BRONKIOLITIS

Karina Anastashya

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOJA

JAKARTA UTARA2011

INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT

inf akut yg tjd di setiap tempat di sepanjang sal. Pernapasan & adneksanya (telinga tengah, kavum pleura dan sinus paranasalis)

ISPA ATAS

•Faringitis•Tonsilitis

ISPA BAWAH

•bronkitis•Bronkiolitis•pnemonia

Pneumonia & bronkiolitis byk menimb kematian, shg berperan besar dlm tingginya angka kematian bayi. Tp th diperkirakan 4 juta anak balita meninggal akibat ISPA (terutama akibat pneumonia dan bronkiolitis) di negara berkembang.

Infeksi saluran pernapasan yang ditandai oleh obstruksi inflamasi saluran napas kecil (bronkiolus)

<1th 12%morbiditas

Virus respiratory syncytial 45%

Clinical sign : pernapasan cepat , retraksi dinding dada , wheezing

EPIDEMIOLOGI

17 % dari semua kasus perawatan di RS pd bayi.

Insidens terbanyak tjd pd musim dingin/ musim hujan di Negara tropis. RSU Dr. Soetomo Surabaya pd th 2002 & 2003, byk

didapatkan pd bln Januari-Mei .

Angka morbiditas & mortalitas lebih tinggi di Negara berkembang

ETIOLOGIInf. repiratory syncytical virus (RSV) 95 %

Adenovirus

virus influenza

virus parainfluenza

Rhinovirus

Mikoplasma

Tdk ada bukti yg kuat bahwa bakteri menyebabkan bronkiolitis.

FAKTOR RESIKOusia < 2 tahun Makin muda usia bayi, makin berat

peny.nya.

kadar antibodi maternal (maternal neutralizing antibody) yg rendah.

bayi & anak dg PJB, bronchopulmonary dysplasia, prematuritas, kelainan neurologis & immunocompromized

Insiden infeksi RSV sama pd ♂ & ♀, namun bronkiolitis berat lbh srg tjd pd ♂.

sosial ekonomi yg rendah, jmlh anggota keluarga yg besar, perokok pasif,& berada pd tempat penitipan anak atau tempat dg ling. yg padat penduduk.

Invasi virus pd percabangan bronkus kecil

Edema & akumulasi

mukus Obstruk

si

Resistensi aliran udara pd sal nafas kecil meningkat

Mekanisme

klep ,udara

terperangkap

Hiperiflasi

dada

Ggn perfusi paru -->

hipoksemia

Interaksi neuroinflamasi dan ‘neural remodeling’ pada saluran jalan nafas yang terinfeks

Epithelium irritans alergen mediator •

NGF SENSORY NERVE

NK 1receptor substance P

T-cell PMNs Vessels mast cell

Cytokin chemotaksis edema LTs

inflamation

Kriteria bronkiolitis terdiri dari:

(1) wheezing pertama kali

(2) umur 24 bulan atau kurang

(3) pemeriksaan fisik sesuai dengan gambaran infeksi virus misalnya batuk, pilek, demam

(4) menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi yang dapat menyebabkan wheezing.

MANIFESTASI KLINIS

Mula2 gjl ISPA atas ringan (pilek yg encer & bersin), kadang demam & nafsu makan ↓.

1/2 hr kemudian distres nafas (batuk paroksismal, wheezing & sesak napas). rewel, muntah, sulit makan & minum.

Px fisik :

distress nafas, frekuensi nafas >50- 60 x/mnt, kdg sianosis, takikardi. Suhu N/me↑ tinggi sampai 41 ºC, nch, penggunaan otot bantu pernafasan & retraksi interkostal, subkostal & suprasternal, ekspirasi yg memanjang , wheezing, crackles.

MANIFESTASI KLINISPerkusihipersonor.

Auskultasi rh/ bsh halus nyaring pd akhir atau awal ekspirasi

Hepar , lien teraba.

