Referat Bno Ivpasfasfasfsfsdfgsfsdfsdfsdfsdfsdfsdfsd

13

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Perkembangan ilmu di bidang kesehatan pada masa sekarang ini semakin meningkat. Pada cabang ilmu kedokteran mengalami kemajuan yang sangat pesat diantaranya adalah dibidang radiodiagnostik yang perkembangannyadiawali dengan ditemukannya sinar-X oleh seorang ahli fisika berkebangsaanJerman yang bernama Prof. Dr. Wilhelm Conrad Rontgen pada tanggal 8 November 1895.Dengan berjalannya waktu, pemeriksaan radiologi traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara salah satunya adalah foto polos abdomen,dan intravena pielografi, yang tujuannya untuk mendapatkan gambaran radiografi dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter dan blass.1.2 Rumusan Masalah

Untuk mempermudah pembahasan dalam penulisan referat ini, penulis perlu membatasi masalah-masalah yang akan dibahas sehingga akan terfokus pada pokok pembahasan, Penulis menyajikan rumusan masalah sebagai berikut :

1. Bagaimana anatomi radiologi traktus urinarius ?

2. Bagaimana teknik pemeriksaan BNO-IVP ?3. Bagaimana gambaran fisiologis dan patologis tractus urinarius pada pemeriksaan BNO-IVP ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini yaitu :

1. Untuk mengetahui anatomi radiologi traktus urinarius

2. Untuk mengetahui teknik pemeriksaan BNO-IVP

3. Untuk mengetahui gambaran fisiologis dan patologis tractus urinarius pada pemeriksaan BNO-IVP ?

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan referat ini menambah wawasan serta memperdalam pengetahuan tentang teknik pemeriksaan BNO-IVP, baik untuk penulis maupun pembaca.

BAB II

ANATOMI TRAKTUS URINARIUS

2.1 Anatomi tractus urinariusTraktus urinarius atau yang sering disebut dengan saluran kemih terdiri dari sepasang ginjal, sepasang ureter, vesika urinaria dan uretra.a. Ginjal Ginjal merupakan sepasang organ retro peritoneum yang terletak sepanjang batas musculus psoas dibawah diagfragma dan dekat dengan columna vertebralis1. Ren dextra letaknya lebih rendah daripada ren sinister karena besarnya lobus hepatis dextra. Masing-masing ren memiliki facies anterior dan facies posterior, margo medialis dan margo lateralis, extremitas superior dan extremitas posterior 8.Bentuknya menyerupai kacang dengan sisi cekungnya menghadap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembuluh darah, sistem limfatik, sistem saraf, dan ureter menuju dan meninggalkan ginjal. 2

Gambar 1. Anatomi Ginjal

Gambar 2. Letak ginjal tampak posterior

Besar dan berat ginjal sangat bervariasi ; hal ini tergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada autopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11.5 cm x 6 cm x 3.5 cm. Beratnya bervariasi antara 120-170 gram atau kurang lebih 0.4% dari berat badan2.Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa (true kapsul) ginjal dan diuar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Di sebelah kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal / suprarenal yang berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal dibungkus oleh fasia Gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi urine pada saat terjadi trauma ginjal. Selain itu fasia Gerota dapat pula berfungsi sebagai barier dalam menghambat penyebaran infeksi atau menghambat metastasis tumor ginjal ke organ sekitarnya. Di luar fasia Gerota terdapat jarinagan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak para renal. 2Di sebelah posterior, Ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang rusuk ke XI dan XII sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum; sedangkan ginjal kiri dikelilingi oleh lien, lambung, pankreas, jejenum, dan kolon2.Secara anatomis ginjal terbagi menjadi dua bagian yaitu korteks dan medulla ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsional terkecil dari ginjal yang terdiri atas, tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolegentes. Darah yang membawa sisa-sisa hasil metabolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsorbsi dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine. Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomerulus dan menghasilkan urine 1-2 liter. Urine yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalikes ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalikes ginjal terdiri atas kaliks minor, infundibulum, kaliks mayor, dan pielum/pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalikes terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter2.Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena sentralis yang bermuara ke dalam vena kava inferior. Sistem arteri ginjal adalah end arteri yaitu arteri yang tidak mempunyai anstomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.

