Referat Fanny Yang Dah Lengkap

8/8/2019 Referat Fanny Yang Dah Lengkap

1/30

KATA PENGANTAR

Assalaamualaikum wr. wb.

Alhamdulillah, puji dan syukur terutama penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT

yang dengan segala taufik serta hidayahNya akhirnya penyusun dapat menyelesaikan

penulisan referat dengan judul DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN

PARKINSON yang disusun dalam rangka memenuhi persyaratan kepaniteraan di bagian

Neurologi RSU dr. Slamet Garut.

Pada kesempatan ini penyusun ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya

kepada :1. Dr. H. Nasir Okbah, Sp.S sebagai kepala serta pembimbing SMF Neurologi

RSU dr. Slamet Garut yang telah meluangkan waktu untuk membimbing kami.

2. Dr. Anna Luthfiana, Sp.S dan dr. Lusindyah, Sp.S sebagai dosen Neurologi FK

Universitas YARSI yang telah memberi bimbingan serta pengajaran kepada

penyusun selama ini.

3. Para perawat di SMF Neurologi RSU dr. Slamet Garut, yang telah banyak

membantu kami.

4. Keluarga yang tidak pernah putus mendoakan dan memberi dukungan untuk

keberhasilan penyusun.

5. Ayu, K fita, K taufik dan Kmala sebagai rekan kepaniteraan yang telah

memberikan bantuan, dukungan dan kerja sama yang baik.

Semoga dengan adanya referat ini dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi

semua pihak.

Penyusun menyadari bahwa referat ini jauh dari sempurna, untuk itu penyusun

mengharapkan kritik serta saran sebagai perbaikan dalam menyusun referat-referat yang akan

datang.

Wassalaamualaikum wr. wb

Garut, April 2009

Penyusun

1


2/30

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Parkinson adalah penyakit neurodegeneratif yang bersifat kronis progresif,

merupakan penyakit terbanyak kedua setelah demensia Alzheimer. Penyakit ini memiliki

dimensi gejala yang sangat luas sehingga baik langsung maupun tidak langsung

mempengaruhi kualitas hidup penderita maupun keluarga.6 Pertama kali ditemukan oleh

seorang dokter inggris yang bernama James Parkinson pada tahun 1817. Penyakit ini

merupakan suatu kondisi ketika seseorang mengalami ganguan pergerakan.7

Tanda-tanda khas yang ditemukan pada penderita diantaranya

resting tremor, rigiditas, bradikinesia (perlambatan gerak), dan instabilitas

postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan akibat dari degenerasi

neuron dopaminergik pada system nigrostriatal. Hilangya sel neuron

berpigmen terutama pada sustansia nigra dan adanya -synuclein yang

positif pada sitoplasma (lewy body) adalah gambaran utama penyakit

Parkinson. Namun, derajat keparahan defisit motorik tersebut beragam.

Tanda-tanda motorik pasien sering disertai depresi, disfungsi kognitif,

gangguan tidur, dan disfungsi autonom. 8

Akhir-akhir ini ketertarikan pada penyakit Parkinson meningkat sebagai hasil lebih

diketahuinya sirkuit basal ganglia dan bagaimana fungsinya berkurang seiring dengan

beratnya penyakit, berkembangnya pengetahuan tentang mekanisme kematian sel,

berkembangnya strategi terapi baru dan adanya figure public yang menderita Parkinson.

Penyakit Parkinson terjadi di seluruh dunia, jumlah penderita antara

pria dan wanita seimbang. 5 10 % orang yang terjangkit penyakit

parkinson, gejala awalnya muncul sebelum usia 40 tahun, tapi rata-rata

menyerang penderita pada usia 65 tahun. Secara keseluruhan, pengaruh

usia pada umumnya mencapai 1 % di seluruh dunia dan 1,6 % di Eropa,

2


3/30

meningkat dari 0,6 % pada usia 60 64 tahun sampai 3,5 % pada usia 85

89 tahun.

BAB II

DEFINISI

Penyakit Parkinson

Merupakan bagian dari parkinsonisme yang secara patologis ditandai dengan degenerasiganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNc) yang disertai dengan

adanya inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies). Disebut juga Parkinsonisme idiopatik

atau primer.

Parkinsonisme

Adalah sindrom yang ditandai dengan adanya tremor waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia

dan hilangnya reflex postural akibat penurunan kadar dopamine oleh berbagai macam sebab.

Disebut juga dengan sindrom Parkinson.