KLASIFIKASI

Keparahan TandaRingan Anak sadar, warna kulit merah muda

Dpt makan dg baik

Saturasi oksigen > 90

Sedang Salah satu di antara:

Kesulitan makan

Lemah

Kesulitan bernapas, digunakannya otot2 bantu pernapasan

Adanya kelainan jantung atau sal.napas

Saturasi oksigen < 90%

Usia < 6 enam bulan

Berat Seperti kriteria u/ kategori sedang, namun:

mungkin tdk membaik dg pemberian O2

menunjukkan episode terhentinya napas

menunjukkan tanda kelelahan otot pernapasan/ terkump.nya terlalu

byk CO2 dlm tubuh.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Px. darah tepi

AGD: hiperkapnia, asidosis metabolik/ respiratorik.

Ro thoraks AP& lat gamb hiperinflasi paru dg diameter anteroposterior membesar pd foto lat. disertai dg diafragma datar, penonjolan ruang retrosternal & penonjolan ruang interkostal. Terlihat bercak konsolidasi

Identifikasi virus

Rontgen thoraxRo: hyperaerated, diameter AP yg meningkat pd

foto lateral & diafragma tertekan ke bawah.

Bercak bercak pemadatan akibat atelektasis 2nder

Px. aspirasi atau bilasan nasofaring u/ kultur virus.

Px. antigen RSV dg cara imunofluoresen/ ELISA.

DIAGNOSIS BANDING

Asma bronchial

Pneumonia

Aspirasi benda asing

Refluks gastroesophageal

Sistik fibrosis

Gagal jantung

Perbedaan asma & bronkitisasma Bronkiolitis

penyebab Hiperaktivitas bronkus

virus

umur >2th 6bln-2th

Sesak berulang ya tidak

Onset sesak akut insidious

Ispa atas +/- Selalu +

Atopi keluarga sering jarang

Alergi lain sering -

Respon bronkodilator cepat lambat

eosinofil normal

KOMPLIKASISgt minimal & tergantung dari penatalaksanaan

peny sebelumnya. 

Pd bbrp kasus gang fgs paru yg menetap, dimana timb.nya whezing berulang & hiperaktifitas bronkial.

Studi kohort prospektif menemukan 23 % bayi dg riw bronkhiolitis berkembang menjadi asma pd usia 3 th

Prinsip dasar penanganan bronkiolitis adalah terapi suportif: oksigenasi, pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi, dan nutrisi yang adekuat

PENATALAKSANAANInfeksi virus RSV biasanya self limited shg sebag

besar tatalaksana bersifat suportifPemberian O2, cairan IV & kecukupan cairanpenyesuaian suhu ling agar konsumsi oksigen minima, tunjangan respirasi bila perlunutrisi.

Set itu barulah digunakan bronkodilator, antiinflamasi (kortikosteroid), antiviral (ribavirin), & pencegahan dg vaksin RSV, RSV immunoglobuline(polyclnal) atau humanized RSV monoclonal antibody (palvizumad).

Pengobatan Suportif

Pengawasan U/ ps rawat inap dilakukan pengawasan sistem jantung paru

Oksigenasi ptg u/ menjaga jg sampai tjd hipoksia, sehingga memperberat penyakitnya.

O2 tamb jk saturasi O2 menetap dibawah 91% & dihentikan ktk saturasi O2 menetap diatas 94%.

kadar O2 30 – 40 % srg u/ koreksihipoksia, gunakan nasal kanul (dg kec. maks. 2L/m); masker muka atau kotak kepala. Jk hipoksemia menetap dg atau tanpa distress

berat, meskipun sudah diberikan O2 dg kec. Tinggi ke ICU anak dg pemasangan ventilator.

 

Pengobatan SuportifPengaturan Cairan

Jk tdk dehidrasi beri cairan rumatan. Berikan tambahan cairan 20 % dari kebut.

rumatan jk demam ↑↓ atau menetap (suhu > 38,5  0C).

Cara pemberian cairanIV atau selang nasogastrik.

Lakukan px. serum elektrolit jk nilai tdkN penggantian dg cairan elektrolit.

