SMF/LAB. ILMU PENYAKIT SYARAF REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

MIGREN

DISUSUN OLEH:

APRILINI FITRISIA

NIM. 0808015062

PEMBIMBING:

DR. YETTY HUTAHEAN, SP. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

SMF/LABORATORIUM ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

2013

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Migren merupakan penyakit yang sering terjadi di masyarakat baik mulai dari

anak-anak sampai dewasa, akan tetapi jarang setelah umur 40 tahun. Diperkirakan 9%

dari laki-laki, 16% dari wanita, dan 3-4% dari anak-anak menderita migren. Dua

perseratus dari kunjungan baru di unit rawat jalan penyakit saraf menderita nyeri kepala

migren. 1,2

Migren merupakan nyeri kepala primer. Nyeri kepala biasanya terasa berdenyut di

satu sisi kepala (unilateral) dengan intensitas sedang sampai berat dan bertambah dengan

aktivitas. Dapat disertai mual dan atau muntah atau fonofobia dan fotofobia Banyaknya

dan frekuensi serangan sangat beraneka-ragam, dari tiap hari sampai satu serangan per

minggu atau bulan.1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Menurut The Research Group On Migraine and Headache of the World

Federation of Neurology migren merupakan gangguan yang bersifat familial dengan

karakteristik serangan nyeri kepala yang berulang-ulang, yang intensitas, frekuensi dan

lamanya sangat bervariasi. Nyeri kepala biasanya bersifat unilateral, umumnya disertai

anoreksia, mual dan muntah.2

2.2 EPIDEMIOLOGI

Dari hasil penelitian epidemiologi,migren terjadi pada hampir 30 juta. penduduk

Amerika Serikat, 75 % diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia,

tetapi biasanya muncul antara usia 10-40 tahun dan angka kejadiannya menurun

setelahusia 50 tahun. Migren tanpa aura umumnya lebih sering dibandingkan migren

disertai aura dengan persentase sebanyak 90%.1

2.3 ETIOLOGI

Beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya migren adalah sebagai berikut :3

1. Riwayat penyakit migren dalam keluarga

2. Perubahan hormon (estrogen dan progesteron) pada wanita, khususnya pada fase luteal siklus menstruasi.

3. Makanan yang bersifat vasodilator (anggur merah, natrium nitrat), vasokonstriktor (keju, coklat), serta zat tambahan pada makanan.

4. Stres

5. Faktor fisik

6. Rangsang sensorik (seperti cahaya yang silau, bau menyengat)

7. Alkohol

8. Merokok

2.4 KLASIFIKASI

Menurut The International Headache Society (1988), klasifikasi migren adalah

sebagai berikut:1,2

1. Migren tanpa aura

2. Migren dengan aura

a. Migren dengan aura yang khas

b. Migren dengan aura yang diperpanjang

c. Migren dengan lumpuh separuh badan (familial hemiflegic migraine)

d. Migren dengan basilaris

e. Migren aura tanpa nyeri kepala

f. Migren dengan awitan aura akut

3. Migren oftalmoplegik

4. Migren retinal

5. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial

6. Migren dengan komplikasi

a. Status migren (serangan migren dengan sakit kepala lebih dari 72 jam)

-Tanpa kelebihan penggunaan obat

-Kelebihan penggunaan obat untuk migren

b. Infark migren

7. Gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan

Dahulu dikenal adanya classic migraine dan common migraine. Classic migraine

didahului atau disertai dengan fenomena defisit neurologik fokal, misalnya gangguan

penglihatan, sensorik, atau wicara. Sedangkan common migraine tidak didahului atau

disertai dengan fenomena defisit neurologic fokal. Oleh Ad Hoc Committee of the

International Headache Society (1987) diajukan perubahan nama atau sebutan untuk

keduanya menjadi migren dengan aura untuk classic migraine dan migren tanpa aura

untuk common migraine.2

2.5 PATOFISIOLOGI

Dulu migren oleh Wolff disangka sebagai kelainan pembuluh darah (teori

vaskular). Sekarang diperkirakan kelainan primer di otak. Sedangkan kelainan di

pembuluh darah sekunder. Ini didasarkan atas tiga percobaan binatang:1

1. Penekanan aktivitas sel neuron otak yang menjalar dan meluas (spreading

depression dari Leao)