EPIDEMIOLOGI

Penyakit Parkinson adalah penyakit akibat penuaan, prevalensi Parkinson mulai usia 50 tahun

dan meningkat setelah usia 60 tahun. Penderita Parkinson pada usia < 30 tahun sangatlah

jarang, dan hal ini terjadi opada Parkinson yang diturunkan. Prevalensi penyakit ini di

Amerika serikat lebih tinggi dari pada di Afrika dan China, namun hubungan ras pada

penyakit ini masih belum jelas.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Penyakit Parkinson adalah penyakit multifaktorial dan berhubungan dengan factor

lingkungan dan genetic. Ada 4 proses yang menonjol ;

Accelerated aging theory : Kematian neuron dopaminergik yang lebih cepat

3


4/30

Toksin : toksin intrinsic dan ekstrinsik yang merusak neuron dopamine secara selektif

(pestisida, logam berat)

Genetik : pola herediter yang dominan pada beberapa keluarga. Beberapa gen

mengalami mutasi, dan ada peningkatan -synulkein pada penyakit Parkinson yang

dipicu oleh factor genetic.

Peroxidation of free radical.

- Oksidasi dopamine radikal bebas (Fe)

- Mekanisme proteksi menurun kematian sel meningkat

Jika penyakit murni tidak didahului trauma atau stroke, dikatakan penyakit Parkinson atau

primer parkinsonisme. Tetapi jika diawali dengan trauma , dikatakan parkinsonisme. Trauma

kepala juga berhubungan dengan penyakit Parkinson pada usia muda. Resiko menderita

Penyakit Parkinson rendah pada orang diet tinggi antioksidan, peminum caffeine, dan

perokok.

+

+

Gambar. Etiologi penyakit Parkinson

4

Predisposisi genetik

Factor lingkungan (ekdogen Dan endogen)

Berkurangnya jumlah neuron yang berhubungan

dengan usia dan oleh karena hilangnya oksidan

Penyakit Parkinson


5/30

KLASIFIKASI

Parkinsonisme dapat digolongkan atas dua kategori yaitu ; parkinsonisme primer dan

parkinsonisme sekunder ( berhubungan dengan infeksi, obat, toksin, penyakit vascular,

trauma dan tumor otak)

Tabel. Parkinsonisme primer dan parkinsonisme sekunder

Parkinsonisme primer parkinsonisme sekunder

Penyakit Parkinson idiopatik - Iatrogenik : fenothiazin

thioxantin, benzamide, lithium,

sodium valproat,Ca blocker, reserpin, tetrabenazin.

Demensia lewy body -Toksik : MPTP =1 methyl, 4

phenyl, 1,2,3,6 tetra-

hydropiridin), CO,mangan,

sianida, organofosfat

Parkinsonisme karena penyakit genetic - Infeksi : encephalitis lethargia,

AIDS,syphilis

Frontotemporal demensia dengan parkinsonisme - Metabolik : hipoparatiroid,

penyakit Wilson

5


6/30

-Struktural : normal pressure

hydrocephalus, trauma SSP, tumor,

infark

Alzeimers

MSA (multy system athrophy)

PSP (progressive supranuclearmpalsy)

CBD (corticobasal degeneration)

Neurocantosis

Huntington

Degenerasi spinocerebellar

PATOFISIOLOGI

Defisit primer : terjadi kehilangan neuron di subrtansia nigra pars kompakta yangmenghasilkan dopamine ke striatum (caudatus dan putamen). Manifestasi klinis

terjadi akibat penurunan lebih dari 80% dopamine di striatum.

Gejala motorik timbul karena gangguan dalam sirkuit motorik ganglia basalis-

talamokortokal

Konsep sederhana penyakit Parkinson:

1. Trakus nigrostiatum untuk fungsi gerakan halus

2. Perlu keseimbangan komponen kolinergik yang berfungsi merangsang( stimulasi) dan komponen dopaminergik yang berfungsi menghambat

(inhibisi)

3. Gejala timbul karena disporsi fungsional kedua komponen diatas : kolinergik

yang meningkat atau dopaminergik yang melemah.

Dua teori kelainan pada ganglia basalis untuk terjadinya Parkinson:

a. Teori ketidakseimbangan saraf dopaminergik dengan saraf kolinergik

- Pengaruh dopaminergik dominan hiperkinesia

- Pengaruh kolinergik dominan gejala hipokinesia

Ach DA

normal

6


7/30

DA

Hiperkinesia

Ach

Ach

DA hipokinesia

b. Teori ketidakseimbangan jalur langsung dan tidak langsung

- Hipereaktifitas jalur langsung atau hipoaktifitas jalur tidak langsung

output dari Globus palidus segmen internal dan substansia nigra pars

retikularis ke talamokorteks menurun gerakan hiperkinesia

- Hipoaktifitas jalur langsung dan hipereaktifitas jalur tidak langsung

Output dari globus palidus segmen internal dan substansia nigra pars

reticular meningkat gerakan hipokinesia

7


8/30

Kondisi normal

Terdapat dua jalur pada ganglia basal yaitu jalur direk dan indirek tergantung pada apakah

jalur striatal tersebut berhubungan secara langsung dengan GPi (globus palidus internal)atau

melalui GPe( globus palidus eksternal) dan STN (subtalamus nucleus).

