ONSET AKUT DIBANDINGKAN ONSET LAMBAT DARI ENDOFTALMITIS SETELAH OPERASI KATARAK

ANITA R. SHIRODKAR, AVINASH PATHENGAY, HARRY W. FLYNN JR, THOMAS A. ALBINI AUDINA M. BERROCAL, JANET L. DAVIS, GEETA A. LALWANI, TIMOTHY G. MURRAY, WILLIAM E. SMIDDY, DAN DARLENE MILLER

TUJUANUntuk melaporkan serangkaian kasus besar secara berturut-turut pada pasien yang mengalami endoftalmitis dengan onset akut dan lambat setelah operasi katarak.

DESAINRetrospective consecutive secara berturut-turut..

METODEPenelitian ini merupakan serangkaian kasus retrospektif secara berurutan pada pasien yang diterapi antara bulan Januari 2000 sampai Desember 2009 yang terbukti mengalami endoftalmitis setelah operasi katarak. Penelitian ini menetapkan 2 kelompok setelah operasi katarak: onset akut endoftalmitis (<6 minggu setelah operasi) dan onset lambat (>6 minggu setelah operasi).

HASILSebanyak 118 pasien yang memenuhi kriteria penelitian; kasus tersebut termasuk 26 kasus dengan onset lambat dan 92 kasus dengan onset akut. Gambaran klinis dan hasil berikut terjadi pada onset lambat yang dibandingkan dengan onset akut: 1) ketajaman visual saat ini adalah <5/200 pada 31% kasus dibandingkan dengan 89% kasus; 2) hipopion ditemukan pada 46% kasus dibandingkan dengan 80% kasus; 3) yang paling sering diisolasi adalah Propionibacterium acnes (11/26) dibandingkan dengan Staphylococcus koagulase negatif (57/92); dan 4) hasil keluaran visual >20/100 pada 91% dibandingkan dengan 56%. Pada kasus dengan onset lambat, lensa intraokuler dikeluarkan atau ditukar pada 19 dari 26 kasus (73%). Pada 19 kasus tersebut, 13 pasien mencapai hasil visual >20/100.

KESIMPULANPasien dengan onset lambat endoftalmitis pada umumnya berada pada ketajaman visual yang lebih baik, memiliki frekuensi hipopion yang lebih rendah, dan hasil keluaran visual yang lebih baik dibandingkan pasien dengan onset akut. Spesies Propionibacterium acnes dan Staphylococcus koagulase negatif adalah organisme yang paling umum dalam kultur pada kategori onset lambat dan akut secara berurutan, dan dihubungkan dengan hasil keluaran tajam penglihatan paling baik pada setiap kelompok.

Endoftalmitis adalah kondisi serius yang dapat mengancam penglihatan yang diklasifikasikan dalam 2 kategori besar: onset akut dan onset lambat. Sebagaimana yang digunakan pada endoftalmitis di penelitian Vitrektomi, onset akut endoftalmitis setelah operasi didefinisikan sebagai infeksi dalam waktu 6 minggu setelah operasi. Sebaliknya, onset lambat endoftalmitis setelah operasi didefinisikan sebagai waktu yang lebih lama dari 6 minggu setelah operasi. Kedua kategori tersebut mungkin berbeda pada insidensi, gambaran klinis, mikrobiologi dan hasil ketajaman visual.

Insiden yang dilaporkan pada onset akut endoftalmitis setelah operasi katarak berkisar antara 0,03% hingga 0,15%. Sejak pertengahan 1990-an, teknik operasi katarak telah berevolusi untuk kejernihan kornea yakni pada teknik menjahit. Terlepaskan dari perubahan teknik, sifat pada endoftalmitis dengan onset akut pada kedua pengaturan hampir sama. Onset akut setelah operasi endoftalmitis ditandai dengan kehilangan penglihatan dengan onset yang cepat dan ditandai dengan inflamasi intraokuler dan sering disebabkan oleh Staphylococcus koagulasi negatif.

