Guillain-Barre SyndromeAdhytya Pratama Ahmadi, Happy Handaruwati

A. DEFINISI

Gambaran klinis Guillain-Barre Syndrome (GBS) digambarkan oleh Landry

pada tahun 1859. Eichorst pada tahun 1877 dan Leyden pada tahun 1880

menjelaskan peradangan limfositik saraf di beberapa kasus neuropati perifer. Pada

tahun 1916, Guillain, Barré, dan Strohl menggambarkan temuan karakteristik

liquor serebrospinalis (LCS) berupa peningkatan konsentrasi protein dan jumlah

sel normal pada dua orang tentara Prancis.1 Dalam bentuk klasik, GBS merupakan

inflamasi demielinisasi polineuropati akut yang ditandai oleh kelemahan motorik,

paralisis, dan hiporefleksia simetris, asendens dan progresif dengan atau tanpa

disertai gejala sensorik atau otonom. Guillain-Barre Syndrome juga bersifat

autoimun. 2,3,4

B. EPIDEMIOLOGI

Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim.

Dowling dkk mendapatkan frekwensi tersering pada akhir musism panas dan

musim gugur dimana terjadi peningkatan kasus influenza. Pada penelitian Zhao

Baoxun didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap saat dari setiap

bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus terjadi antara

bulan Juli hingga Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.5

Insidensi sindroma Guillain-Barre bervariasi antara 0.4 sampai 1.7 kasus per

100.000 orang pertahun. Selama periode 42 tahun Central Medical Mayo Clinic

melakukan penelitian mendapatkan insidensi rate 1.7 per 100.000 orang. Terjadi

puncak insidensi antara usia 15-35 tahun dan antara 50-74 tahun. Jarang mengenai

usia dibawah 2 tahun. Usia termuda yang pernah dilaporkan adalah 3 bulan dan

paling tua usia 95 tahun. Laki-laki dan wanita sama jumlahnya. Dari

pengelompokan ras didapatkan bahwa 83% penderita adalah kulit putih, 7% kulit

hitam, 5% Hispanic, 1% Asia dan 4% pada kelompok ras yang tidak spesifik.

Data di Indonesia mengenai gambaran epidemiologi belum banyak. Penelitian

Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II,

III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir

sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki

laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan

April hingga Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.3,5

C. ANATOMI

Neuron perifer memiliki akson yang diselubungi oleh mielin yang terbentuk

dari sel Schwann. Badan sel motorik terletak pada kornu anterior medula spinalis.

Neuron motorik menginisiasi kontraksi otot dengan pelepasan asetilkolin

melintasi taut neuromuskular, yang menghasilkan perubahan potensial pada

muscle end plate. Akson saraf perifer diselubungi oleh mielin yang terdiri dari

membran sel Schwann yang terbungkus (Gambar 1). Maka, setiap saraf perifer

tersusun oleh gabungan antara akson besar yang cepat dan bermielin (yang

membawa informasi mengenai posisi sendi dan menggerakkan otot) dengan akson

yang lebuh kecil, lambat, dan tak bermielin (yang membawa informasi mengenai

suhu, sensasi nyeri, dan fungsi otonom).6

Gambar 1. Anatomi Saraf perifer dan skema sistem motorik [Dikutip dari

kepustakaan 6]

Gambar 2. Anatomi Saraf perifer dan skema sistem motorik [Dikutip dari

kepustakaan 6]

D. Etiologi

Etiologi GBS sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. GBS sering kali berhubungan

dengan infeksi akut non spesifik. Insidensi kasus GBS yang berkaitan dengan

infeksi ini sekitar antara 56% - 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala

neurologi timbul seperti infeksi saluran pernafasan atas atau infeksi

gastrointestinal. 3,5

Infeksi Definite Probable Possible

Virus CMV

EBV

HIV

Varicella- Zoster

Vaccinia/Smallpox

Influenza

Measles

Mumps

Rubella

Hepatitis

Coxsackie

Echo

Bakteri Campylobacter

Jejeni

Mycoplasma

Pneumonia

Typhoid Borreila B

Paratyphoid

Brucellosis

Chlamydia

Legionella

Listeria

Tabel 1. Agen infeksi yang berhubungan dengan GBS [Dikutip dari kepustakaan

5]

E. KLASIFIKASI/SUBTIPE

Guillain Barre Syndrome diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy

Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP) adalah

jenis paling umum ditemukan pada GBS, yang juga cocok dengan gejala asli dari

sindrom tersebut. Manifestasi klinis paling sering adalah kelemahan anggota

gerak proksimal dibanding distal. Saraf kranialis yang paling umum terlibat

adalah nervus facialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AIDP terdapat

infiltrasi limfositik saraf perifer dan demielinasi segmental makrofag3,5.

