REFERAT DAFTAR PUSTAKA PERBAGIAN.docx

8/17/2019 REFERAT DAFTAR PUSTAKA PERBAGIAN.docx

1/41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit jantung bawaan (PJB) merupakan kelainan kongenital yang paling

umum dan sebagai jenis penyakit jantung terbanyak pada anak. Insidens PJB di dunia

memiliki angka yang konstan, sekitar 8-1 dari 1 kela!iran !idup. 1 "i antara

semua kasus penyakit jantung bawaan, penyakit jantung bawaan non-sianotik

merupakan bagian terbesar dan sering ditemukan.1, #

Bergantung pada ada tidaknya pirau, penyakit jantung bawaan non-sianotik

dapat dibagi dalam dua kelompok. Pertama, penyakit jantung bawaan non-sianotik

dengan pirau kiri ke kanan yang meliputi de$ek septum %entrikel, de$ek septum atrium

dan duktus arteriosus persisten. &edua, penyakit jantung bawaan non-sianotik tanpa

pirau yang meliputi stenosis pulmonal, stenosis aorta dan koarktasio aorta).'

"e$ek eptum entrikel (") merupakan penyakit jantung bawaan tertinggi

di antara semua kasus penyakit jantung bawaan yaitu '-'*+. Peringkat kedua dan

ketiga yaitu "e$ek eptum trium (") dan "uktus rteriosus Persisten ("P)

masing-masing menakup / 8+ dari semua kasus kelainan kongenital jantung.

elanjutnya disusul ole! koarktasio aorta dan Tetralogy of Fallot (ToF) yang

menakup * / 0+.1

ementara itu, penelitian di 2P 3. "jamil pada ta!un #8 /

#11 menunjukkan kasus PJB terbanyak adala! " ('*,4+), " ('*,4+),

dilanjutkan "P ('','+), dan dilanjutkan ToF (1*,#+).#

Penyakit jantung bawaan non-sianosis tidak menimbulkan gejala atau tanda

sianosis.' 5le! sebab itu, mal$ormasi dapat tidak terdeteksi dengan muda! pada

periode neonatus. "i negara maju !ampir semua pasien tela! dapat dideteksi dalam

masa bayi, sedangkan di negara berkembang masi! banyak yang dibawa berobat

1


2/41

setela! anak besar, !al tersebut berarti ba!wa banyak neonatus dan bayi muda dengan

penyakit jantung bawaan berat tela! meninggal sebelum diperiksa ole! dokter atau

pun PJB ringan tidak sampai di diagnosis seara adekuat.2

3ani$estasi klinis sianosis memang tidak terli!at pada penyakit jantung

bawaan sianotik, namun masala! kese!atan lain sering timbul akibat penyakit ini.

3asala! pernapasan adala! masala! yang sering terli!at menyertai kelainan jantung.

3alnutrisi, kegagalan yang menetap dari pertumbu!an berkaitan juga dengan

meningkatnya morbiditas dan mortalitas.1,2

elain itu, komplikasi pada PJB dapat terjadi baik epat maupun lambat.

6ipertensi pulmonal, aritmia, kelainan katup, endokarditis in$eksiosa, pneumonia

berulang maupun gagal jantung merupakan konsekuensi yang dapat terjadi. dan

meningkatnya kematian.1-3

1.2 Batasan Masalah

e$erat ini memba!as tentang de$inisi, epidemiologi, etiopatogenesis, diagnosis,

tatalaksana, komplikasi dan prognosis penyakit jantung bawaan asianotik

1.3 Tujuan Penulsan

Penulisan re$erat ini bertujuan untuk menamba! pengeta!uan penulis mengenai

de$inisi, epidemiologi, etiopatogenesis, diagnosis, tatalaksana, komplikasi dan prognosis

penyakit jantung bawaan asianotik

1.! Met"#e Penulsan

Penulisan re$erat ini menggunakan metode tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada

berbagai literatur.

BAB II

TIN$AUAN PU%TA&A

2


3/41

2.1 De'ns #an &las'kas P$B Asan"tk

Penyakit jantung bawaan (PJB) non sianotik adala! kelainan struktur dan $ungsi

jantung yang dibawa la!ir yang tidak ditandai dengan sianosis7 misalnya lubang di sekat

jantung se!ingga terjadi pirau dari kiri ke kanan, kelainan sala! satu katup jantung dan

penyempitan alur keluar %entrikel atau pembulu! dara! besar tanpa adanya lubang di sekat

jantung. 3asing-masing mempunyai spektrum presentasi klinis yang ber%ariasi dari ringan

sampai berat tergantung pada jenis dan beratnya kelainan serta ta!anan %askuler paru. 1,'

PJB asianotik dapat dibagi menjadi dua, yang pertama yaitu lesi yang menimbulkan

beban %olume dan yang paling sering dari keadaan ini adala! lesi s!unt dari kiri ke kanan.

olongan lesi kedua yaitu lesi yang menyebabkan penamba!an beban tekanan, dan paling

sering akibat obstruksi aliran keluar dari %entrikel atau penyempitan sala! satu pembulu!

dara! besar. 2ntuk membedakan kedua golongan lesi tersebut dapat digunakan radiogra$i

dada dan elektrokardiogram.1,',4

Ta(el 2.1 &lasi$ikasi PJB sianotik 4

Les shut kr ke kanan Les )(strukt'

"e$ek eptum entrikel tenosis orta

"e$ek eptum trium (") tenosis Pulmonal

Paten "uktus rteriosus (P") &oarktasio orta

"e$ek septum atrio%entrikularis (endoardial

rus!ion de$et 9 :;")

Prolaps katup mitral

2.2 Prau kr-kanan

2.!.1 De'ek %e*tu+ entrkel

a. "e$inisi

3


4/41

"e$ek eptum entrikel (") atau Ventricular Septal Defect (") adala!

kelainan jantung kongenital berupa adanya ela! yang meng!ubungkan %entrikel

kanan dan %entrikel kiri yang disebabkan adanya de$ek pada dinding yang

membatasi kedua %entrikel ini yaitu pada septum inter%entrikel (interventricular

septum / IVS ).*

b. Insidensi

Insidensi DSV diperkirakan sekitar # dari 1 kela!iran bayi !idup dan

pre%alensi pada anak-anak usia sekola! diperkirakan 1 dari 1 anak. &ejadian DSV

pada laki-laki dan perempuan adala! seimbang.

