Referat Dispepsia Fungsional

of 17/17
AKHMAD AFRIANTO H2A008004 KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIV. MUHAMMADIYAH SEMARANG
  • date post

    30-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    88
  • download

    5

Embed Size (px)

Transcript of Referat Dispepsia Fungsional

  • AKHMAD AFRIANTOH2A008004KEPANITRAAN KLINIKBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERANUNIV. MUHAMMADIYAH SEMARANG

  • Dispepsia diderita >40 % orang dewasa di Dx. sbg dispepsia fungsional (non ulkus) Gejala : rasa penuh setelah makan, kembung, cepat kenyang, nyeri epigastrium seperti rasa terbakar tanpa ditemukan bukti adanya penyakit struktural yang menyebabkan timbulnya gejala. Dpt muncul berdampingan dg gangguan pencernaan, seperti gastroesophageal reflux disease (GERD), irritable bowel syndrome, anxietas dan depresi.

  • Anamnesis dan pemeriksaan fisik membantu mengidentifikasi kemungkinan penyebab lain. Tanda peringatan penyakit serius : hilangnya BB yg tidak diinginkan, disfagia progresif, muntah terus menerus, perdarahan gastrointestinal, riwayat keluarga kanker perlu diperhatikan. Pemeriksaan yg lebih ekstensif seperti laboratorium, pencitraan, dan endoskopi harus dipertimbangkan untuk mendukung gejala klinis yg ada.

  • Dispepsia fungsional rasa penuh setelah makan, kembung, cepat kenyang, nyeri epigastrium seperti rasa terbakar tanpa ditemukan bukti adanya penyakit struktural yang menyebabkan timbulnya gejala.Kriteria diagnostik Roma III membagi dispepsia fungsional menjadi 2 subkategori: epigastic pain syndrome (yaitu nyeri epigastrium, rasa seperti terbakar) postprandial distres syndrome (yaitu perasaan cepat kenyang, rasa penuh setelah makan)

  • Tdk ada mekanisme patofisiologis definitif untuk dispepsia fungsional, hal ini menunjukkan bahwa ini merupakan sekelompok gangguan yg heterogen. Biasanya muncul bersamaan gejala irritable bowel syndrome /kelainan fungsional gastrointestinal (GI) Beberapa studi mengkaitkan dismotilitas lambung dalam patofisiologi dispepsia fungsional. Banyak pasien mengalami gejala motilitas, seperti kembung, cepat kenyang, mual, dan muntah. Studi telah mendokumentasikan bahwa motilitas lambung (gastroparesis, disritmia lambung, disfungsi sfingter piloric) terdapat pd 80 % pasien dg dispepsia fungsional. Namun, tingkat dismotilitas tidak berkorelasi dengan gejala.

  • Banyak pasien dispepsia fungsional mengeluh nyeri seperti terbakar yang bisa dibedakan dengan dispepsia terkait ulkus, hubungan antara dispepsia fungsional dan sekresi asam lambung tidak jelas.Sebuah studi membandingkan tingkat pH yang rendah dalam duodenum pada pasien dispepsia fungsional dibandingkan dengan kelompok kontrol, hasilnya tingkat pH tidak berkorelasi dengan gejala. Peran infeksi Helicobacter pylori dalam dispepsia fungsional juga telah diselidiki. Studi populasi yang besar telah menunjukkan peningkatan insiden infeksi Helicobacter pylori pada pasien dengan dispepsia fungsional, namun, tingginya insiden pada kedua populasi dan respon minimal terhadap pengobatan tidak jelas.1,14 Meskipun masih ada ketidakpastian ini, pengujian dan mengobati infeksi H. pylori telah menjadi bagian dari pengelolaan dispepsia fungsional.

