KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan tugas makalah dengan tema penyakit trofoblas ganas ini dengan tepat waktu. Penulis mengucapkan terima kasih kepada staf pengajar yang telah memberikan kritik dan masukan positif dalam pembuatan makalah ini. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada rekan-rekan yang telah bersedia membagi pemikiran dan pengetahuan mengenai tema dalam makalah ini.Dalam hal ini saya menyadari bahwa dalam makalah ini masih terdapat banyak kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu saya mengharapkan kritik dan saran membangun yang dapat meningkatkan kemampuan agar menjadi lebih baik lagi. Demikian makalah ini dibuat agar dapat memberikan pengetahuan dan manfaat yang berarti bagi para pembaca.

Mataram, 10 Maret 2015

(Penulis)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR1DAFTAR ISI2BAB I31.1LATAR BELAKANG3BAB II42.1DEFINISI42.2EPIDEMIOLOGI42.3ETIOLOGI42.4FAKTOR RESIKO62.5PATOFISIOLOGI82.6PENEGAKKAN DIAGNOSIS92.6.1Anamnesis92.6.2Pemeriksaan Fisik92.6.3Pemeriksaan Penunjang102.7PENATALAKSANAAN112.8PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI12BAB III133.1KESIMPULAN13DAFTAR PUSTAKA14

BAB IPENDAHULUAN1.1 LATAR BELAKANGPenyakit trofoblas gestasional (PTG) merupakan istilah luas yang digunakan untuk mencakup pertumbuhan abnormal baik jinak maupun ganas yang berasal hasil konsepsi di uterus. PTG merupakan proliferasi dari vili trofoblas plasenta termasuk didalamnya empat bentukan utama dari patologi klinik: Mola hidatidiform (komplit atau parsial), Mola invasive, koriokarsinoma, dan placental thropoblastic tumor (PSTT) (Ngan, et al., 2012; Lurain, 2010). Penyakit trofoblas gestasional berasal dari lapisan sel yang disebut dengan trofoblas yang normalnya mengelilingi embrio. Pada petumbuhan yang normal, sel-sel dari trofoblas akan membenti bentukan seperti jari kecil atau dikenal dengan vili. Vili inilah yang berkembang ke dalam uterus, yang kemudian lapisan trofoblas lainnya berkembang menjadi plasenta, organ yang melindungi dan memberi nutrisi pada janin yang sedang berkembang (ACS, 2014). Neoplasia trofoblas gestasional atau biasa juga disebut dengan penyakit trofoblas ganas merupakan istilah yang digunakan khusus untuk penyakit trofoblas yang bersifat agresif, memiliki kemampuan untuk berkembang sendiri dan bermetastasis, membutuhkan kemoterapi, dan dapat menyebabkan kematian apabila tidak diobati dengan baik. Termasuk penyakit di dalamnya adalah mola invasive, koriokarsinoma, dan placental thropoblastic tumor (PSTT). Neoplasia trofoblas gestasional dapat timbul setelah terjadinya kehamilan mola pada usia kehamilan yang cukup bulan maupun premature, aborsi, atau kehamilan ektopik. Oleh karena itu penyakit ini juga biasa disebut dengan neoplasia trofoblas persisten (Persistent trophoblastic neoplasia/PTN). Dari masing-masing penyakit tersebut memiliki variasi berbeda dalam patologi klinik/PA, kecenderungan untuk menginvasi local dan bermetastasis (Dhanda, Ramani, Thakur, 2014; Lurain, 2010). Dalam makalah kali ini akan lebih membahas mengenai salah satu neoplasia trofoblas gestasional yaitu koriokarsinoma.