Pada satu pusat penelitian, melaporkan tingkat endoftalmitis dengan onset lambat yang mengikuti operasi katarak adalah 0,017%. Pada onset lambat setelah operasi, onset sering tersembunyi dan peradangan biasanya pada tingkat yang ringan, dan ini disebabkan karena bakteri dan jamur yang kurang virulen. Propionibacterium acnes dilaporkan menjadi organisme umum yang diisolasi pada seri publikasi.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan gambaran klinis, organisme penyebab, dan hasil ketajaman visual yang dihubungkan dengan onset akut dan onset lambat dari endoftalmitis setelah operasi katarak dalam serangkaian kontemporer dari pusat rujukan universitas.

METODE

Catatan klinis dan mikrobiologi meneliti semua pasien yang dirawat di Bascom Palmer Eye Institute antara 1 Januari 2000 sampai 31 Desember 2009 untuk diagnosis klinis, kultur positif endoftalmitis yang mengikuti operasi katarak. Penelitian ini melibatkan pasien yang dioperasi di tempat lain dan dirujuk untuk perawatan serta pasien yang menjalani operasi katarak di Bascom Palmer Eye Institute. Pasien dieksklusi dari penelitian jika endoftamitis tidak berhubungan dengan operasi katarak atau jika akibat dari tindakan gabungan (operasi glaucoma dan katarak). Pasien yang sebelumnya telah memiliki degenerasi makula, retinopati diabetik, atau glaukoma tidak dieksklusi dari penelitian.

Spesimen cairan intraokuler yang dilapisi secara langsung pada agar coklat, 5% blood agar domba, blood agar CDC anaerob, Sabouraud agar, dan medium thioglycolat. Piringan coklat agar dan blood agar dan air kaldu thioglycolat diinkubasi selama 2 minggu pada suhu 35oC di 5% CO2. Piringan anaerob diinkubasikan pada botol anaerob tanpa CO2 selama 2 minggu. Sabouraud agar diinkubasikan pada suhu 35oC selama 72 jam dan kemudian pada suhu 25oC

sampai 2 minggu. Kultur dianggap positif yakni suatu spesimen harus menunujukkan pertumbuhan dari organisme yang sama pada 2 atau lebih media kultur padat atau pertumbuhan pada medium tunggal setelah identifikasi pada awal usapan.

Karena penelitian ini adalah serangkaian kasus retrospektif, tidak ada protokol yang kaku untuk mengelola pasien, meskipun algoritma pelaksanaan cukup konsisten untuk semua peneliti. Antibiotik intravitreal disuntikkan pada saat pengobatan awal pada semua pasien. Pelaksanaan vitrektomi adalah kebijaksanaan dokter yang merawat, meskipun pedoman dari Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) umumnya diikuti selama kasus dengan onset akut. Data yang disimpan, termasuk gambaran klinis, ketajaman visual saat diagnosis, kultur organisme, dan ketajaman visual saat follow up.

HASIL

Antara 1 Januari 2000 dan 31 Desember 2009, didapatkan 118 pasien yang memenuhi kriteria penelitian. Dari sejumlah 118 pasien tersebut, sebanyak 26 pasien (22%) memiliki endoftalmitis dengan onset lambat setelah operasi dan 92 pasien (78%) memiliki endoftalmitis dengan onset akut setelah operasi (Tabel 1 dan 2). Pada penelitian ini, 71 dari 118 kasus (60%) adalah pasien laki-laki dan 74 (40%) adalah pasien wanita. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 74 tahun (berkisar 52-87, SD 9) pada kelompok dengan onset lambat dan 76 tahun (berkisar 48-90, SD 9) pada kelompok dengan onset akut.

ONSET LAMBAT ENDOFTALMITIS SETELAH OPERASI

Rerata waktu antara pembedahan dan diagnosis pada endoftalmitis yakni 343 hari (berkisar 48-1840, SD 379). Kultur intraokuler menjadi positif pada hari ke 2 hingga ke 7 setelah mendapat spesimen (rerata waktu kultur menjadi positif adalah 3,5 hari). Rerata waktu follow up setelah pengobatan awal adalah 804 hari (berkisar 61-3069, SD 774). Ketajaman visual yang ditunjukkan pada 25/200 tercatat pada 8 dari 26 pasien (31%). Hipopion terjadi pada 12 dari 26 pasien (46%) dan keratik presipitat terjadi pada 19 dari 26 pasien (73%) (Gambar 1).