Kedua jalur ini mempunyai efek yang berlawanan pada neuron-neuron GPi dan SNR.

1. Jalur direk : Neuron motorik dari korteks serebri bersinaps pada neuron putamen yang

akan memberikan proyeksi inhibisi pada GPi dan homolognya SNr. Kemudian

GPi/SNr mengirim inhibisi pada thalamus. Aktivasi pada jalur direk ini akan

menyebabkan terjadinya peningkatan jalur talamokortikal tereksitasi dan

meningkatkan aktivitas korteks motorik.

2. Jalur indirek : berasal dari eksitasi akson kortks serebri bersinaps pada neuro

putamen. Neuron ini mengirim proyeksi inhibisi menuju STN. Efek langsung

proyeksi ini adalah disinhibisi STN yang akan menyebabkan proyeksi eksitasi STN

menuju GPi. Aktivitas jalur ini akan menghambat jalur talamokortikal seningga efek

dari jalur indirek ini inhibisi kortikal.

Jalur striaton juga menerima input eferen yang kuat dari SNc. Proyeksi dari SNc ini sangat

penting dalam mengubah aktivitas striatum dan memfasilitasi aktivitas jalur direk dan

8

Cerebelal korteks

Putamen zat D1 dan D2

SNcthalamus

GPe

STN

GPi/ SNr


9/30

menghambat jalur indirek, sehingga jalur ini menyebabkan aksitasi kortikal melalui kedua

jalur.

Jalur-jalur ini berada dalam keseimbangan sehingga bila jalur ini terganggu akan

menyebabkan gangguan gerak.

Pada Parkinson :

Pada Parkinson, terjadi pengurangan aktivitas neuron pada SNc sehingga akan menyebabkan

berkurangnya aktivitas jalur indirek dan meningkatkan aktivitas jalur direk. Perubahan ini

9

koteks

Putamen

D1 D2

SNc talamus

GPe GPi/SNR

STN


10/30

menyebabkan peningkatan aktivitas pada nucleus subtalamus dan neuron pada GPi yang akan

menyebabkan penghambatan yang berlebihan pada jalur talamokortikal dan menyebabkan

terjadinya bradikinesia.

GEJALA KLINIS

Gejala prodormal

Awitan tersembunyi, umur 50-70 tahun

10


11/30

Degenerasi neuron 1 dekade sebelum gejala utama muncul

Lelah, letih, gangguan kepribadian sebelum muncul gejala motorik

Motorik : kelemahan, gangguan kordinasi ringan

Gejala parkinsonism ringan seperti tremor intermiten pada satu atau beberapa jari dan

rigiditas asimetris curigai gejala Parkinson.

Trias Parkinson :

1. Tremor

2. Rigiditas

3. Bradikinesia

Gejala Utama

1.Gejala Motorik

a.Tremor/bergetar

Gejala penyakit parkinson sering luput dari pandangan awam, dan dianggap

sebagai suatu hal yang lumrah terjadi pada orang tua. Salah satu ciri khas dari

penyakit parkinson adalah tangan tremor(bergetar) jika sedang beristirahat. Namun,

jika orang itu diminta melakukan sesuatu, getaran tersebut tidak terlihat lagi. Itu

yang disebut resting tremor, yang hilang juga sewaktu tidur.

Tremor terdapat pada jari tangan, tremor kasar pada sendi

metakarpofalangis, kadang-kadang tremor seperti menghitung uang logam atau

memulung-mulung ( pil rolling). Pada sendi tangan fleksi-ekstensi atau pronasi-

supinasi pada kaki fleksi-ekstensi, kepala fleksi-ekstensi atau menggeleng, mulut

membuka menutup, lidah terjulur-tertarik. Tremor ini menghilang waktu istirahat

dan menghebat waktu emosi terangsang (resting/ alternating tremor

).

Tremor tidak hanya terjadi pada tangan atau kaki, tetapi bisa juga terjadi

pada kelopak mata dan bola mata, bibir, lidah dan jari tangan (seperti orang

menghitung uang). Semua itu terjadi pada saat istirahat/tanpa sadar. Bahkan, kepala

penderita bisa bergoyang-goyang jika tidak sedang melakukan aktivitas (tanpa

sadar). Artinya, jika disadari, tremor tersebut bisa berhenti. Pada awalnya tremor

hanya terjadi pada satu sisi, namun semakin berat penyakit, tremorbisa terjadi pada

kedua belah sisi. 13

11


12/30

b.Rigiditas/kekakuan

Tanda yang lain adalah kekakuan (rigiditas). Jika kepalan tangan yang

tremortersebut digerakkan (oleh orang lain) secara perlahan ke atas bertumpu pada

pergelangan tangan, terasa ada tahanan seperti melewati suatu roda yang bergigi

sehingga gerakannya menjadi terpatah-patah/putus-putus. Selain di tangan maupun

di kaki, kekakuan itu bisa juga terjadi di leher. Akibat kekakuan itu, gerakannya

menjadi tidak halus lagi seperti break-dance. Gerakan yang kaku membuat

penderita akan berjalan dengan postur yang membungkuk. Untuk mempertahankan

pusat gravitasinya agar tidak jatuh, langkahnya menjadi cepat tetapi pendek-pendek.