Pengobatan Medikamentosa

Antivirus (Ribavirin) obat antivirus yg bersifat virus statik The American of Pediatric rekomendasikan penggunaan pd keadaan diperkirakan peny.

jadi lebih berat (kelainanjantung, fibrosis kistik, peny. paru kronik, immunodefisiensi & pdbayi premature).

Digunakan dg cara nebulizer aerosol 12-18 jam per hari atau dosis kecil dg 2 jam 3 x/hari.

D.  Antibiotik

Pemberian antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali jika ada tanda-tanda infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik spektrum luas.

Pemberian antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut.

Antibiotik bila dicurigai adanya infeksi bakteri dapat digunakan ampisilin 100-200 mg/kgBB/hr secara intravena dibagi 4 dosis. Bila ada konjungtivitis dan bayi berusia 1 – 4 bulan kemungkinan sekunder oleh Chlamidia trachomatis.

Pengobatan Medikamentosa

BronkodilatorBeta–agonis msh sering digunakan dg alasan 15 –

25 % pasien bronkiolitis nantinya akan menjadi asma.

Inhalasi β2-agonis diberikan satu kali sebagai trial dose. Karena efek akan tampak dalam 1 jam dosis ulangan diberikan bl ps menunjukkan perbaikan klinis fgs paru yg jelas & menetap.

Pengobatan Medikamentosa

C.  KortikosteroidU/ ps rawat jalan dg akut bronkiolitis, ps pd

intensive care unit dg bronkiolitis berat pemberian steroid sistemik tdk lebih dari 5

hr.deksametason 0,5 mg/kgBB dilanjutkan 0,5

mg/kgBB/hari dibagi 3-4 dosis.

Pengobatan Medikamentosa

D.  Antibiotik

Jk ada tanda2 infeksi sekunder diberikan antibiotik spektrum luas.

Dpt digunakan ampisilin 100-200 mg/kgBB/hr ,IV, dibagi 4 dosis.

Pengobatan Intensive Care Unit

Perawatan pd ICU anak jika :

Tjd progresivitas gang pernafasan berat t.u pd kelompok yg beresiko.

Terdapat episode apnoe yg signifikan dg gang saturasi atau adanya frek pernafasan pendek lebih dari 15 detik.

Saturasi O2 rendah yg menetap

AGD pd darah arteri didapatkan : pO2 > 50 mmHg; pH 5,12

Penatalaksanaan Bronkiolitis Berdasarkan Berat Ringannya Gejala

BronkiolitisRingan Sedang Berat

-     Tidak memerlukan penilaian

lebih lanjut

-      Perawatan dirumah, jika

orang tua pasien mampu dan

sudah dijelaskan keadaannya

-      Berobat ulang ke dokter

setelah 2 – 3 hari kemudian

 

-     Perawatan di rumah sakit

-      Berikan oksigen sehingga

saturasi oksigen > 93 %

-     Pertimbangkan pemberian

cairan intravena

-     Pengamatan seksama

terhadap perburukan kondisi

-     Foto thorak

-    Aspirasi nasopharyngeal

untuk virus

imunoflurorecency

dan kultur

-    Perawatan di rumah sakit

-     Pemberian oksigen sampai

saturasi oksigen > 95 %

-     Pengamatan seksama untuk

antisipasi kemungkinan

memerlukan intubasi dan

pemakaian ventilator

-     Berikan cairan intravena

-     Monitor system

cardiorespiratori

-    Foto thorak

-    Aspirasi nasopharyngeal

untuk virus

imunoflurorecency

dan kultur

-   Pertimbangkan pengawasan

gas pembuluh darah arteri

-    Pertimbangkan untuk

konsultasi perawatan ICU

anak.

Edukasi Keluarga

Informasi mengenai peny.bronkiolitis

Bagaimana cara bersihkan jalan nafas dg menggunakan penghisap gelembung.

Sgr memanggil bantuan atau membawa ps ke RS jika didapatkan gang pernafasan

Cara pencegahan peny & penyebarannya dg menghindari anak dari paparan asap rokok ataupun zat yg mengiritasi lainnya, melakukan cuci tangan, dll.

