BAB II2.1 DefinisiOsteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif, dimana keseluruhan strukturdari sendi mengalami perubahan patologis. Ditandai dengan kerusakan tulang rawan(kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng tulang,pertumbuhan osteofit pada tepian sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan,dan melemahnya otototot yang menghubungkan sendi.2Osteoartritis (OA) berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. ertebra, panggul, lututdan pergelangan kaki paling sering terkena. !asien OA biasanya mengeluh nyeri pada waktumelakukan akti"itas atau #ika ada pembebanan pada sendi yang terkena. !ada dera#at yanglebihberat nyeri dapat dirasakanterus menerus sehingga sangat mengganggumobilitaspasien. 1OA merupakantipepalingumumdari artritis. !re"alensi OA $ukuptinggi terutamapada pasien dengan usia lan#ut, dan tingginya angka disabilitas yang berhubungan denganpenyakit ini menyebabkanOAmen#adi penyebabterbanyakdisabilitas padapasienusialan#ut.2%embilan puluh persen dari semua pasien memiliki gambaran radiologi yangmenun#ukkanadanyaosteoartritispadasendi&sendi penopangberat badansetelahusia'(tahun.) *empatprediksiosteoarthritisadalahsendikarpometakarpal+, metatarsofalangeal+,apofiseal tulangbelakang,lutut,paha.!adafalang distal timbul nodus ,eberden danpada sendi interfalangproksimal timbul .-ambar 1. !redileksi %endi pada Osteoartritis (,arison)2.2 !atofisiologi.erdasarkanpatogenesisnyaOAdibedakanmen#adi duayaituOAprimer danOAsekunder. Ostoartritis primer disebut #uga OAidiopatikyaituOAyangkausanya tidakdiketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemikmaupunprosesperubahanlokal padasendi. OAsekunderadalahOAyangdidasari olehadanyakelainanendokrin,inflamasi, metabolik, pertumbuhan, herediter, #e#as mikro dan makro serta imobilisasi yangterlalu lama. OA primer lebih sering ditemukan dibanding OA sekunder. ' -ambar 2. /ondrosit dan produk&produk yang dihasilkan. +0 1 +nterleukin, 2O 1 2itrit O3ide,OA1 Osteoarthritis, *24 1 *umor 2e$rosis 4a$tor%elama ini OA sering dipandang sebagai akibat dari proses penuaan dan tidak dapatdihindari. 2amun telah diketahui bahwa OAmerupakan gangguan keseimbangan darimetabolisme kartilago dengankerusakan struktur yangpenyebabnya masih belum#elasdiketahui./erusakantersebut diawaliolehkegagalanmekanismeperlindungan sendi sertadiikuti oleh beberapa mekanisme lain sehingga pada akhirnya menimbulkan $edera. 25ekanismepertahanansendi diperankanolehpelindungsendi yaitu1 /apsuladanligamen sendi, otot&otot, saraf sensori aferen dan tulang di dasarnya . /apsuladan ligamen&ligamensendi memberikan batasan pada rentang gerak (6ange of motion) sendi. 27airansendi (sino"ial) mengurangi gesekanantar kartilagopadapermukaansendisehingga men$egah ter#adinya keletihan kartilago akibat gesekan. !rotein yang disebutdengan lubri$in merupakan protein pada $airan sendi yang berfungsi sebagai pelumas.!rotein ini akan berhenti disekresikan apabila ter#adi $edera dan peradangan pada sendi. 20igamen, bersama dengan kulit dan tendon, mengandung suatu mekanoreseptor yangtersebar di sepan#ang rentang gerak sendi. 8mpan balik yang dikirimkannya memungkinkanotot dantendonmampuuntukmemberikanteganganyang$ukuppadatitik&titiktertentuketika sendi bergerak. 