Adanya hipertoni pada otot fleksor ekstensor dan hipertoni seluruh

gerakan, hal ini oleh karena meningkatnya aktifitas motorneuron alfa, adanya

fenomena roda bergigi (cogwheel phenomenon).

c.Akinesia/Bradikinesia

Kedua gejala di atas biasanya masih kurang mendapat perhatian sehingga

tanda akinesia/bradikinesia muncul. Gerakan penderita menjadi serba lambat.

Dalam pekerjaan sehari-hari pun bisa terlihat pada tulisan/tanda tangan yang

semakin mengecil, sulit mengenakan baju, langkah menjadi pendek dan diseret.

Kesadaran masih tetap baik sehingga penderita bisa menjadi tertekan (stres) karena

penyakit itu. Wajah menjadi tanpa ekspresi. Kedipan dan lirikan mata berkurang,

suara menjadi kecil, refleks menelan berkurang, sehingga sering keluar air liur.

Gerakan volunteer menjadi lambat sehingga berkurangnya gerak asosiatif,

misalnya sulit untuk bangun dari kursi, sulit memulai berjalan, lambat mengambil

suatu obyek, bila berbicara gerak lidah dan bibir menjadi lambat. Bradikinesia

mengakibatkan berkurangnya ekspresi muka serta mimik dan gerakan spontan yang

berkurang, misalnya wajah seperti topeng, kedipan mata berkurang, berkurangnya

gerak menelan ludah sehingga ludah suka keluar dari mulut.

d.Tiba-tiba Berhenti atau Ragu-ragu untuk Melangkah

12


13/30

Gejala lain adalah freezing, yaitu berhenti di tempat saat mau mulai

melangkah, sedang berjalan, atau berputar balik; dan start hesitation, yaitu ragu-

ragu untuk mulai melangkah. Bisa juga terjadi sering kencing, dan sembelit.

Penderita menjadi lambat berpikir dan depresi. Bradikinesia mengakibatkan

kurangnya ekspresi muka serta mimic muka. Disamping itu, kulit muka seperti

berminyak dan ludah suka keluar dari mulut karena berkurangnya gerak menelan

ludah.

e.Mikrografia

Tulisan tangan secara gradual menjadi kecil dan rapat, pada beberapa kasushal ini merupakan gejala dini.

f.Langkah dan gaya jalan (sikap Parkinson)

Berjalan dengan langkah kecil menggeser dan makin menjadi cepat (marche

a petit pas), stadium lanjut kepala difleksikan ke dada, bahu membengkok ke depan,

punggung melengkung bila berjalan.

g.Bicara monoton

Hal ini karena bradikinesia dan rigiditas otot pernapasan, pita suara, otot

laring, sehingga bila berbicara atau mengucapkan kata-kata yang monoton dengan

volume suara halus ( suara bisikan ) yang lambat.

h.Dimensia

Adanya perubahan status mental selama perjalanan penyakitnya dengan

defisit kognitif.

i.Gangguan behavioral

Lambat-laun menjadi dependen ( tergantung kepada orang lain ), mudah

takut, sikap kurang tegas, depresi. Cara berpikir dan respon terhadap pertanyaan

lambat (bradifrenia) biasanya masih dapat memberikan jawaban yang betul, asal

diberi waktu yang cukup.

13


14/30

j.Gejala Lain

Kedua mata berkedip-kedip dengan gencar pada pengetukan diatas pangkal

hidungnya (tanda Myerson positif)

2.Gejala non motorik

a.Disfungsi otonom

-Keringat berlebihan, air ludah berlebihan, gangguan sfingter terutama

inkontinensia dan hipotensi ortostatik.