Teori depresi yang meluas Leao (1944), dapat menerangkan tumbuhnya aura pada

migren klasik. Leao pertama melakukan percobaan pada kelinci. Ia menemukan bahwa

depresi yang meluas timbul akibat reaksi terhadap macam rangsangan lokal pada jaringan

korteks otak. Depresi yang meluas ini adalah gelombang (oligemia) yang menjalar akibat

penekanan aktivitas sel neuron otak spontan. Perjalanan dan meluasnya gelombang

oligemia sama dengan yang terjadi waktu kita melempar batu ke dalam air. Kecepatan

perjalanannya diperkirakan 2-5 mm per menit dan didahului oleh fase rangsangan sel

neuron otak yang berlangsung cepat. Jadi sama dengan perjalanan aura pada migren

klasik. Gelombang oligemia tersebut didahului oleh fase pendek hiperemia yang sangat

mungkin berhubungan dengan gejala seperti melihat kilatan cahaya. Oligemia merupakan

respon dari adanya penurunan fungsi neuronal (depressed neuronal function) yang

kelihatan jelas masih berlangsung ketika keluhan nyeri kepala mulai muncul. Temuan

tersebut, bersama dengan bukti langsung yang menunjukkan bahwa suplai oksigen lokal

ternyata lebih dari adekuat, menjadikan pendapat yang menganggap migraine semata-

mata hanya merupakan suatu vascular headache tidak lagi dapat dipertahankan.

Percobaan ini ditunjang oleh penemuan Oleson, Larsen dan Lauritzen (1981).

dengan pengukuran aliran darah otak regional pada penderita-penderita migren klasik.

Pada waktu serangan migren klasik, mereka menemukan penurunan aliran darah pada

bagian belakang otak yang meluas ke depan dengan kecepatan yang sama seperti pada

depresi yang meluas. Mereka mengambil kesimpulan bahwa penurunan aliran darah otak

regional yang meluas ke depan adalah akibat dari depresi yang meluas.

Terdapat persamaan antara percobaan binatang oleh Leao dan migren klinikal, akan

tetapi terdapat juga perbedaan yang penting, misalnya tak ada fase vasodilatasi pada

pengamatan pada manusia, dan aliran darah yang berkurang berlangsung terus setelah

gejala gejala aura. Meskipun demikian, eksperimen perubahan aliran darah memberi

kesan bahwa manifestasi migren terletak primer di otak dan kelainan vaskular adalah

sekunder.

2. Sistem trigemino-vaskular

Pembuluh darah otak dipersarafi oleh serat-serat saraf yang mengandung. substansi

P (SP), neurokinin-A (NKA) dan calcitonin-gene related peptid (CGRP). Semua ini

berasal dari ganglion nervus trigeminus sesisi SP, NKA. dan CGRP menimbulkan

pelebaran pembuluh darah arteri otak. Selain ltu, rangsangan oleh serotonin

(5hydroxytryptamine) pada ujung-ujung saraf perivaskular menyebabkan rasa nyeri dan

pelebaran pembuluh darah sesisi.

Seperti diketahui, waktu serangan migren kadar serotonin dalam plasma meningkat.

Dulu kita mengira bahwa serotoninlah yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah

pada fase aura. Pemikiran sekarang mengatakan bahwa serotonin bekerja melalut sistem

trigemino-vaskular yang menyebabkan rasa nyeri kepala dan pelebaran pembuluh darah.

Obat-obat anti-serotonin misalnva cyproheptadine (Periactin®) dan pizotifen

(Sandomigran®, Mosegor®) bekerja pada sistem ini untuk mencegah migren.