Gambar 3. vaskularisasi ginjal

b. Ureter

Ureter merupakan saluran retroperitonium yang menghubungkan ginjal dengan vesika urinaira1. Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang dilapisi oleh sel-sel transisional, otot-otot polos sirkuler dan longitudinal yang dapat melakukan gerakan peristaltik guna mengeluarkan urine ke buli-buli.2Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit daripada ditempat lain, sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di tempat itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah : pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter, tempat arteri menyilang arteri iliaka di rongga pelvis, dan pada saat ureter masuk ke buli-buli (intramural). Keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli-buli ke ureter pada saat buli-buli berkontraksi. Untuk kepentingan radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi dua bagian yaitu : ureter pars abdominalis, yaitu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli-buli. Di amping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum, ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum smpai pada batas bawah sakrum, dan ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli-buli.2

Gambar 4. System calyx, pelvis renali, dan ureter

Gambar 5. ureterc. Vesika urinaria

Vesika urinaria atau buli-buli merupakan organ otot yang berfungsi sebagai reservoir utama tractus urinarius dan mempunyai kapasitas 350 sampai 450 ml. ureter memasuki bagian posteriorinferior vesika urinaria pada trigonum.1Buli-buli adalah organ berongga yang terdiri atas tiga lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di tengah merupakan otot sirkuler, dan paling luar merupakan otot longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang trigonum buli-buli.2Secara anatomi bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferolateral, dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakan likus minoris dinding buli-buli. Pada saat kososng, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot dtrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses miksi. 2

Gambar 6. Vesika urinaria

d. Urethra

Urethra merupakan saluran bagi urin dan produk system genitalia pria. Urethra pria terbentang sekitar 23 cm dari cerviks vesika urinaria ke meatus dan dibagi menjadi bagian anterior dan posterior.1a. Urethra bagian anterior

Uretra anterior memiliki panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah.2b. Urethra bagian posterior

Uretra posterior memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dikelilingi kelenjar prostat dinamakan uretra prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membranasea, yang memiliki panjang terpendek dari semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat menahan kemih dan berhenti pada waku berkemih. Uretra membranacea terdapat dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis dapat mencederai uretra membranasea. 2

gambar 7. Urethra

Gambar 8. Anatomi tractus urinarius

BAB III

PEMERIKSAAN BNO-IVP

3.1 Definisi IVP

Intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan urografi adalah foto yang dapat menggambarkan keadaan system urnaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini dapat menunjukan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal. 33.2 Fungsi IVP

Untuk mendapatkan gambaran radiografi dari letak anatomi dan fisiologi serta mendeteksi kelainan patologis dari ginjal, ureter dan blass. 43.3 Indikasi IVP

Indikasi pemeriksaan IVP antara lain nephrolithiasis (batu ginjal), ureterolithiasis (batu ureter), vesicolithiasis (batu vesica urinari), hipertrofi prostat. 43.4 Bahan Kontras untuk Pemeriksaan IVP

Bahan kontras atau media kontras adalah suatu zat yang memiliki nomor atom tinggi yang berguna untuk membedakan jaringan yang tidak dapat dilihat oleh foto rontgen biasa. Pada pemeriksaan IVP, bahan kontras yang digunakan berbahan baku yodium (I) dan jenis bahan kontrasnya positif (yang tampak opaque pada foto rontgen). 43.5 Syarat Bahan Kontras Untuk Pemeriksaan IVP 41. Memiliki nomor atom yang tinggi (seperti : Iodium, nomor atomnya 53), sehingga zat kontras akan tampak putih pada jaringan.

2. Non Toxic atau tidak beracun, dapat ditolerir oleh tubuh.

3. Bersifat water soluble dan non ionik atau larut dalam air artinya dapat dengan mudah diserap atau dikeluarkan dari tubuh setelah pemeriksaan.

3.6 Efek Samping Dari Penggunaan Bahan Kontras

1. Efek samping ringan, seperti mual, gatal-gatal, kulit menjadi merah dan bentol-bentol

2. Efek samping sedang, seperi edema dimuka/pangkal tenggorokan

3. Efek samping berat, seperti shock, pingsan, gagal jantung.

Efek samping terjadi pada pasien yang alergi terhadap yodium (makanan laut) dan kelainan pada jantung. 43.7 Pencegahan Alergi Bahan Kontras Pada Pemeriksaan IVP

Tindakan pencegahan

1. Melakukan skin test. Skin test adalah tes kepekaan kulit terhadap bahan kontras yang disuntikkan sedikit dipermukaan kulit (subkutan). Bila terjadi reaksi merah atau bentol diarea itu, segera laporkan radiolog/dokter yang jaga.

2. Melakukan IntraVena test setelah skin test dinyatakan aman. IV test yaitu dengan menyuntikan bahan kontras kurang lebih 3-5cc kedalam vena.

3. Memberikan obat pencegahan alergi seperti antihistamin sebelum pemasukan bahan kontras (contohnya : diphenhydramine). 43.8 Persiapan Pemeriksaan IVP

1. Sehari sebelum pemeriksaan dilakukan, pasien diminta untuk makan-makanan lunak yang tanpa serat (seperti bubur) maksudnya supaya makanan tersebut mudah dicerna oleh usus sehingga faeces tidak keras.