-Kulit berminyak dan infeksi kulit seborrheic

-Pengeluaran urin yang banyak

-Gangguan seksual yang berubah fungsi, ditandai dengan melemahnya hasrat

seksual, perilaku, orgasme.

b.Gangguan suasana hati, penderita sering mengalami depresi

c.Ganguan kognitif, menanggapi rangsangan lambat

d.Gangguan tidur, penderita mengalami kesulitan tidur (insomnia)

e.Gangguan sensasi,

- kepekaan kontras visuil lemah, pemikiran mengenai ruang, pembedaan warna,

- penderita sering mengalami pingsan, umumnya disebabkan oleh hypotension

orthostatic, suatu kegagalan sistemsaraf otonom untuk melakukan penyesuaian

tekanan darah sebagai jawaban atas perubahan posisi badan

- berkurangnya atau hilangnya kepekaan indra perasa bau ( microsmia atau

anosmia),

14


15/30

Skala hoehn dan yahrn

1. Stadium 1

Gejala dan keluhan pada satu sisi

Gejal ringan

Gejala tidak nyaman namun tidak menyebabkan kecacatan

Gejala muncul tremor pada satu sisi

Orang sekitar melihat perubahan postur,lokomotor dan perubahan wajah

2. Stadium 2

Gejala bila teral

Kecacatan minimal

Postur dan Gait

3. Stadium 3

Terdapat perlambatan gerak tubuh

Ganggaun keseimbangan awal terutama pada saat berjalan dan berdiri

Disfungsi umum yang agak parah

4. Stadium 4

Gejala berat

Masih bisa berjalan namun langkahnya terbatas

Rigiditas dan bradikinesia

Tidak mampu untuk hidup sendiri

Tremor lebih jarang pada stadium awal

5. Stadium 5

Kakeksia

Invalid

Tidak dapat berdiri atau berjalan

Membutuhkan perwatan

15


16/30

Diagnosis

Beberapa tanda klinis yang dapat membantu untuk menegakkan diagnosis Parkinson adalah

reduksi dari refleks berkedip, Myerson-glabela sign berkurangnya gerak lambaian

tangan,tidak ada reflex balbinsky. Kesulitan utama dalam diagnosis adalah membedakan

antara penyakit Parkinson dengan sindrom Parkinson. Namun untuk membedakannya adalah

adanya resting tumor pada penyakit Parkinson.

Diagnosis klinis parkison oleh UK Parkinson disease society brain bank kriteria

Diagnosis parkinsonisme 1. Bradikinesia(lambatan mengawaligerak dan pengurangan Kecepatan gerak

progesif dan amplitude aksi berulang

2. sedikitnya terdapat satu atau lebih dari

hal dibawah ini :

-rigiditas

-tremor frekuensi 4-6 hz

-postural instability

Kriteria penyakit Parkinson 1. Parkinsonisme familiar

2. gejala menetap unilateral dalam 3

tahun

3. terdapatnya remisi

4. tidak respon terhadap L-dopa walau

dalam dosis besar

5. Riwayat stroke atau stepwise

6. Riwayat trauma kepala berulang

7. mendapatkan terapi neuroepileptik

8. Supranuklear gaze palsy

9. Gangguan otonom awal

10. Dimensia alzeimer

11. Tumor otak

16


17/30

Kriteria suportf prospektif positif 3 hal atau lebih yang diperlukan

mendiagnosis parkinsons:

- Onset unilateral

- progresif

- perjalanan klinis sepuluh tahun

atau lebih

- onset asimetris yang persisten

- Respon bagus dengan L-dopa

- L-dopa memiliki respon dalam

5 tahun

- L-dopa induced diskinesia- Resting tumor

DIAGNOSIS BANDING

Penyakit Parkinson ini harus dibedakan dengan penyakit degenerative yang lain

seperti multi system,progesif supra nuclear palsy,degenerasi kortiko basal,demensia

pronto temporal dengan gejala parkisonisme,atau parkinsen karena penyakit vascular.

Gejala parkinsenisme ini juga sering ditemui pada penyakit infeksi(ensefalitis letargi,

intoksikasi,kondisi iatrogenic dan gangguan ssp. Untuk membedakan anatara

parkinsen idiopatik dapat dilakukan pemeriksaan genetic

Multiple system atropi

Tanda klinisnya : 1. Disautonomia(hipotensi ortostatik dan impoten)

2. Disfungsi bladder

3. Tanda traktus pyramidal

4. Fleksi leher yang ekstrim

5. Respon terhadap L-dopa baik

Progresif supranuclear palsy

Tanda klinis : 1. Oftamoflegia

2. Adanya Aksial rigidity lebih baik daripada limb regidity

3. Perubahan kognitf dan perilaku

17


18/30

4. Respon dengan L-dopa baik

Degenerasi kortiko basal

Tanda klinis : 1. Apraksia

2. Distonilin atau gerak bawah

3. L-dopa tidak berespon dengan baik

Vaskular parkinsonisme

Tanda klinis : 1. Gangguan gaya jaya berjalan lebih dominan

2. Kerusakan tubuh atas minimal

3. Respon buruk dengan L-dopa

Demensia dengan lewy body

Tanda klinis : 1. Demensia dini

2. kekakuan lebih parah dari pada bradikinesia atau tremor

3. Halusinasi spontan

4. Motorik berespon baik, dengan e.s psikiatrik

TERAPI

1. Penanganan suportif : penerangan pada apsien , dorongan emosi dan konselingprofessional (hokum, financial, dan pekerjaan)