PENCEGAHANhindari fc paparan asap rokok & polusi udara

batasi penularan t.u di RS mis.nya dg membiasakan cuci tangan & penggunaan sarung tangan & masker

isolasi penderita

menghindarkan bayi/anak kecil dari tempat keramaian umum

pemberian ASI

menghindarkan bayi/anak kecil dari kontak dg penderita ISPA.

PENCEGAHANImmunoglobulin

Vaksinasi

Immunoglobulin

gammaglobulin yg m’andung titer antibodi protektif tinggi (respigram). Dosis 750 mg/KgBB tp bln, IV. Indikasi : < 2 th, bayi yg lahir dg umur kehamilan

< 35 mg.

hyperimmune globulin (palivizumab) mencegah masuknya RSV ke dlm sel host. AAP merekomendasikan profilaksis ini boleh

diberikan hanya pd bayi dg resiko tinggi yg tdk menderita penyakit jantung sianotik.

VAKSINASIVaksin live attenuated

Kelebihan dpt diberikan intranasal, m’induksi imunitas mukosa dansistemik.

Dianjurkan pemberian live attentuated RSV dan PIV3 (Parainfluenza virus serotipe 3) sbg vaksin kombinasi sebanyak 2/3 x dg dosis pertama < usia 1 bln diikuti dg vaksin bivalen PIV1 dan PIV2 pd usia 4-6 bln.

PROGNOSIStergantung berat ringannya peny., cepatnya

penanganan, & peny. latar belakang (penyakit jantung, defisiensi imun, prematuritas).

Anak biasanya dpt mengatasi serangan tersebut sesudah 48 – 72 jam. Mortalitas kurang dari 1 %.

Anak biasanya meninggal krn apneu, asidosis respiratorik ,dehidrasi yg disebabkan o/ takipneu & kurang makan-minum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rahajoe Nastiti N, Bambang Supriyatno, Darmawan Budi Setyanto. Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. 2008. Hal : 333-347.

2. Pusponegoro Hardiono D, dkk. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Edisi Pertama. Jakarta : Badan Penerbit IDAI.2005. Hal : 348-350..

3. Mereinstein Gerald B, David W Kaplan, Adam A Rosenberg. Buku Pegangan Pediatri. Edisi 17. Jakarta : Penerbit Widya Medika. 2002. Hal :506-507.

4. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi ke-16. Philadelphia : WB Saunders, 2000.Hal : 1112-1114; 1484-1486.

5. Garna H Herry. Pedoman Diagnosis Ilmu Kesehatan Anak. Bandung : Penerbit FK Unpad. 2005. Hal : 400-402.

6. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD.Rudolph's Pediatrics. Edisi ke-20. California : Prentice Hall International Inc. 1996. Page : 671-676; 1636-1638.

7. Ilmu Kesehatan Anak RSCM. Pedoman Pelayanan Medis RSCM. Jakarta : Penerbit FKUI. 2004. Hal : 465-466.

DAFTAR PUSTAKA8. ”Bronkiolitis ” : overview. Didapat dari http://images.google.co.id/imgres?imgurl=. Diakses tanggal

13 Agustus 2009.

9. Bronkiolitis ” : overview. Didapat dari http://www.medicastore.com//. Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

10. “Bronchiolitis”: overview. Didapat dari http://www.rch.org.au/kidsinfo/factsheets. Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

11. “Bronkiolitis”: overview. Didapat dari http://www.cpddokter.com/home. Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

12. “Bronchiolitis Guideline”: overview. Didapat dari http://www.rch.org.au/clinicalguide//. Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

13. “Bronkiolitis Guideline”: overview. Didapat dari http://www.yayasanorangtuapeduli.com// Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

14. “Bronchiolitis”: overview. Didapat dari http://www.emedicine.com// Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

15. “Bronchiolitis”: overview. Didapat dari http://www.wikipedia.com.// Diakses tanggal 13 Agustus 2009

16. “Bronkiolitis”: overview. Didapat dari http://www.informasikesehatan.com. Diakses tanggal 13 Agustus 2009.

17. “Bronkiolitis”: overview. Didapat dari http://www.indonesiaindonesia.com. Diakses tanggal 13 Agustus 2009.