seperti

tekanan, tusukan jarum,irisan pisau dan lain-lain.

2. Rangsangan Termal : Nyeri yang disebabkan karena pengaruh suhu, Rata-rata

manusia akan merasakannyeri jika menerima panas diatas 45 C, dimana mulai

pada suhu tersebut jaringan akan mengalami kerusakan

3. Rangsangan Kimia : Jaringan yang mengalami kerusakan akan membebaskan zat

yang di sebut mediator yang dapat berikatan dengan reseptor nyeri antaralain:

bradikinin, serotonin, histamin, asetilkolin danprostaglandin. Bradikinin

merupakan zat yang paling berperan dalam menimbulkan nyeri karena

kerusakan jaringan. Zat kimia lain yang berperan dalam menimbulkan nyeri

adalah asam, enzim proteolitik, Zat P dan ionK+ (ion K positif ).

Nyeri dapat timbul setelah menjalani proses: Tranduksi, Transmisi, Modulasi dan

Persepsi:

Transduksi

Rangsang nyeri (noksius) dapat berasal dari bahan kimia, seperti yang terjadi pada

proses inflamasi menimbulkan sensitasi dan mengaktifkan reseptor nyeri.

Sensitasi perifer menimbulkan keadaan yang disebut allodinia (rangsang lemah

seperti rabaan normal kini terasa nyeri) dan hiperalgesia (rangsang kuat normal

menimbulkan nyeri kini rasakan amat nyeri). Proses transduksi dihambat oleh

NSAID. 2

Transmisi

Penyaluran impuls saraf sensorik dilakukan oleh serabut A delta bermielin

dan serabut C tak bermielin sebagai neuron pertama

dilanjutkan traktus spinotalamikus sebagai neuron kedua

neuron yang menghubungkan dari talamus ke korteks serebri disebut

neuron ketiga.

Modulasi

Modulasi nyeri terjadi pada sistem saraf sentral ketika aktifasi nyeri dapat

dihambat oleh analgesia endogen seperti endorfin, sistem inhibisi sentral

serotonin dan noradrenalin, dan aktifitas serabut A beta.2

Persepsi

Persepsi merupakan hasil akhir proses interaksi yang kompleks, dimulai dari

tranduksi, transmisi, modulasi sepanjang aktifasi sensorik yang sampai pada area

primer sensorik korteks serebri yang menghasilkan suatu perasaan subjektif yang

disebut sebagai persepsi nyeri.2

Tabel 2: Zat-zat penghasil nyeri

Zat Sumber Menimbulkan nyeriEfek pada aferen primer

Kalium Sel-sel rusak ++ Mengaktifkan

Serotonin Trombosit ++ Mengaktifkan

Bradikinin Kininogen plasma +++ Mengaktifkan

Histamin Sel-sel mast + Mengaktifkan

Prostaglandin Asam arakidonat dan sel rusak± Sensitisasi

Lekotrien Asam arakidonat dan sel rusak± Sensitisasi

Substansi P Aferen primer ± Sensitisasi

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERI

Nyeri akut berhubungan dengan respons neuro-endokrin sesuai derajat nyerinya. Nyeri akan

menyebabkan peningkatan hormone katabolic (katekolamin, kortisol, glucagon, renin,

aldosteron, angiotensin, hormon antidiuretik) dan penurunan hormon anabolik (insulin,

testoteron).

Manifestasi nyeri dapat berupa hipertensi, takikardi, hiperventilasi (kebutuhan O2 dan

produksi CO2 meningkat), tonus sfingter saluran cerna dan saluran kemih meningkat (ileus,

retensi urin).

Beberapa cara menilai dan menganalisis nyeri:

Lokasi nyeri: Menunjukkan bagian yang paling terasa nyeri.

Durasi nyeri: Lamanya rasa nyeri

Jalannya rasa sakit: Apakah nyeri dan rasa sakitnya berjalan terus-menerus atau diselingi

penurunan rasa sakit.

Tingkat keparahan rasa sakit: skala nyeri

Radiasi (Pemancaran): Apakah rasa sakitnya diam di satu tempat atau juga berpindah

(tersebar) ke bagian tubuh yang lain.