18


19/30

2. Terapi medikamentosa

Dopaminergik : untuk mrningkatkan transmisi dopaminergik antara lain;

- Meningkatkan konsentrasi dopamine pada sinaps( Levodopa)

- Pemberian DA agonis ( Pramipexole, Bromokriptin, Lisuride)

- Merangsang pelepasan dopamine (Methyl phenidate, Pemoline,

Amantadine)

- Memblok re-uptake dopamine ( Tricyclycs, Bupropion, mazindol,

benztropin)

- Menghambat degradasi dopamine( MAO-B inhibitor, COMT inhibitor)

Non- dopaminergik : manipulasi neurotransmitter non dopaminergik dengan

obat anti kholinergik dan obat lain yang merangsang yang memodulasi system

neurotransmitter non dopaminergik.

Seperti : Ach, NE, GABA, memblok reseptor glutamate, memblok

pengeluaran glutamate)

Simtomatis : Untuk mengobati gejala spesifik Parkinson

Neuroprotektif : untuk memperlambat perkembangan penyakit dengan

menyelamatkan sel-sel neuron

Bedah

- Thalamothomi ablative

- Deep brain stimulation

- Cangkok otak (brain grafting)

Preventif

LEVODOPA

Levodopa sampai saat ini masih merupakan terapi yang paling efektif untuk manajemenParkinson, namun efek samping Parkinson terutama diskinesia, dan fluktuasi motorik

membuat penggunaan ini dibatasi. Karena komplikasi L-dopa meningkatkan sters oksidatf

dan akan meningkatkan degenerasi neuron. Manfaat terapi l-dopa dapat ditingkatkan dengan

pemberian carbidopa dan benserazid, yaitu dopa decarboksilase inhibitor. Hal ini juga akan

mengurangi efek samping l-dopa yaitu mual, muntah dan anoreksia. Sinemet adalah

kombinasi antara L-dopa dengan caridopa, sedangkan Madopar adalah kombinasi L-dopa

dengan benserazide.

19


20/30

Bila ditemukan respons yang jelek pada pasien terhadap L-dopa, maka ada beberapa

kemungkinan :

Diagnosis yang salah,

Adanya interaksi efek samping obat

Efek farmakokinetik

Terdapat 3 alasan mengapa pasien Parkinson kehilangan respons terhadap L-dopa, yaitu:

1. Progresifitas alami penyakit dan hilangnya sel dopaminergik

2. Munculnya komplikasi sebagai efek samping kronis pemberian l-dopa

3. Munculnya gejala yang tidak berhubungan langsung dengan kurangnya dopamine

seperti penurunan fungsi kognitif, depresi, gangguan autonom.

Efek samping L-dopa :

System perifer dan pusat muntah meduller

Nausea, vomiting

Manajemen: Carbidopa, ondansetron

Hipotensi ortostatik

Manajemen: Carbidopa

Central

Chorea

Manajemen : kurangi L-dopa, kurangi antikolinergik, amantadin, glukamat antagonis,

operasi

Distonia

Manajemen : Kurangi L-dopa, Sinemet CR

Myoklonus

Manajemen: Turunkan dosis L-dopa, asam valproat

Halusinasi

Manajemen : Turunkan dosis l-dopa, clozapin

Obat-obatan untuk mengobati penyakit Parkinson

Obat Aturan Pemakaian Keterangan

Levodopa

(dikombinasikan dengan

karbidopa)

Merupakan pengobatan utama

untuk Parkinson

Diberikan bersama karbidopauntuk meningkatkan

Setelah beberapa

tahun digunakan,

efektivitasnya bisaberkurang

20


21/30

efektivitasnya & mengurangi efek

sampingnya

Mulai dengan dosis rendah, yg

selanjutnya ditingkatkan sampai

efek terbesar diperoleh

Bromokriptin atau

pergolid

Pada awal pengobatan seringkali

ditambahkan pada pemberian

levodopa untuk meningkatkan

kerja levodopa atau diberikan

kemudian ketika efek samping

levodopa menimbulkan masalah

baru

Jarang diberikan

sendiri

Seleglin

Seringkali diberikan sebagai

tambahan pada pemakaian

levodopa

Bisa meningkatkan

aktivitas levodopa di

otak

Obat antikolinergik

(benztropin &

triheksifenidil), obat anti

depresi tertentu,

antihistamin

(difenhidramin)