  • Tabel 1. Kriteria Diagnostik Roma III untuk Dispepsia FungsionalKreteria diagnostik terpenuhi bila 1 poin dibawah ini terpenuhi : rasa penuh setelah makan yang menggangguperasaan cepat kenyangnyeri epigastriumrasa terbakar di daerah epigastrium2. Tidak ditemukan bukti adanya kelainan penyakit struktural yang menyebabkan timbulnya gejala (termasuk yang terdeteksi saat endoskopi saluran cerna bagian atas)

    CATATAN: Kriteria terpenuhi bila gejala-gejala diatas terjadi sedikitnya dalam 3 (tiga) bulan terakhir, dengan awal mula gejala timbul setidaknya 6 (enam) bulan sebelum diagnosis.

  • Dispepsia fungsional adalah diagnosis eksklusi, sehingga dokter harus fokus pada penyakit, tanpa menghabiskan terlalu banyak waktu untuk menyelidiki gejala. Dispepsia sangat luas dan memiliki beragam diagnosis banding, termasuk dispepsia fungsional, penyakit ulkus peptikum, refluks esophagitis, dan keganasan lambung atau esofagus. Dispepsia fungsional merupakan diagnosis yang paling umum dan sering yang mencapai >70% dari kasus dispepsia.15Dokter harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara rinci, mencatat setiap temuan yang mengarah ke diagnosis selain dispepsia fungsional (misalnya, nyeri pada kuadran kanan atas dengan cholelithiasis, hubungan latihan dengan penyakit arteri koroner, radiasi dengan pankreatitis). Tabel 3 termasuk obat dan agen lainnya yang umumnya berkaitan dengan dispepsia.19 Karena diagnosis banding yang luas, mak memerlukan pemeriksaan penunjang, pemeriksaan laboratorium dan pencitraan. Pada gambar 1 merupakan algoritma evaluasi dan pengobatan pasien dengan dispepsia. 5,19Anamnesis penyakit dan pemeriksaan fisik saja memiliki sensitivitas dan spesifitas rendah untuk memprediksi pasien dengan dispepsia yang memiliki penyakit organik, sehingga kadang diperlukan pemeriksaan esophagogastroduodenoscopy.15,20 Karena hasil temuan tingginya endoskopi yang normal, sangat rendah insiden keganasan, sehingga perlu mencoba pengobatan secara empiris sebelum melakukan tes diagnostik yang invasif dan mahal.

  • Beberapa strategi telah diusulkan untuk pengelolaan awal pasien dengan dispepsia, termasuk penekan asam lambung, pendekatan tes dan mengobati (untuk infeksi H. pylori) dan endoskopi. Sebuah tinjauan Cochrane menemukan bahwa dalam ketiadaan tanda-tanda peringatan untuk penyakit yang serius, strategi tes dan pengobatan lebih efektif dan murah daripada endoskopi.21 Endoskopi telah terbukti mengurangi risiko terjadinya dispepsia berulang. Namun dokter harus mempertimbangkan biaya endoskopi.21 Cochrane merekomendasikan strategi tes dan pangobatan menjadi sedikit lebih efektif daripada penekan asam lambung, meskipun efektivitas biaya perbandingan strategi ini belum ditetapkan.21 Dokter dapat mendiagnosis infeksi H. pylori dengan tes non-invasif, seperti uji serologi, antigen tinja dan tes napas urea. Uji serologi merupakan uji yang paling umum karena ketersediaan luas dan biaya rendah, meskipun pengujian napas urea lebih akurat.22Pada pasien yang berusia lebih dari 55 tahun, American Gastroenterological Association (AGA) merekomendasikan beberapa tanda-tanda peringatan yang harus diperhatikan (misalnya, kehilangan berat badan yang tidak diinginkan, disfagia progresif, muntah terus menerus, adanya bukti perdarahan gastrointestinal, riwayat keluarga kanker).5 Pada pasien yang memiliki tanda-tanda peringatan tersebut, AGA merekomendasikan untuk segera melakukan endoskopi, terutama bagi mereka yang berusia lebih dari 55 tahun. 5 Namun, masih ada perdebatan tentang batas usia yang lebih rendah dari 35-45 tahun.23 Meskipun tidak dibahas dalam pedoman AGA, pemeriksaan darah lengkap perlu dipertimbangkan untuk melihat adanya anemia. Pedoman AGA tidak merekomendasikan pengujian laboratorium dan pencitraan, namun wajar untuk mempertimbangkan pendekatan ini pada pasien dengan temuan esophagogastroduodenoscopy negatif dan adanya tanda-tanda peringatan atau jika program pengobatan tidak berhasil.