Gambar 1. Hipopion dan granulomatosa keratik presipitat berhubungan dengan endoftalmitis yang disebabkan oleh Propionibacterium acnes. (Atas) hal awal yang ditunjukkan oleh pasien 2; ketajaman visual 5/200. (Bawah) setelah PPV dengan kapsulektomi total dan pengeluaran IOL; ketajaman visual 20/20 dengan koreksi kontak lens afakia.

Sebuah lempengan putih dikaitkan dengan kantong kapsuler yang tercata pada 17 dari 26 pasien (65%) (Gambar 2 dan 3). Pada 26 kasus dengan onset lambat, organisme berikut diisolasi: Propionibacterium acnes pada 11 pasien (42%), spesies jamur pada 7 pasien (27%), spesies gram negatif pada 3 pasien (12%), spesies gram positif pada 3 pasien (12%), dan Mycobacterium chelonae pada 2 pasien (8%).

Gambar 2. Plak putih dalam kantong kapsuler berhubungan dengan endoftalmitis oleh Propionibacterium acnes. (Atas) Hal awal yang ditunjukkan oleh pasien 22; ketajaman visualnya 20/40. (Bawah) Setelah PPV dengan parsial kapsulektomi; ketajaman visualnya 20/25.

Gambar 3. Plak putih dalam kantong kapsuler berhubungan dengan endoftalmitis oleh Acremonium strictum. (Atas) Hal awal yang ditunjukkan oleh pasien 12; ketajaman visualnya 20/200. (Tengah) kekambuhan infeksi dengan hipopion setelah vitrektomipars plana; ketajaman visual dengan lambaian tangan. (Bawah) Setelah PPV dengan kapsulektomi total dan pengeluaran IOL; ketajaman visualnya adalah 20/30 dengan koreksi kontak lens afakia.

Perawatan awal terdiri dari 3 strategi yang berbeda: 1) membuka jalan ke vitreous dan menginjeksikan antibiotic intraokuler; 2) ketiga sisi pars plana vitrectomy (PPV) dengan injeksi antibiotik intraokuler, dan 3) ketiga sisi pars plana vitrektomi dengan kapsulektomi posterior sebagian dan injeksi antibiotik intraokuler. Tidak ada pasien yang menjalani pengobatan awal dengan kapsulektomi total, penukaran lensa intraokuler (IOL), atau pengeluaran IOL. Bagaimana pun, 19 dari 26 pasien dengan onset lambat (73%) kemudian mengalami kombinasi dari prosedur ini karena kekambuhan dari inflamasi (Gambar 4).

Gambar 4. Prosedur operasi pada pasien endoftalmitis dengan onset lambat yang dilakukan pengeluaran IOL. Prosedurnya adalah intraocular antibiotics (IOAB), pars plana vitrectomy (PPV), partial capsulectomy (PC), total capsulectomy (TC), IOL removal (noIOL), penetrating keratoplasty (PKP), dan IOL exchange (IOLx). Pada 7 pasien dengan endoftalmitis onset lambat yang tidak menjalani pengeluaran IOL, terapi awalnya adalah PPV/PC/IOAB (4 pasien), PPV/IOAB (2 pasien), dan IOAB (1 pasien). Tak seorang pun dari 7 pasien yang mengalami kekambuhan atau mengalami intervensi leih jaun. TAP = vitreous tap.

Dari jumlah tersebut, 19 pasien yang menjalani pertukaran atau pengeluaran IOL, pengobatan awal termasuk injeksi antibiotik intraokuler pada 2 pasien, PPV dengan antibiotik intraokuler pada 8 pasien dan PPV dengan kapsulektomi sebagian dan antibiotik intraokuler pada 9 pasien. Sebanyak 17 dari 19 pasien (89%) mengalami PPV dengan total kapsulektomi dan pengeluaran IOL atau penggantian IOL sebagai prosedur sekunder. Hanya 2 dari 17 pasien (12%) mengalami kekambuhan, yang dikelola menggunakan PPV dengan

pengeluaran IOL pada 1 pasien dan keratoplasti menembus untuk keratitis pada pasien lainnya. Sebanyak 2 pasien yang menjalani PPV sebagai prosedur sekunder mangalami kekambuhan, yang diterapi dengan PPV, kapsulektomi total dan pengeluaran IOL. Pada pasien tanpa kekambuhan, pengeluaran atau penggantian IOL sering merupakan prosedur terakhir yang digunakan untuk menghilangkan infeksi.

