REFERATCARDIAC HEART FAILURE PADA KEHAMILAN

PEMBIMBING :

dr. R. Irawan Sumrah, Sp.OG

DISUSUN OLEH :

Marelno Zakanito , S.Ked030.07.153

Departemen Ilmu Kebidanan Dan Penyakit KandunganFakultas Kedokteran Universitas Trisakti3 Juni 2014 9 Agustus 2014

I. PendahuluanWanita normal yang mengalami kehamilan akan mengalami perubahan fisiologik dan anatomik pada berbagai sistem organ yang berhubungan dengan kehamilan akibat terjadi perubahan metabolik yang disebabkan kebutuhan janin, plasenta, dan rahim. Perubahan yang terjadi dapat mencakup sistem gastrointestinal, respirasi, kardivaskular, urogenital, muskuloskeletal, dan saraf. Adaptasi normal sistem kardiovaskular yang dialami seorang wanita yang mengalami kehamilan akan memberikan gejala dan tanda yang sukar dibedakan dari penyakit jantung. Perubahan ini bila terjadi pada wanita hamil dengan kelainan jantung sebelumnya akan menyebabkan perubahan yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh ibu. Penyakit jantung dapat menjadi salah satu faktor penyebab kematian ibu. Penyakit ini berpengaruh sekitar 1 % pada kehamilan. Di Amerika Serikat, penyakit jantung berpengaruh pada 0,4- 4 % kehamilan.Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, penyakit jantung adalah penyebab utama kematian pada wanita yang berusia 25 hingga 44 tahun. Gangguan jantung bervariasi tingkat keparahannya dan mempersulit sekitar 1 persen dari kehamilan serta memberikan kontribusi yang signifikan terhadap morbiditas dan mortalitas ibu. Sebagai contoh, Chang dkk (2003) melaporkan bahwa pada tahun 1991 hingga 1999, kardiomiopati bertanggung jawab atas 8% dari 4200 kematian yang berhubungan dengan ibu hamil di Amerika Serikat. Dari Brasil, Avila dan rekannya (2003) melaporkan angka kematian ibu menjadi 2,7 persen dalam 1000 kehamilan dengan komplikasi penyakit jantung. Selain kematian ibu, gangguan jantung juga menyumbang 7,6 persen dari morbiditas berat obstetrik yang didiagnosis selama rawat inap untuk kelahiran di Amerika Serikat pada tahun 1991-2003 (Callaghan dan rekan, 2008).Gangguan kardiovaskular yang paling umum bermanifestasi selama kehamilan adalah hipertensi, miokarditis, penyakit katup dan kongenital, disaritmia, kardiomiopati, diseksi arteri, penyakit tromboembolik, dan penyakit jantung.

