1

Referat

ENDOFTALMITIS

Diajukan sebagai salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik senior di bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama

Oleh :

Vicky Ilda Viantini, S.Ked

Pembimbing :

Dr. Safwan Ahmad, Sp. M

Dr. Zulfri Nur, Sp. M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK CHIK DITIRO

SIGLI

2015

2

HALAMAN PENGESAHAN

Referat yang berjudul:

Endoftalmitis

Oleh:

Vicky Ilda Viantini, S.Ked

Telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran

Universitas Abulyatama – Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro Sigli

Sigli, April 2015

Mengetahui,

Pembimbing I Pembimbing II

Dr. Safwan Ahmad, Sp. M Dr. Zulfri Nur, Sp. M

3

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis sampaikan kepada Allah SWT atas limpahan

berkah dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Referat yang

berjudul “Endoftalmitis”. Shalawat berangkaikan salam kepada Rasulullah

Muhammad SAW yang telah membawa perubahan besar dalam kehidupan

manusia dari zaman yang penuh dengan kebodohan menuju zaman yang penuh

dengan ilmu pengetahuan.

Referat ini ditulis untuk melengkapi tugas-tugas penulis dalam

menjalankan kepaniteraan klinik senior di SMF/Bagian Ilmu Kesehatan Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama-Rumah Sakit Umum Daerah Tgk

Chik Ditiro, Sigli.

Dalam penulisan dan penyusunan Referat ini penulis telah banyak

mendapatkan bantuan dan bimbingan dari dr. Safwan Ahmad, Sp. M dan dr.

Zulfri Nur, Sp. M selaku pembimbing penulisan Referat ini. Oleh karena itu,

penulis menyampaikan penghargaan, rasa hormat dan ucapan terima kasih kepada

dr. Safwan Ahmad, Sp. M dan dr. Zulfri Nur, Sp. M karena telah membantu

penulis menyelesaikan referat ini.

Penulis menyadari sepenuhnya Referat ini masih sangat banyak

kekurangan maka untuk itu penulis harapkan kepada semua pihak agar dapat

memberikan kritik dan saran agar Referat ini dapat menjadi lebih baik di

kemudian hari.

4

Penulis juga berharap penyusunan referat ini dapat bermanfaat bagi

penulis sendiri dan juga bagi para pembaca. Dengan disusunnya referat ini

diharapkan dapat menjadi bahan belajar untuk pengembangan ilmu, serta menjadi

inspirasi untuk menciptakan karya yang lebih baik lagi kedepannya.

Semoga Allah Yang Maha Kuasa dan Maha Pengasih melimpahkan

rahmat serta karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Sigli, April 2015

Penulis

5

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.........................................................................................i

HALAMAN PENGESAHAN...........................................................................ii

KATA PENGANTAR....................................................................................... iii

DAFTAR ISI...................................................................................................... v

DAFTAR TABEL.............................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR......................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................... 1

1.1 Latar Belakang............................................................................... 11.2 Tujuan Penulisan............................................................................ 11.3 Batasan Masalah............................................................................. 41.4 Metode Penulisan........................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 3

2.1 Anatomi Bola Mata......................................................................... 32.1.1 Konjungtiva.......................................................................... 32.1.2 Kelopak Mata....................................................................... 32.1.3 Tunika Fibrosa..................................................................... 42.1.4 Tunika Vaskulosa................................................................. 72.1.5 Lensa ................................................................................... 82.1.6 Kamera Okuli....................................................................... 92.1.7 Aqueous Humor................................................................... 102.1.8 Sinus Venous Sklera............................................................ 102.1.9 Trabekula Meshwork........................................................... 112.1.10 Badan Vitreous..................................................................... 112.1.11 Retina................................................................................... 11

2.2 Definisi Endoftalmitis..................................................................... 142.3 Epidemiologi................................................................................... 142.4 Etiologi............................................................................................ 152.5 Klasifikasi....................................................................................... 17

2.5.1 Endoftalmitis Eksogen........................................................... 172.5.2 Endoftalmitis Endogen........................................................... 182.5.3 Endoftalmitis Fakoanafilaktif................................................ 19

2.6 Patogenesis...................................................................................... 192.7 Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang........................................................................................ 212.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding.................................................. 252.9 Tatalaksana..................................................................................... 27

6

2.9.1 Nonfarmakologi..................................................................... 27 2.9.2 Farmakologi .......................................................................... 28 2.9.3 Operatif.................................................................................. 31 2.9.4 Pencegahan............................................................................ 322.10 Komplikasi................................................................................... 332.11 Prognosis...................................................................................... 33

BAB III KESIMPULAN................................................................................. 34

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 35

7

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Perbedaan Endoftalmitis Dan Panoftalmitis....................................... 26Tabel 2.2 Penggunaan dan Dosis Antibiotik Empiris Untuk Endoftalmitis....... 29

8

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Konjungtiva Dan Kelopak Mata...................................... 4Gambar 2.2 Gambaran Luar Dari Sklera, Kornea, Iris Dan Pupil...................... 5Gambar 2.3 Lapisan Kornea............................................................................... 6Gambar 2.4 Anatomi Koroid............................................................................... 7Gambar 2.5 Anatomi Lensa................................................................................ 9Gambar 2.6 Gambaran Kamera Okuli, Kanal Schlemm Dan Trabecular Meshwork........................................................................................ 10Gambar 2.7 Badan Vitreus.................................................................................. 11Gambar 2.8 Lapisan Retina................................................................................. 13Gambar 2.9 Gambaran Funduskopi Mata........................................................... 13Gambar 2.10 Endoftamitis.................................................................................. 22Gambar 2.11 B Scan Endoflalmitis..................................................................... 24Gambar 2.12 Panoftalmitis.................................................................................. 26Gambar 2.13 Vitrektomi..................................................................................... 31Gambar 2.14 Perbedaan Sebelum dan Sesudah Dilakukannya Vitrektomi........ 32