Sebanyak 7 dari 26 pasien (27%) tidak mengalami pertukaran atau pengeluaran IOL. Terapi awal pada pasien ini termasuk penyuntikan antibiotik intraokuler pada 1 pasien, PPV dengan antibiotik intraokuler pada 2 pasien, dan PPV dengan kapsulektomi sebagian dan antibiotik intraokuler pada 4 pasien. Tidak satu pun pasien mengalami kekambuhan lebih lanjut atau intervensi setelah terapi awal.

Keluaran visual adalah 20/100 pada 17 dari 26 pasien (65%) dan 5/200 pada 7 dari 26 pasien (27%) terhadap onset lambat. Distribusi hasil visual yang sesuai dengan berbagai isolasi ditampilkan pada Tabel 3. Gambaran klinis, ketajaman visual yang disajikan dan keluaran visual pada pasien dengan onset lambat digolongan oleh mereka yang menjalani penggantian IOL atau pengeluaran IOL yang ditunjukkan pada Tabel 4 dan Gambar 4.

ONSET AKUT ENDOFTALMITIS SETELAH OPERASIRerata waktu antara pembedahan dan diagnosis endoftalmitis adalah 9 hari (berkisar

1-39, SD 8). Rata-rata waktu follow up setelah terapi awal adalah 268 hari (berkisar 7-3307, SD 477). Ketajaman visual 25/200 dicatat pada 82 dari 92 pasien (89%). Hipopion ada pada 74 dari 92 pasien (80%). Isolasi kultur dari 92 kasus dengan onset akut adalah sebagai berikut: Staphylococcus epidermidis pada 57 kasus (62%), S. aureus pada 11 (12%), Streptococcus species in 8 (8,7%), dan organisme lainnya termasuk spesies gram negatif pada 16 pasien (17.4%). Suatu hasil visual 20/100 dicapai pada 41% pasien. Hasil visual yang tidak menguntungkan yakni 5/200 terdapat pada 32 dari 92 pasien (35%). Distribusi hasil visual yang sesuai dengan berbagai isolat ditunjukkan pada Tabel 3.

DISKUSI

Pasien dengan onset lambat endoftalmitis setelah operasi memiliki beberapa gambaran klinis. Tanda dan gejala bervariasi sesuai dengan waktu yang ditunjukkan dan mikroorganisme penyebab. Inflamasi sering pada tingkat rendah dan progresif lambat pada onset lambat endoftalmitis setelah operasi, karena itu biasanya disebabkan oleh bakteri yang kurang virulen dan jamur. P. acnes merupakan organisme utama yang diisolasi pada bagian ini dan seri lainnya pada onset lambat endoftalmitis setelah operasi (Tabel 5). Organisme gram positif lain yang kurang virulen (spesies Staphylococcus koagulase negatif, spesies Corynebacterium), organisme gram negatif, dan jamur juga telah dilaporkan pada onset lambat endoftalmitis setelah operasi.

Sindrom pada onset lambat endoftalmitis setelah operasi disebabkan oleh P. acnes, bermanifestasi dengan plak berwarna putih intrakapsuler, kehilangan penglihatan moderat, dan sering inflamasi granulomatosa, pada awalnya digambarkan oleh Meisler dan teman sejawat. Dalam 2 laporan yang diterbitkan sebelumnya, plak putih intrakapsuler tercatat pada 28,5%, 89%, dan 100% pasien dengan P. acnes.

Plak tersebut dilaporkan dalam hubungannya dengan mikroorganisme lain. Dalam seri ini, 65% dari pasien dengan onset lambat tercatat memiliki tanda klinis ini. Plak putih intrakapsuler tidak tercatat pada pasien dengan onset akut pada penelitian ini. Semua pasien menunjukkan kongesti konjungtiva dan sejumlah variasi pada inflamasi vitreus. Hipopion sebagai ciri yang ada tercatat pada 46% pasien onset lambat pada penelitian ini, dibandingkan terhadap 80% pasien dengan onset akut, yang mirip dengan laporan sebelumnya di dalam literatur. P. acnes juga telah dilaporkan jarang berada pada onset akut endoftalmitis setelah operasi. Meskipun spesies Staphylococcus terjadi di kedua kelompok, spesies Streptococcus dan organism gram negatif lebih sering tercatat dalam onset akut endoftalmitis setelah operasi. Teknik kultur anaerobik sangat penting untuk mengkonfirmasi secara biologi P. acnes. Selain itu, penting untuk memonitor kultur anaerob untuk jangka yang lebih lama karena lambatnya pertumbuhan mikroorganisme ini; waktu kultur dianggap positif dari 2 hingga 7 hari pada seri

kasus ini. Temuan bakteri aerob lainnya dan jamur menekankan pentingnya menggunakan kedua kultur aerobik dan Sabouraud agar pada pasien dengan onset lambat endoftalmitis setelah operasi.