II. Perubahan kardiovaskular pada kehamilan normalPerubahan hemodinamik selama kehamilan dimaksudkan untuk meningkatkan aliran darah ke unit fetoplasenta. Perubahan ini mengakibatkan beban hemodinamik pada jantung ibu dan dapat menyebabkan gejala dan tanda-tanda mirip penyakit jantung. Adaptasi kardiovaskular ini sangat penting untuk diketahui, yang mana pada wanita dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya mungkin akan menunjukkan pemburukan klinis selama masa kehamilan.Pada wanita hamil akan terjadi perubahan hemodinamik karena peningkatan volume darah sebesar 30-50% yang dimulai sejak awal kehamilan minggu ke-6 dan terus meningkat sampai mencapai puncaknya pada usia kehamilan 32-34 minggu, kemudian menetap sampai aterm. Sebagian besar, peningkatan volume darah ini menyebabkan meningkatnya kapasitas rahim, mammae, ginjal, otot polos, dan sistem vaskular kulit yang tidak memberi beban sirkulasi pada wanita hamil yang sehat.Hormon memediasi peningkatan volume plasma yang tidak proporsional dengan massa sel darah merah dimana volume plasma meningkat 30-50% relatif lebih besar dibanding peningkatan sel darah yang hanya terjadi 20-30%. Hal ini akan menyebabkan terjadinya hemodilusi dan menurunnya konsentrasi hemoglobin, sehingga megakibatkan anemia fisiologis dalam kehamilan. Peningkatan volume darah ini mempunyai dua tujuan yaitu pertama mempermudah pertukaran gas pernapasan, nutrien dan metabolit ibu dan janin, dan kedua mengurangi akibat kehilangan darah yang banyak saat kelahiran.Pada awal kehamilan, peningkatan cardiac output (CO) berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan denyut jantung menjadi faktor utama pada peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan. Peningkatan CO terjadi oleh karena 3 faktor yaitu peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskular sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut permenit. SV meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg di bawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide, serta penurunan resistensi vaskular sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.Kontraksi uterus, posisi (miring kiri atau supinasi), nyeri, cemas, perdarahan, dan involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang cukup bermakna pada saat inpartu dan pasca persalinan. Peningkatan CO terjadi sekitar 15% pada awal inpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan. Setiap uterus berkontraksi, akan dialirkan 300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat, dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%. Konsumsi oksigen meningkat 3 kali lipat. Perubahan curah jantung kurang memberikan gejala jika pasien dalam posisi terlentang dan menerima analgesia yang memadai.Peningkatan keseluruhan denyut jantung pada trimester ketiga rata-rata 10 sampai 20 kali permenit. Tekanan arteri sistemik turun selama trimester pertama, tetap stabil selama trimester kedua, dan kembali ke tingkat pregestational sebelum persalinan. Penurunan tekanan diastolik yamg melebihi penurunan tekanan sistolik menyebabkan pelebaran tekanan nadi. Sindrom supine hipotensi atau uterocaval terjadi pada 0,5-11% kehamilan dan berhubungan dengan oklusi akut vena cava inferior oleh uterus gravid dalam posisi terlentang, dan itu ditandai dengan penurunan signifikan tekanan darah dan detak jantung. Pasien biasanya mengeluh sakit kepala ringan, mual, pusing, bahkan sinkop pada kasus yang ekstrim. Gejala dapat berkurang dengan mengubah ke posisi telentang kiri lateral.Segera setelah melahirkan, tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure) meningkat karena adanya dekompresi vena kava inferior dan kembalinya darah dari uterus ke dalam sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO pada awal pasca persalinan dikarenakan autotransfusi yang berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Sebagian besar perubahan hemodinamik kembali ke tingkat sebelum hamil setelah 2 minggu postpartum.Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh pembesaran uteus meningkatkan tromboembolisme.

Tabel 1. Temuan-temuan umum pada kehamilan normal.Gejala Lelah, penurunan tingkat aktifitasNyeri kepala ringan, pingsanPalpitasiDispnea, ortopnea

Pemeriksaan FisikDistensi vena jugularisPeningkatan intensitas S1, penambahan berlebihanMidsistolik, ejeksi tipe murmur (linea sternalis kiri bawah atau di atas paru-paruBunyi jantung S3Murmur continu (dengungan vena sentral, mammary souffle)Impuls ventrikel kiri cepat, difus, berpindahImpuls ventrikel teraba

EKGDeviasi axis QRSQ kecil, dan P terbalik pada sadapan IIISinus takikardi, aritmia

RadiologiJantung tampak horizontalPeningkatan marker paru

EchocardiografiPeningkatan rendah dimensi sistolik dan diastolik ventrikel kiriPeningkatan sedang ukuran atrium kanan, ventrikel kiri, dan atrium kiriRegurgitasi trikuspid dan mitral

Wanita dengan penyakit jantung mungkin tidak dapat mengakomodasi perubahan-perubahan yang terjadi selama kehamilan tersebut sehingga menyebabkan disfungsi ventrikuler yang berakhir pada gagal jantung kardiogenik. Sedikit wanita dengan disfungsi jantung dapat mengalami gagal jantung sebelum pertengahan kehamilan. Pada sebagian wanita, gagal jantung dapat terjadi setelah usia kehamilan mencapai 28 minggu, dimana saat tersebut dapat menginduksi hipervolemia dan cardiac output mencapai maksimum. Pada banyak kasus, gagal jantung umumnya terjadi saat peripartum ketika sejumlah kondisi obstetrik umum menempatkan beban yang tak seharusnya pada fungsi jantung.

III. Klasifikasi Penyakit JantungIII.1 Klasifikasi Berdasarkan Fungsional Tidak ada tanda klinis yang dapat digunakan untuk mengukur secara pasti kapasitas fungsional jantung. Klasifikasi klinis dari New York Heart Association (NYHA) pertama dipublikasikan pada tahun1928 dan telah direvisi sebanyak 8 kali hingga tahun 1979. Klasifikasi ini didasarkan pada disabilitas pasien pada masa lalu dan kini serta tidak dipengaruhi oleh tanda fisik.