3. lnti-inti syaraf di batang otak

Inti-inti saraf di batang otak misalnya di rafe dan lokus seruleus mempunyai

hubungan dengan reseptor-reseptor serotonin dan noradrenalin. Juga dengan pembuluh

darah otak yang letaknya lebih tinggi dan sumsum tulang daerah leher yang letaknya

lebih rendah. Rangsangan pada inti-inti ini menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah

otak sesisi dan vasodilatasi pembuluh darah di luar otak. Selain itu terdapat penekanan

reseptor-reseptor nyeri yang letaknya lebih rendah di sumsum tulang daerah leher. Teori

ini menerangkan vasokonstriksi pembuluh darah di dalam otak dan vasodilatasi

pembuluh darah di luar otak, misalnya di pelipis yang melebar dan berdenyut.

Faktor pencetus timbulnya migren dapat dibagi dalam faktor ekstrinsik dan faktor

intrinsik. Dimana faktor eksintrik seperti stress (emosional maupun fisik atau setelah

istirahat dari ketegangan), makanan tertentu (coklat, keju, alkohol, dan makanan yang

mngandung bahan pengawet), lingkungan, dan juga cuaca.

Sedangkan faktor intrinsik, misalnya perubahan hormonal pada wanita yang nyerinya

berhubungan dengan fase laten saat menstruasi. Selain itu, adanya factor genetik,

diketahui mempengarui timbulnya migren.

2.6 MANIFESTASI KLINIS

Secara keseluruhan, manifestasi klinis penderita migren bervariasi pada setiap

individu. Terdapat 4 fase umum yang terjadi pada penderita migren, tetapi semuanya

tidak harus dialami oleh tiap individu. Fase-fase tersebut antara lain:

1. Fase Prodormal. Fase ini dialami 40-60% penderita migren. Gejalanya berupa

perubahan mood, irritable, depresi, atau euphoria, perasaan lemah, letih, lesu, tidur

berlebihan, menginginkan jenis makanan tertentu (seperti coklat) dan gejala lainnya.

Gejala ini muncul beberapa jam atau hari sebelum fase nyeri kepala. Fase ini member

pertanda kepada penderita atau keluarga bahwa akan terjadi serangan migren.

2. Fase Aura. Aura adalah gejala neurologis fokal kompleks yang mendahului atau

menyertai serangan migren. Fase ini muncul bertahap selama 5-20 menit. Aura ini dapat

berupa sensasi visual, sensorik, motorik, atau kombinasi dari aura-aura tersebut.

Aura visual muncul pada 64% pasien dan merupakan gejala neurologis yang paling

umum terjadi. Yang khas untuk migren adalah scintillating scotoma (tampak bintik-bintik

kecil yang banyak), gangguan visual homonim, gangguan salah satu sisi lapang pandang,

persepsi adanya cahaya berbagai warna yang bergerak pelan (fenomena positif). Kelainan

visual lainnya adalah adanya scotoma (fenomena negatif) yang timbul pada salah satu

mata atau kedua mata. Kedua fenomena ini dapat muncul bersamaan dan berbentuk zig-

zag. Aura pada migren biasanya hilang dalam beberapa menit dan kemudian diikuti

dengan periode laten sebelum timbul nyeri kepala, walaupun ada yang melaporkan tanpa

periode laten.

3. Fase Nyeri Kepala. Nyeri kepala migren biasanya berdenyut, unilateral dan awalnya

berlangsung didaerah frontotemporalis dan ocular, kemudian setelah 1-2 jam menyebar

secara difus kea rah posterior. Serangan berlangsung selama 4-72 jam pada orang

dewasa, sedangkan pada anak-aak berlangsung selama 1-48 jam. Intensitas nyeri

bervariasi, dari sedang sampai berat, dan kadang sangat mengganggu pasien dalam

menjalani aktivitas sehari-hari.

4. Fase Postdormal. Pasien mungkin merasa lelah, irritable, konsentrasi menurun, dan

terjadi perubahan mood. Akan tetapi beberapa orang merasa “segar” atau euphoria

setelah terjadi serangan, sedangkan yang lainnya merasa depresi dan lemas.

Gejala diatas tersebut terjadi pada penderita migren dengan aura, sementara pada

penderita migren tanpa aura, hanya ada 3 fase saja, yaitu fase prodormal, fase nyeri

kepala, dan fase postdormal.