9

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endoftalmitis merupakan kejadian yang jarang namun merupakan

komplikasi yang membahayakan. Endoftalmitis sering terjadi setelah trauma

pada mata termasuk setelah dilakukannya operasi mata yang merupakan faktor

resiko masuknya mikroorganisme ke dalam mata. Mikroorganisme ini

menyebabkan infeksi intraokuler yang disebut endoftalmitis.(1)

Diagnosis endoftalmitis selalu berdasarkan kondisi klinis. Biasanya

ditandai dengan edema palpebra, kongesti konjungtiva, dan hipopion atau

eksudat pada COA. Visus menurun bahkan dapat menjadi hilang. Prognosis

penglihatan menjadi jelek pada pasien-pasien dengan endoftalmitis.(1)

Karena hasil pengobatan akhir sangat tergantung pada diagnosis awal,

maka penting untuk melakukan diagnosis sedini mungkin. Penelitian tentang

endoftalmitis pada beberapa tahun terakhir telah menunjukkan beberapa cara

sebagai profilaksis terjadinya endoftalmitis.(1)

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui anatomi

bola mata, definisi, epidemiologi, etiologi, klasifikasi, patogenesis,

manifestasi klinis, pemeriksaan fisik, pemeriksan penunjang, diagnosis,

diagnosis banding, tatalaksana, komplikasi, dan prognosis dari endoftalmitis.

10

1.3 Batasan Masalah

Makalah ini membahas tentang anatomi bola mata, definisi,

epidemiologi, etiologi, klasifikasi, patogenesis, manifestasi klinis,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis, diagnosis banding,

tatalaksana, komplikasi, dan prognosis dari endoftalmitis.

1.4 Metode Penelitian

Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan pustaka yang merujuk

dari berbagai literatur.

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Bola Mata

2.1.1 Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran mukosa tipis dan transparan

yang melapisi bagian yang paling anterior dari sklera dan melapisi

permukaan bagian dalam kelopak mata. Konjungtiva dibagi menjadi

daerah limbal, bulbar, forniks, dan palpebra. Sel yang terkait dengan

konjungtiva adalah sel goblet yang menghasilkan lendir dan kelenjar yaitu

kelenjar konjungtiva (Krause) dan kelenjar lakrimal aksesorius (Wolfring).

Kelenjar konjungtiva (Krause) terkonsentrasi di fornix atas, sedangkan

kelenjar lakrimal aksesorius (Wolfring) berhubungan dengan tarsus. (2)

2.1.2 Kelopak Mata

Kelopak mata yang dirancang untuk melindungi, memelihara, dan

mempertahankan kornea dan sklera anterior. Secara anatomis, kelopak

mata dibagi menjadi 2 lamellae, anterior dan posterior, yang dibatasi oleh

alinea alba. Lamellae anterior terdiri dari epitel dan otot orbicularis oculi,

sedangkan tarsus dan konjungtiva palpebra membentuk lamellae posterior.

(2)

12

Gambar 2.1 Anatomi konjungtiva dan kelopak mata

2.1.3 Tunika Fibrosa

1) Sklera

Sklera adalah jaringan fibrosa padat yang membentuk lapisan

terluar mata. Sklera melindungi mata dan memberikan tempat

perlekatan otot ekstraokuler. Pada daerah posterior, bagian sklera yang

berlubang akan dilewati oleh saraf optik di lamina cribrosa.(2)

Ketebalan sklera tidak seragam. Pada daerah anterior, ketebalan

sklera adalah 0,6mm; 0,3mm pada tempat melekatnya otot rektus;

0,5mm di ekuator bola mata dan 1,0mm di kutub posterior. Secara

eksternal, sklera ditutupi oleh episklera, yang berisi pembuluh

episklera, dan pleksus anterior serta posterior.(2)

13

Gambar 2.2 Gambaran luar dari sklera, kornea, iris dan pupil

2) Kornea

Kornea merupakan lapisan yang jernih dan transparan yang

berada dibagian depan mata. Kornea merupakan media refraksi utama

pada bola mata. Lapisan kornea merupakan lapiran avaskular yang

terdiri dari 5 lapis.(2)

a. Lapisan epitel merupakan lapisan yang tersusun atas epitel

skuamosa bertingkat non-keratinosa (5-6 lapis sel). Lapisan ini

memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap beberapa serabut akhir

saraf dan memiliki kemampuan regenerasi yang baik.

b. Membrane Bowman merupakan membran yang astruktural dan

aselular.

Iris

14

c. Substansi propia (stroma) membentuk 90% dari total ketebalan

kornea. Jaringan ikat penyusun lapisan ini membentuk struktur

yang saling menyilang dengan sudut 90o. Jaringan ikat pada stroma

merupakan fibrin tipe I, III, V, dan VII serta jaringan ikat kolagen.

d. Membran Descement merupakan lapisan astruktural, homogen dan

memiliki ketebalan sekitar 3-12 mikron. Lapisan ini tersusun atas

zona band anterior dan zona non-band posterior. Membran

Descement kaya akan jaringan ikat kolagen tipe IV.

e. Endothelium merupakan satu lapis sel kuboid dan hexagonal

simpleks yang tersusun pada permukaan bagian dalam kornea.