BAB IIPEMBAHASAN2.1 DEFINISIKoriokarsinoma adalah salah satu jenis dari Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) dimana merupakan suatu tumor ganas yang berasal dari sel-sel sitotrofoblas serta sinsitiotrofloblas (pembentuk plasenta) yang menginvasi miometrium, merusak jaringan di sekitarnya termasuk pembuluh darah sehingga menyebabkan perdarahan (ACS, 2010). Koriokarsinoma ialah suatu keganasan, berasal dari jaringan trofoblas dan kanker yang bersifat agresif, biasanya dari plasenta. Hal ini ditandai dengan metastase perdarahan yang cepat ke paru-paru (Mirambo, et al., 2010). Koriokarsinoma adalah tumor ganas yang berasal dari jaringan yang mengandung trofoblas, seperti: lapisan trofoblas ovum yang sedang tumbuh, vili dari plasenta, gelembung mola, dan emboli sel-sel trofoblas dimanapun di dalam tubuh (CRU, 2014).2.2 EPIDEMIOLOGIInsiden penyakit trofoblas gestasional secara keseluruhan dari berbagai Negara dimulai dari yang rendah, 23/100.000 kehamilan (Paraguay), sampai yang tinggi 1.299/100.000 kehamilan (Indonesia). Sedangkan insiden yang dilaporkan di Amerika sekitar 110 120/100.000 kehamilan. Kejadian meningkat pada wanita yang memiliki keturunan asia. Untuk insiden koriokarsinoma yang dilaporkan di Amerika terjadi sekitar 2-7/100.000 kehamilan dan terjadi sekitar 1/100.000 pada wanita berusia 15-49 tahun. (NIH, 2015; Tie, Tajnert, Plavsic, 2013). Koriokarsinoma merupakan kanker yang jarang terjadi karena angka kejadiannya kurang dari 20 kasus per tahun terjadi di Inggris. Kebanyakan koriokarsinoma terjadi setelah adanya kehamilan mola. Namun tidak menutup kemungkian untuk terjadi pada jenis kehamilan apapun atau usia kehamilan berapapun. Namun hal ini termasuk jarang karena akan terjadi pada 1:50.000 kehamilan (CRU, 2014).2.3 ETIOLOGIEtiologi terjadinya koriokarsinoma belum jelas diketahui. Trofoblas normal cenderung menjadi invasive dan erosi pembuluh darah berlebih-lebihan. Metastase sering terjadi lebih dini dan biasanya sering melalui pembuluh darah jarang melalui getah bening. Tempat metastase yang paling sering adalah paru- paru 75% dan kemudian vagina 50%. Pada beberapa kasus metastase dapat terjadi pada vulva, ovarium, hepar, ginjal, dan otak Cunningham, 2005. Disebutkan bahwa koriokarsinoma selama kehamilan bisa didahului oleh: a. Mola hidatidosa ( 50% kasus ) b. Aborsi spontan ( 20% kasus ) c. Kehamilan ektopik ( 2% kasus ) d. Kehamilan normal ( 20-30% kasus )