Tabel 2. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-5KELAS DESKRIPSI

Kelas 1Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 2Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 3Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnu, atau nyeri angina.

Kelas 4Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.

Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas 1 dan 2 memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas 3 dan 4.

III.2 Klasifikasi Berdasarkan Etiologi Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan berdasarkan diklasifikasikan menjadi:1. Penyakit jantung kongenitala. Penyakit jantung kongenital asianotikb. Penyakit jantung kongenital sianotik2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease)a. Penyakit jantung rematikb. Penyakit jantung koroner3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum.

III.3 Klasifikasikan Berdasarkan Kelaianan AnatomisMenurut American College of Cardiology/ American Heart Association ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium yaitu A, B, C, dan D.

Tabel 3. Stadium Gagal Jantung Menurut ACC/AHA.STADIUMDESKRIPSICONTOH

APasien dengan risiko tinggi berkembang menjadi gagal jantung karena adanya kondisi yang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya abnormalitas struktural atau fungsional perikardium, miokardium, atau katup jantung dan tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal jantung.Hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, DM, riwayat terapi obat kardiotoksik, atau penyalahgunaan alkohol, riwayat demam reumatik, riwayat keluarga kardiomiopati.

BPasien dengan penyakit jantung struktural yang erat hubungannya dengan berkembangnya gagal jantung tetapi tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal jantung.Fibrosis atau hipertropi ventrikel kiri, dilatasi atau hipokontraktilitas ventrikel kiri, penyakit katup jantung asimptomatik, infark miokard sebelumnya.

CPasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit jantung struktural yang menyertainya.Dispnu atau kelelahan akibat disfungsi sistolik ventrikel kiri, pasien asimptomatik yang menjalani terapi untuk gejala gagal jantung sebelumnya.

DPasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan dan didapatkan gejala gagal jantung saat istrahat meski dengan terapi medis maksimal dan memerlukan intervensi khusus.Pasien yang menjalani rawat inap berulang karena gagal jantung atau tidak bisa dipulangkan secara aman dari rumah sakit, pasien menunggu transplantasi jantung, pasien dengan dukungan intravena secara berkelanjutan atau dengan alat bantu sirkulasi mekanik.

Tabel 4. Tanda dan Gejala Umum pada Kehamilan dengan Penyakit Jantung.

GejalaSesak napas yang progresif dan memburukBatuk dengan sputum berbusa merah muda (hemoptysis)paroxysmal nocturnal dyspneanyeri dada bila beraktivitaspingsan yang didahului palpitasi atau latihan

Pemeriksaan FisikSianosis Clubbing finger Pulsasi vena abnormalDistensi vena jugular persistenBunyi S2 tunggalMurmur sistolik yang keras, kadang dijumpai murmur diastolikEjection clicks, late systolic clicks, opening snapsFriction rubTanda Hipertensi pulmonal

EKGAritmia signifikan dan persistenBlok jantung

RadiologiKardiomegaliEdema pulmonal

IV. Diagnosisa. Anamnesis Kebanyakan pasien mengakui toleransi melakukan aktivitas berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada kehamilan. Episode pingsan atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi mekanik dari rahim yang hamil pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari rahim yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisasi jantung), dan riwayat operasi paliatif. Pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga.

b. Pemeriksaan FisikHiperventilasi adalah fenomena umum dalam kehamilan yang mungkin berhubungan dengan efek progesteron pada pusat pernapasan. Penting untuk membedakan hiperventilasi dari dyspnea, yang umum ditemukan pada gagal jantung kongestif. Bibasilar crackles biasanya terdengar di kehamilan normal yang dihasilkan dari atelektasis yang berkembang dari kompresi basal pulmonal karena pembesaran rahim dan selanjutnya meningkatkan tekanan intraabdomen.Impuls ventrikel kiri mudah teraba, cepat, dan tidak terus menerus. Pulsasi perifer sering kolaps dan dapat membingungkan dengan temuan klinis pada regurgitasi aorta. Pulsasi vena jugularis distensi, dengan penonjolan a dan puncak v, dengan penurunan cepat x dan y. Sejumlah besar wanita hamil mengalami edema kaki. Hal ini terjadi sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik koloid plasma dengan peningkatan seiring dengan tekanan vena femoralis sebagai akibat dari aliran balik vena yang tidak adekuat. Pemeriksaan fisik harus fokus pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama. Pemeriksaan dada dapat mengesampingkan deformitas pectus pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung pertama biasanya terpecah (yang dapat disalahartikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung pertama yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung pertama intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung kedua terpecah dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks terpecah dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung ketiga adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil paling dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal. Murmur jinak kontinyu, seperti dengungan vena servikal rahim dan mammary souffl, juga disebabkan oleh adanya peningkatan aliran sekunder terhadap perubahan hemodinamik dari kehamilan. Dengung vena terbaik terdengar di fossa supraklavikula kanan, dan mammary souffl paling baik diauskultasi di payudaera atas pada kehamilan akhir. Murmur diastolik terdengar selama kehamilan memerlukan penyelidikan lebih lanjut oleh echocardiography dan USG Doppler.