DSV yang paling sering ditemukan, menakup #*+ dari seluru! kelainan

jantung kongenital.0 "i antara semua tipe DSV , DSV membranosa merupakan jenis

yang paling sering ditemukan (0+).


5/41

eptum musular adala! komponen terbesar pada septum inter%entrikular.1

"e$ek pada muskular ini terjadi * / # + dari seluru! DSV. Biasanya

terli!at multipel apabila dili!at dari sisi kanan. "e$ek midmuskular berada

di belakang septal band. "e$ek muskular apikal berada dekat dengan

apeks jantung dan sulit terli!at dan diperbaiki. "e$ek anterior (marginal)

biasanya multipel, keil dan melengkung. Siss !"eese? yaitu de$ek

pada musklar dan juga melibatkan seluru! komponen septum %entrikular

sangat sulit ditutup dengan tindakan beda!.4

'. "e$ek septum inlet ( #V canal )

"e$ek inlet ini terjadi sekitar * / 8+ dari keseluru!an DSV. "e$ek berada

di posterior dan in$erior dari de$ek perimembranosus, dibawa! jaringan

septal katup triuspid.!

4. "e$ek septum outlet (suprakristal @ subarterial @ in$undibular @ onal)

"e$ek outlet ini terjadi sekitar * / 0+ dari seluru! DSV di negara Barat

dan '+ di negara


6/41

&endati lokasi " penting dalam menentukan prognosis dan pendekatan

tindakan koreksi, jumla! aliran dara! melalui de$ek bergantung pada ukuran de$ek

dan resistensi %askular paru. DSV besar tidak menunjukkan gejala saat la!ir karena

resistensi %askular paru normalnya masi! tinggi pada masa ini. eiring dengan

menurunnya resistensi %askular paru pada usia / 8 minggu pertama ke!idupan,

jumla! pirau meningkat dan gejala mulai munul.1

Pada de$ek yang keil !anya terjadi pirau dari kiri ke kanan yang minimal,

se!ingga tidak terjadi gangguan !emodinamik yang berarti. &ira-kira 0+ pasien

dengan de$ek keil menutup spontan dalam 1 ta!un, sebagian besar dalam # ta!un

pertama. Bila setela! usia # ta!un tidak menutup, maka kemungkinannya menutup

seara spontan adala! keil.

Pada de$ek sedang dan besar terjadi pirau yang bermakna dari %entrikel kiri ke

%entrikel kanan. Pirau kiri ke kanan yang besar menyebabkan meningkatnya tekanan

%entrikel kanan. Bila tidak terdapat obstruksi jalan keluar %entrikel kanan, maka

tekanan %entrikel kanan yang tinngi tersebut akan diteruskan ke arteri pulmonalis.

"engan pertumbu!an pasien, maka dapat terjadi beberapa kemungkinan, yakni=

1. "e$ek mengeil, se!ingga pirau dari kiri ke kanan berkurang. Pasien

biasanya tampak membaik.

#. "e$ek menutup.

'.


7/41

&eadaan ini dapat terjadi pada anak berumur 1 ta!un, ba!kan pada pasien

sindrom "own !ipertensi pulmonal tersebut dapat terjadi lebi! dini.

a+(ar 2. Pirau pada DSV 1

". "iagnosis

• namnesis

DSV yang ukurannya keil dapat munul sebagai asimtomatik dengan

pertumbu!an dan perkembangan yang normal. DSV dengan ukuran yang sedang

atau besar, kelu!an yang dapat munul adala! pertumbu!an yang terlambat,

penurunan toleransi ola!raga, in$eksi paru berulang dan gagal jantung kongesti$

umumnya relati$ terjadi pada masa infant . pabila suda! terjadi !ipertensi

pulmonal yang lama, riwayat sianosis dan penurunan toleransi akti%itas dapat

ditemukan.!

•

Pemeriksaan Cisik

7


8/41

2kuran " mempengaru!i presentasi klinis. " keil dengan pirau

sedikit seringkali asimptomatik, namun memberikan suara murmur atau bising

jantung yang keras, keuali pada neonatus. Bayi baru la!ir dengan DSV keil dapat

berkembang dengan baik dan asianotik.1,4

DSV sedang !ingga besar mengakibatkan sirkulasi paru meningkat dan

gagal jantung kongesti$ yang memberikan gejala muda! lela!, diap!oresis saat

menetek@makan, dan !ambatan pertumbu!an.1 ianosis dan clubbing finger dapat

terli!at pada pasien dengan obstruksi pembulu! dara! pulmonal ( $isenmenger%s

syndrome).4


9/41

!ipertro$i %entrikel kiri atau dapat juga disertai !ipertro$i atrium kiri. Pada

de$ek yang besar gambaran :& bisa menunjukkan biventricular "ypertrop"y

dengan atau tanpa !ipertro$i atrium kiri. Jika tela! terjadi obstruksi pembulu!

dara! pulmonal maka dapat ditemukan gambaran !ipertro$i %entrikel kanan

saja.!

#) ontgen t!oraks

ambaran $oto rontgen toraks juga bergantung pada ukuran DSV .3

&ardiomegali dengan derajat yang beragam yang melibatkan atrium kiri dan

%entrikel kiri dan kadang-kadang %entrikel kanan. Peningkatan orakan

%askular pulmonal dan peningkatan siluet arteri pulmonal juga dapat

ditemukan. danya kardiomegali dan peningkatan %askularisasi pulmonal

ber!ubungan dengan adanya pirau dari kiri ke kanan.1,#,4

a+(ar 3. "t" /"ntgen Pasen #engan DSV

(umber= Delson


10/41

persamaan &ernoulli, tekanan sistolik %entrikel kanan, serta rasio antara aliran

paru dengan aliran sistemik (Fp@Fs).,4, Pemeriksaan pada DSV sangat

diperlukan lokasi dan ukuran de$ek yang pasti ba!kan bila perlu dapat

dilakukan pemeriksaan ekokardiogra$i dari berbagai sisi.4

:. Penatalaksanaan

• 3edikamentosa

ekitar sepertiga " akan menutup seara spontan. " keil biasanya

menutup spontan dan jika tidak menutup, tindakan penutupan " dengan

inter%ensi non-beda! atau seara beda! mungkin diperlukan.