Klasifikasi Koriokarsinoma (Lurain, 2011)Koriokarsinoma dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam bentuk, yaitu: a. Koriokarsinoma Villosum.Penyakit ini termasuk ganas tetapi derajat keganasannya lebih rendah. Sifatnya seperti mola, tetapi dengan daya penetrasi yang lebih besar. Sel- sel trofoblas dengan villi korialis akan menyusup ke dalam miometrium kemudian tidak jarang mengadakan perforasi pada dinding uterus dan menyebabkan perdarahan intra abdominal. Walaupun secara lokal mempunyai daya invasi yang berlebihan, tetapi penyakit ini jarang disertai metastasis. Invasive mola berasal dari mola hidatidosa. b. Koriokarsinoma Non Villosum.Penyakit ini merupakan yang terganas dari penyakit trofoblas. Sebagian besar didahului oleh mola hidatidosa (83,3%) tetapi dapat pula didahului abortus atau persalinan biasa masing-masing 7,6%. Tumbuhnya sangat cepat dan sering menyebabkan metastasis ke organ-organ lain, seperti paru-paru, vulva, vagina, hepar dan otak. Apabila tidak diobati biasanya pasien meninggal dalam 1 tahun. Apabila dibandingkan dengan jenis kanker ginekologik lainnya, koriokarsinoma mempunyai sifat yang berbeda, misalnya: Koriokarsinoma mempunyai periode laten yang dapat diukur, yaitu jarak waktu antara akhir kehamilan dan terjadinya keganasan. Sering menyerang wanita muda Dapat sembuh secara tuntas tanpa kehilangan fungsi reproduksi, dengan pengobatan sitostatika Dapat sembuh tanpa pengobatan melalui proses regresi spontan. c. Koriokarsinoma Klinis Apabila setelah pengeluaran jaringan mola hidatidosa kadar hCG turun lambat apalagi menetap atau meningkat, maka kasus ini dianggap sebagai penyakit trofoblas ganas. Artinya ada sel-sel trofoblas yang aktif tumbuh lagi di uterus atau di tempat lain (metastasis) dan mengahasilkan hCG. Diagnosis keganasan tidak ditentukan oleh pemeriksaan histopatologik tetapi oleh tingginya kadar hCG dan adanya metastasis.Klasifikasi lain:a. Gestasional koriokarsinoma adalah karsinoma yang terjadi dari sel-sel trofoblas dengan melibatkan sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Hal ini biasa terjadi dari hasil konsepsi yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati (still birth), abortus, kehamilan ektopik, molahidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui.b. Non gestasional koriokarsinoma adalah suatu tumor ganas trofoblas yang terjadi tanpa didahului oleh suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sel ovarium. Brewer mengatakan bahwa non gestasional koriokarsinoma juga dapat merupakan bagian teratoma. Oleh International Union Against cancer (IUCR) diadakan klasifikasi sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai keuntungan bahwa angka yang diperoleh dari berbagai negara di dunia dapat dibandingkan.Stadium (Lurain, 2011)Berdasarkan jauhnya penyebaran koriokarsinoma dibagi menjadi 4, yaitu: a. Stadium I yang terbatas pada uterusb. Stadium II, sudah mengalami metastasis ke parametrium, serviks dan vagina c. Stadium III, mengalami metastasis ke paru-paru d. Stadium IV, metastasis ke oragan lain, seperti usus, hepar atau otak.

2.4 FAKTOR RESIKOFaktor-faktor yang berperan dalam terjadinya koriokarsinoma antara lain: a. Faktor ovum Ovum yang memang sudah patologik sehingga nantinya terjadi kelainan saat perkembangannya, tetapi terlambat dikeluarkan dari Rahim.b. Immunoselektif dari trofoblast Dengan terjadinya kematian fetus, pembuluh darah pada stroma villi menjadi berkurang dan stroma villi menjadi rapuh sehingga ada mekanisme umpan balik dan akhirnya terjadi hyperplasia sel- sel trofoblast.c. Keadaan sosial ekonomi yang rendah Keadaan sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap pemenuhan gizi ibu yang pada akhirnya akan mempengaruhi pembentukan ovum abnormal yang mengarah pada terbentuknya mola hidatidosa.d. Paritas tinggi Ibu dengan paritas tinggi, memiliki kemungkinan terjadinya abnormalitas pada kehamilan berikutnya, sehingga ada kemungkinan kehamilan berkembang menjadi mola hidatidosa dan berikutnya menjadi koriokarsinoma. e. Kekurangan protein Sesuai dengan fungsi protein untuk pembentukan jaringan atau fetus sehingga apabila terjadi kekurangan protein saat hamil menyebabkan gangguan pembentukan fetus secara sempurna yang menimbulkan jonjot-jonjot korion f. Infeksi virus dan faktor kromosom g. Konsanguinitas (perkawinan dengan kerabat dekat)(Benedet, et al. 2000)

