REFERATANGKA PERAWATAN KEMBALI (READMISSION) PASIEN GANGGUAN JIWA PADA PELAYANAN KESEHATAN JIWA BERBASIS RUMAH SAKIT (HOSPITAL-BASED) DAN BERBASIS KOMUNITAS (COMMUNITY-BASED)

OLEHIKA NURFITRIA TAUHIDAH1A 008 011

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI NTB2014BAB IPENDAHULUAN

Kesehatan jiwa adalah suatu kondisi mental sejahtera yang memungkinkan hidup harmonis dan produktif sebagai bagian yang utuh dari kualitas hidup seseorang, dengan memperhatikan semua segi kehidupan manusia dengan ciri menyadari sepenuhnya kemampuan dirinya, mampu menghadapi tekanan hidup yang wajar, mampu bekerja produktif dan memenuhi kebutuhan hidupnya, dapat berperan serta dalam lingkungan hidup, menerima dengan baik apa yang ada pada dirinya, merasa nyaman bersama dengan orang lain.1Dampak kesehatan masyarakat akibat gangguan jiwa sangatlah besar. Derajat kesehatan jiwa masyarakat dapat dilihat dari angka kejadian gangguan jiwa dan disabilitas. Gangguan dan penyakit jiwa termasuk burden disease. WHO (2001), menyatakan bahwa 12 % dari global burden disease disebabkan oleh masalah kesehatan jiwa. Angka ini lebih besar dari penyakit dengan penyebab lainnya (fisik) lebih dari dua kali lipat derajat disabilitas yang disebabkan oleh semua bentuk kanker (5,8%) dan lebih tinggi dari derajat disabilitas akibat masalah pernapasan (9%).1,2 Perawatan kembali (readmission) merupakan masalah utama untuk pasien-pasien berpenyakit kronis dan berkontribusi terhadap peningkatan biaya pelayanan kesehatan. Data dari Negara-negara berpenghasilan tinggi termasuk UK, USA, dan Canada melaporkan bahwa hingga 13% pasien psikiatri menjalani perawatan kembali segera setelah dipulangkan dari unit psikiatri akut.3,4Tingginya biaya kunjungan ke unit gawat darurat dan biaya pengobatan psikiatri di perawatan inap juga merupakan isu ekonomi yang penting untuk petinggi pembuat keputusan. Dengan demikian, perawatan kembali telah diadopsi sebagai suatu indikator kualitas perawatan yang negatif secara internasional dan pemerintahan saat ini sedang menentukan pedoman untuk menurunkan angka perawatan kembali.4Terdapat kontroversi tentang apakah pelayanan kesehatan jiwa harus disediakan dalam pengaturan komunitas atau rumah sakit. Dalam jangka waktu yang lama telah terjadi perdebatan yang sengit antara pihak yang percaya bahwa pelayanan kesehatan jiwa harus sebagian besar disediakan dari rumah sakit jiwa, dan pihak yang memilih pandangan ideologis yang berlawanan, bahwa pelayanan komunitas harus sepenuhnya menggantikan rumah sakit.2,5 Hubungan antara pelayanan psikiatri berbasis komunitas (community-based) dan penggunaan perawatan inap di rumah sakit (hospital-based) telah dipelajari dengan berbagai cara. Dari beberapa tinjauan, tidak ada bukti yang kuat bahwa sistem komprehensif pelayanan kesehatan jiwa dapat disediakan oleh perawatan berbasis rumah sakit (hospital-based), tetapi tidak ada bukti yang kuat juga bahwa dapat disediakan oleh pelayanan berbasis komunitas (community-based). Sebaliknya, suatu keseimbangan menjadi penting dimana melingkupi baik komponen rumah sakit maupun komunitas.4,6Berdasarkan hal ini, pembahasan mengenai angka perawatan kembali (readmission) pasien gangguan jiwa pada pelayanan kesehatan jiwa berbasis rumah sakit (hospital-based) dan berbasis komunitas (community-based) dirasa perlu sebagai salah satu bahan pertimbangan untuk membantu pencapaian sistem pelayanan kesehatan mental yang komprehensif.