11/41

Jika pada usia ' atau 4 ta!un de$ek belum menutup dan terdapat

pembesaran jantung, plet!ora paru, dan masi! terdapat gejala maka dianjurkan

dilakukan penutupan de$ek. "e$ek yang tidak menutup !ingga usia 4 / ta!un

maka perlu dilakukan koreksi. Damun, semakin muda usianya, semakin baik untuk

dilakukan tindakan operasi namun tetap perlu disesuaikan dengan kemampuan tim

beda! jantung dan kardiologi anak.0

ebagian besar pasien dengan de$ek yang besar memerlukan tindakan

beda! korekti$. Jika pasien dengan DSV yang mengalami gagal jantung yang

re$rakter ter!adap pengobatan medis, maka de$ek perlu dikoreksi berapa pun

usianya meskipun biasanya belum perlu dilakukan pada usia ' / bulan.

aat ini di beberapa pusat kardiologi anak tela! digunakan 35 atau

P35 untuk menutup DSV tipe muskular dan perimembran seara transkateter,

se!ingga penderita tidak perlu dioperasi. Damun, di Indonesia yaitu di uma!

akit ;ipto 3angunkusumo Jakarta, pengalaman penutupan DSV baru satu pasien

dengan !asil yang memuaskan.11

11

DSV

Gagal jantungGagal jantung

HP Menut

up

MengeStenosis

infundibul

Prolaps

katup

Medikamen

BerhaGagal PV

D

PV

D

Ka

FR< FR>

Ka

KaPA

Non

reak

Rea!aluasi

dalam " Konser!a

#perasi tutup $ Tanscatheter closure


12/41

Dagra+ 1. lgoritma


13/41

DSV besar tetap stabil tanpa !ipertensi pulmonal, dan sebagian lagi akan mengalami

!ipertensi pulmonal dan pirau terbalik dari kanan ke kiri se!ingga menyebabkan

sianosis dan jari tabu! (sindrom $isenmenger ).

2.2.2 De'ek %e*tu+ Atru+ A%D

. "e$inisi dan &lasi$ikasi

"e$ek septum atrium (") adala! de$ek pada dinding yang memisa!kan atrium kiri

dan kanan jantung. " dibagi atas empat maam yaitu, " primum, " sekundum, "

tipe sinus %enosus, dan " tipe sinus oronarius.1,#a. " sekundum yaitu kelainan dimana terdapat lubang patologis di $ossa o%alis.

2kuran de$ek dapat ber%ariasi mulai dari keil sampai dengan besar. b. " primum terdapat de$ek pada bagian bawa! septum atrium.. " tipe sinus %enosus de$ek septum terletak di dekat muara %ena ka%a superior

atau %ena ka%a in$erior.d. " tipe sinus oronarius de$ek septum terletak pada muara sinus koronarius,

pirau dari kiri ke kanan yang tejadi adala! dari atrium kiri ke sinus koronarius,

baru kemudian ke atrium kanan.

a+(ar 2.3 "e$ek eptum trium

B. :pidemiologi

epulu! persen dari total

kelainan jantung bawaan merupakan

".# "elapan pulu! persen dari total kelainan " merupakan merupakan "

sekundum. " primum merupakan jenis kedua terbanyak dari ".1 " lebi!

sering terjadi pada perempuan, dibandingkan laki-laki. nak-anak dengan penyakit

jantung bawaan, sekitar '-*+ memiliki " sebagai kelainan jantung.# ala! satu

13


14/41

penelitian yang dilakukan di Pakistan menunjukkan ba!wa " merupakan de$ek

ketiga terbanyak pada lesi asianotik.' edikit berbeda dengan penelitian tersebut

penelitian di Hordania menunjukkan ba!wa " merupakan de$ek kedua terbanyak

dari keseluru!an total kelainan penyakit jantung bawaan.4

;. Pato$isiologi

epulu! persen dari total kelainan jantung bawaan merupakan ". # "elapan

pulu! persen dari total kelainan " merupakan merupakan " sekundum. "

primum merupakan jenis kedua terbanyak dari ".1 " lebi! sering terjadi pada

perempuan, dibandingkan laki-laki. nak-anak dengan penyakit jantung bawaan,

sekitar '-*+ memiliki " sebagai kelainan jantung.# ala! satu penelitian yang

dilakukan di Pakistan menunjukkan ba!wa " merupakan de$ek ketiga terbanyak

pada lesi asianotik.' edikit berbeda dengan penelitian tersebut penelitian di Hordania

menunjukkan ba!wa " merupakan de$ek kedua terbanyak dari keseluru!an total

kelainan penyakit jantung bawaan. 4

". "iagnosis

"e$ek atrium sekundum biasanya tidak menyebabkan gejala klinis

(asimptomatis) pada masa bayi dan anak keil, tetapi dapat juga menimbulkan gejala

klinis. 6al ini dipengaru!i dari ukuran ". Pada " yang besar akan timbul gejala

klinis berupa sesak napas dan sering timbul in$eksi paru. agal jantung pada bayi

sangat jarang dilaporkan.


15/41

tidak ber%ariasi dengan siklus pernapasan terjadi karena pirau dari kiri ke kanan

ber%ariasi sesuai dengan beruba!nya aliran balik ke atrium kanan.1

Bunyi jantung I normal pada de$ek yang keil sampai sedang. Bunyi

jantung I mengeras pada de$ek yang besar. Bising ejeksi sistolik terdengar di daera!

katup pulmonal dan sering terdengar pada anak yang lebi! tua.1,# 6al ini terjadi akibat

aliran dara! yang berlebi! yang melalui katup pulmonal. liran dara! yang memintas

dari atrium kiri ke atrium kanan tidak menimbulkan bising karena perbedaan tekanan

antara kedua atrium keil. Bising diastolik di daera! trikuspid dapat terdengar karena

aliran dara! yang berlebi! yang melalui katup trikuspid. Bising dapat terdengar keras

pada saat inspirasi dan melema! saat ekspirasi.1

Pasien dengan de$ek septum primum biasanya mempunyai berat badan yang

kurang dibanding anak sebayanya, serta memiliki prekordium yang menonjol akibat

pembesaran %entrikel kanan. Pada pemeriksaan $isik biasanya jantung membesar

dengan peningkatan akti%itas %entrikel kiri maupun kanan. Pada auskultasi terdengar

bunyi jantung 1 normal atau mengeras dan bunyi jantung # split lebar dan menetap. "i

daera! pulmonal terdengar bising ejeksi sistolik akibat stenosis pulmonal relati$.

ering terdengar bising pansistolik apikal akibat regurgitasi mitral.1,#

:. Pemeriksaan penunjang

- ontgen dada

Pada $oto torak tampak pembesaran %entrikel kanan dengan atau tanpa

pembesaran atrium kanan ($oto lateral). Pada $oto P tampak konus pulmonalis

menonjol.