2.5 PATOFISIOLOGIBentuk tumor trofoblas yang sangat ganas ini dapat dianggap sebagai suatu karsinoma dari epitel korion, walaupun perilaku pertumbuhan dan metastasisnya mirip dengan sarkoma. Faktor-faktor yang berperan dalam transformasi keganasan korion tidak diketahui. Pada koriokarsinoma, kecenderungan trofoblas normal untuk tumbuh secara invasif dan menyebabkan erosi pembuluh darah sangatlah besar. Apabila mengenai endometrium, akan terjadi perdarahan, kerontokan dan infeksi permukaan. Masa jaringan yang terbenam di miometrium dapat meluas keluar , muncul di uterus sebagai nodul-nodul gelap irreguler yang akhirnya menembus peritoneum. Gambaran diagnostik yang penting pada koriokarsinoma, berbeda dengan mola hidatidosa atau mola invasif adalah tidak adanya pola vilus. Baik unsur sitotrofoblas maupun sinsitium terlibat, walaupun salah satunya mungkin predominan. Dijumpai anplasia sel, sering mencolok, tetapi kurang bermanfaat sebagai kriteria diagnostik pada keganasan trofoblas dibandingkan dengan pada tumor lain. Pada pemeriksaan hasil kuretase uterus, kesulitan evaluasi sitologis adalah salah satu faktor penyebab kesalahan diagnosis koriokarsinoma. Sel-sel trofoblas normal di tempat plasenta secara salah di diagnosis sebagai koriokarsinoma. Metastasis sering berlangsung dini dan umumnya hematogen karena afinitas trofoblas terhadap pembuluh darah.Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan normal . tanda tersering, walaupun tidak selalu ada, adalah perdarahan irreguler setelah masa nifas dini disertai subinvolusi uterus. Perdarahan dapat kontinyu atau intermitten, dengan perdarahan mendadak dan kadang-kadang masif. Perforasi uterus akibat pertumbuhan tumor dapat menyebabkan perdarahan intraperitonium. Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metatatik. Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan mungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru. Pada beberapa kasus, di uterus atau pelvis tidak mungkin dijumpai koriokarsinoma karena lesi aslinya telah lenyap, dan yang tersisa hanya metastasis jauh yang tumbuh aktif (Dhanda, Ramani, Thakur, 2014).2.6 MANIFESTASI KLINISKarena koriokarsinoma merupakan penyakit yang bisa menyerang banyak bagian tubuh manusia, maka klien pun akan merasakan banyak tanda dan gejala, antara lain (Lurain, 2010): a. Rahim membesar, perut tampak membesarb. Peningkatan jumlah kadar -hCG - Kadar -hCG normal pada tiap umur kehamilan berbeda, dari 5-25 IU/ml. - Kadar -hCG yang dianggap mola < 100.000 IU/urine 24jam - Kadar -hCG yang dianggap kanker adalah > 100.000 IU/urine 24jam >40.000 u/ml dalam interval lebih dari 4 bulan. b. Perdarahan per vaginam c. Batuk berdarah dan sesak nafas d. X-ray dada menunjukkan adanya perembesan cairan di ujung kedua paru- paru e. Sakit kepala dan hemiplegi f. Sakit tulang belakang g. Sklera menjadi kuning, Jaundice h. Berat badan turun serta anorexia2.7 PENEGAKKAN DIAGNOSIS2.7.1 Anamnesisa. Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih parah dari kehamilan biasab. Kadang ada tanda toksemia gravidarumc. Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur, bewarna tengguli tua atau kecoklatand. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan seharusnya (lebih besar)e. Keluarnya jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan (tidak selalu ada)

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat kekuning- kuningan yang disebut muka mola (mola face) Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat dengan jelas

b. Palpasi Uterus lebih besar/membesar tidak sesuai dengan tuanya kehamilan, teraba lembek Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballottement juga gerakan janin. Adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru

c. Auskultasi Tidak terdengar bunyi DJJ Terdengan bising dan bunyi khas

d. Pemeriksaan dalam Terdapat pembesaran rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan cavum vagina, serta evaluasi keadaan serviks.