Manajemen ideal pada endoftalmitis oleh P. acnes kontroverisal. Pada 1 laporan, perbaikan inflamasi pada pasien dengan endoftalmitis P. acnes terjadi dengan antibiotik sistemik. Kasus lainnya mengalami perbaikan setelah antibiotik intraokuler diinjeksikan ke kantong kapsuler atau secara bersamaan ke dalam aqueous dan vitreous yang juga telah dijelaskan. Inflamasi kambuhan pada pasien tersebut mungkin memerlukan PPV dengan kapsulektomi sebagian atau kapsulektomi total, dengan atau tanpa pengeluaran atau penggantian IOL. Pada bagian ini, kekambuhan pada penyakit tercatat pada 73% pasien dengan onset lambat setelah prosedur awal. Kekambuhan yang mirip inflamasi juga telah dijelaskan dalam laporan yang telah terbit lainnya. Pada 19 dari 26 pasien dengan onset lambat pada penelitian ini, yang menjalani PPV dengan total kapsulektomi dan pengeluaran IOL atau penggantian IOL pada inflamasi kambuhan, baik sebagai prosedur sekunder atau tersier, 17 pasien (89,4%) menunjukkan perbaikan pada inflamasi. Pada bagian ini, vancomycin dan ceftazidin intraokuler digunakan untuk cakupan empirik pada organisme gram positif dan gram negatif pada prosedur utama. Amikacin atau amfotericin B diinjeksikan pada kasus kultur yang terbukti endoftalmitis akibat Mycobacteria atau jamur. Walaupun penelitian ini tidak dirancang untuk membandingkan secara prospektif mengenai modalitas berbagi perlakuan dalam pengelolaan onset lambat endoftalmitis setelah operasi, data penelitian menunjukkan bahwa PPV dengan kapsulektomi total dan pengeluaran atau penggantian IOL merupakan prosedur pilihan pada kasus infeksi berulang yang mungkin manjadi prosedur pilihan pada kasus infeksi ulangan.

Perbedaan potensial diperlihatkan antara istilah endoftalmitis onset lambat dan kronik. Istilah onset lambat digunakan dalam penelitiam ini berdasarkan pada onset tanda dan gejala yang lebih lama dari 6 minggu setelah operasi. Ini tidak mungkin untuk ditentukan apabila infeksi organisme telah ada sejak waktu operasi katarak, yang akan lebih sesuai dengan endoftalmitis kronik. Arti penting dari seri kasus ini adalah bertambah buruknya keterlambatan pada tanda dan gejala yang memastikan terapi lebih dari 6 minggu dari operasi katarak.

Penelitian ini merupakan serangkain kontemporer besar yang membandingkan gambaran klinis dan keluaran pada onset akut dan onset lambat endoftalmitis setelah operasi. Serangkaian besar pasien dengan onset lambat membantu menentukan manajemen pilihan dan hasil keluaran. Keterbatasan penelitian ini terletak pada jumlah sampel yang kecil, sifat retrospektif, dan variabilitas antara dokter yang terlibat dalam perawatan pasien ini. Penelitian saat ini berasal dari populasi pusat perawatan tersier yang menunjukkan bahwa pasien dengan onset lambat endoftalmitis umumnya ditunjukkan dengan lebih baiknya ketajaman awal dan keluaran visual, dan sedikitnya frekuensi hipopion daripada pasien dengan onset akut endoftalmitis. Kekambuhan pada infeksi umumnya ditemukan pada pasien dengan onset lambat endoftalmitis setelah operasi. Inflamasi yang berulang setelah terapi awal dengan IOL memerlukan pengeluaran seluruh kantong kapsuler termasuk pengeluaran atau penggantian IOL.