c. Pemeriksaan ElektrokardiografiPemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30o) menyatakan adanya kelainan jantung.

d. Pemeriksaan EkokardiografiPemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler sangat aman dan tanpa risiko terhadap ibu dan janin. Pemeriksaan transesofageal ekokardiografi pada wanita hamil tidak dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignancy pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin.

V. Penatalaksanaana. Evaluasi Kardiovaskular selama KehamilanKebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka menjadi hamil. Konseling prakonsepsi memungkinkan untuk waktu yang optimal untuk pembuahan, selesai semua prosedur diagnostik sebelumnya (khususnya yang melibatkan paparan radiasi berbahaya), penghentian obat teratogenik, dan penjadwalan perbaikan / operasi paliatif sebelum hamil.Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status fungsional (New York Heart Association kelas fungsional) dan optimalisasi rejimen medis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah x-ray dada, elektrokardiogram, dan dua echocardiography Doppler.Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator.

b. Penggunaan Obat-Obat Kardiovaskular1. DiuretikDiuretik dapat digunakan untuk pengobatan gagal jantung kongestif yang tidak dapat dikontrol dengan retriksi natrium dan merupakan obat lini terdepan untuk pengobatan hipertensi. Tidak satu diuretik pun merupakan kontra indikasi dan yang paling sering digunakan adalah golongan diuretik tiazid dan forosemid. Diuretik tidak boleh digunakan untuk profilaksis terhadap toksemia atau pengobatan terhadap edema pedis.Diuretik diberikan untuk mengurangi gejala-gejala dispnea nokturnal paroksismal dan exertional dan edema perifer yang nyata dalam kehamilan. Komplikasi ibu terhadap terapi diuretik mirip dengan pasien yang tidak hamil seperti kontraksi volume, alkalosis metabolik, penurunan toleransi karbohidrat, hipokalemia, hiponatremia, hiperurisemia, dan pankreatitis. Sebuah diatesis perdarahan dan hiponatremia telah dilaporkan pada neonatus dari ibu yang telah mengkonsumsi diuretik thiazide selama kehamilan.

2. Obat InotropikDigoksin bermanfaat untuk efek baik pada kontraktilitas ventrikel dan pada kontrol di tingkat atrial fibrilasi. Indikasi penggunaan digitalis tidak berubah pada kehamilan. Digoksin dan digitoksin dapat melalui plasenta, dan kadar serum pada janin lebih kurang sama dengan ibu. Digoksin dengan dosis yang sama bila diberikan pada ibu hamil, akan menghasilkan kadar serum yang lebih rendah bila dibanding diberikan pada wanita yang tidak hamil. Jika efek yang diinginkan tidak tercapai, maka perlu diukur kadarnya dalam serum. Digitalis dapat memperpendek masa gestasi dan kelahiran, karena efeknya pada miometrium sama dengan efek inotropiknya pada miokardium. Digoxin juga disekresi dalam ASI.Bila inotropik intravena atau vasopressor diperlukan, obat-obat standar seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin dapat digunakan, tetapi efeknya membahayakan janin karena akan menurunkan aliran darah ke uterus dan mestimulasi kontraksi uterus. Efedrin adalah obat awal yang baik pada percobaan binatang dan tidak mempengaruhi aliran darah ke uterus.