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan LabMenurut The International Federation of Gynecology and Oncology (FIGO) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis PTG termasuk koriokarsinoma adalah (Dhanda, Ramani, Thakur, 2014): Menetapnya kadar hCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21) Kadar hGC meningkat pada selama tiga minggu berturut-turut atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14) Tetap terdeteksinya hCG sampai 6 bulan pasca evakuasi mola. Reaksi kehamilan. Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik (galli mainini dan planotest) akan positif setelah pengenceran (titrasi) a. galli mainini 1/3000 (+) maka suspect mola hidatidosa atau koriokarsinomab. galli mainini 1/2000 (+) maka kemungkinan mola atau hamil kembar2. Uji SondeSonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola atau koriokarsinoma.3. Foto RontgenTidak terlihat tulang-tulang janin (pada kehamilan 3-4 bulan)4. Ultrasonografi (USG)

2.8 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan koriokarsinoma tergantung dari metastase yang terjadi1. Pada koriokarsinoma tanpa metastasea. Histerektomi. Biasa dilakukan pada wanita dengan usia 40 tahun atau pada wanita yang memang menginginkan untuk dilakukan hysterektomi. Hysterektomi juga disarankan pada infeksi berat dan perdarahan yang tidak terkendali dan resisten terhadap kemoterapi. b. Bilateral ooforektomic. Tambahan kemoterapid. Reseksi yang dilakukan secara lokal, pada kasus yang resisten terhadap kemoterapi-metastase pada hati, paru, dan ginjal-metastase pada otak jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial akibat perdarahan atau edema sistem saraf pusat. Untuk perdarahan lokal dilakukan angiografi, dengan disertai embolisasi arteri/vena sehingga pembuluh darahnya tertutup.2. Radioterapi Dapat diberikan pada metastase sistem saraf pusaat. Diberikan 3000 cgy selama 3 minggu. Radiasi pada metastase hati sudah jarang dilakukan.3. KemoterapiKemoterapi agen tunggal menggunakan obat metotreksat, metotreksat (MTX) dan asam folat (FA), aktinomisin D, 5-fluorourasil, etoposid (Gilani, et al., 2013). Koriokarsinoma merupakan tumor yang sensitif terhadap obat-obatan kemoterapi, dari hasil survey menunjukkan bahwa dengan kemoterapi pasien dengan koriokarsinoma mengalami kesembuhan 90-95% Terapi dengan agen single methotrexate or actinomycin D. Terapi ini digunakan untuk koriokarsinoma yang belum bermetastase meluas ke seluruh tubuh atau dengan skala ringan. Terapi kombinasi EMACO (etoposide, methotrexate, actinomycin D, cyclosphosphamide and oncovin) Terapi komplek ini digunakan untuk koriokarsinoma dengan skala sedang atau berat

2.9 PROGNOSIS DAN KOMPLIKASIPrognosis koriokarsinoma pada umumnya baik apabila dapat terdeteksi lebih dini, juga dengan penanganan yang cepat karena neoplasma trofoblas getasional berespon baik terhadap kemoterapi. Apabila tidak segera dilakukan tindakan, maka akan terjadi metastase jauh karena sifat metastasenya hematogen pada (NCI, 2015): a. Paru 60-95%b. Vagina 40-50%c. Vulva, serviks 10-15%d. Otak 5-15%e. Hati 5-15%f. Ginjal 0-5%g. Limpa 0-5%h. Usus 0-5%