2.7 KRITERIA DIAGNOSIS

1. Migren tanpa aura

Migren ini tidak jelas penyebabnya (idiopatik), bersifat kronis dengan manifestasi

serangan nyeri kepala 4-72 jam, sangat khas yaitu nyeri kepala unilateral, berdenyut-

denyut dengan intensitas sedang sampai berat dengan disertai mual, fonofobia, dan

fotofobia. Nyeri kepala diperberat dengan adanya aktivitas fisik.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN TANPA AURA

A. Sekurang-kurangnya 10 kali serangan termasuk B-D

B. Serangan nyeri kepala berlangsung antara 4-72 jam (tidak diobati atau

pengobatan tidak adekuat) dan diantara serangan tidak ada nyeri kepala

C. Nyeri kepala yang terjadi sekurang-kurangnya dua dari karakteristik sebagai berikut:

1. Lokasi unilateral

2. Sifatnya berdenyut

3. Intensitas sedang sampai berat

4. Diperberat dengan kegiatan fisik

D. Selama serangan sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:

1. Mual atau dengan muntah

2. Fotofobia atau dengan fonofobia

E. Sekurang-kurangnya ada satu dari yang tersebut di bawah ini:

1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan

organik

2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan organik, tetapi

pemeriksaan neuro tetapi pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan

lainnya tidak ditemukan kelainan

2. Migren dengan aura

Nyeri kepala ini bersifat idiopatik, kronis dengan bentuk serangan dengan gejala

neurologik (aura) yang berasal dari korteks serebri dan batang otak, biasanya berlangsung

5-20 menit dan berlangsung tidak lebih dari 60 menit. Neri kepaala, mual, atau tanpa

fotofobia biasanya langsung mengikuti gejala aura atau setelah interval bebas serangan

tidak sampai 1 jam. Fase ini biasanya berlangsung 4-72 jam atau sama sekali tidak ada.

Aura dapat berupa gangguan mata homonimus, gejala hemisensorik, hemifaresis,

disfagia, atau gabungan dari gejala diatas.

KRITERIA DIAGNOSIS DENGAN AURA

A. Sekurang-kurangnya 2 serangan seperti tersebut dalam B

B. Sekurang-kurangnya terdapa 3 dari 4 karakteristik tersebut dibawah ini:

1. Satu atau lebih gejala aura yang reversible yang menunjukkan

disfungsi hemisfer dan/atau batang otak

2. Sekurang-kurangnya satu gejala aura berkembang lebih dari 4 menit,

atau 2 atau lebih gejala aura terjadi bersama-sama

3. Tidak ada gejala aura yang berlangsung lebih dari 60 menit; bila lebih Dari satu gejala

aura terjadi, durasinya lebih lama nyeri kepala mengikuti gejala aura dengan interval

bebas nyeri kurang dari 60 menit, tetapai kadang-kadang dapat terjadi sebelum aura

C. Sekurang-kurangnya terdapat satu dari yang tersebut dibawah ini:

1. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menunjukkan adanya kelainan

organik

2. Riwayat, pemeriksaan fisik dan neurologik diduga adanya kelainan organik, tetapi

pemeriksaan neuro imaging dan pemeriksaan tambahan lainnya tidak menunjukkan

kelainan

3. Migren Hemiplegik familial

Migren dengan aura termasuk hemiparesis dengan criteria klinik yang sama seperti diatas

dan sekurang-kurangnya salah satu anggota keluarga terdekatnya mempunyai riwayat

migren yang sama

4. Migren basilaris

Migren dengan aura yang jelas berasal dari batang otak atau dari kedua lobi oksipitales.

Kriteria klinik sama dengan yang diatas dengan tambahan dua atau lebih dari gejala aura

seperti berikut ini:

• Gangguan lapangan penglihatan temporal dan nasal bilateral

• Disartia

• Vertigo

• Tinitus

• Penurunan pendengaran

• Diplospi

• Ataksia

• Parastesia bilateral

• Parestesia bilateral dan penurunan kesadaran

5. Migren aura tanpa nyeri kepala

Migren jenis ini memiliki gejala aura yang khas tetapi tanpa diikuti oleh nyeri

kepala. Biasanya terdapat pada individu yang berumur lebih dari 40 tahun.