Endothelium terbentuk dari sel ke stroma. Karena kornea

merupakan struktur avaskular maka untuk nutrisi kornea berasal

dari difusi pada lapisan endothelium.

Gambar 2.3 Lapisan kornea

15

2.1.4 Tunika Vaskulosa

1) Koroid

Koroid merupakan membran berbentuk spons berwarna coklat

dengan pleksus vena yang luas, yang memiliki 4 lapisan berikut:(2)

a. Lapisan epikoroid menjembatani ruang antara sklera dan koroid.

b. Lapisan pembuluh darah membentuk sebagian besar lapisan koroid

dan mengandung melanosit.

c. Koriokapilaris adalah lapisan kapiler dilapisi oleh endothelium

fenestratum tipe II yang memasok nutrisi ke bagian luar retina.

d. Membran Bruch adalah membran mengkilap dan homogen yang

terletak di antara koriokapilaris dan retina.

Gambar 2.4 Anatomi koroid

16

2) Iris

Iris merupakan bagian paling anterior dari uvea. Memiliki

apertura sentralis dan membentuk pupil. Pada daerah perifer, iris yang

melekat pada badan silia, dan pada bagian anterior, bersandar terhadap

permukaan anterior lensa, sehingga memisahkan ruang anterior dari

ruang posterior. Permukaan anterior tidak teratur dengan kriptus dan

alur-alur, sedangkan pada bagian posterior, permukaan menunjukkan

alur dangkal dan warna hitam seragam karena 2 lapisan epitel

berpigmen.(2)

Iris memiliki otot sfingter dan dilator pupil. Otot sfingter

pupillae terletak sebagai cincin halus pada margin pupil dan disuplai

oleh serabut parasimpatis dari CN III. Otot dilator pupillae tipis dan

berorientasi radial; otot ini diinervasi oleh saraf simpatis.(2)

2.1.5 Lensa

Lensa adalah struktur kristal, cembung pada kedua sisi, dan

ditutupi oleh kapsul lensa. Lensa melekat pada serat zonula yang

menempel ke badan siliar sebagai ligamentum suspensorium. Lensa

avaskular dan nutrisi untuk lensa berasal dari aqueous humor. Lensa

bersifat elastic dan transparan.(2)

17

Gambar 2.5 Anatomi Lensa

2.1.6 Kamera Okuli

Ruang anterior atau kamera okuli anterior adalah ruang yang

dibatasi oleh permukaan anterior posterior (endothelium) kornea, dan

posterior oleh lensa, iris, dan permukaan anterior korpus siliaris. Kamera

okuli anterior melingkar dengan batas lateral dari ruang anterior ditempati

oleh trabecular meshwork, dimana humor aqueous di drainase ke dalam

sinus vena skleral (kanal Schlemm).(2)

Ruang posterior dibatasi pada daerah anterior oleh iris dan

posterior oleh serat lensa dan serta zonula, dan perifer oleh prosesus

siliaris.(2)

18

Gambar 2.6 Gambaran kamera okuli, kanal Schlemm dan trabecular meshwork

2.1.7 Aqueous Humor

Aqueous humor adalah cairan yang mengisi kedua kamera okuli

anterior dan posterior mata. Aqueous humor disekresi sebagian oleh epitel

silia dan sebagian oleh difusi dari kapiler dalam prosesus siliaris. Aqueous

humor mengandung bahan plasma darah diffusable namun memiliki

kandungan protein yang rendah.(2)

2.1.8 Sinus Venous Sklera

Sinus vena skleral, atau kanal Schlemm, adalah pembuluh darah

melingkar mengelilingi mata. Kanal ini dibatasi oleh endothelium dan

fungsinya adalah untuk mengalirkan aquoer humor.(2)

2.1.9 Trabekula Meshwork

19

Trabecular meshwork adalah jaringan seperti spons yang berada

disela antara kamera okuli anterior dan sinus vena skleral. Trabekula yang

terdiri dari inti serat kolagen yang ditutupi oleh endothelium.(2)

2.1.10 Badan Vitreous

Badan vitreous adalah gel transparan dan jernih yang mengisi

ruang antara retina dan lensa yang melekat ke retina. Fungsinya adalah

untuk mempertahankan bentuk dan turgor mata serta untuk

memungkinkan lewatnya sinar cahaya ke retina.(2)

Gambar 2.7 Badan Vitreus

2.1.11 Retina

Retina adalah lapisan terdalam dari bola mata, yang terdiri dari sel-

sel fotoreseptor, di kutub posterior, depresi dangkal disebut fovea sentralis.

Daerah ini adalah titik ketajaman visual terbesar. Daerah ini terdiri dari

hanya sel kerucut. Sekitar fovea merupakan daerah yang mengandung

pigmen kuning disebut macula lutea.(2)

20

Lapisan retina adalah sebagai berikut:(2)

1) Epitel pigmen (lapisan yang paling dekat ke lapisan koroid)

2) Lapisan sel batang dan kerucut

3) Membrane limiting eksternal

4) Lapisan nuclear eksterna

5) Lapisan plexiform eksterna

6) Lapisan nuclear interna

7) Lapisan plexiform interna

8) Lapisan sel ganglion

9) Lapisan serat saraf optic

10) Membrane limiting internal (lapisan yang paling dekat dengan tubuh

vitreous)