BAB IIIPENUTUP

3.1 KESIMPULANKoriokarsinoma ialah suatu keganasan yang berasal dari jaringan trofoblas dan kanker yang bersifat agresif, biasanya dari plasenta. Etiologi terjadinya koriokarsinoma belum jelas diketahui. Koriokarsinoma dapat terjadi setelah mola hidatidosa, abortus, kehamilan ektopik atau kehamilan normal. Tanda dan gejala khas pada koriokarsinoma adalah peningkatan -hCG serta perdarahan pervaginam. Manifestasi klinis berupa terdapat gejala hamil muda, rahim membesar, dan dapat terjadi perdarahan dan syok. Untuk penegakkan diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan dalam, inspeksi, palpasi, aukskultasi, pemeriksaan lab, dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti USG. Penatalaksanaan dapat dilakukan histerektomi, kemoterapi, dan radioterapi. Apabila tidak ditatalaksanai dengan baik maka kemungkinan terjadi metastase ke berbagai organ vital lebih besar.

DAFTAR PUSTAKA

Ngan HY, Kohorn EI, Cole LA, et al.. 2012. Trophoblastic disease. Int J Gynaecol Obstet 119 (Suppl 2): S130-6. doi: 10.1016/S0020-7292(12)60026-5. Available at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/gestationaltrophoblastic/HealthProfessional. (Accessed: 2015, March 14)Dhanda, Sunita, Ramani, Subhash, Thakur, Meenkashi. 2014. Gestational Trophoblastic Disease: A Multimodality Imaging Approach with Impact on Diagnosis and Management. Hindawi Publishing Corporation Radiology Research and Practice Volume 2014, Article ID 842751. Available at: http://dx.doi.org/10.1155/2014/842751. (Accessed: 2015, February 28)American Cancer Society. 2014. What is estational trophoblastic disease?. The American Cancer Society is a qualified 501(c)(3) tax-exempt organization. Available at: http://www.cancer.org/cancer/gestationaltrophoblasticdisease/detailedguide/gestational-trophoblastic-disease-what-is-g-t-d. (Accessed: 2015, March 14)Cancer Research UK. 2014. Choriocarcinoma. Available at: http://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/type/GTT/choriocarcinoma/about/explaining-persistent-trophoblastic-disease-and-choriocarcinoma. (Accessed: 2015, March 14)National Cancer Institute. 2015. Gestational Trophoblastic Disease: Incidence and Mortality. Avvailable at: http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/gestationaltrophoblastic/HealthProfessional. (Accessed: 2015, March 14)Lurain, John R.. 2010. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management of hydatidiform mole. American Journal of Obstetrics & Gynecology December 2010. doi: 10.1016/j.ajog.2010.06.073. Available at: http://www.ajog.org/. (Accessed: 2015, February 28)Lurain, John R.. 2011. Gestational trophoblastic disease II: classification and management of gestational trophoblastic neoplasia. American Journal of Obstetrics & Gynecology December 2011. doi: 10.1016/j.ajog.2010.06.072. Available at: http://www.ajog.org/. (Accessed: 2015, February 28)Tie W, Tajnert K, Plavsic SK. 2013. Ultrasound Imaging of Gestational Trophoblastic Disease. Donald School J Ultrasound Obstet Gynecol 2013;7(1):105-112. Available at: (Accessed: 2015, February 28)Cunningham, F.G., Gant, N.F., Leveno, K.J., Gilstrap, L.C., Hauth, J.C., Wenstrom, K.D. 2005.ObstetriWilliams Edisi 21. Jakarta: EGC.Benedet, J.L., et al. 2000. Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Committe on Gynecologic Oncology. Reprinted from International Journal of Gynecology and Obstetrics, 70 (2000) 207-312. Available at: http://www.igcs.org/files/TreatmentResources/FIGO_IGCS_staging.pdf. (Accessed: 2015, March 14)Gilani MM, Fariba B, Behtash N, Ghaemmaghami F, Moosavi AS, Rezayof E. The WHO score predicts treatment outcome in low risk gestational trophoblastic neoplasia patients treated with weekly intramuscular methotrexate. J Can Res Ther 2013;9:38-43. Available at: http://www.cancerjournal.net (Accessed: 2015, February 28)