16/41

ambar. ray dari anak usia ' ta!un dengan de$ek ostium primum non restrikti$ denganregurgitasi moderate dari katup atrio%entrikular kiri. askularisasi paru meningkat,

pulmonary trunk dilatasi, pembesaran %entrikel kanan, aorta asenden tidak terli!at, tidak

dapat dipastikan %entrikel mana yang menempati apeE8

- :lektrokardiogra$i

:lektrokardiogram menunjukkan pola BBB pada *+ kasus " sekundum.

6al ini menunjukkan penamba!an beban %olume pada %entrikel kanan. Juga terdapat

de%iasi sumbu F ke kanan (rig!t aEis de%iation). Blok derajat 1 ( pemanjangan

iner%al P) terdapat pada 1+ kasus " sekundum. 6ipertro$i %entrikel kanan

sering ditemukan, tetapi pembesaran atrium kanan jarang ditemukan.1

:lektrokardiogra$i pada de$ek septum primum sangat k!as yaitu adanya

de%iasi sumbu F ke kiri (le$t aEis de%iation) yang menyertai !ipertro$i %entrikel

kanan.


17/41

:kokardiogra$i # dimensi dapat menunjukkan letak dan ukuran ". Pada

pirau yang bermakna tampak pelebaran arteri pulmonalis, atrium kanan, dan %entrikel

kanan, sementara itu atrium dan %entrikel kiri normal atau terkesan lebi! keil

daripada normal. 3ungkin pula terli!at prolaps katup mitral yang merupakan penyulit

pada " sekundum. ngka kejadian prolaps katup mitral menapai #+.

Pemeriksaan dengan menggunakan doppler dapat menunjukkan dengan jelas pirau

dari kiri dan kanan, serta sering terdapat insu$isiensi trikuspid ringan yang terjadi

akibat dilatasi %entrikel dan atrium kanan yang meregangkan katup trikuspid.1,#

- &ateterisasi Jantung

&ateterisasi jantung masi! dilakukan pada pasien dengan " primum

yang akan dioperasi. Damun sebagian pusat kardiologi tela! melakukan operasi

" primum tanpa kateterisasi lebi! da!ulu. Prosedur ini dilakukan untuk

memastikan diagnosis, mengukur tekanan arteria pulmonalis, $low ratio, serta

menyingkirkan kelainan kardio%askular lain yang mungkin menyertainya.1

"iagnosis anatomik dan $isiologik yang dapat akurat dengan

ekokardiogra$i dan doppler memungkinkan kateterisasi prabeda! tidak diperlukan

pada sebagian besar kasus. &ateterisasi dilakukan !anya bila ada keraguan

mengenai penyakit penyerta atau adanya !ipertensi pulmonal.1

C. Penatalaksanaan

" primum memerlukan tindakan beda! korekti$ jika terdapat

pembesaran jantung yang progresi$ pada pemeriksaan $oto toraks berkala. &arena

de$ek primum biasanya lebi! epat memburuk daripada de$ek skundum, maka

dianjurkan untuk melakukan koreksi pada usia lebi! dini yaitu pada usia #-'

ta!un. 6asil operasi pada umumnya baik dengan atau tanpa sisa regurgitasi mitral

ringan. isiko operasi pada " primum besar lebi! besar dibandingkan pada

17


18/41

de$ek atrium sekundum karena kompleksnya kelainan dan risiko blok jantung

pasabeda!. 5perasi tidak dianjurkan pada pasien tanpa gejala dan pasien yang

jantungnya normal atau !anya sedikit saja membesar. Penega!an ter!adap

endoarditis dengan antibiotik perlu diberikan terutama bila terdapat regurgitasi

mitral. 1,#

Pengobatan de$initi%e " sekundum adala! operasi. Penentuan indikasi

operasi pada saat ini suda! beruba!, ole! karena pada waktu yang lalu indikasi

operasi ditentukan ole! !asil kateterisasi. JIka Fp@Fs lebi! besar dari #=1, de$ek

!arus ditutup pada usia 4-* ta!un. pabila ditunda mungkin terjadi penyulit

seperti !ipertensi pulmonal, prolaps katup mitral yang memerlukan reparasi, atau

regurgitasi triuspid yang memerlukan anuloplasti. Jika Fp@Fs kurang dari 1,*=1

maka de$ek septum sekundum umumnya tidak perlu dikoreksi, melainkan

dibiarkan dengan pengawasan. isiko beda! korekti$ " sekundum pada pusat

yang maju adala! sangat keil, lebi! kurang ,*+. Pasien pasabeda! "

sekundum tidak memerlukan tindakan pro$ilaksis ter!adap endoarditis in$ekti$.

1,#

k!ir-ak!ir ini tela! diperkenalkan penutupan " dengan kateterisasi

jantung. Prinsipnya, dengan kateter dimasukkan alat yang berbentuk seperti

payung tertutup dari atrium kanan ke atrium kiri, kemudian dibuka dan ditarik

sampai menutup de$ek dan septum atrium membonjol ke atrium kanan. lat

kedua yang berada di atrium kanan dibuka, kemudian didorong sampai menempel

pada alat pada sisi atrium kiri.1 3etode seperti ini !anya diaplikasikan pada "

tipe sekundum. yarat penutupan dengan metode kateterisasi yaitu, pada s!unt

yang masi! signi$ikan (Fp=Fs 1,*=1), diameter de$ek *-'#mm, serta dengan

ketebalan septum sekitar masi! ukup (4mm).#

18


19/41

ambar . lgoritma tatalaksana "0

&eterangan= 6P= 6ipertensi Pulmonal, P"= Pulmonary %asular disease, &at= kateterisasi

. &omplikasi "

&omplikasi yang dapat terjadi yaitu berupa !ipertensi pulmonal, yang sering

terjadi pada dekade # atau '. agal jantung dapat terjadi namun sangat jarang

dilaporkan. :ndokarditis juga dapat terjadi namun juga ukup jarang dilaporkan.1, 0

6. Progosis "

Prognosis " sekundum keil dan sedang pada anak dapat dikatakan baik.

3asala! akan timbul pada dekade # atau ' dan pada masa mengandung bagi wanita.