Karakter: Seperti apakah rasa sakit dari nyerinya seperti rasa sakitnya menusuk,

membakar, perih sekali, tidak terlalu parah, mencengkram, mulas, menyentak atau

mengguncang.

Peningkatan nyeri: Apa yang menyebabkan rasa sakit dan apa yang membuatnya menjadi

lebih buruk.

Waktu timbulnya nyeri: Apakah ada waktu khusus saat timbulnya nyeri (misalnya setelah

makan atau setelah berolah raga, dll)

Pemulihan: Apa yang menyebabkan nyerinya membaik.

Asosiasi: Apakah ada gejala lain yang berhubungan dengan nyeri (misalnya muntah, mual,

demam, sakit kepala).2

BAB II

ISI

Tujuan pentalaksanaan nyeri:

Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri

Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis

yang persisten

Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri

Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri

Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien

untuk menjalankan aktivitas sehari-hari

Efek merugikan yang Nyeri Post Operasi:

RespirasiOperasi yang dilakukan pada abdomen bagian atas menyebabkan perubahan sistem paru yaitu: berkurangnya kapasitas vital, volume tidal, volume residu, FRC dan FEV1.Nyeri karena  insisi  bedah yang melibatkan perut bagian atas menyebabkan peningkatan tonus otot perut selama ekspirasi dan penurunan fungsi diafragma.Meningkatnya tonus otot juga berhubungan dengan meningkatnya konsumsi oksigen  dan produksi asam laktat. 

KardiovaskularNyeri menyebabkan stimulasi pada saraf simpatis dan kemudian terjadi takikardia, meningkatnya stroke volume, kerja jantung, dan konsumsi oksigen miokard. Resiko untuk terjadinya Iskemia miokard atau infark meningkat. DVT meningkat ketika aktivitas fisik berkurang, statis vena, dan agregasi trombosit.

Gastrointestinal dan Traktus urinariusDalam pembedahan, ileus menyebabkan mual dan muntah yang muncul karena beberapa alasan termasuk impuls nosiceptive yang berasal dari struktur viseral dan somatik. Nyeri dapat juga disebabkan hipomotilitas dari uretra dan vesica urinaria yang konsekuensinya susah BAK. Efek ini  bisa sangat  tidak menyenangkan bagi pasien, dan terutama dalam kasus ileus, dapat memperpanjang waktu dirawat di

RS.

Metabolik dan Neuroendokrin Meningkatnya tonus simpatis Stimulasi hipotalamus Meningkatnya katekolamin Terjadi seksresi hormon katabolik (cortisol, ADH, ACTH, ADH, GH,

glukagon, aldosteron, renin, angiotensin II) Menurunkan sekresi hormon anabolik (insulin, testosteron)

MANAJEMEN NYERI AKUT PADA DEWASA

Nyeri akut adalah nyeri yang mendadak dan bersifat sementara yang biasanya dapat

berlangsung beberapa hari (kurang dari 2 minggu). Biasanya nyeri akut dapat merupakan

respon awal dari adanya kerusakan jaringan tubuh. Bentuk dari nyeri akut dapat berupa

nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa), nyeri somatik dalam (nyeri

tumpul di otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat) dan nyeri viseral (nyeri karena penyakit

atau disfungsi organ dalam). Konsekuensi dari adanya kerusakan jaringan adalah

disekresikannnya zat- zat kimia bersifat analgesik (menimbulkan nyeri) yang berkumpul di

sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. zat mediator inflamasi tersebut diantaranya:

bradikinin, histamin, katekolamin, sitokinin, serotonin, proton, lekotrien, prostaglandin

substansi-p dan 5-hidroksitriptamin 3

PENILAIAN SKALA NYERI

Derajat nyeri dapat diukur dengan macam-macam cara:

Skala Pendeskripsi Verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang

terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di

sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri yang

tidak tertahankan”.

Skala Analog Visual (VAS, visual analoque scales).

VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus

dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi kebebasan penuh

untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan

nyeri yang lebih sensitif karena dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari

pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka

Keterangan:

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan

secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang

Secara obyektif mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri,

dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7-9 : Nyeri berat

Secara obyektif terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon

terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan

distraksi

10 : Nyeri sangat berat :

tidak mampu lagi

METODA PENGHILANG NYERI

Biasanya digunakan analgetik golongan opioid untuk nyeri hebat dan golongan anti

inflamasi non steroid untuk nyeri sedang dan ringan. Cara yang sering digunakan untuk

menghilangkan nyeri ialah intramuscular opioid.

Metoda regional misalnya dengan epidural opioid (untuk dewasa morfin 1-6 mg,

petidin 20-60 mg, fentanil 25-100 µg) atau intraspinal opioid (untuk dewasa morfin 0,1-0,3

mg, petidin 10-30 mg, fentanil 5-25 µg).

Kadang-kadang digunakan metoda infiltrasi pada luka operasi sebelum pembedahan

selesai misalnya pada sirkumsisi atau pada luka apendektomi. 1,2

Tabel 3: Obat yang dipakai untuk mengontrol rasa nyeri

Analgesic Reaksi merugikan

Nyeri ringan

Parasetamol 0,5 mg-1 g setiap 6-8 jam

Aspirin 300-900 mg setiap 4-6 jam

Bahaya bila dosis berlebihan

Erosi lambung, brokospasme (hindari pada

penderita asma)

Nyeri sedang

Dihidrokodein 30-60 mg setiap 4-6 jam

Koproksamol (dekstropropoksifen hidroklorida +

paracetamol)1-2 tablet setiap 6-8 jam

Konstipasi

Depresi SSP dan pernapasan, berbahaya bila

Kokodamol (kodein fosfat + parasetamol) 1-2

tablet setiap 6-8 jam

NSAID (misalnya ibuprofen 1,2-1,8 mg per hari

dibagi 3-4 dosis, setelah makan.

kelebihan dosis kontipasi.

Gangguan saluran cerna/perdarahan, retensi

cairan

Nyeri berat

Diamorfin 5-10 mg setiap 4-6 jam

Morfin 10-20 mg setiap 4-6 jam

Petidin 50-150 mg setiap 4-6 jam

Mual, konstipasi, depresi pernapasan, depresi

batuk, hipotensi, ketergantungan

OPIOID

Opioid ialah semua zat baik sintetik atau natural yang dapat berikatan dengan reseptor

morfin. Opioid disebut analgetika narkotika yang digunakan pada anestesi untuk

mengendalikan nyeri saat pembedahan dan nyeri pasca pembedahan. Kadang-kadang

digunakan untuk anesthesia narkotik lokal pada pembedahan jantung.

MEKANISME KERJA OPIOID

Molekul opioid dan polipeptida endogen (metenkefalin, beta-endorfin, dinorfin)

berinteraksi dengan reseptor morfin dan menghasilkan efek.

Reseptor opioid diidentifikasikan menjadi 5 golongan:

Reseptor µ:µ1, analgesia supraspinal, sedasi

µ2, analgesia spinal, depresi napas, eforia, ketergantungan fisik,

kekakuan otot

Reseptor δ (delta): analgesia spinal, epileptogen

Reseptor κ (kappa): κ-1 analgesia spinal

κ-2 tidak diketahui

κ-3 analgesia supraspinal

Reseptor σ (sigma): disforia, halusinasi, stimulasi jantung

Reseptor ε (epsilon): respon hormonal.

Opioid digolongkan menjadi :

Agonis

Mengaktifkan reseptor

Contoh: morfin, papaveretum, petidin (meperidin, Demerol), fentanil, alfentanil,

sulfentanil, remifentanil, kodein, alfaprodin.

Antagonis

Tidak mengaktifkan reseptor dan pada saat bersamaan mencegah agonis

merangsang reseptor.

Contoh: nalokson, naltrekson

Agonis-antagonis

Merupakan obat opioid dengan kerja campuran, yaitu yang bekerja sebagai agonis

pada beberapa reseptor dan sebagai antagonis atau agonis lemah pada reseptor

lain, contoh pentazosin, nabulfin, butarfanol, bufrenorfin.