  • KATEGORI DIAGNOSTIK%Dispepsia fungsional >70%Ulkus peptikum15-25 %Refluks esofagitis5-15 %Kanker lambung atau esofagus< 2 %Kanker perut, terutama kanker pankreasJarangPenyakit saluran bilierJarangMalabsorpsi karbohidrat (laktosa, sorbitol, fruktosa, manitol)JarangGastroparesisJarangHepatomaJarangPenyakit infiltratif perut (penyakit crohn, sarkoidosis)JarangParasit usus (spesies giardia, spesies strongyloides)JarangPenyakit usus iskemikJarangEfek obat (tabel 3)JarangGangguan metabolisme (hiperkalsemia, hiperkalemia)JarangPankreatitisJarangGangguan sistemik (DM, gangguan tiroid, paratiroid, penyakit jaringan ikat)Jarang

  • Acarbose (precose) Alkohol Antibiotik oral (misalnya, eritromisin) Bisphosphonates Kortikosteroid (misalnya prednisone) Herbal (misalnya, bawang putih) IronMetformin (glucophage) Miglitol (glyset) Obat NSAID, termasuk cyclooxgenase-2 inhibitor Opiat Orlistat (xenical) Potasium klorida Theophyline

  • Pengobatan dispepsia fungsional bisa membuat frustasi bagi dokter dan pasien karena beberapa pilihan pengobatan telah terbukti efektif. Pasien akan memerlukan lanjutan penanganan dan dukungan dari dokter mereka. Pengobatan umumnya ditujukan pada salah satu yang dianggap mendasari menjadi etiologi dari dispepsia fungsional.

  • Penekan asam lambung telah dipelajari secara intensif dalam pengobatan dispepsia fungsional. Meskipun bermanfaat pada pasien dengan dispepsia ulkus atau refluks gastroesophagus cukup besar, namun manfaat pada pasien dengan dispepsia fungsisional kurang jelas. Antasid, sucralfat (carafate), dan misoprostol (cytotec) telah dievaluasi dalam studi terbatas tanpa bukti manfaat.24 Garam Bismuth menunjukkan beberapa manfaat dibandingkan dengan plasebo, namun studi menunjukkan manfaat yang tidak baik. Karena manfaatnya yang masih dipertanyakan dan risiko jangka panjang dapat menyebabkan neurotoksik, garam bismuth tidak direkomendasikan sebagai agen lini pertama untuk pengobatan dispepsia fungsional.24Histamin H2 blocker lebih menjanjikan untuk mengobati dispepsia fungsional dan telah dievaluasi dalam beberapa uji. Sebuah studi metaanalisis menyimpulkan bahwa H2 blocker secara signifikan meningkatkan perbaikan gejala, namun ada beberapa bukti bias dalam publikasi dan efeknya telah dibesar-besarkan, terutama dibandingkan dengan proton pump inhibitors.24 Studi proton pump inhibitor telah menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam gejala dispepsia fungsional dibandingkan dengan plasebo. Studi ini dinilai kualitasnya lebih baik dari pada Histamin H2 blocker, sehingga sulit untuk membandingkan efektifitasnya.24 Mengingat penggunaan penekan asam lambung manfaatnya relatif kecil penekan asam lambung dan sifat kronis, dokter harus mempertimbangkan biaya dan jangka panjang profil keamanan obat yang dipilih untuk pengobatan awal.