3. VasodilatorBila diperlukan pada krisis hipertensi atau untuk mengurangi afterload dan preload emergensi, nitropruside merupakan obat vasodilator pilihan. Rekomendasi yang kontroversi telah dibuat karena obat ini sangat efektif, bekerja segera, dan mudah ditoleransi. Juga efeknya segera menghilang bila penggunaan obat tersebut segera dihentikan. Namun, nitroprusside natrium harus digunakan hanya ketika semua intervensi lain telah gagal dan ketika itu sangat penting untuk kesejahteraan ibu. Bahkan di bawah kondisi, dosis dan durasi terapi harus diminimalkan karena metabolisme agen ini untuk tiosianat dan sianida, yang dapat mengakibatkan keracunan sianida janin pada model binatang, akan tetapi tidak menjadi problem yang signifikan pada manusia.Hidralazin, nitrogliserin, dan labetalol intravena adalah pilihan lain untuk obat parenteral. Reduksi afterload kronik untuk pengobatan hipertensi, regurgitasi aotral atau mitral, atau disfungsi ventrikel selama kehamilan telah didapat dengan calcium chanel blocker, hidralazin, dan metildopa. Efek yang membahayakan terhadap janin tidak dilaporkan. ACE inhibitor merupakan kontra indikasi pada kehamilan karena obat ini menambah risiko untuk terjadinya kelainan pada perkembangan ginjal janin. Hingga kini, tidak ada data yang melaporkan mengenai penggunaan losartin, valsartin, dan penghambat angiotensi II.

4. Obat Penghambat Reseptor AdrenergikDalam observasi terlihat bahwa penggunaan obat penghambat beta dapat menurunkan darah ke umbilikus, memulai kelahiran prematur, dan mengakibatkan plasenta yang kecil serta infark plasenta dan mempunyai potensi untuk menimbulkan bayi berat badan lahir rendah, sehingga penggunaannya memerlukan perhatian. Sebagian besar penelitian tidak mendukung hal ini dan obat penghambat beta telah banyak digunakanpada wanita hamiltanpa efek yang merugikan. Sehingga penggunaannya untuk indikasi klinis sangat beralasan.Beta blockers umumnya aman dan efektif selama kehamilan, walaupun mungkin ada tingkat peningkatan pembatasan pertumbuhan janin ketika mereka diberikan. Sesekali kasus apnea neonatus, hipotensi, bradikardia, dan hipoglikemia juga telah dilaporkan, terutama setelah penggunaan jangka panjang dari propanolol. Beta blocker tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelainan kongenital.Propranolol, labetalol, atenolol, nadolol, dan metoprolol diekskresikan dalam ASI. Meskipun efek samping belum dilaporkan, adalah tepat untuk memantau bayi yang baru lahir untuk gejala blokade beta ketika obat tersebut pernah digunakan.

5. Obat Anti AritmiaPenghambatan nodus atrioventrikuler (AV node) kadang-kadang diperlukan semasa kehamilan. Untuk itu dapat digunakan digoksin, penyekat beta, dan penyekat kalsium. Laporan awal menyokong, penggunaan adenosin yang dapat digunakan secara aman sebagai obat penyekat nodus. Obat ini umumnya lebih disukai untuk menghindarkan penggunaan obat anti aritmia standar pada pasien semasa kehamilan. Bila diperlukan untuk aritmia berulang atau untuk keselamatan ibu, maka dapat digunakan.Lidokain merupakan obat lini pertama yang diberikan. Depresi neonatus transien telah terbukti terjadi bila kadar lidokain darah janin melebihi 2,5 mikrogram/liter. Untuk itu, direkomendasikan untuk memelihara kadar lidokain darah pada ibu 4 mikrogram/liter, karena kadar pada janin 60% dari kadar pada ibu.Jika diperlukan obat anti aritmia oral, dapat dimulai dengan kuinidin karena mempunyai availabilitas jangka panjang. Dan obat ini paling sering digunakan karena tidak jelas efek yang membahayan pada bayi. Informasi awal mengenai amiodaron mendukung kemungkinan meningkatnya angka kehilangan janin dan deformitas janin.