2Otot&otot dantendonyangmenghubungkansendi adalahinti dari pelindungsendi./ontraksi otot yang ter#adi ketika pergerakan sendi memberikan tenaga dan akselerasi yang$ukuppada anggota gerakuntukmenyelesaikantugasnya. /ontraksi otot tersebut turutmeringankan stres yang ter#adi pada sendi dengan $ara melakukan deselerasi sebelum ter#aditumbukan(impa$t). *umbukanyangditerimaakandidistribusikankeseluruhpermukaansendi sehingga meringankan dampak yang diterima. *ulang di balik kartilago memiliki fungsiuntuk menyerap gon$angan yang diterima. 2/artilagoberfungsi sebagai pelindungsendi. /artilagodilumasi oleh$airansendisehingga mampu menghilangkan gesekan antar tulang yang ter#adi ketika bergerak./ekakuankartilagoyangdapat dimampatkanberfungsi sebagai penyeraptumbukanyangditerimasendi. !erubahan pada sendi sebelum timbulnyaOA dapat terlihat pada kartilagosehingga penting untuk mengetahui lebih lan#ut tentang kartilago. 2*erdapat dua#enismakromolekul utamapadakartilago, yaitu/olagentipeduadanAggrekan. /olagen tipe dua ter#alin dengan ketat, membatasi molekul molekul aggrekan diantara #alinanalinan kolagen. Aggrekan adalah molekul proteoglikan yang berikatan denganasam hialuronat dan memberikan kepadatan pada kartilago. 2/ondrosit, selyangterdapat di#aringana"askular,mensintesisseluruhelemenyangterdapat padamatrikskartilago. /ondrosit menghasilkanen9impeme$ahmatriks, sitokin:+nterleukin&1 (+0&1), *umor 2e$rosis 4a$tor (*24);, dan faktor pertumbuhan. 8mpan balikyangdiberikanen9imtersebut akanmerangsangkondrosit untukmelakukansintesisdanmembentukmolekul&molekul matriksyangbaru. !embentukandanpeme$ahanini di#agakeseimbangannya oleh sitokin faktor pertumbuhan, dan faktor lingkungan. 2/ondrosit mensintesis metaloproteinase matriks (5!5) untuk meme$ah kolagen tipedua dan aggrekan. 5!5 memiliki tempat ker#a di matriks yang dikelilingi oleh kondrosit.2amun, padafaseawal OA, akti"itas sertaefekdari 5!5menyebar hinggakebagianpermukaan (superfi$ial) dari kartilago. 2 %timulasi dari sitokin terhadap $edera matriks adalah menstimulasi pergantian matriks,namun stimulaso +0&1 yang berlebih malah memi$u proses degradasi matriks. *24menginduksi kondrosit untuk mensintesis prostaglandin (!-), oksida nitrit (2O), dan proteinlainnyayangmemiliki efek terhadap sintesisdandegradasimatriks. *24 yangberlebihanmemper$epat proses pembentukan tersebut. 2O yang dihasilkan akan menghambat sintesisaggrekandanmeningkatkanprosespeme$ahanproteinpada#aringan. ,aliniberlangsungpada proses awal timbulnya OA. 2/artilago memiliki metabolisme yang lamban, dengan pergantian matriks yang lambatdankeseimbanganyangteraturantarasintesisdengandegradasi. 2amun, padafaseawalperkembangan OA kartilago sendi memiliki metabolisme yang sangat aktif. 2!ada proses timbulnya OA, kondrosit yang terstimulasi akan melepaskan aggrekan dankolagen tipe dua yang tidak adekuat ke kartilago dan $airan sendi. Aggrekan pada kartilagoakanseringhabis serta#alinanalinankolagenakanmudahmengendur. /egagalandarimekanisme pertahanan oleh komponen pertahanan sendiakanmeningkatkan kemungkinantimbulnya OA pada sendi. 22.) *ata 0aksana*u#uan dari mana#emen osteoartritis adalah untuk mengurangi nyeri dan meminimalkankehilangan fungsi fisik. 