Pada stadium awal penyakit bisa

diberikan tanpa levodopa, pada

stadium lanjut diberikan

bersamaan dengan levodopa,

mulai diberikan dalam dosis

rendah

Bisa menimbulkan

beberapa efek

samping

Amantadin

Digunakan pada stadium awal

untuk penyakit yg ringan

Pada stadium lanjut diberikanuntuk meningkatkan efek

levodopa

Bisa menjadi tidak

efektif setelahbeberap bulan

digunakan sendiri

Pemberian efek L-dopa juga memberikan efek fluktuasi , yaitu wearing off yang memiliki

cirri-ciri adayna deteriorasi pada dodis akhir dan munculnya gejala Parkinson sebagai hasil

dari pemendekan efek dosis L-dopa yang diberikan. Yakni manfaat dosis levodopa dari

waktu ke waktu semakin pendek. Di periode "wearing off" atau fluktuasi motorik ini, gejala

muncul kembali di antara pemberian dosis. Hal ini juga bisa diartikan penyakit semakin

memburuk. Kondisi "wearing off" ini biasanya dijumpai pada 2 dari 3 pasien yang telah

mendapatkan terapi levodopa lebih dari 5 tahun.

Kini ada bentuk baru terapi levodopa untuk Penyakit Parkinson yang dikhususkan untuk

mengatasi "wearing off", yakni dengan mengkombinasikan levodopa dengan carbidopa dan

entacapone. Carbidopa yang merupakan dopa-decarboxylase inhibitor (DDCI) berfungsi

21


22/30

memperkuat efek levodopa, sedangkan entacapone yang merupakan COMT-inhibitors selain

memperkuat juga memperpanjang manfaat levodopa.

Pengobatan dengan hambatan ganda jalur DDC dan COMT, akan memperpanjang eliminasi

waktu paruh levodopa. Kadar plasma lebik baik dan berkelanjutan yang membuat stimulasi

dopaminergik lebih konstan ke otak.

Manajemen wearing-offpada L-dopa :

Peningkatan frekuensi pemberian dosis L-dopa

Sinemet CR

Agonis DA

Inhibitor MAO

Inhibitor COMT

Penyelamatan apomorfin

Bedah

Treatment of Levodopa-Related Motor Complications

"Intradose" and "Beginning-of-Dose" Phenomena With Levodopa Therapy

Slide 14. "Intradose" Difficulties

22


23/30

This is quite a difficult situation, because when a patient has a "wearing off," he knows how

to plan his activity during the 1.5 or 2 hours that he may be having from the benefit of a

single dose. But these random "offs" are really difficult to handle. There are also other "off"

phenomena that are related to difficulties in the absorption of the drug.

Slide 15. "Beginning-of-Dose" Difficulties

Sometimes there are no responses at all to single doses that are ingested. Often, a patient

takes a dose of levodopa, which should work after 10 or 20 minutes.

23


24/30

Slide 16. "Delayed on"

When he has the "delayed on" phenomenon, the patient waits and waits for the dose to have

an ignition, sometimes half an hour, 45 minutes, or even more, and then the effect is noticed.

Slide 17. "No-on" Phenomenon

24


25/30

The "no-on" phenomenon is even more crippling, because the patients are waiting for a dose

to have an effect, and there is no effect. It is as if the dose has not been taken at all. The time

of the next dose has arrived, and still the previous dose has not exerted any effect at all.

Slide 19. "Time to on"/"Wearing off" Single Dose

It was found that the "delayed on" phenomenon -- meaning waiting for "on" after the

ingestion of a single dose of levodopa -- takes up much more of the "off" time than the

"wearing off" phenomenon, which was quite surprising to all of us.

25


26/30

Slide 20. Mechanisms Responsible for "Beginning-of-Dose" Difficulties, "Delayed on" and

"No-on"

What are the mechanisms of the "delayed on" phenomenon? We believe that they are mainly

pharmacokinetic due to poor solubility of levodopa combined with reduced gastric motility

and delayed emptying of its content, which lead to the stagnation of oral doses of levodopa inthe stomach. These also lead to delayed or total lack of absorption from the duodenum and

failure to create critical plasma levels that enable drug penetration into the CNS.

26


27/30

Slide 21. Risk Factors for Development of Response Fluctuations

Terdapat pula beberapa tipe L-dopa induced dyskinesia, yaitu peak dose, difasik, dan

wearing off. Selain muncul gejala khorea, dapat pula muncul stereotype, dystonia, dan

myoklonus. Mekanisme fluktuasi motorik dan dystoni ini lebih berhubungan dengan

penurunan t L-dopa di striatum, tanpa perubahan farmakokinetik diperifer sehingga

sebagai hasil hilangnya terminal dopaminergik striatum, maka kemampuan transmisi system

nigrostriatal untuk menyimpan dan menyediakan dopa pada striatum menjadi hilang.