21

Gambar 2.8 Lapisan Retina

Gambar 2.9 Gambaran funduskopi mata

22

2.2 Definisi Endoftalmitis

Endoftalmitis adalah suatu peradangan yang terjadi pada seluruh

jaringan intraokular. Endoftalmitis mengenai dua dinding bola mata yaitu

retina dan koroid namun tanpa melibatkan sclera dan kapsula tenon.(3)

Endoftalmitis merupakan peradangan supuratif di bagian dalam bola

mata yang meliputi uvea, vitreus dan retina dengan aliran eksudat ke dalam

kamera okuli anterior dan kamera okuli posterior. Peradangan supuratif ini

juga dapat membentuk abses di dalam badan kaca.(4)

2.3 Epidemiologi

Angka kejadian endoftalmitis di Amerika serikat akibat operasi

terbuka bola mata sebesar 5-14%, sedangkan yang disebabkan oleh trauma

sekitar 10-30% dan akibat oleh reaksi antibodi terhadap pemasangan lensa

yang dianggap sebagai benda asing oleh tubuh sebesar 7-13%.(3)

Banyak hal yang dapat menyebabkan endoftalmitis, namun penyebab

tersering adalah post operasi intraokular (62%), cedera karena benda tajam

(20%), komplikasi setelah operasi glaukoma (10%), serta setelah melakukan

operasi lain berupa keratoplasti, vitrektomi, ataupun implantasi intraokular

lensa, dan akibat bakteri dan jamur terjadi sekitar (2-8%).(3)

Kejadian endoftalmitis di Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Ditiro

Sigli periode Agustus 2014 sampai Desember 2014 adalah sebanyak 2 kasus.

Sedangkan untuk periode Januari 2015 sampai dengan pertengahan bulan

April 2015 adalah sebanyak 6 kasus. Ini menunjukkan kejadian endoftalmitis

23

cenderung meningkat diwilayah tersebut. (Sumber: Data masuk pasien di

ruang rawat inap mata di RSUD Tgk. Cik Ditiro Sigli)

2.4 Etiologi

Berdasarkan penyebabnya, endoftalmitis dapat dibedakan menjadi

endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dan endoftalmitis yang disebabkan

oleh imunologis atau autoimun (non infeksi).(3)

Endoftalmitis yang disebabkan oleh infeksi dapat dibagi menjadi

endoftalmitis endogen dan endoftalmitis eksogen. Endoftalmitis endogen

diakibatkan penyebaran bakteri, jamur ataupun parasit dari fokus infeksi yang

terdapat didalam tubuh, yang menyebar secara hematogen ataupun akibat

penyakit sistemik lainnya, seperti endokarditis.(3)

Endoftalmitis eksogen terjadi akibat trauma tembus bola mata atau

adanya infeksi sekunder akibat komplikasi yang terjadi pada tindakan

membuka bola mata dan reaksi terhadap benda asing.(3)

Endoftalmitis fakoanafilaktik adalah suatu penyakit autoimun terhadap

jaringan tubuh sendiri yang diakibatkan jaringan tubuh tidak mengenali

jaringan lensa yang tidak terletak didalam kapsul. (3)

Berdasarkan masa inkubasi mikroorganismenya, penyebab

endoftalmitis dibagi atas:(1, 5, 6)

1. Bakteri-Post Operasi

a. Akut

Endoftalmitis terjadi 1-42 hari setelah operasi

24

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus aureus

Bakteri gram negatif : Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli dan

Miscellaneous (Serratia, Klebsiella, Bacillus)

Streptococcus sp

b. Kronis

Endoftalmitis terjadi 6 minggu – 2 tahun setelah operasi

Staphylococcus epidernidis

Propionibacterium acnes

2. Bakteri – Post Trauma

Bacillus cereus

Staphylococcal sp

Streptococcal sp

3. Bakteri – Endogen

Streptococcus sp (pneumococcus, viridens)

Staphylococcal sp

4. Fungal Post Operatif

Volutella

Neurospora

Fusarium

25

Candida

5. Fungal Endogen

Candida

6. Fungal Trauma

Fusarium

Aspergilus

2.5 Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, secara umum endoftalmitis diklasifikasikan

sebagai berikut:(5-7)

2.5.1 Endoftalmitis eksogen

Pada endoftalmitis eksogen organisme yang menginfeksi mata

berasal dari lingkungan luar. Endoftalmitis eksogen dikategorikan

menjadi:(5)

Endoftalmitis

Eksogen

Endogen

Fakoanafilatik

Post Operatif

Post Trauma

26

Endoftalmitis Post Operatif

Pada endoftalmitis post operatif, bakteri penyebab tersering merupakan

flora normal pada kulit dan konjungtiva. Endoftalmitis ini sering

terjadi setelah operasi katarak, implantasi IOL, glaucoma, keratoplasti,

eksisi pterigium, pembedahan strabismus, parasintesis, pembedahan

vitreus, dan lain-lain.

Endoftalmitis Post Trauma

Endoftalmitis paling sering terjadi setelah trauma mata, yaitu trauma

yang menimbulkan luka robek pada mata.

2.5.2 Endoftalmitis Endogen

Pada endoftalmitis endogen, organisme disebarkan melalui aliran

darah. Endoftalmitis endogen beresiko terjadi pada:(5)

Memiliki faktor predisposisi, seperti diabetes melitus, gagal ginjal,

penyakit jantung rematik, sistemik lupus eritematous, AIDS dan lain-

lain.

Invasif prosedur yang dapat mengakibatkan bakteremia seperti

hemodialisis, pemasangan kateter, total parenteral nutrisi dan lain-lain.