2yeri dan kehilangan fungsi merupakan konsekuensi dari inflamasi,kelemahan sendi, dan instabilitas, maka tatalaksana OAmememerlukan terapi yangkomprehensif berupa multimodalitas yang meliputi terapi nonfarmakologis dan terapifarmakologis.2!asien dengan ge#ala ringan danintermitten mungkin hanya membutuhkan terapinonfarmakologis sedangkan pasien dengan ge#ala yang mengganggu dan sedang berlangsungmungkin membutuhkan terapi nonfarmakologis maupun farmakologis. 2 a. 5odalitas 2onfarmakologi1,'*erapi 2on farmakologi1) ), programpenurunanberat badan,minimal penurunan >? dari berat badan, dengan target .5+ 1@,>&2>. ') !rogram latihan aerobik (low impa$t aerobi$ fitness e3er$ises). >) *erapi fisik meliputi latihan perbaikan lingkup gerak sendi, penguatan otot&otot (AuadrisepBpangkal paha) dan alat bantu gerak sendi (assisti"e de"i$esfor ambulation)1 pakai tongkat pada sisi yang sehat. C)*erapi okupasi meliputi proteksi sendi dan konser"asi energi, menggunakansplintdanalatbantugeraksendiuntukakti"itasfisik sehari&hari.b. 5odalitas 4armakologi',>1) 8ntuk OA dengan ge#ala nyeri ringan hingga sedang, dapat diberikan salahsatu obat berikut ini, bila tidak terdapat kontraindikasi pemberian obattersebut1DA$etaminophen (kurang dari ' gram per hari).DObat anti inflamasi non&steroid (OA+2%).2) 8ntuk OA dengan ge#ala nyeri ringan hingga sedang, yang memiliki risikopada sistim pen$ernaan (usia =C( tahun, disertai penyakit komorbid denganpolifarmaka, riwayat ulkus peptikum, riwayat perdarahan saluran $erna,mengkonsumsi obatkortikosteroiddanatauantikoagulan), dapatdiberikansalah satu obat berikut ini1DA$etaminophen ( kurang dari ' gram per hari).DObat anti inflamasi non&steroid (OA+2%) topikalD Obat anti inflamasi non&steroid(OA+2%) nonselektif, denganpemberian obat pelindung gaster (gastro&prote$ti"e agent). Obat antiinflamasi nonsteroid(OA+2%)harusdimulai dengandosisanalgesikrendah dan dapat dinaikkan hingga dosis maksimal hanya bila dengan dosisrendahresponkurangefektif. !emberianOA+2%lepasbertahap(misalnya2a&Diklofenak %6E>atau %61(() agar dipertimbangkan untuk meningkatkankenyamanandankepatuhanpasien. !enggunaanmisoprostol atauprotonpump inhibitor dian#urkan pada penderita yang memiliki faktor risikoke#adian perdarahan sistem gastrointestinal bagian atas atau dengan adanyaulkus saluran pen$ernaan. D7y$loo3ygenase&2 inhibitor. )) 8ntuk nyeri sedang hingga berat, dan disertai pembengkakan sendi, aspirasidantindakanin#eksi glukokortikoidintraartikular (misalnyatriamsinolonehe3atonide '( mg) untuk penanganan nyeri #angka pendek (satu sampai tigaminggu) dapat diberikan, selain pemberian obat anti&inflamasi nonsteroid peroral (OA+2%).') 7hondroprote$ti"e Agenta) *etrasiklin dan deri"atnyab) -likosaminoglikan, dapat menghambat se#umlahen9imyangberperandalam proses degradasi tulang rawan.$) /ondroitin sulfatd) itamin 7, dalam penelitian ternyata dapat menghambat akti"itas en9imliso9im.e) %upero3ide Dismutase.f) /ortikosteroid (triamsinolone he3a$etonide dan methyl prednisolone)Dapat diberikan pada OAlutut, #ika mengenai satu atau dua sendidengan keluhan nyeri sedang hingga berat yang kurang responsifterhadappemberianOA+2%, atautidakdapat mentolerirOA+2%atauterdapat penyakit komorbidyangmerupakankontraindikasi terhadappemberianOA+2%. Diberikan#ugapadaOA lutut denganefusi sendiatau se$ara pemeriksaan fisik terdapat tanda&tanda inflamasilainnya.