6. Migren dengan awitan aura akut

Migren dengan aura yang berlangsung penuh kurang dari 5 menit. Kriteria

diagnosisnya sama dengan kriteria migren dengan aura, dimana gejala neurologik (aura)

terjadi seketika lebih kurang 4 menit, nyeri kepala teradi selama 4-72 jam (bila tidak

diobati atau dengan pengobatan tetapi tidak berhasil), selama nyeri berlangsung

sekurangnya disertai dengan mual atau muntah, fonofobia/fotofobia. Untuk

menyingkirkan TIA maka dilakukan pemeriksaan angiografi dan pemeriksaan jantung

serta darah.

7. Migren oftalmoplegik

Migren jenis ini dicirikan oleh serangan yang berulang-ulang yang berhubungan

dengan paresis satu atau lebih saraf otak okular dan tidak didapatkan kelainan organik.

Kriteria diagnosis terdiri dari sekurang-kurangnya 2 serangan disertai paresisi saraf otak

III, IV, dan VI serta tidak didapatkan kelainan serebrospinal.

8. Migren retinal

Terjadi serangan berulang kali dalam bentuk skotoma monokular atau buta tidak

lebih dari satu jam. Dapet berhubungan dengan nyeri kepala atau tidak. Gangguan ocular

dan vascular tidak dijumpai.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN RETINAL

Sekurang-kurangnya terdiri dari 2 serangan sebagaimana tersebut di bawah ini:

A. Skotoma monokular yang bersifat reversibel atau buta tidak lebih dari 60 menit, dan

dibuktikan dengan pemeriksaan selama serangan atau penderita menggambarkan

gangguan lapangan penglihatan monokular selama serangan tersebut.

B. Nyeri kepala yang mengikuti gangguan visual dengan interval bebas nyeri tidak lebih

dari 60 menit, tetapi kadang-kadang lebih dari 60 menit. Nyeri kepala bisa tidak

muncul apabila penderita mempunyai jenis migren lain atau mempunyai 2 atau lebih

keluarga terdekat yang mengalami migren.

C. Pemeriksaan oftalmologik normal di luar serangan. Adanya emboli dapat dapat

disingkirkan dengan peneriksaan angiografi, CT scan, pemeriksaan jantung dan darah.

9. Migren yang berhubungan dengan gangguan intrakranial

Migren dan gangguan intrakranial berhubungan dengan awitan secara temporal.

Aura dan lokasi nyeri kepala berhubungan erat dengan lesi intracranial. Keberhasilan

pengobatan lesi intrakranial akan diikuti oleh hilangnya serangan migren.

KRITERIA DIAGNOSIS MIGREN DENGAN GANGGUAN INTRAKRANIAL

A. Sekurang-kurangnya terdapat satu jenis migren

B. Gangguan intracranial dibuktikan dengan pemeriksaan klinik dan neuro imaging

C. Terdapat satu atau keduanya dari:

1. Awitan migren sesuai dengan awitan gangguan intrakranial

2. Lokasi aura dan nyeri sesuai dengan lokasi gangguan intracranial

D. Bila pengobatan gangguan intracranial berhasil maka migren akan hilang dengan

sendirinya

2.8 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding.

1. CT scan dan MRI kepala

2. Pungsi lumbal

2.9 TERAPI

Pendekatan terapi migraine dapat dibagi kedalam terapi nonfarmakologis dan

farmakologis. Terapi nonfarmakologis meliputi:

a. edukasi kepada penderita mengenai penyakit yang dialaminya

b. mekanisme penyakit

c. pendekatan terapeutik, dan

d. mengubah pola hidup dalam upaya menghindari pemicu serangan migraine.

e. Tidur yang teratur

f. Makan yang teratur

g. Olahraga

h. Mencegah puncak stres melalui relaksasi, serta mencegah makanan pemicu.

Medikamentosa untuk terapi migraine dapat dibagi menjadi: obat yang diminumkan

setiap hari tidak tergantung dari ada atau tidak nyeri kepala yang bertujuan mengurangi

frekuensi dan tingkat keparahan serangan (terapi preventif), dan obat yang diminumkan

untuk menghentikan serangan saat kemunculannya (terapi abortif).