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Reformasi Pelayanan Kesehatan JiwaDewasa ini Pemerintah telah menyediakan pelayanan kesehatan jiwa kepada masyarakat melalui sistem pelayanan kesehatan jiwa mulai dari tingkat primer, sekunder dan tersier. Namun demikian jika dikaitkan dengan beban biaya yang harus dikeluarkan, maka pendekatan kepada masyarakat akan lebih efektif dan efisien.1Pelayanan Kesehatan Jiwa di masa lalu bersifat spesialistik dan dikembangkan untuk RSJ maupun RSU. Sedangkan yang bersitat umum dilakukan di Puskesmas. RSJ dijadikan pusat rujukan dan pembinaan pelayanan kesehatan jiwa agar pelayanan kesehatan jiwa dapat diselenggarakan secara komprehensif.1Pelayanan kesehatan jiwa dewasa ini mengalami perubahan fundamental, dari pelayanan kesehatan jiwa dengan perawatan tertutup menjadi terbuka. Dalam penanganan gangguan jiwa, pendekatan klinis-individual beralih ke produktif-sosial sesuai dengan berkembangnya konsep kesehatan jiwa komunitas.1Kesehatan jwa komunitas adalah suatu pendekatan pelayanan kesehatan jiwa berbasis masyarakat, dimana seluruh potensi yang ada di masyarakat dilibatkan secara aktif. Paradigma baru dalam kesehatan jiwa komunitas adalah konsep penanganan masalah kesehatan jiwa di bidang promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam penanganan gangguan jiwa, terutama terhadap penderita gangguan jiwa berat, dilakukan secara manusiawi tanpa mengabaikan hak-hak azasi mereka. Pendekatan yang dilakukan beralih dari klinis-individual ke produktif-sosial sesuai dengan berkembangnya konsep kesehatan jiwa komunitas.1Berdasarkan sejarahnya, respon terhadap pelayanan kesehatan jiwa dapat dilihat dalam tiga periode: naiknya rumah sakit jiwa, turunnya rumah sakit jiwa dan pembaruan pelayanan kesehatan jiwa. Dalam periode ketiga, pelayanan berbasis komunitas (community-based) dan berbasis rumah sakit (hospital-based) umumnya bertujuan untuk menyediakan pengobatan dan perawatan yang berlokasi dekat dengan rumah, termasuk perawatan-rumah sakit akut dan fasilitas perumahan jangka-panjang dalam komunitas; yang merespon terhadap disabilitas sama seperti terhadap gejala; yang mampu untuk menawarkan pengobatan dan perawatan yang spesifik dengan diagnosis dan kebutuhan setiap individu; yang konsisten dengan ketentuan internasional terhadap hak asasi manusia; yang berkaitan dengan prioritas pengguna jasa sendiri; yang berkoordinasi antara profesi dan agen kesehatan jiwa; dan yang mobile daripada statik. Hal ini telah digambarkan sebagai pendekatan perawatan berimbang.2 Aspek-aspek menguntungkan dari reformasi struktur dan pelaksanaan perawatan psikiatri, terutama deinstitusionalisasi, telah lama diakui, karena memiliki kelemahan-kelemahan. Hampir setelah lima dekade aktivitas reformasi psikiatri yang intens dalam beberapa negara, telah menjadi jelas bahwa individu-individu yang terdeinstitusional yang memiliki penyakit jiwa berat atau yang memiliki kesulitan mengakses pelayanan psikiatri rawat jalan cenderung untuk sering kembali rawat di rumah sakit, dan kecenderungan seperti ini telah diobservasi dalam sejumlah besar konteks.7