*eknik penyuntikan harus aseptik, tepat dan benar untukmenghindari penyulit yang timbul. %ebagian besar literatur tidakmengan#urkandilakukanpenyuntikanlebihdari sekali dalamkurun)bulan atau setahun ) kali terutama untuk sendi besar penyangga tubuh.Dosis untuk sendi besar seperti lutut '(&>( mgBin#eksi, sedangkan untuksendi&sendi ke$il biasanya digunakan dosis 1( mg. +n#eksi kortikosteroidintra&artikular harus dipertimbangkan sebagai terapi tambahan terhadapterapi utamauntukmengendalikannyeri sedang&berat padapenderitaOA.g) iskosuplemen1 ,yaluronan*erdapat dua #enis hyaluronan di +ndonesia1 high mole$ular weight danlowmole$ular weightatautipe$ampuran. !enyuntikanintraartikular"iskosuplemen ini dapat diberikan untuk sendi lutut. /arakteristik daripenyuntikan hyaluronan ini adalah onsetnya lambat, namun berefek#angka pan#ang, dan dapat mengendalikan ge#ala klinis lebih lama biladibandingkan dengan pemberian in#eksi kortikosteroid intraartikular.7ara pemberian1 diberikan berturut&turut > sampai C kali dengan inter"alsatu minggu F 2 sampai 2,> ml ,yaluronan untuk #enis low mole$ularweight, 1 kali untuk #enis high mole$ular weight, dan 2 kali pemberiandengan inter"al 1 minggu untuk #enis tipe $ampuran. *eknik penyuntikanharus aseptik, tepat dan benar. /alau tidak dapat timbul berbagaipenyulit seperti artritis septik, nekrosis #aringan dan abses steril. !erludiperhatikan faktor alergi terhadap unsurBbahan dasar hyaluronanmisalnya harus di$ari riwayat alergi terhadap telur.$. *erapi 0an#ut>+ndikasi untuk tindakan lebih lan#ut11) Adanyake$urigaanatauterdapatbuktiadanyaartritisinflamasi1 bursitis,efusi sendi1 memerlukanpungsi atauaspirasi diagnostikdanteurapeutik(ru#uk ke dokter ahli reumatologiB bedah ortopedi.2) Adanya ke$urigaanatauterdapat bukti artritis infeksi (merupakankasusgawat darurat, resiko sepsis tinggi1 pasien harus dirawat di 6umah %akit)%egera ru#uk ke dokter bedah ortopedi pada11) !asien dengan ge#ala klinis OAyang berat, ge#ala nyeri menetap ataubertambahberat setelahmendapat pengobatanyangstandarsesuai denganrekomendasibaikse$aranon&farmakologikdanfarmakologik(gagal terapikon"ensional).2) !asienyangmengalami keluhanprogresifdanmenggangguakti"itasfisiksehari&hari.)) /eluhan nyeri mengganggukualitas hidup pasien1menyebabkan gangguantidur (sleeplessness), kehilangan kemampuan hidup mandiri, timbulge#alaBgangguan psikiatri karena penyakit yang dideritanya.') Deformitas "arus atau "algus (=1> hingga 2( dera#at) pada OA lutut>) %ubluksasi lateral ligament ataudislokasi1 rekonstruksi retinakularmedial,distal patella realignment,lateral release.C) -e#ala mekanik yang berat (gangguan ber#alanBgi"ing way, lututterkun$iBlo$king, tidak dapat #ongkokBinability to sAuat)1 tanda adanyakelainan struktur sendi seperti robekan meniskus1 untuk kemungkinantindakanartroskopi atautindakanuni$ompartmental knee repla$ement orosteotomyBrealignment osteotomies.E) Operasi penggantian sendi lutut (knee repla$ement1 full, medialuni$ompartmental, patellofemoral and rarely lateral uni$ompartmental) padapasien dengan1 1. 2yeri sendi pada malam hari yang sangat mengganggu2. /ekakuan sendi yang berat). 5engganggu akti"itas fisik sehari&hari.