6ipertensi pulmonal dapat terjadi pada usia tersebut. :ndokarditis jarang terjadi pada

de$ek sekundum.0

2.2.3 Paten Duktus Arter"sus PDA

19


20/41

. "e$inisi

"uktus arteriosus adala! sebua! arteri yang meng!ubungkan arteri pulmonaris

proksimal kiri dengan bagian atas aorta desending kira kira #-1 mm dari arteri

subla%ia kiri.1 duktus arteriosus memungkinkan adanya aliran dara! dari arteri

pulmonal ke aorta selama masa ke!idupan janin.' patent duktus arteriosus berarti

kegagalan penutupan pembuu! dara! ini seara normal se!ingga duktus arteriosus

menetap.' paten duktus arteriosus biasanya sering dtiemukan tanpa kelainan jantung

bawaan lain, akan tetapi dapat juga ditemukan dengan kelainan jantung bawaan

seperti atresia trikuspid atau atresia pulmonal.4

a+(ar 1. liran dara! paten duktus arteriosus.'

B. Insidensi

Paten duktus arteriosus sering ditemukan pada bayi prematur dengan berat

badan la!ir renda!.4 insidensi paten duktus arteriosus pada neonatus preterm berkisar

4- persen pada !ari ketiga ke!idupan.* angka kejadian paten duktus arteriosus

sekitar *-1 persen dari total penyakit jantung bawaan.' paten duktus arteriosus lebi!

sering terjadi pada wanita dibanding pria dengan rasio '=1.#

;. Pato$isiologi

20


21/41

Dormal nya penutupan duktus arteriosus menutup seara $ungsional pada 1-

1* jam setela! la!ir,karena adanya kontraksi otot polos duktus arterious dan

pemendekan struktur serta penebalan dinding.1 terjadinya penutupan diperkirakan

karena adanya peruba!an Pa5# dari keadaan $etal menjadi neonatus. Peruba!an Pa5#

ini akan memiu oksigen sensor pada duktus arteriosus untuk meng!asilkan reakti$

oksigen spesies (5), yang kemudian 5 memiu kerusakan jaringan duktus

arteriosus dan menyebabkan penutupan duktus arteriosus. penutupan sempurna dan

permanen terjadi pada usia #-' minggu.4 kegagalan penutupan duktus arteriousus

diperkiraan karena adanya !ipoksia.

". 3ani$estasi klinis

ejala yang timbul pada paten duktus arteriosus tergantung pada jumla! aliran

dara! pulmonal.' pada awal kela!iran paten duktus arteriosus bisa tidak terdeteksi

dikarenakan tingginya resistensi pembulu! pulmonal.1 Paten duktus arteriosus yang keil

bersi$at asimptomatik, sedangkan paten duktus arteriosus sedang sampai yang besar dapat

menyebabkan gejala gagal jantung seiring menurun nya resistensi pembulu! pulmonal.'

selain itu gejala yang timbul pada paten duktus arteriosus yang besar adala! na$as epat,

tidak mau menyusu, dan gagal tumbu!.1

:. "iagnosis

- namnesis dan pemeriksaan $isik

Paten duktus arteriosus biasanya akan mengelu!kan gejala yang tidak spesi$ik

seperti na$as epat, tidak mau menyusu ataupun adanya gagal tumbu!.1 "ari

pemeriksaan $isik paten duktus arteriosus tampak peningkatan akti$itas prekordium

yang dapat teraba getaran nya pada palpasi, tekanan nadi melebar dengan tekanan

diatolik yang renda! dan bounding pada pulsasi peri$er.4 tekanan nadi yang melebar

diakibatkan lari nya dara! ke sirkulasi pulmonal saat $ase diatolik.' kemudian

didapatkan juga bising jantung yang kontinyu seperti suara mesin (mac"inery

21


22/41

murmur ), bising ini terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara aorta dan arteri

pulmonal, bising ini paling jelas terdengar parasternal kiri atas pada area in$ra

la%ikula.1

- Pemeriksaan penunjang

:lektrokardiogra$i

ambaran :& pada paten duktus arteriosus serupa dengan %entrikel septal

de$ek. ambaran normal :& atau pembesaran %entrikel kiri dapat terli!at pada

paten duktus arteriousus yang keil atau menenga!.# Pada paten duktus arteriosus

yang besar dapat tampak gambaran !ipertro$i %entrikel kanan.4

adiologi

ambaran $oto t!oraks pada paten duktus arteriosus tidak spesi$ik.1 tergantung

dari jumla! aliran dara! ke pulmonal. Pada paten duktus arteriosus yang keil dapat

menunjukan gambaran yang normal, sedangkan pada paten duktus arteriosus yang

besar dapat menunjukan pembesaran jantung yang ber%ariasi.#

:kokardiogra$i

:kokardiogra$i dapat seara langsung memperli!atkan duktus arteriosus.

dengan teknik doppler dapat dili!at gambaran aliran yang k!as pada paten duktus

arteriosus.4

ukuran dari paten duktus arteriosus juga dapat dinilai melalui

ekokardiogra$i melalui penilaian dua dimensi eko pada gambaran parasternal tinggi.#

&ateterisasi jantung dan ngiogra$i

&ateterisasi juga bisa mengkon$irmasi adanya paten duktus arteriosus dengan

menunjukan peningkatan saturasi oksigen pada arteri pulmonal. &ateter mengukur

tekanan arteri pulmonal bersama dengan peng!itungan aliran dara! arteri pulmonal

yang akan mengestimasi resistensi pembulu! pulmonal. Hang ak!irnya kateter bisa

22


23/41

melewati arteri pulmonal menuju aorta atau dari aorta ke arteri pulmonal, yang

membuktikan adanya duktus arteriosus. "engan aortogram dapat menunjukan

diameter dan panjang duktus arteriosus.1

C. Penatalaksanaan


24/41

2ntuk tatalaksana non surgial dilakukan dengan pemansangan coil ,umbrella,

atau #D' (#mplater Duct 'ccluder) seara transkateter.4 penggunaan peralatan

yang berbeda memiliki derajat kesuksesan yang berbeda , pada beberapa pusat

kese!atan, duktus keil dengan diameter 4mm ditutp dengan oil, dan untuk yang

lebi! besar digunakan "5.#

2ntuk tatalaksana surgikal dilakukan prosedur ligasi duktus melalui

torakotomi tanpa ardiopulmonary bypass, atau dengan teknik t!ora!osopi klip

ligasi.#

a+(ar #. mplatKer dut oluder

24


25/41

a+(ar 3. lur tatalaksana pada paten duktus arteriosus.4

. &omplikasi

&omplikasi yang terjadi pada paten duktus arteriosus adala! gagal jantung.4

2.3 Les )(trukt'

2.3.1 %ten"ss A"rta

. Insidensi

ngka kejadian stenosis aorta sebanyak *+ dari semua kasus PJB. Pre%alensi

kejadian 4 kali lebi! banyak pada laki-laki dari pada perempuan. Pada kebanyakan

kasus, stenosis aorta adala! %al%uler, daun katup menebal dan komisura ber$usi

sampai bertingkat.1,#

B. Pato$isiologi

25


26/41

tenosis sub%al%uler (subaorta) dengan kerangka $ibrosa tersendiri di bawa!