6. AntikoagulasiFenomena tromboembolik tidak jarang merupakan komplikasi CHF. Lebih lanjut, pasien hamil bahkan tanpa penyakit jantung akan mengalami peningkatan risiko untuk terjadinya thromboemboli. Sebagai contoh, kejadian tromboemboli vena mungkin sebanyak 5 kasus dalam 1.000 kelahiran dan selanjutnya meningkat setelah melahirkan.Bila diperlukan antikoagulan, sebagian penulis menganjurkan menggunakan heparin untuk trimester pertama dan kemudian dilanjutkan dengan pemberian warfarin pada lima bulan berikutnya, dan kembali lagi menggunakan heparin sebelum melahirkan. Walaupun kehamilan yang sukses dapat dicapai dengan cara ini, penulis memilih untuk menghindarkan penggunaan warfarin selama kehamilan. Obat anti platelet ternyata meningkatkan kesempatan untuk terjadinya perdarahn maternal dan dapt melewati plasenta. Selain itu, warfarin juga memberikan efek teratogenik pada janin, termasuk warfarin embryopathy dan kelainan sistem saraf yang terdiri dari displasia garis tengah punggung dan perut serta perdarahan ketika digunakan selama trimester pertama.Meskipun heparin memiliki sejumlah efek samping, termasuk menipisnya antitrombin III, trombositopenia, dan dini osteoporosis ibu, itu tetap merupakan agen yang aman pada kehamilan. Suatu studi dengan melakukan evaluasi pada 100 kehamilan terkait dengan terapi heparin memperoleh hasil yaitu terdapat 17 janin yang dilahirkan dengan efek samping heparin. Sembilan adalah kelahiran prematur, yang memiliki hasil akhir normal dan lima dikaitkan dengan kondisi komorbiditas yang dirasakan menjadi faktor risiko komplikasi lainnya.Baik heparin atau warfarin tidak disekresikan ke dalam ASI dan karena itu tidak menimbulkan efek antikoagulan pada bayi yang menkonsumsi ASI. Akibatnya, kedua obat tersebut dapat digunakan pada periode postpartum.

c. Manajemen UmumDalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan. Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut.Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut.a. PrekonsepsiPada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya2. Pemeriksaan fisik umum3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead4. Pemeriksaan pulse oxymetri5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun menentukkan fraksi ejeksi6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA)7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantungSelain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun kardiologi.

b. AntepartumHal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara lain: 1. Pendekatan multidisiplin2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid, maupun infeksi.6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan mode of deliverynya.

c. IntrapartumInduksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal.

d. Waktu kelahiranPada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin.

e. Induksi persalinanOksitosin dan pecah ketuban buatan diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan.

f. Monitor hemodinamikPulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat menyebabkan hipotensi.

g. Anestesia dan AnalgesiaPenanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik.Untuk penglahiran pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan, analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan. Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan.

h. Persalinan Pervaginam atau PerabdominamCara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu persalinan, metode persalinan, induksi persalinan, anastesia analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik.

Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 1. Stenosis aorta berat (AS)2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger)3. Gagal jantung akut4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana.5. Sindrom Marfan6. Diseksi aorta kronik atau akut.

Prinsip umum manajemen intrapartum adalah meminimalkan stres kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam. Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava. Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 1. Monitoring ketat2. Posisi left lateral dekubitus3. Balans cairan4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri5. Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia7. Mempercepat kala II8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.

i. Pasca persalinanInfus oksitosin intra vena lambat (175%

Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Colman dan kawan-kawan telah melakukan penelitian dan menemukan beberapa faktor risiko yang bisa mempengaruhi janin pada ibu hamil dengan penyakit jantung.Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas > 2 dan cyanosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.Adapun komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada janin yaitu prematuritas, bayi berat lahir rendah (BBLR), hipoksia, gawat janin, APGAR score rendah, dan pertumbuhan janin terhambat.

VII. Prognosis Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita dengan penyakit jantung kongenital non-sianotik memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan aortic root.

DAFTAR PUSTAKA

1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33.

2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.

3. Sovndal, S, Jeffrey AT. Cardiovascular Disorders in Pregnancy. In Pearlman, MD., Judith ET., Pamela LD. Obstetrics & Gynecology Emergencies, Diagnosis and Management, 1st edition . New York. McGraw-Hill. 2004. p. 20.1-21.

4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75.

5. Cunningham FG., et al. Williams Obstetrics, 23rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.

6. Lang, RM. Pharmacologic Management of Heart Failure in Pregnancy. [online]. [cited 2012 August 3]; Available from: URL: http://cmbi.bjmu.edu.cn/uptodate/congestive%20heart%20failure/Treatment/Pharmacologic%20management%20of%20heart%20failure%20in%20pregnancy.htm.

7. Maroo, A. Pregnancy and Heart Disease. [online]. [cited 2012 August 3]; Available from: URL: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/cardiology/pregnancy-and-heart-disease/.

1