Infeksi pada bagian tubuh lain, seperti: endokarditis, infeksi saluran

kemih, artritis, pielonefritis, faringitis, pneumonia dan lain-lain.

Pada endoftalmitis endogen kuman penyebabnya sesuai dengan focus

infeksinya seperti Streptococcus Sp (endokarditis), Stapylococcus

aureus (infeksi kulit) dan Bacillus (invasif prosedur). Sementara

27

bakteri Gram negatif misalnya Neisseria gonorrhoe, H influenza dan

bakteri enterik seperti Escherichia colli dan Klebsiella.

2.5.3 Endoftalmitis Fakoanafilaktik

Endoftalmitis fakoanafilaktik merupakan endoftalmitis unilateral

ataupun bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap

lensa yang mengalami ruptur. Merupakan suatu proses autoimun terhadap

jaringan tubuh yaitu lensa, akibat lensa yang tidak terletak didalam kapsul

(membran basalis lensa). Pada endoftalmitis fakoanafilaktik, lensa

dianggap sebagai benda asing oleh tubuh, sehingga terbentuk antibodi

terhadap lensa yang menimbulkan reaksi antigen antibodi.(4)

Bila lensa keluar dari kapsul lensa pada katarak hipermatur, lensa

yang keluar ini menimbulkan reaksi makrofag dan mengakibatkan

tertutupnya saluran keluar cairan mata yang akan menimbulkan glaukoma

maka akan terjadi glaukoma fakolitik. Kadang-kadang penyakit ini

berjalan bersama trauma lensa yang menimbulkan uveitis fakoanafilaktik

sehingga terjadi uveitis simpatika.(4)

2.6 Patogenesis

Dalam keadaan normal, sawar darah-mata (blood-ocular barrier)

memberikan ketahanan alami terhadap serangan dari mikroorganisme.

Masuknya bakteri ke dalam mata terjadi karena rusaknya rintangan-rintangan

okular. Ini bisa disebabkan oleh invasi langsung (misalnya, emboli septik)

atau oleh perubahan dalam endotelium vaskular yang disebabkan oleh substrat

28

yang dilepaskan selama infeksi. Penetrasi melalui kornea atau sklera

mengakibatkan gangguan eksogen pada mata. Jika masuknya lewat sistem

vaskular, maka jalur endogen akan terbentuk. Setelah bakteri-bakteri

memperoleh jalan masuk ke dalam mata, proliferasi akan berlangsung dengan

cepat. Kerusakan jaringan intraokular dapat juga disebabkan oleh invasi

langsung oleh mikroorganisme dan atau dari mediator inflamasi dari respon

kekebalan.(4)

Vitreus bertindak sebagai media yang sangat bagus bagi pertumbuhan

bakteri. Bakteri yang sering menyebabkan endoftalmitis adalah

staphylococcus, streptococcus, pneumococcus, pseudomonas dan bacillus

cereus. Bakteri sebagai benda asing, memicu suatu respon inflamasi.

Masuknya produk-produk inflamasi menyebabkan tingginya kerusakan pada

rintangan okular-darah dan peningkatan rekrutmen sel inflamasi.(4)

Kerusakan pada mata terjadi akibat rusaknya sel-sel inflamasi yang

melepaskan enzim proteolitik serta racun yang dihasilkan oleh bakteri.

Kerusakan terjadi disemua level jaringan yang berhubungan dengan sel-sel

inflamasi dan racun-racun.(8)

Endoftalmitis dapat terlihat nodul putih yang halus pada kapsul lensa,

iris, retina, atau koroid. Hal ini juga dapat timbul pada peradangan semua

jaringan okular, mengarah kepada eksudat purulen yang memenuhi bola mata.

Selain itu, peradangan dapat menyebar ke jaringan lunak orbital. Setiap

prosedur operasi yang mengganggu integritas bola mata dapat menyebabkan

endoftalmitis eksogen.(8)

29

2.7 Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis endoftalmitis dapat ditegakkan dengan anamnesis yang

lengkap meliputi adanya riwayat tindakan bedah mata, trauma tembus bola

mata disertai dengan atau tanpa adanya penetrasi benda asing perlu

diperhatikan karena adanya kemungkinan penyebab eksogen. Mengenai

penyebab endogen maka penderita perlu dianamnesis mengenai ada atau

tidaknya penyakit sistemik yang dideritanya.(9-11) Untuk endoftalmitis

fakoanafilaktik, dapat dinyatakan tentang adanya riwayat gejala subjektif

katarak yang diderita pasien sebelumnya. Adapun gejala yang dikeluhkan

pasien (gejala subjektif) dan gejala yang didapatkan melalui pemeriksaan fisik

dapat mengarahkan pada diagnosis endoftalmitis.(3, 10)

Gejala subjektif:(3, 10, 11)

Mata merah dan nyeri pada bola mata

Penurunan tajam penglihatan

Fotofobia

Nyeri kepala

Mata terasa bengkak

Kelopak mata bengkak, kadang sulit dibuka

30

Gambar 2.10 Endoftalmitis

Pada pemeriksaan luar mata, funduskopi dan slit lamp dapat ditemukan

gejala objektif:(3, 9-11)

Edema palpebra superior

Kemosis dan hiperemi konjungtiva

Kornea keruh

Hipopion

Kekeruhan badan kaca (vitreus)

Injeksi silier dan injeksi konjungtiva

Keratik presipitat

Proptosis

Penurunan refleks fundus dengan gambaran warna yang agak pucat

ataupun hilang sama sekali

31

Pada endoftalmitis yang disebabkan jamur, didalam badan kaca ditemukan

masa putih abu-abu, hipopion ringan, bentuk abses satelit didalam badan

kaca dengan proyeksi sinar yang baik.