2. Acute Motor Axonal Neuropathy

Acute motor axonal neuropathy (AMAN) dilaporkan selama musim panas

SGB epidemik pada tahun 1991 dan 1992 di Cina Utara dan 55% hingga 65% dari

pasien SGB merupakan jenis ini. Jenis ini lebih menonjol pada kelompok anak-

anak, dengan ciri khas degenerasi motor axon. Klinisnya, ditandai dengan

kelemahan yang berkembang cepat dan sering dikaitkan dengan kegagalan

pernapasan, meskipun pasien biasanya memiliki prognosis yang baik. Sepertiga

dari pasien dengan AMAN dapat hiperrefleks, tetapi mekanisme belum jelas.

Disfungsi sistem penghambatan melalui interneuron spinal dapat meningkatkan

rangsangan neuron motorik3,5.

3. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy

Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) adalah penyakit akut

yang berbeda dari AMAN, AMSAN juga mempengaruhi saraf sensorik dan

motorik. Pasien biasanya usia dewasa, dengan karakteristik atrofi otot. Dan

pemulihan lebih buruk dari AMAN3,5.

4. Miller Fisher Syndrome

Miller Fisher Syndrome adalah karakteristik dari triad ataxia, arefleksia, dan

oftalmoplegia. Kelemahan pada ekstremitas, ptosis, facial palsy, dan bulbar palsy

mungkin terjadi pada beberapa pasien. Hampir semua menunjukkan IgG auto

antibodi terhadap ganglioside GQ1b. Kerusakan imunitas tampak terjadi di

daerah paranodal pada saraf kranialis III, IV, VI, dan dorsal root ganglia3,5.

F. PATOFISIOLOGI

Kelumpuhan yang terjadi pada GBS merupakan gejala lower motor

neuron. Struktur yang menjadi target dalam perjalanan penyakit dimulai dari

radiks saraf, hingga pada saraf perifer, termasuk juga saraf kranial7.

Pada bentuk demielinisasi GBS, dasar untuk paralisis flaksid dan

gangguan sensorik ialah blok konduksi. Temuan yang dapat ditunjukkan secara

elektrofisiologis ini menunjukkan bahwa hubungan aksonal tetap intak. Oleh

karena itu, penyembuhan dapat terjadi dengan sangat cepat saat terjadinya

remielinisasi. Tingkat kerusakan myelin, akson, hingga badan sel neuron

menunjukkan kemungkinan perbaikan penyakit. Pada kasus GBS demielinisasi

berat, degenerasi aksonal sekunder biasanya terjadi. Degenerasi aksonal sekunder

yang lebih luas berkorelasi dengan kecepatan penyembuhan yang lebih lambat

dan derajat disabilitas residual yang lebih besar. Sebaliknya, pada kasus yang

lebih ringan, pertumbuhan kolateral dan reinervasi dari akson motorik yang

bertahan didekat taut neuromuskuler dapat membentuk kontinuitas fisologik

dengan sel otot selama periode beberapa bulan.3

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limfosit T memegang peranan penting

disamping peran makrofag. Prekursor sel limfosit berasal dari sumsum tulang

(bone marrow) stem cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan

kedalam jaringan limfoid dan peredaran. Sebelum respon imunitas seluler ini

terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui

makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh

virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh

penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan

dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif

karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma

interferon serta alfa TNF5.

Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh

aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk

mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan

mensekresikan protease yang dapat merusak protein mielin disamping

menghasilkan TNF dan komplemen5.

Gambar 3.Diagram kerusakan saraf perifer pada GBS [Dikutip dari kepustakaan

4]

Gambar 4.Imunopatogenesis pada GBS pasca infeksi C. jejuni [Dikutip dari

kepustakaan 3]

Patologi

4 stadium pada kerusakan saraf perifer pada GBS, yaitu :

Limphosit bermigrasi & bertransformasi ke dlm serabut saraf, myelin & axon belum rusak.Sel limphosit & sel makrofag >>, mulai terjadi segmental demyelinisasi, axon belum rusak.kerusakan selubung myelin & axon, Terjadi kromatolisis sentral inti sel saraf atropi & denervasi. Kerusakan axon >> proximal, kerusakan irreversible regenerasi sel saraf (-)

G. GEJALA KLINIS DAN KRITERIA DIAGNOSIS

Diagnosa GBS terutama ditegakkan secara klinis. GBS ditandai dengan

timbulnya suatu kelumpuhan akut yang bersifat ascending disertai hilangnya

refleks-refleks tendon dan didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah

mengalami demam disertai disosiasi sitoalbumin pada likuor dan gangguan

otonom, sensorik dan motorik perifer. Kriteria diagnosa yang umum dipakai

adalah criteria dari National Institute of Neurological and Communicative

Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu3,5,7,8:

I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:

a) Terjadinya kelemahan yang progresif

b) Hiporefleksi

II. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis GBS:

a) Ciri-ciri klinis:

1) Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat,

maksimal dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2

minggu, 80% dalam 3 minggu, dan 90% dalam 4 minggu.

2) Relatif simetris

3) Gejala gangguan sensibilitas ringan

4) Gejala saraf kranial ± 50% terjadi parese N VII dan sering

bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang

mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus

neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain

5) Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti,

dapat memanjang sampai beberapa bulan.

6) Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural,

hipertensi dangejala vasomotor.

7) Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b) Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

1) Protein LCS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi

peningkatan pada pungsi lumbal serial

2) Jumlah sel LCS < 10 monosit/mm

3) Varian:

Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala

Jumlah sel CSS: 11-50 monosit/mm

c) Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:

Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya

kecepatan hantar kurang 60% dari normal.

H. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Gejala klinis GBS biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan kriteria

diagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus

dibedakan dengan keadaan lain, seperti Mielitis akuta, Poliomyelitis anterior

akuta, Porphyria intermitten akuta, dan Polineuropati post difteri5.

I. PENATALAKSANAAN

Pada mayoritas pasien dengan GBS, terapi harus dimulai secepat mungkin

setelah diagnosis ditegakkan. Dua minggu setelah gejala motorik tampak,

efektivitas pemberian imunoterapi tidak dapat diketahui dengan pasti. Terapi

imunomodulator seperti plasmaferesis atau imunoglobulin intravena (IVIg) sering

digunakan. Manfaat kortikosteroid pada GBS masih belum jelas. Dapat diberikan

vitamin neurotropik. Keputusan untuk menggunakan terapi imunomodulator

adalah berdasar pada derajat keparahan penyakit, progresifitas dan lamanya waktu

antara gejala pertama dengan manifestasi klinisnya.Nyeri yang timbul pada GBS

dapat diberikan Gabapentin (15 mg/kgBB/hari) atau Karbamazepin (300 mg/hari).

Heparin (Dosis 2x5000 unit subkutan) atau enoxaparin (40 mg) digunakan dalam

pencegahan trombosis vena 1,2,3,10

Agen Terapi (Dosis) Efek samping Kontraindikasi

Imunoglobulin intravena

(0,4 g/kg/hari, selama 5

hari)

Mialgia, nyeri kepala,

flu-like symptoms.

Gagal ginjal kronik,

defisiensi IgA

Plasmaferesis (total 200-

250 ml/kg, terbagi dalam

4 kali seminggu

Hipotensi, aritmia,

hemolisis

Septikemi, perdarahan

aktif, instablitas

kardiovaskuler berat.

Tabel 2. Regimen terapi pada GBS [Dikutip dari kepustakaan 2,3,9,10]

Pada fase perjalanan penyakit yang semakin memberat, pasien

membutuhkan pengawasan di unit perawatan intensif, dengan perhatian khusus

pada kapasitas vital paru, ritme jantung, tekanan darah, nutrisi, profilaksis

thrombosis vena dalam, trakeostomi/intubasi, status kardiovaskuler, dan

fisioterapi dada.3

J. PROGNOSIS

Sebanyak 60-80% pasien GBS sembuh sempurna setelah 6-8 bulan. Sisanya

mengalami disabilitas karena melibatkan otot pernapasan dan gangguan fungsi

otonom. Kematian pada penderita biasanya disebabkan oleh aritmia, gagal nafas,

infeksi, pneumonia aspirasi, dan emboli paru. Guillain-Barre syndrome dalam

bentuk yang berat memiliki dampak jangka panjang yang serius terhadap

pekerjaan dan kehidupan pasien, meskipun setelah 3-6 tahun onset gejala.

Pemulihan biasanya memerlukan waktu bertahun-tahun. Faktor prognostik negatif

yang menentukan dalam perkembangan GBS ialah usia lanjut, gangguan nervus

kraniais, adanya kebutuhan ventilasi mekanik,dan pola lesi aksonal1,2,8,11,12.

DAFTAR PUSTAKA

1. Burns TM. 2008. Guillan-Barre Syndrome. Semin Neurol. New York:

Thieme.

2. Dewanto G, dkk. 2007. Panduan Praktis Tatalaksana Penyakit Saraf. Jakarta:

EGC

3. Hauser SL, Amato AA. 2012.Guillain Barre and Other Immune Mediated

Neuropathies. Dalam: Longo DL, dkk. Harrisson’s Principles of Internal

Medicine. New York McGraw Hill

4. Ropper AH, Samuels MA. 2009.Adams and Victor’s Principles of

Neurology. Ninth edition. New York: McGraw-Hill.

5. Japardi I. 2002. Sindrtoma Guillain-Barre. Medan: USU Digital Library

6. Allen CMC, Lueck CJ, Dennis M. 2010. Neurological Disease. Dalam:

Colledge NR, dkk. Davidson’s Principles and Practice of Medicine.

Philadelphia: Elsevier Saunders

7. Ginsberg L. Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Penerbit Erlangga

8. Wilkinson I, Lennox G. 2005. Essential Neurology. Massachusetts: Blackwell

Publishing

9. Bope ET, Kellerman RD. 2015. Conn’s Current Therapy. Philadelphia:

Elsevier Saunders

10. Szczeklik W, dkk. 2013. Complications in Patient Treated with

Plasmapheresis in ICU.Anaesthesiology Intensive Therapy

11. Gonzalez-Suarez I, dkk. 2013. Guillain Barre Syndrome: Natural History and

Prognostic Factor. BMC Neurology Journal.

12. Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW. 2013. Current Medical Diagnosis

and Treatment