KLASIFIKASI OPIOID

Morfin

Pada premedikasi sering dikombinasikan dengan atropin dan fenotiasin. Pada

pemeliharaan anesthesia umum di kamar bedah sering digunakan sebagai tambahan

analgesia dan diberikan secara intravena.

Untuk digunakan sebagai obat utama anesthesia harus ditambahkan

benzodiazepin atau fenotiasin atau anestesi inhalasi volatile dosis rendah. Dosis

anjuran untuk menghilangkan atau mengurangi nyeri sedang 0,1-0.2 mg/kgBB.

Subkutan, intramuscular dan dapat diulang tiap 4 jam. Untuk nyeri hebat dewasa 1-2

mg intravena dan dapat diulang sesuai yang diperlukan.

Untuk mengurangi nyeri dewasa pasca bedah atau nyeri persalinan digunakan

dosis 2-4 mg epidural atau 0,05-0,2 mg intratekal. Dan dapat diulang antara 6-12 jam.

Efek samping

Jarang dijumpai alergi morfin. Gejala seperti alergi kadang ditemukan di tempat

suntikan berupa bentol kecil dan gatal. Mual dan muntah sering dijumpai. Pruritus

sering dijumpai pada pemberian mofin secara epidural atau intratekal, tetapi pruritus

ini dapat segera dihilangkan dengan nalokson, tanpa menghilangkan efek analgesinya.

Tramadol

Tramadol (tramal) adalah analgetik sentral dengan afinitas rendah pada reseptor

mu dan kelemahan analgesinya 10-20% dibanding morfin. Tramadol (tramal) dapat

diberikan secara oral, i.m atau i.v dengn dosis 50-100 mg dan dapat diulang setiap 4-6

jam dengan dosis maksimal 400 mg per hari.

Petidin

Dosis petidin intramuscular 1-2 mg/kgBB (morfin 10 x lebih kuat) dapat diulang tiap

3-4 jam. Dosis intravena 0,2-0,5 mg/kgBB. Petidin subkutan tidak dianjurkan karena

iritasi. Rumus bangun menyerupai lidokain, sehingga dapat digunakan untuk analgesia

spinal pada pembedahan dengan dosis 1-2 mg/kgBB.

Fentanil

Dosis 1-3 µg/kgBB analgesinya kira-kira hanya berlangsung 30 menit, karena itu

hanya dipergunakan untuk anesthesia pembedahan dan tidak untuk pasca bedah.

Dosis besar 50-150 µg/kgBB digunakan untuk induksi anesthesia dan pemeliharaan

anesthesia dengan kombinasi benzodiazepine dan anestetik inhalasi dosis rendah,

pada bedah jantung.

Sufentanil

Efek pulihnya lebih cepat dari fentanil. Kekuatan analgesia kira-kira 5-10 kali

fentanil. Dosisnya 0,1-0,3 mg/kgBB

Alfentanil

Mula kerjanya cepat. Dosis analgesia 10-20 µg/kgBB

ANALGETIK NON OPIOID

Acetaminophen

Acetaminophen tak punya sifat anti-inflamasi dan sifat inhibitor terhadap sintesis

prostaglandin sangat lemah, karena itu tak digolongkan sebagai NSAID. Biasanya untuk

nyeri ringan dan dikombinasikan dengan analgetik lain. Dosis oral 500-1000 mg/4-6 jam

Dosis maksimal 4000 mg/hari

Dosis toksis dapat menyebabkan nekrosis hati, karena ia dirusak oleh enzim

mikrosomal hati. Acetaminophen lebih disukai dibanding aspirin, karena efek samping

terhadap lambung dan gangguan pembekuan darah minimal. 1

ketorolac

Ketorolac menghambat sintesa prostaglandin dengan cara menghambat kerja enzym

cyclooxygenase (COX), COX-1 & COX-2 pada jalur arachidonat tidak melalui jalur opiat.