Manifestasi klinis berdasarkan etiologinya, yaitu:(3,8)

1. Bakteri

Onset cepat (1-7 hari post operatif)

Nyeri, mata merah dan kemosis

Edem palpebra dan spasme otot palpebra

Visus menurun dengan cepat

Hipopion

Diffuse glaucoma

2. Fungi

Onset terlambat (8-14 hari atau lebih)

Sedikit nyeri dan merah

Transient hipopion

Lesi satelit

Puff ball opacities pada vitreus

Visus tidak begitu menurun

32

Pemeriksaan penunjang:(3, 9, 10)

Pemeriksaan darah lengkap, LED, gula darah

Foto rontgen thoraks

USG jantung

Kultur urin, darah, LCS, sputum dan tinja

Funduskopi untuk menilai ada tidaknya kekeruhan media refraksi

Ultrasonografi (B Scan) dan Ct- Scan

Ini adalah pemeriksaan dengan melakukan ultrasound terhadap kutub

posterior jika pandangan fundus buruk. Biasanya, penebalan koroidal dan

gema-gema ultrasound dalam vitreus anterior dan posterior akan

membantu diagnosis. Ultrasound juga penting sebagai landasan sebelum

intervensi intraokular dan untuk menilai tampak vitreus posterior dan

daerah-daerah traksi yang mungkin. Retina yang robek jarang terlihat

bersama-sama dengan endoftalmitis.(5, 6)

Gambar 2.11 B Scan endoftalmitis

33

CT scan jarang dilakukan kecuali terjadi trauma. Penebalan sklera dan

jaringan-jaringan uveal yang berhubungan dengan berbagai tingkatan

densitas yang tinggi dalam vitreus dan struktur-struktur jaringan lunak

periokular mungkin terlihat.(5, 6)

Pengambilan sampel aqueos dan vitreus untuk analisis mikrobiologi.

Melakukan kultur dan sensitivitas terhadap sampel aqueos dan sampel

vitreus untuk menentukan jenis organisme dan sensitivitas antibiotik.

Yaitu dengan aspirasi 0,5-1 ml korpus vitreus dengan anestesi lokal

melalui sklerotomi pars plana dengan menggunakan jarum 20-23,

kemudian aspirat diperiksa secara mikroskopis.(5, 6)

2.8 Diagnosis dan Diagnosis Banding

Endoftalmitis yang disebabkan oleh bakteri dan jamur seringkali sulit

untuk dibedakan dengan peradangan intraokular lainnya. Peradangan

berlebihan tanpa endoftalmitis sering ditemui pasca operasi yang rumit, uveitis

yang sudah ada sebelumnya dan keratitis, diabetes, terapi glaucoma, dan

bedah sebelumnya. Toxic anterior segment syndrome (TASS) juga termasuk

dalam diagnosis diferensial endoftalmitis. TASS disebabkan oleh pengenalan

substansi zat beracun selama operasi yang umumnya disebabkan oleh

instrumen, cairan, atau lensa intraokular. Keratitis dan infeksi pasca operasi

sering disertai dengan hipopion tanpa infeksi intraokular. Ini penting untuk

menghindari memperkenalkan infeksi eksternal (seperti dalam kasus keratitis

bakteri) ke mata dengan melakukan paracentesis yang tidak perlu. Sel tumor

dari limfoma mungkin menumpuk di vitreous, atau sel retinoblastoma dapat

34

terakumulasi di ruang depan, simulasi perandangan intraokular. Pada

retinoblastoma intraokular biopsi merupakan kontraindikasi. Karakteristik

yang paling membantu untuk membedakan endoftalmitis yang benar adalah

bahwa vitritis ini progresif dan keluar dari proporsi lain temuan segmen

anterior. Jika ragu, dokter harus menangani kondisi ini sebagai suatu proses

infeksi.(8)

Berikut ini merupakan perbedaan endoftalmitis dan panoftalmitis:(4)

Tabel 2.1 Perbedaan endotalmitis dan panoftalmitis

Gambaran Klinis Endoftalmitis Panoftalmitis

Radang Intraokuler Intraokuler, Intraorbita

Demam Tidak nyata Nyata

Sakit bola mata Ada Berat

Pergerakan bola mata Masih dapat bergerak Sakit, tidak dapat bergerak

Eksoftalmus Tidak ada Mata menonjol

Bedah Eviserasi Enukleasi

Gambar 2.12 Panoftalmitis

35

2.9 Tatalaksana

Pengobatan tergantung pada penyebab yang mendasari endoftalmitis.

Hasil akhir ini sangat tergantung pada penegakan diagnosis dan pengobatan

tepat waktu tujuan dari terapi endoftalmitis adalah untuk mensterilkan mata,

mengurangi kerusakan jaringan dari produk bakteri dan peradangan, dan

mempertahankan penglihatan. Dalam kebanyakan kasus terapi yang diberikan

adalah antimikroba jika penyebabnya jamur dan antibiotic jika penyebabnya

bakteri secara intravitreal, periokular, dan topical. Sedangkan dalam kasus

yang parah, dilakukan vitrectomy.(12)

2.9.1 Nonfarmakologi

Perlu dijelaskan bahwa:(12)

a. Penyakit yang diderita memiliki prognosa yang buruk yang

mengancam bola mata dan nyawa apabila tidak tertangani.

b. Penyakit tersebut dapat mengenai mata satunya, sehingga perlu

dilakukan pengawasan yang ketat tentang adanya tanda-tanda

inflamasi pada mata seperti mata merah, bengkak, turunnya tajam

penglihatan, kotoran pada mata untuk segera diperiksakan ke dokter

mata.

c. Penderita menderita diabetes yang memerlukan pengontrolan yang

ketat baik secara diet maupun medikamentosa. Hal ini disebabkan oleh

karena kondisi hiperglikemia akan meningkat resiko terjadinya

36

bakteremia yang dapat menyerang mata satunya, atau bahkan dapat

berakibat fatal jika menyebar ke otak.

d. Perlunya menjaga kebersihan gigi mulut, sistem saluran kencing yang

memungkinkan menjadi fokal infeksi dari endoftalmitis endogen.