katup aorta merupakan bentuk obtruksi saluran aliran %entrikel kiri. Aesi ini juga

sering disertai penyakit jantung kongenital lainnya.1 tenosis aorta sub%al%uler dapat

menjadi jelas sesuda! pembeda!an de$ek jantung kongenital (koartasio aorta, P"

dan ").'L

;. 3ani$estasi klinis

tenosis aorta pada masa bayi awal disebut stenosis aorta kritis dan disertai gagal

%entrikel kiri berat. Bayi ini datang dengan ura! jantung renda!. agal jantung

kongesti$, kardiomegali, edema paru dan nadi lema! pada semua ekstermitas. Bisa

juga terdapat ura! urin berkurang. Pada anak lebi! besar ditemukan bising jantung

pada saat pemeriksaan rutin. Biasanya anak tampak sesak, rasa sakit substernal pada

saat lati!an, sinkop atau diKKiness. &emtian mendadak dapat terjadi apabila penderita

dengan obtruksi aliran keluar %entrikel berat yang pembeda!annya di tunda.1,4

Pasien tampak asianotik dan nadi normal, keuali pada stenosis berat nadi teraba

lema!. Pada anak getaran bising sistolik teraba jelas suprasternal dan sekitar karotis

serta pada sela iga # kanan.#

". "iagnosis =

- Pemeriksaan $isik

2ji lati!an $isik yang digradasi berguna dalam menge%aluasi kepara!an

obstruksi saluran aliran keluar %entrikel kiri pada anak yang lebi! tua. emakin berat

kenaikan perbedaan tekanan, kapsitas kerja semakin berkurang, tekanan dara! sistolik

tidak mampu naik dengan ukup, tekanan dara! diastolik dapat naik dan depresi

segmen < dapat terjadi.1

- :lektrokardiogram

Pada stenosis katup aorta ringan ekg tampak normal. Pada kasus berat

ditemukan !ipertro$i %entrikel dan strain kiri (missal gelombang < in%ersi di !antaran

prekordial kiri).#,'

- :!okardiogra$i

"ilakukan untuk meli!at katup aorta yang biuspid. "engan "oppler dapat

dinilai perbedaan tekanan pada aorta aseden dan %entrikel kiri, dengan 3-mode

26


27/41

tampak garis koaptasi katup terletak eksentris. Juga dapat meli!at apabila terjadi

stenosis pada sub%al%ular atau supra%al%ular.#,4

- Coto rontgen

Pada kasus stenosis aorta bisa juga ditemukan dilatasi aorta asenden atau

aorti knobs yang menonjol, yang disebabkan ole! post stenotik dilatasi. Biasanya

tidak ada kardiomegali keuali jika disertai gagal jantung.#

a+(ar.


28/41

ambar. lgoritma


29/41

ditempatkan pada posisi pulmonal. 3an$aat pada prosedur ini adala! potensi untuk

pertumbu!an katup >neo-aortik? translokasi dan umur katup !omogra$ lebi! lama bila

ditempatkan pada tekanan sirkulasi pulmonal yang lebi! renda!.1

C Prognosis stenosis aorta

Pada kasus stenosis aorta ringan sampai sedang prognosisnya baik. Damun

pada kasus yang menderita obstruksi berat dapat terjadi kematian mendadak.1

#.'.# tenosis Pulmonal

a. "e$inisi

5bstruksi pada jalan keluar %entrikel kanan atau arteri pulmonalis dan abang-

abangnya. Penyempitan pada stenosis pulmonal dapat terjadi di bawa! katup yaitu di

in$undibulum (stenosis sub%al%ular atau in$undibular), pada (%al%ular) atau di atas katup

(supra%al%ular).

b. Insidensi

3enurut penelitian di BraKil, pre%alensi stenosis katup pulmonal berada di urutan

keempat terbanyak pada lesi kongenital asianotik.1 Beberapa penelitian di rab

saudi juga menunjukkan ba!wa stenosis katup pulmonal juga ukup sering terjadi.

tenosis pulmonal pada beberapa penelitian tersebut berada pada urutan ketiga

ataupun keempat paling banyak.#

b. Patogenesis

c. Manifestasi Klinik

Penerita sten!sis "#l$!nal era%at rin&an sean& serin& tiak

$e$"erlihatkan aan'a &e%ala. ika sten!sis "#l$!nal era%at erat, iasan'a

akan terlihat tana*tana ke&a&alan +entrikel kanan se"erti he"at!$e&ali,

ee$a "erifer, an int!leransi terhaa" latihan.2 Pasien sten!sis "#l$!nal

iasan'a ta$"ak se"erti anak sehat, t#$#h ke$an&n'a n!r$al, ahkan

29


30/41

ta$"ak er&ii aik en&an -a%ah moon face. !leransi latihan n!r$al, an tiak

tera"at infeksi sal#ran na"as er#lan&. 1

Paa "e$eriksaan ia"atkan tekanan arah an en'#t %ant#n& n!r$al.

ant#n& tiak $e$esar, i$"#ls n!r$al, an i$"#ls +entrikel kanan tiak

teraa. Paa sten!sis "#l$!nal era%at sean&, tekanan arah seikit

$enin&kat. Paa anak 'an& leih esar terlihat "enin&katan tekanan +ena

%#laris. /entrikel kanan k#at an&kat teraa i "eratasan stern#$ kiri a-ah.