Efek pada darah menghambat proses agregasi platelet & dapat memperpanjang waktu

pendarahan. Ketorolac dapat diberikan secara oral, intramuscular atau intravena. Tidak

dianjurkan untuk intratekal atau epidural. Setelah suntikan intramuscular atau intravena

efek analgesinya dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam dengan lama kerja

sekitar 4-6 jam dan penggunaannya dibatasi untuk 5 hari.

Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam sesuai kebutuhan. Untuk pasien

normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat <50 kg, manula atau

gangguan faal ginjal dibatasi maksimal 60 mg.

Sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolak=12 mg morfin=

100 mg petidin, sedangkan sifat antipiretik dan anti inflamasinya rendah. Ketorolak dapat

digunakan secara bersamaan dengan opioid. 1

Asam asetil salisilat

Asam asetil salisilat (aspirin) digunakan untuk mengurangi nyeri ringan atau sedang

dan biasanya dikombinasi dengan analgetik lain untuk 3-4 hari. Aspirin lebih bersifat anti

piretik. Dosis oral tablet 250-500 mg/8-12 jam.

Ketoprofen

Ketoprofen dapat diberikan secara oral kapsul atau tablet 100-200 mg setiap hari, per

rectal 1-2 suppositoria setiap hari, suntikan intramuscular 100-300 mg per hari atau intra

vena per infus dihabiskan dalam 20 menit.

Piroksikam

Piroksikam dapat diberikan secara oral kapsul, tablet, flash, suppositoria atau ampul

10-20 mg

Tenoksikam

Tenoksikam biasanya diberikan secara suntikan intramuscular, intravena ampul 20 mg,

setiap hari yang dilanjutkan dengan oral. Hasil metabolisme dibuang lewat ginjal dan

sebagian lewat empedu.

Meloksikam

Meloksikam adalah inhibitor selektif Cox-2 dengan efektivitas sebanding diklofenak

atau piroksikam dalam mengurangi nyeri, tetapi dengan efek samping minimal. Dosis

perhari satu tablet 7,5 mg atau 15 mg.

EFEK SAMPING NSAID

Gangguan sistem saluran cerna

Lambung merasa nyeri, panas, kembung, mual-muntah, konstipasi, diare, dyspepsia,

perdarahan tukak lambung, ulserasi mukosa lambung dan perforasi.

Hipersensitivitas kulit

Ringan: gatal, pruritus, erupsi, urtikaria

Berat: sindroma Steven-Johnson, sindroma Lyell (jarang)

Gangguan fungsi ginjal

Terjadi penurunan aliran darah ginjal, penurunan laju filtrasi glomerulus, retensi

natrium, hiperkalemia, peningkatan ureum, kreatinin, prerenal azotemia, nekrosis

papil ginjal, nefritis, sindroma nefrotik.

Gangguan fungsi hepar

Peningkatan kadar SGOT, SGPT, gamma-globulin, bilirubin, ikterus hepatoseluler.

Gangguan sistem darah

Terjadi tombositopenia, leukemia, anemia aplastik

Gangguan kardiovaskular

Akibat retensi air dapat menyebabkan edema, hipertensi dan gagal jantung.

Gangguan respirasi berupa tonus otot bronkus meningkat, asma

Keamanannya belum terbukti pada wanita hamil, wanita menyusui, proses persalinan,

anak kecil dan manula. 2

A. MANAJEMEN NYERI AKUT PADA ANAK-ANAK

Bayi tidak dapat berkomunikasi melalui verbal secara menyeluruh, walaupun tingkah

laku mereka menampilkan ekspresi wajah nyeri seperti: menangis, wajah meringis, mata

menyipit, dagu bergetar. Bayi secara sempurna bergantung kepada tenaga medis untuk

mengkaji nyeri dan menginterpretasikan nyeri mereka.

Todler dan pra sekolah kurang dalam kemampuan kognitif untuk menggunakan alat

skor nyeri standard orang dewasa. Anak todler biasanya dapat mengatakan hanya pada

adanya nyeri atau tidak walaupun beberapa diantaranya mampu melokalisasikan nyeri

tersebut.