2.9.2 Farmakologi

Endoftalmitis diobati sesuai dengan mikroorganisme penyebab.

Antibiotik atau antifungi diberikan melalui periokular atau

subkonjungtiva. Antibiotik topical dan sistemik ampisilin 2 gram/hari

dan kloramfenikol 3 gram/hari sebagai antibiotic empiris yang harus

diberikan secepatnya. Antibiotik dapat diberikan secara tunggal

ataupun kombinasi. Jika penyebabnya jamur diberikan Amphotericin B

150 µg subkonjungtiva, variconazole, Ketokonazole, Fluconazole, dan

Itraconazole.(3)

Sikloplegik diberikan 3 kali sehari tetes mata atropine 1% atau

bisa juga hematropine 2% untuk mengurangi rasa nyeri, stabilisasi

aliran darah pada mata, mencegah atau melepaskan sinekia serta

mengistirahatkan iris dan badan siliar yang sedang mengalami infeksi.

Namun obat ini bisa memicu glaukoma sehingga dapat diberikan obat

antiglaukoma disarankan untuk pasien adalah acetozolamide

(3x250mg) atau timolol (0,5%) 2 kali sehari. (3)

37

Terapi steroid untuk mengurangi inflamasi yang disertai

eksudasi dan untuk mengurangi granulasi jaringan. Pemberian

deksametason diduga dapat menghambat reaksi inflamasi dan reaksi

imun abnormal yang dapat menimbulkan kerusakan luias pada mata.

Deksametason dapat diberikan secara intravitreal dengan dosis 400µg

dan 1mg secara intraokular sebagai profilaksis.(10) Bila terapi tidak

berhasil maka dilakukan eviserasi untuk mencegah komplikasi lebih

lanjut.(13)

Tabel 2.2 Penggunaan dan dosis antibiotik empiris untuk endoftalmitis.(9)

Route of Administration Drug Dose

Intravitreal Ceftazidime 2.25mg in 0.1ml

Vancomycin 1.0mg in 0.1ml

Dexamethasone 400.0µg in 0.1ml

Subconjunctival Vancomycin 25.0mg in 0.5ml

Ceftazidime 100.0mg in 0.5ml

Dexamethasone 6.0mg

Topical Vancomycin 50.0mg/ml drops every hour

Ceftazidime 100.0mg/ml drops every hour

Systemic Ceftazidime 1.0g intravenously every 8 hours

Vancomycin 1.0g intravenously every 12 hours

Prednisone 1.0mg/kg (5-10 days)

38

a. Vancomycin (Vancocin, Vanloled, Lyphocin)

Antibiotik yang ampuh untuk melawan bakteri gram positif dan

efektif untuk melawan spesies Enterococcus. Diindikasikan untuk para

pasien yang tidak bisa mendapat atau gagal merespon penisilin serta

cephalosporin dan yang mengalami infeksi dengan staphylococci yang

resisten.(14)

b. Ceftazidime (Ceptaz, Fortaz, Tazicef, Tazidime)

Pilihan utama untuk mengatasi intravitreal bakteri gram-

negatif. Cephalosporin generasi ketiga dengan spectrum luas, aktivitas

gram-negatif; kurang ampuh melawan bakteri gram positif; lebih

efektif melawan bakteri yang resisten atau kebal. Menghambat

pertumbuhan bakteri dengan mengikat satu atau lebih protein pengikat

penisilin.(14)

c. Prednisolone acetate (pred Forte)

Mengobati inflamasi-inflamasi akut setelah operasi mata atau

jenis gangguan-gangguan pada mata lainnya. Mengurangi inflamasi

dan neovaskularisasi kornea. Menghambat migrasi leukosit-leukosit

polymorphonuclear dan menghentikan kebocoran pembuluh kapiler.

Dalam kasus infeksi-infeksi bakteri, penggunaan berbarengan obat-

obat anti infeksi dilakukan; jika tanda-tanda dan gejala tidak membaik

setelah 2 hari, periksa kembali pasien.(14)

39

d. Dexamethasone (Ocu-Dex)

Untuk bermacam-macam penyakit alergi dan inflamasi.

Mengurangi peradangan dengan cara menghambat perpindahan

leukosit-leukosit polymorphonuclear dan mengurangi kebocoran

(permeabilitas) pembuluh kapiler. Opsional; data klinis masih

bertentangan mengenai manfaatnya.(14)

2.9.3 Operatif

Vitrectomy adalah tindakan bedah dalam terapi endoftalmitis.