ala$ sten!sis "#l$!nal era%at erat, tera"at aan'a sian!sis rin&an sa$"ai

sean& "aa "asien en&an efek se"t#$ atri#$ ata# "asien en&an kelainan

"aten f!ra$en !+ale. ika tera"at aan'a "e$esaran he"ar an ee$a

"erifer, hal ini $enanakan aan'a ke&a&alan ari %ant#n& kanan. %ant#n&

seikit ata# san&at $e$esar an k#at an&kat "aa "arasternal kanan. Kaan&

ia"atkan $el#as ke &aris $ikla+ik#la kiri. 1,2

Paa "al"asi aa "asien sten!sis sean& ata# erat teraa &etaran

isin& i sela i&a "arasternal kiri. #n'i %ant#n& n!r$al iik#ti !leh #n'i klik

e%eksi, 'an& $enanakan ah-a a#n kat#" "#l$!nal $asih c#k#" lel#asa

&erakn'a. Klik teren&ar i sela i&a "arasternal kiri an teren&ar leih keras

"aa saat eks"irasi. ila klik tiak teren&ar la&i, hal ini $enanakan ah-a

kat#" "#l$!nal is"lastik an tiak lel#asa &erakn'a. #n'i %ant#n& teren&ar

s"lit 'an& $akin lear en&an erta$ah eratn'a !str#ksi, karena erta$ah

la$an'a -akt# e%eksi +entrikel kanan. a$#n erea en&an efek se"t#$

atri#$, "aa sten!sis "#l$!nal tiak tera"at s"lit 'an& $eneta", $elainkan

er+ariasi en&an res"irasi, s"lit leih lear "aa saat ins"irasi an $en'e$"it

saat eks"irasi.1,2

kiat &an&an &erakan kat#", k!$"!nen "#l$!nal 'ait# #n'i %ant#n&

(P2) teren&ar le$ah, $akin erat !str#ksi, $akin le$ah #n'i %ant#n& ,

30


31/41

sehin&&a ila !str#ksi san&at erat, $aka #n'i %ant#n& teren&ar t#n&&al,

'ait# han'a 2.

isin& sist!lik selal# teren&ar "aa sten!sis "#l$!nal, sifatn'a kasar,

era%at 3 sa$"ai 66, "#n&t#$ $aksi$#$ i sela i&a "arasternal kiri an

$en%alar ke se"an%an& &aris stern#$ kiri an a"eks. Paa sten!sis "#l$!nal

$#rni ini era%at isin& er&ant#n& ke"aa era%at sten!sis, $akin erat

sten!sis, $akin keras isin&n'a. al ini erea en&an sten!sis "#l$!nal "aa

tetral!&' all!t, karena tera"at efek se"t#$ +entrikel, ila sten!sis "#l$!nal

erta$ah erat $aka arah akan $encari %alan 'an& tahanann'a leih kecil,

'akni $elintas efek se"t#$ +entrikel ke +entrikel kiri ke$#ian $en#%# ke

a!rta. en&an e$ikian $aka ar#s t#r#len "aa !str#ksi %alan kel#ar +entrikel

kanan seikit an isin& teren&ar $akin le$ah.1,2

". "iagnosis =

- namnesis

ejala bergantung pada derajat obstruksi. Bayi dan anak dengan stenosis pulmonal

ringan tidak menunjukkan gejala. tenosis sedang !ingga berat dapat menyebabkan dyspnea

saat berakti%itas dan muda! lela!. Bayi baru la!ir dengan stenosis berat dapat lebi!

simptomatik dan ba!kan mengalami sianosis akibat pirau kanan ke kiri di tingkat atrium.'

- Pemeriksaan Cisik

tenosis pulmonal menyebabkan murmur ejeksi sistolik yang terdengar di sela iga

kedua garis parasternal kiri dan menjalar ke punggung. etaran bising mungkin juga

ditemukan. Bunyi jantung II dapat terdengar ide split disertai komponen pulmonal yang

terdengar pelan@lema!. Pada stenosis yang lebi! berat, dapat terli!at impuls di tepi kiri bawa!

sternum yang disebabkan ole! !ipertro$i %entrikel kanan. tenosis %al%ular dapat

menyebabkan timbulnya >klik? yang ber%ariasi dengan respirasi. emakin berat stenosis,

31


32/41

semakin lama durasi murmur dan semakin tinggi $rekuensinya. 3urmur akibat stenosis

pulmonal peri$er ber%ariasi menurut lokasi lesi. 3urmur ejeksi sistolik terdengar di bagian

distal obstruksi sepanjang aliran dara! di sirkulasi pulmonal yang dapat mengalami radiasi

penjalaran ke punggung.'

- Pemeriksaan Penunjang

1. :lektrokardiogram

ambaran :& normal pada stenosis ringan. tenosis sedang !ingga berat

dapat menyebabkan de%iasi aksis F ke kanan dan !ipertro$i %entrikel kanan yang

dapat ditunjukkan dengan adanya gelombang yang tinggi di !antaran dada kanan

dan gelombang yang dalam di * dan .',* Pada stenosis sedang dan berat

didapatkan dilatasi atrium kanan (gelombang P pulmonal).*

#. Coto ontgen

Coto rontgen toraks normal pada stenosis ringan. 2kuran jantung biasanya

normal pada $oto rontgen toraks walaupun segmen arteri pulmonal utama dapat

menonjol akibat dilatasi pasastenotik arteri pulmonalis utama. '

32


33/41

a+(ar. Coto ontgen Pasien dengan tenosis Pulmonal

(umber= Delson


34/41

Pada stenosis pulmonal ringan tidak perlu dilakukan tindakan apa pun selain

pemantauan seara berkala (pemeriksaan $isik, elektrokardiogra$i, ekokardiogra$i

"oppler) untuk mengeta!ui apaka! stenosis bertamba! berat.


35/41

pasaduktal. aat perkembangan arkus aorta, dera! disekitar insersi duktus arteriosus gagal

berkembang seara normal se!ingga terjadi penyempitan lumen aorta.1,'

(. Pat"'s"l"g

&oarktasio aorta dapat terjadi !anya karena obstruksi jukstaduknal saja, ataupun

sebagai !ipoplasia tubuler aorta trans%ersum mulai pada sala! satu pembulu! dara! kepala

atau le!er dan meluas kedaera! duktus, atau yang biasanya disebut koarktasio preduktal.