Anak usia sekolah mampu mendeskripsikan nyeri mereka. Metode pelaporan sendiri

dengan menggunakan skala tingkatan intensitas nyeri secara numerik telah terbukti

bermanfaat untuk anak usia sekolah.

PENGUKURAN SKALA NYERI

Face Pain Rating Scale

Menurut Wong dan Baker (1998) pengukuran skala nyeri untuk anak usia pra

sekolah dan sekolah, pengukuran skala nyeri menggunakan Face Pain Rating Scale

yaitu terdiri dari 6 wajah kartun mulai dari wajah yang tersenyum untuk “tidak ada

nyeri” hingga wajah yang menangis untuk “nyeri berat”.

Word Grapic Rating Scale

Menggunakan deskripsi kata untuk menggambarkan intensitas nyeri, biasanya

dipakai untuk anak 4-17 tahun.

0 1 2 3 4 5

Tidak nyeri ringan sedang cukup sangat nyeri nyeri hebat

Skala intensitas nyeri numerik

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri sedang nyeri

Nyeri hebat

Skala nyeri menurut bourbanis

PENANGANAN NYERI AKUT

Penatalaksanaan nyeri secara teoritis merupakan multidisiplin. Strategi

penatalaksanaan nyeri harus mencakup

Farmakologis

Nyeri akut dapat ditangani dengan obat opioid dan non opioid. Karena injeksi

intramuscular menyakitkan dan menakutkan bagi anak-anak. Pemberian ini harus

dicadangkan untuk keadaan tertentu saja.

Tabel 4: Obat-obat tertentu yang digunakan untuk mengendalikan nyeri akut pada

populasi pediatrik

Obat Dosis (mg/kgBB)Rute Frekuensi Alasan

Opioid

Morfin 0,3

0,1

PO

IV

Setiap 3-4 jam

Setiap 3-4 jam

Standar untuk terapi opioid,

opioid yang paling sering

digunakan pada neonatus. Tidak

direkomendasikan untuk

penggunaan parenteral, terjadi

penurunan efek analgesic dosis

yang lebih 65 mg.

Kodein 1 PO Setiap 3-4 jam

Hidromorfon 0,06 PO

IV

Setiap 3-4 jam

Setiap 3-4 jam

Dosis aspirin dan dan

asetominofen dalam produk

kombinasi harus disesuaikan

dengan berat badan.

Dicadangkan untuk penggunaan

opioid dengan reaksi cepat pada

yang menunjukkan alergi

terhadap morfin atau

hidromorfon, akumulasi

metabolit normoperidin dapat

mengakibatkan kejang.

Hidrokodon 0,015 PO Setiap 3-4 jam

Meperidin (Demerol)0,2 IV Setiap 3-4 jam

Metadon 0,75 PO Setiap 6-8 jam Dosis aspirin dan asetaminofen

dalam produk kombinasi harus

IV Setiap 3-4 jam disesuaikan dengan berat badan.

Oksikodon 0,2 PO Setiap 3-4 jam

Codein

Digunakan per oral untuk mengobati nyeri ringan sampai sedang. Di metabolisme di

hepar dan sebagian di demetilasi menjadi morfin. Dosis standar 0,5 mg- 1 mg/kg setiap

4 jam. Dosis yang berlebih menyebabkan mual dan muntah.

Oxycodone

Digunakan untuk nyeri sedang dengan dosis 0,05-0,1 mg/kg setiap 4 jam dan untuk

nyeri sedang sampai berat dengan dosis 0,1-0,2 mg/kg setiap 4 jam. Walaupun sering

diresepkan dalam dosis kecil, dosis oxycodon bisa dinaikkkan seperti”opioid kuat”

lainnya, karena bisa ditoleransi oleh anak-anak baik diberikan sendiri maupun bersama

dengan asetaminofen. Oxycodon dimetabolisme di hepar menjadi oxymorphone yang

aktif secara metabolic. Karena diekskresi di ginjal, oxymorphone biasa terakumulasi

pada pasien gagal ginjal. Umumnya digunakan pada pasien anak post operatif yang

akan ditransisi dari opioid parenteral ke opioid oral.