Bedah debridemen rongga vitreus terinfeksi menghilangkan bakteri,

sel-sel inflamasi, dan zat beracun lainnya untuk memfasilitasi difusi

vitreal, untuk mencegah ablasio retina, dan membantu pemulihan

penglihatan. Vitretomi juga memainkan peran penting dalam

pengelolaan endoftalmitis yang tidak responsif terhadap terapi

medikamentosa.(15)

Gambar 2.13 Vitrektomi

40

Gambar 2.14 Perbedaan sebelum dan sesudah dilakukannya vitrektomi

2.9.4 Pencegahan

a. Identifikasi keadaan pasien yang memiliki faktor resiko sebelum

operasi (blepharitis, kelainan drainase lakrimal, adanya infeksi yang

aktif).(15)

b. Persiapan operasi, termasuk:(15)

Pov. Iodine 5-10%

Sarung tangan steril

Profilaksis topikal / periokular antibiotik

Profilaksis intravitreal (pada kasus-kasus trauma)

41

2.10Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga

lapisan mata (retina, koroid dan sklera) dan vitreus dapat menyebabkan

panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan radang supuratif intraokular disertai

dengan radang jaringan ekstraokular atau kapsul tenon dan jaringan ikat jarang

didalam rongga orbita. Penyebabnya terutama akibat perforasi operasi yang

disertai infeksi. Pasien dengan panoftalmitis akan terlihat sakit, mengggigil

disertai demam, sakit kepala berat. Pada mata akan terlihat kornea yang sangat

keruh dan berwarna sangat keruh dan berwarna kuning, hipopion, badan kaca

dengan massa purulen massif disertai reflex kuning didalamnya, konjungtiva

dan kelopak mata kemotik dan hiperemis.(3, 4)

2.11Prognosis

Endoftalmitis endogen lebih buruk daripada endoftalmitis eksogen

karena berhubungan langsung dengan tipe organism, tingkat virulensi, daya

tahan tubuh penderita dan keterlambatan diagnosis. Endoftalmitis yang

diterapi dengan vitrektomi, 74% pasien mendapat perbaikan visus sampai

6/30.(10, 11)

42

BAB III

KESIMPULAN

Endoftalmitis adalah adanya peradangan hebat intraocular, terjadi yang

diakibatkan dari bakteri, jamur, atau keduanya. Tanda dan gejala yang

ditunjukkan antara lain adanya penurunan visus, hiperemi konjungtiva, nyeri,

pembengkakan, dan hipopion. Konjungtiva kemosis dan edema kornea.

Sedangkan jenis dari endoftalmitis ini sendiri terbagi atas endoftalmitis eksogen,

endoftalmitis endogen dan endoftalmitis fakoanafilaktik. Pemeriksaan penunjang

untuk endoftalmitis adalah vitreus tap untuk mengetahui organism penyebab

sehingga terapi yan diberikan sesuai. Terapi operatif (vitrectomy) dilakukan pada

endoftalmitis berat. Prognosis dari endoftalmitis sendiri bergantung durasi dari

endoftalmitis, jangka waktu infeksi sampai penatalaksanaan, virulensi bakteri dan

keparahan dari trauma. Diagnosa yang tepat dalam waktu cepat dengan

tatalaksana yang tepat mampu meningkatkan angka kesembuhan endoftalmitis.

43

DAFTAR PUSTAKA

1) Shceidler V, Scott IU, Flun HW. Culture-proven endogenous endoftalmitis:

Clinical features and visual acuity outcomes. Am J Ophtalmol 2004; 137:4.

2) Drake R, Vogi AW, Mitchell AW. Gray’s anatomy for students: Elsevier

Health Sciences; 2014.

3) Rao N, Cousins S, Forster D, Meisler D, Opremcap E, Turgeon P. intraocular

inflammation and uveitis. Basic and Clinical Science Course (San Francisco:

American Academy of Ophthalmology, 1997-1998), Section. 1997;9:57-80.

4) Sidarta I. Ilmu penyakit mata, edisi ke 4, cetakan ke 2. Jakarta: Balai Penerbit

FKUI. 2012

5) Graham, R, 2006, Endoftalmitis Bacterial, www.Emedicine//emerg.2006htm .

Diakses tanggal

6) Trattler, W, 2006, Endofftalmitis Post Operatif,

www.Emedicine//emerg.2006htm . Diakses tanggal

7) Bobrow JC, dkk, 2008. Lens and cataract. Singapore: American Academy of

Ophthalmology)

8) Riordan-Eva P, Whitcher J. Vaughan & Asbury’s general ophthalmology:

Wiley Online Library; 2008.

44

9) Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR. Endogenous bacterial

endophtalmitis: a 17-year prospective series and review of 267 reported cases.

Survey of ophthalmology. 2003;48(4):403-23.

10) Veselinović D, Veselinović A. Endopthalmitis. Acta Medica Medianae.

2009;48(1):56-62.

11) Olver J, Cassidy L, Jutley G, Crawley L. Ophtalmology at a Glance: John

Wiley & Sons; 2014.

12) Gordon Y. Vancomycin prophylaxis and emerging resistence: Are

opthtalmologists the villiaris? The heroes? Am J Ophtalmol 2001; 131:3:371-

6.

13) Phan LT, Hwang TN, McCulley TJ. Eviceration in the modern age. Middle

East African journal of ophthalmology. 2012;19(1):24.

14) CMPMedica. MIMS edisi bahasa Indonesia, volume 9. Jakarta: PT. Info

Master. 2008

15) Gran IM, Ugahary LC, Van Dissel JT, Feron E, Peperkamp E, Veckeneer M et

al. intravitreal dexamethasone as adjuvant in the treatment of post operative

endophtalmitis: a prospective randomized trial. Grafes Arch Clin Exp

Ophtalmol. 2005; 243(12):1200-5.