  • Banyak pasien dengan dispepsia fungsional melaporkan gejala yang dominan berupa keluhan kembung, mudah cepat kenyang, mual, dan muntah. Akibatnya, dokter mencoba menargetkan pengobatan untuk meningkatkan motilitas gastrointestinal (GI). Beberapa percobaan randomized control (acak terkontrol) menunjukkan bahwa agen prokinetik efektif dalam mengobati dispepsia fungsional. 24 Namun, kualitas dari studi ini masih dipertanyakan dan efektivitas agen mungkin telah dibesar-besarkan. Uji coba menunjukkan efektivitas cenderung hanya ditargetkan pada pasien dengan gejala sugestif dari gangguan motilitas, sehingga menimbulkan pertanyaan keefektivitasannya dalam kasus nyeri epigastrium. Juga, kebanyakan penelitian menggunakan cisapride, yang sejak lama telah dihapus dari pasar Amerika Serikat karena dapat menyebabkan jantung aritmia.24 Satu studi telah menunjukkan bahwa domperidone efektif untuk pengobatan dispepsia fungsional.24 Domperidone relatif aman, namun belum disetujui untuk digunakan di Amerika Serikat.Agen prokinetik yang hanya tersedia di Amerika Serikat adalah metoclopramide (reglan) dan eritromisin, yang buktinya jarang. Metoclopramide dapat menyebabkan tardive dyskinesia dan gejala parkinsonian pada orang tua, sehingga harus dibatasi dalam penggunaannya.24 Eritromisin memiliki beberapa efek prokinetik dan digunakan untuk mengobati gastroparesis. Namun, eritromisin belum diteliti untuk pengobatan dispepsia fungsional, sehingga efektivitasnya tidak diketahui. Ada beberapa bukti awal yang menunjukkan bahwa formulasi herbal yang mengandung peppermint meningkatkan perbaikan gejala dispepsia fungsional, kemungkinan melalui efek pada otot polos usus.25, 26 Namun, formulasi peppermint yang tersedia di Amerika Serikat belum diteliti dengan baik, penelitian lebih lanjut diperlukan.

  • Pemberantasan H.pylori bermanfaat sebagai strategi awal untuk pengelolaan dispepsia sebelum endoskopi. Beberapa studi metaanalisis telah meneliti terapi eradikasi pada pasien dengan endoskopi pada dispepsia fungsional.19 Meskipun ada beberapa perbedaan antara studi, studi metaanalisis terbaru menunjukkan perbaikan yang kecil tapi signifikan secara statistik pada gejala dispepsia fungsional dengan pemberantasan H. pylori.27 Jumlah yang diperlukan untuk mengobati untuk satu pasien untuk memiliki menghilangkan gejala adalah 15. Hal ini tidak diketahui apakah strategi ini efektif dalam hal pembiayaan.22,27

  • Karena tingginya risiko terjadinya depresi dan penyakit kejiwaan pada pasien dengan dispepsia fungsional, banyak dokter meresepkan antidepresan. Namun, penelitian yang mendukung strategi ini masih kurang. Sebuah studi metaanalisis menunjukkan bahwa antidepresan tricyclic secara signifikan memperbaiki gangguan gastrointestinal, tapi studi ini tidak mereview dispepsia fungsional dari gangguan GI lainnya, seperti irritable bowel syndrome dan nyeri ulu hati.28 Studi mini crossover menemukan bahwa dosis rendah amitripyline memperbaiki gejala dispepsia fungsional, namun, itu hanya 14 pasien dan hanya berlangsung 1bulan.29 Sebuah studi yang lebih besar pada anak-anak dengan irritable bowel syndrome, dispepsia fungsional tidak menunjukkan perbaikan dengan amitriptyline versus placebo. 30 lebih percobaan sedang berlangsung yang menjelaskan penggunaan antidepresan tricyclic pada pasien dengan dispepsia fungsional.31Empat percobaan randomised control meneliti penggunaan intervensi psikologis pada pasien dispepsia.32 Setiap intervensi (psikoterapi, psikodrama, terapi perilaku kognitif, terapi relaksasi, dan hipnosis), dievaluasi berbeda dan tidak ada studi metaanalisis yang mendukung. Selain itu, karena rendahnya kualitas uji coba. Namun, metode ini masih bisa digunakan untuk mengobati komorbiditas (penyakit yang bersamaan) dengan psikiatri umum.