Levodopa-induced dyskinesia (lid) yang dicirikan oleh berbagai gerakan hiperkinetik. Lid

umumnya dimulai pada bagian bawah ekstremitas ipsilateral ke sisi pertama kali terpengaruh

oleh penyakit Parkinson. Awalnya, pasien mungkin tidak memperhatikan adayna gerakan

halus, namunkaraena semakin memburuk, ini mengganggu aktivitas sehari-hari, sehingga

menimbulkan kerusakan fungsional (cacat), dan kualitas kehidupan memburuk.

Lid terjadi dalam 3 pola yang berkaitan dengan pemberian dosis levodopa.di 3 sementara

pola yang berkaitan dengan waktu levodopa dosing.Peak dose dyskinesia yang paling umum

dan dicirikan oleh urutan "dyskinesia perbaikan-perbaikan." Diphasic dyskinesia bercirikan

"dyskinesia-perbaikan-dyskinesia" dan sering oleh dystonia dan stereotype.

Diphasic dyskinesiaterjadi 15% sampai 20% dari lid. Off-dystonia terjadi ketika konsentrasi

levodopa plasma rendah, sehingga off-dystonia bermanifestasi sendiri sebelum dosis pertama

levodopa diambil pada awal di bangun pagi, meskipun dapat terjadi kapanpun.

Manajemen diskinesia :

1. Peak dose dyskinesia (I-D-I) :

Penurunan dosis L-dopa

Agonis dopamine

Amantadin

Ciozapin, olanzapin

Agonis glutamate

Yohimbin

Toksin botulinum

27


28/30

Bedah(pallidotomi)

2. Diphasik dyskinesia (D-I-D) :

Meningkatkan dosis L-dopa

Agonis dopamine

Toksin botulinum

Bedah ( pallidotomi)

Mekanisme neural yang mendasari L-dopa induced dyskinesia tidak sepenuhnya dipahami.

Disinhibisi pada korteks motorik primer dan skunder terjadi sebagai akibat peningkatan

aktivitas jalur pallidothalamocortical adalah mekanisme L-dopa induced dyskinesia. Peran

autoreseptor pada DA juga hilang pada pasien Parkinson stadium lanjut. Terdapatnya

pemendekan respon L-dopa yang progresif pada terapi jangka panjang juga menjelaskan

adanya toleransi terhadap L-dopa. Hal ini ditunjang dengan adanya observasi, bahwa dengan

memberikan drug holiday selama 2-4 hari akan mengembalikan respon terhadap L-dopa.

Strategi untuk memperpanjang dan memperhalus konsentrasi terapi L-dopa sangat membantu

pada pasien dengan fluktuasi motorik. Preparat seperti Sinemet CR akan memperlama

konsentrasi plasma dan mungkin juga otak dapat mencegah terjadinya fluktuasi motorik dan

efek wearing off. Metoda lain untuk mencegah terjadinya fluktuasi motorik adalah dengan

memberika stimulasi kontinu pada neuron dopaminergik termasuk pemberian infuse L-dopa

dan solusi L-dopa yang dilarutkan dalam asam askorbat dalam air, injeksi subkutan atau

intranuskuler L-dopa ethyl ester intravenous, penggunaan inhibitor COMT, penggunaan

inhibitor MAO, dan penggunaan agonis dopamine.

28


29/30

Ya Gangguan fungsional Tidak

Terapi simptomatik Terapi neuropropektif

Tremor dominan ? Tidak Antioksidan

Dopamin agonis/pramipexole

Antikolinergik usia 60 tahun usia 60 tahun

Levodopa

pramipexole pilih:

-Dopamin agonis ,ex: pramipexola

-Dopamine agonis+levodopa dosis rendah

-Dosis levodova optimal

Respon terhadap pengobatan

(setelah 2 minggu)

Baik Tidak berespon Wearing off Diskinesia

Maintenace Tingkatkan dosis COMT-inhibitor Turunkan dosis levo

Dosis rendah diagnosis lain Kombinasi Dopamin Tingkatkan dosis dopa

Agonis +Levodopa agonis

Atau + antikolinergik Beralih ke dopamin

Pembedahan

29


30/30

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam D, Raymond. 1989. Principles of Nuerology 4th

Edition.

2. Fauci, dkk. 2008. Harrissons Principles of Internal Medicine 17th edition.

3. Http://www.Medicinenet.Com/takayasu_disease/article.htm

4. Http://www.emedicine.com

5. Sudoyo, W, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Pusat

Penerbitan Departemen Penyakit Dalam FKUI. Jakarta.

6. Walton N, John. 1977. Brain Disease of The Nervous System
http://www.medicinenet.com/takayasu_disease/article.htmhttp://www.medicinenet.com/takayasu_disease/article.htm

Referat Fanny Yang Dah Lengkap

Documents

Transcript of Referat Fanny Yang Dah Lengkap