Morfin

Durasi dari morfin berhubungan dengan distribusi dari dan ke system saraf pusat,

metabolism oleh hepar, dan ekskresi metabolit aktifnya, termasuk morphine-6-

glucuronide. Morfin terutama mengalami glukuronidase di hepar menjadi morfin-3-

glukuronide yang memiliki kerja eksitatorik, dan morfin-6-glukuronide yang memiliki

kerja analgesic, sedative, dan depresi pernafasan yang mirip morfin. Karena

dieksresikan melalui ginjal, morfin bisa terakumulasi pada pasien gagal ginjal dan

memperpanjang efek sedasi dan hipoventilasi. Akumulasi dari morfin-3-glukuronide

bisa menyebabkan delirium, agitasi, dan kejang. Waktu paruh eliminasi morfin pada

anak-anak yang lebih tua dan dewasa kurang lebih 3-4 jam. Sedangkan pada neonates

kira-kira 7 jam dan pada bayi yang premature bisa lebih lama lagi. Dosis morfin dan

opioid lainnya pada anak-anak perlu dititrasi per individu tergantung pada derajat

nyeri, kondisi mental, umur, efek samping, dan berat badan.

Hidromorfon

Opioid yang digunakan untuk penanganan nyeri akut secara parenteral dan oral, infus

yang berlanjut, bolus intravena, dana analgesia epidural. Mempunyai efek positif pada

anak-anak dengan nyeri kanker dan mukositis.

Metadon

Opioid kerja panjang dengan eliminasi yang lambat dan durasi analgesia yang lama.

Waktu paruh eliminasinya bervariasi, antara 6-30 jam, mempunyai bioavailabilitas oral

yang tinggi antara 70-100%. Dosis intravena dengan interval tertentu (setiap 4, 6, atau

8 jam) mempunyai efek analgesia yang mirip infus yang terus-menerus atau bolus

intravena yang sering opioid lainnya. Dosis penanganan nyeri pasien post operatif

diberikan sliding scale tiap 4 jam, dimana setelah dosis awal, dosis untuk nyeri

ringan/tidak nyeri 0,025 mg/kg, dosis untuk nyeri sedang 0,05 mg/kg, dan dosis untuk

nyeri berat 0,075 mg/kg.

PENANGANAN EFEK SAMPING OPIOID

Nalokson

Nalokson digunakan untuk melawan depresi napas pada akhir pembedahan

dengan dosis dicicil 1-2 µg/kgBB intravena dan dapat diulang tiap 3-5 menit, sampai

ventilasi dianggap baik. Pada keracunan opioid nalokson dapat diberikan per-infus

dosis 3-10 µg/kgBB.

Untuk depresi napas neonatus yang ibunya mendapat opioid berikan nalokson 10

µg/kgBB dan dapat diulang setelah 2 menit. Biasanya 1 ampul nalokson 0,4 mg

diencerkan sampai 10 ml, sehingga tiap 1 ml mengandung 0,04 mg.

Naltrekson

Naltrekson per oral 5 atau 10 mg dapat mengurangi pruritus, mual, muntah pada

analgesia epidural saat persalinan, tanpa menghilangkan efek analgesiknya.2

BAB III

KESIMPULAN

Penanganan nyeri akut memerlukan kombinasi dari terapi farmakologis dan non

farmakologis. Dimana pada terapi nonfarmakologis harus memperbaiki atau mengobati juga

kerusakan jaringan yang menimbulkan nyeri atau mengatasi juga kondisi sistemik yang dapat

menimbulkan nyeri disamping tetap memberikan terapi farmakologis untuk mengatasi rasa

nyerinya. Untuk mengatasi nyeri ringan digunakan obat anti inflamasi non steroid

(parasetamol, asam mefenamat, ibuprofen, natrium diclofenak), untuk mengatasi nyeri

sedang digunakan obat anti inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan opioid

(narkotika) lemah seperti kodein dan untuk mengatasi nyeri berat digunakan obat anti

inflamasi non steroid dikombinasi dengan golongan opioid kuat (morfin). Sedangkan untuk

antagonis opioid dapat digunakan naltrekson dan nalokson.