36/41

Jika tidak dioperasi pada masa bayi, koarktasio aorta biasanya menimbulkan

pertumbu!an sirkulasi kolateral yang luas, terutama dari abang-abang subkla%ia, interostal

superior dan arteri mamaria interna. ;abang-abang t!oraks dan subskapuler arteria aksilaris

dapat juga membesar sebagai saluran kolateral. Pembulu! dara! ini bergabung dengan

abang-abang epigastrik in$erior arteria $emoralis membentuk saluran dara! arterial untuk

memintas daera! koarktasio. Pembulu! dara! yang turut membentuk sirkulasi kolateral dapa

menjadi sangat besar dan berkelok-kelok pada awal masa dewasa.1

a+(ar 3etamor$osis koartasio ) Prototip janin, tidak ada obtruksi aliran. B)

&e!amilan ak!ir. entrikel menamba! ura!nya dan mendilatasi segmen, aliran masi! bisa

masuk melalui duktus, ;) Deonatus, duktus suda! mulai kontriksi, ") tenosis jukstaduknaldewasa. :) Prototip janin tipe in$atil yang menetap. 1

4. Man'estas &lns

Bayi biasanya la!ir dalam keadaan baik tetapi dalam beberapa !ari mendadak menjadi

memburuk pada !ari ke-# sampai !ari ke-1. 6al ini ber!ubungan dengan menutupnya

duktus arteriousus.# ejala koarktasio aorta pada neonatus biasanya lebi! berat, seperti sesak

napas, anak tidak mau minum, nadi lema!, oliguria atau anuria, syok dapat timbul sebelum

36


37/41

usia # minggu. pabila koarktasio aorta terdeteksi sebelum penutupan duktus arteriosus,

gejala yang mungkin terli!at adala! perbedaan sianosis tubu!, dimana !anya bagian tubu!

bagian bawa! saja yang sianosis. pabila koarktasio aorta didapatkan sesuda! penutupan

duktus, biasanya pasien datang dengan tanda-tanda !ipoper$usi tubu! bagian bawa!, asidosis,

dan gagal jantung berat.1,',4


38/41

Pada bayi dengan koarktasio berat didapatkan adanya pembesaran jantung dan

kongesti pulmonal. Deonatus dan bayi muda akan menampakkan !ipertro$i %entrikel kanan

atau bi%entrikuler. "iagnosis paling sering dibuat dengan menge%aluasi seara !ati-!ati

semua nadi peri$er utama yang muda! diapai dan dengan pengukuran tekanan dara! pada

lengan dan kaki.1,',4,

Pada auskultasi jantung, bila koarktasio aorta tidak disertai dengan kelainan lain,

biasanya tidak ditemukan bising di daera! prekordium, namun terdapat bising yang lunak di

daera! subskapula. pabila terdapat de$ek septum %entrikel, maka bising de$ek ini muda!

dikenali, tetapi jika kelainan yang menyertai adala! stenosis aorta maka bising tidak begitu

jelas.'

Pada pemeriksaan radiologi didapatkan gambaran pembesaran jantung yang

menyeluru! dan terdapat udem paru atau kongesti %ena pulmonalis.'-4 Pada anak yang lebi!

besar akan didapatkan gambaran rontgen !ipertro$i %entrikel kiri. ib not!ing tampak pada

anak yang lebi! besar akibat adanya kolateral arteria interkostali. Pada eso$agus tampak

angka ' terbalik yang disebabkan ole! penekanan dilatasi pasakoarktasio pada eso$agus.'

Pada pemeriksaan :& didapatkan gambaran !iperto$i %entrikel kanan dan BBB

(rig!t bundle bran! blok) pada neonatus, sedangkan pada anak yang lebi! besar didapatkan

!ipertro$i %entrikel kiri. elain itu koarktasio aorta juga bisa diperiksa dengan menggunakan

ekokardiogra$i dan katerisasi jantung. :kokardogra$i dapat memperli!atkan lokasi dan derajat

koarktasio, adanya !ipertro$i %entrikel kiri, serta $ungsi dan mor$ologi katub aorta. 1,' Pada

ekokardiogram berwarna dan "oppler menunjukkan gambaran k!as= aliran turbulensi sistolik

dan diastolik di aorta desendens seperti gigi gergaji (seesaw).8

E. Penatalaksanaan

38


39/41

Pada neonatus dengan koarktasio aorta yang berat, penutupan duktus sering

menimbulkan !ipoper$usi dan asidosis. 5le! karena itu perlu diberikan in$us prostaglandin

:1 untuk memperta!ankan duktus arteriosus selama minggu pertama ke!idupan. Pemberian

s!ort-ating inotropi seperti dopamin dan dobutamin, antidiuretik, dan oksigen juga perlu

diberikan pada pasien simptomatik.4 Bila diagnosis koarktasio aorta suda! pasti, perbaikan

seara beda! !arus dilakukan. Bayi yang datang dengan gagal jantung kongesti$ !arus

ditangani dengan ara-ara antikongesti$ sampai perbaikan sebelum dilakukan tindakan

beda!.1,#

Inter%ensi bila beda tekanan dara! ekstremitas atas dan bawa! M# mm6g, dengan= #

- 5perasi segera pada bayi yang simptomatik atau bila asimptomatik koreksi saat usia

maksimum sebelum # ta!un.

- Ballon angioplasty dilakukan !anya bila koarktasio aorta setempat (disrete) dan

tipis.

nak yang tela! melakukan prosedur operasi sebaiknya di $ollow up setiap sampai

1# bulan sekali untuk meli!at apaka! terdapat kekambu!an, k!ususnya ketika operasi

dilakukan pada ta!un pertama ke!idupan. ntibiotik untuk endokarditis juga sebaiknya

diberikan setela! dilakukannya prosedur operasi.4

39


40/41

ambar.... Ballon angioplasty pada &oarktasio orta 8

. &"+*lkas

ngka kematian pada pasien koarktasio aorta sekitar *+ dan kematian pada

pembeda!an pasien koarktasio aorta dengan " adala! sekitar 1+. &omplikasi yang

sering terjadi pada pasien dengan koarktasio aorta adala! gagal ginjal. 4

. Pr"gn"ss

Berulangnya koarktasio aorta lebi! jarang didapatkan pada tatalaksana pembeda!an

dibandingkan dengan ballon angiplasty.4

40


41/41

"a$tar Pustaka

1. Klie&$an M, tant!n , e$e ; an ch!r . Nelson textoo! of "ediatrics. Philael"hia:

REFERAT DAFTAR PUSTAKA PERBAGIAN.docx

Documents

Transcript of REFERAT DAFTAR PUSTAKA PERBAGIAN.docx