2.2. Angka Perawatan Kembali (Readmission)Perawatan kembali psikiatri (psychiatric readmission) merupakan konsekuensi dari kombinasi faktor-faktor yang kompleks yang melampaui diantaranya derajat keparahan gangguan jiwa, kualitas dan kontinuitas perawatan, serta dukungan keluarga dan sosial. Beberapa penelitian telah mengidentifikasi prediktor-prediktor kuat perawatan kembali, seperti buruknya kepatuhan berobat, pendidikan yang rendah, kurangnya follow-up setelah dipulangkan dari rumah sakit, perawatan inap yang involunter, kurangnya dukungan keluarga atau sosial, serta diagnosis skizofrenia dan gangguan penggunaan zat.7Perawatan kembali rawat dini, biasanya didefinisikan sebagai dalam 90 hari pemulangan, pasien menunjukkan hasil klinis yang negatif. Perawatan kembali dini pada psikiatri tidak hanya menggambarkan kualitas pelayanan rawat inap, tetapi juga derajat kontinuitas perawatan dengan pelayanan yang tersedia pada bagian lain dari sistem kesehatan jiwa. Pada khususnya, hal ini dapat menggambarkan kemampuan sistem kesehatan jiwa untuk menyediakan dukungan dan perawatan yang terkoordinasi saat transisi pasien dari rumah sakit ke tipe perawatan jalan yang kurang intensif.4Walaupun konsekuensi negatif dari perawatan psikiatri multipel telah didokumentasi dengan baik, angka perawatan kembali masih terus meningkat di seluruh dunia. Fenomena yang sama telah diobservasi juga di Brazil, dimana rentang angka perawatan kembali yaitu diantara 30% dan 59% selama empat bulan pertama setelah pemulangan. Reformasi pelayanan kesehatan mental di Brazil telah berusaha untuk memperkecil separasi pelayanan kesehatan mental dari pelayanan medis umum dengan mengurangi jumlah rumah sakit tersier, meningkatkan (tidak secara proporsional) jumlah ruang inap psikiatri di rumah sakit umum, dan membentuk pelayanan berbasis komunitas (community-based) yang berkolaborasi dengan unit pelayanan primer serta mengkoordinasikan pengobatan, perujukan dan dukungan sosial. Community Psychosocial Care Centers (Centros de At-eno Psicosocial, atau CAPS) telah dibentuk untuk memainkan peran ini dan juga bertindak sebagai cadangan pengganti ruang inap psikiatri. Tempat ini menyediakan perawatan rumah sakit intensif.7Hubungan antara pelayanan psikiatri berbasis komunitas (community-based) dan penggunaan perawatan inap di rumah sakit (hospital-based) telah dipelajari dengan berbagai cara. Beberapa penelitian telah membandingkan angka perawatan kembali di Rumah Sakit (rehospitalization) pasien-pasien dengan gangguan jiwa kronis dalam berbeda sistem pelayanan (Tabel 1.). Beberapa contoh penelitian tersebut diantaranya yaitu6:1. Oiesvold, et al. 2000: The Nordic Comparative Study dalam Sectorized Psychiatry yang melibatkan 1 tahun follow-up kasus-kasus yang berlangsung selama 1 tahun di tujuh sektor psikiatri dalam empat Negara Nordic. Risiko perawatan kembali (readmission) menunjukkan variasi yang banyak diantara sektor-sektor ini tetapi tidak berhubungan dengan adanya ketersediaan ruangan inap. 2. Fisher, et al. 1992, membandingkan angka perawatan kembali (readmission) di lima wilayah di Massachusetts. Salah satu wilayah secara jelas berbeda dengan yang lainnya dalam memiliki tingkat fasilitas komunitas yang lebih tinggi dan pendanaan perawatan inap yang lebih rendah. Walaupun demikian, tidak ada perbedaan dalam angka perawatan kembali (readmission) yang ditemukan. 3. Penelitian komparatif daftar kasus di Groningen (the Netherlands) dengan kedua daftar kasus di South-Verona (Italy) yang dilakukan oleh Sytema, et.al. tahun 1997 dan di Victoria (Australia) yang dilakukan oleh Sytema & Burgess tahun 1999 meneliti kelanjutan perawatan dan risiko perawatan kembali (readmission) untuk sikzofrenia dan gangguan-gangguan yang berkaitan. Tingkat kelanjutan perawatan lebih tinggi ditemukan di sistem berbasis komunitas di Victoria dan South-Verona, dibandingkan dengan sistem pelayanan yang lebih berorientasi rumah sakit di Groningen. Risiko perawatan kembali (readmission) tidak berbeda secara signifikan. Telah diusulkan bahwa kekambuhan psikosis atau perilaku bunuh diri membutuhkan perawatan inap di Rumah Sakit pada sebagian besar kasus, terlepas dari tipe sistem pelayanan kesehatan mental di suatu area. Walaupun demikian, terdapat beberapa bukti bahwa tipe khusus dari pelayanan komunitasdinamakan, assertive community treatment (ACT) yaitu suatu pendekatan berbasis kelompok yang intensif untuk gangguan jiwa beratmenurunkan angka perawatan kembali (readmission) dibandingkan pelayanan komunitas yang standar dan dibandingkan dengan pelayanan rehabilitasi berbasis rumah sakit.6

10

Tabel 1. Temuan PenelitianNoPenulisNegaraDesain penelitianIntervensiPopulasi targetVariabelHasil

1Low, et.al. (2013)3SingapuraPenelitian kohort retrospektif (n=155)Assertive CBCM dengan pendekatan multidisiplin berbasis komunitas yang mobilePenilaian gejala dan pelayanan follow-upPasien-pasien dengan penyakit psikiatri kronisJumlah perawatan

Lama perawatan (Length of stay)

Setelah intervensi selama 1 tahun, rata-rata jumlah perawatan sebelum intervensi sebesar 1,9 dan setelah intervensi sebesar 0,6, dengan rata-rata penurunan jumlah perawatan sebesar 1,3 (P < 0,01). Rata-rata lama perawatan sebelum intervensi sebanyak 72,2 hari dan setelah intervensi sebanyak 17,1 hari, rata-rata penurunan lama perawatan sebanyak 55,1 hari (P