Terapi untuk menghentikan serangan akut (terapi abortif) dapat dibagi menjadi:

terapi nonspesifik dan terapi spesifik migraine (migraine-specific treatments). Yang

tergolong kedalam terapi nonspesifik seperti:

a. Aspirin

b. Acetaminophen

c. Nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID)

d. Opiat .

Sebenarnya penggunaan opiat saat ini dihindari karena hanya meredam nyeri tanpa

menekan mekanisme patofisiologi yang melatarbelakangi serangan, dan seringkali

menimbulkan gangguan kognitif; penggunaannya juga dapat menimbulkan adiksi, serta

pada sebahagian besar penderita tidak memberikan khasiat yang melebihi obat spesifik

untuk migraine (migraine-specific therapy).

e. Analgetik

Kombinasi juga dipergunakan untuk mengatasi beragam gangguan nyeri.

Sedangkan terapi spesifik yang meliputi:

a. Derivat Ergon

Kelebihan umum dari derivat ergot (ergotamine dan dihydroergotamine) adalah

biaya pengobatan yang rendah dan pengalaman dari sejarah panjang penggunaannya.

Kekurangannya adalah aspek farmakologinya yang kompleks, farmakokinetiknya yang

sulit diperhitungkan (erratic pharmacokinetics), kurangnya pembuktian mengenai dosis

yang efektif, efek vasokonstriktor menyeluruhnya yang bersifat poten dan menetap, yang

dapat menimbulkan gangguan vaskular yang merugikan, serta adanya resiko tinggi

terjadinya overuse syndromes dan rebound headaches.

b. Triptan

Dibandingkan dengan derivat ergot, golongan triptan memiliki banyak kelebihan

terutama, farmakologi yang bersifat selektif, farmakokinetik yang jelas dan konsisten,

aturan penggunaan yang telah menjalani pembuktian (evidence-based prescription

instructions), efikasi yang telah dibuktikan melalui sejumlah uji klinis (well-designed

controlled trials), efek samping berderajat sedang, dan tingkat keamanan pemakaian yang

telah diketahui (well-established safety record). Kekurangan yang paling penting dari

golongan triptan adalah biaya pengobatan yang tinggi dan keterbatasan penggunaannya

pada keadaan adanya penyakit kardiovaskular termasuk perdarahan subarachnoid dan

menginitis.

2.10 PROGNOSIS

Bagi banyak penderita migren,masa penyembuhan sangat penting, terutama

menghindari faktor pencetus. Migren pada akhirnya dapat sembuh sempurna. Terutama

pada wanita yang sudah memasuki masa menopause, akan lebih aman mengalami

serangan, berhubungan dengan

BAB III

KESIMPULAN

Migren adalah nyeri kepala vaskular berulang dengan serangan nyeri yang

berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya sesisi (unilateral), sifatnya berdenyut, intensitas

nyerinya sedang sampai berat, diperberat oleh aktivitas, dan dapat disertai dengan mual

dan atau muntah, fotofobia, dan fonofobia.

Migren diklasifikasikan menjadi; migren dengan aura, migren tanpa aura, migren

oftalmoplegik, migren retinal, migren yang berhubungan dengan gangguan intracranial,

migren dengan komplikasi, dan gangguan seperti migren yang tidak terklasifikasikan.

Diagnosis migren dapat ditemukan dengan memperhatikan cirri-ciri khusus dari beberapa

klasifikasi migren diatas. Selain itu dibutuhkan pemeriksaan CT scan dan MRI untuk

menyingkirkan diagnosis banding.

Penatalaksaan migrain secara garis besar dapat dilakukan dengan mengurangi faktor

resiko, terapi farmakologi dan non farmakologi dan terapi preventif yang disarankan

untuk penderita yang tidak mengalami perbaikan dengan obat-obatan serangan akut

(terapi abortif).

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2005. Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajahmada University Press.

Yogyakarta

2. Harsono. 2008. Buku Ajar Neurologi Klinis, edisi keempat. Gajah Mada University

Press. Yogyakarta

3. Prof. Dr. Soemarmo Markam. 2007. Penuntun Neurologi, edisi kedua. Binarupa

Aksara. jakarta