2. Makan terakhir pukul 19.00 (malam sebelum pemeriksaan) supaya tidak ada lagi sisa makanan diusus, selanjutnya puasa sampai pemeriksaan berakhir.

3. Malam hari pukul 21.00, pasien diminta untuk minum laksatif (dulcolax) sebanyak 4 tablet.

4. 8 Jam sebelum pemeriksaan dimulai, pasien tidak diperkenankan minum untuk menjaga kadar cairan.

5. Pagi hari sekitar pukul 06.00 (hari pemeriksaan), pasien diminta untuk memasukkan dulcolax supossitoria melalui anus, supaya usus benar-benar bersih dari sisa makanan / faeces.

6. Selama menjalani persiapan, pasien diminta untuk tidak banyak bicara dan tidak merokok supaya tidak ada intestinal gas (gas disaluran pencernaan)

7. Tujuannya untuk membersihkan usus dari udara dan faeces yang dapat mengganggu visualisasi dari foto IVP atau menutupi gambaran ginjal dan saluran-salurannya. Pemeriksaan yang tidak baik terlihat dari bayangan lucent di usus karna udara dan faeces.

Gambar 9. Foto BNO dengan persiapan pasien yang baik(tidak tampak visualisasi udara / faeces di rongga abdomen)

Gambar 10.

Foto BNO dengan persiapan pasien yang kurang baik

(tampak visualisasi udara / faeces di rongga abdomen)

3.9 Tujuan Dari Pemeriksaan Ureum Dan Kreatitin Sebelum Melakukan Pemeriksaaan IVP

Nilai kreatinin menunjukkan fungsi penyaringan ginjal masih normal atau tidak. Nilai kreatinin yang dianggap normal dan boleh melakukan pemeriksaan IVP biasanya < 2,0. Nilai kreatinin yang tinggi saat pemeriksaan IVP menyebabkan kontras tidak dapat disaring dalam ginjal sehingga membahayakan bagi pasien. 43.10 Peralatan Dan Bahan Pada Pemeriksaan IVP 4Peralatan :

1. Spuit 1cc (untuk skin test)

2. Spuit 3 cc (untuk persiapan obat emergency)

3. Spuit 50 cc (untuk bahan kontras)

4. Wing needle

5. Jarum no 18

6. Kapas alcohol

7. Stuwing (pembendung vena)

8. Gunting

9. Plester

Bahan :

1. Kontras media (contoh : iopamiro, ultravist)

2. Obat-obatan emergency (contoh : dhypenhydramine)

3.11 Prosedur Pemeriksaan IVP 41. Pasien diwawancarai untuk mengetahui sejarah klinis dan riwayat alergi.

2. Pasien diminta untuk mengisi informed consent (surat persetujuan tindakan medis setelah pasien dijelaskan semua prosedur pemeriksaan).

3. Buat plain photo BNO terlebih dahulu.

4. Jika hasil foto BNO baik, lanjutkan dengan melakukan skin test dan IV test sebelum dimasukkan bahan kontras melalui vena fossa cubiti

5. Sebelum melakukan penyuntikan, pasien ditensi terlebih dahulu.

6. Menyuntikkan bahan kontras secara perlahan-lahan dan menginstruksikan pasien untuk tarik nafas dalam lalu keluarkan dari mulut guna meminimalkan rasa mual yang mungkin dirasakan pasien

7. Membuat foto 5 menit post injeksi



10. Pasien diminta untuk turun dari meja pemeriksaan untuk buang air kecil (pengosongan blass) kemudian difoto lagi post mixi.

11. Foto IVP bisa saja dibuat sampai interval waktu berjam-jam jika kontras belum turun.

3.12 Tujuan Dari Pembuatan Plain Photo BNO 41. Untuk menilai persiapan yang dilakukan pasien

2. Untuk melihat keadaan rongga abdomen khususnya tractus urinaria secara umum.

3. Untuk menentukan faktor eksposi yang tepat untuk pemotretan berikutnya sehingga tidak terjadi pengulangan foto karena kesalahan faktor eksposi.

3. 13 Teknik Pemeriksaan IVP 4Teknik pemeriksaan IVP dilakukan dengan interval waktu tertentu yang disesuaikan dengan lamanya aliran bahan kontras untuk mengisi ginjal sampai bahan kontras itu masuk ke blass.

1. Plain foto BNO AP (sebelum injeksi)

Menggunakan kaset 30 x 40 (disesuaikan dengan tubuh pasien) yang diletakkan memanjang.

PP : Pasien supine diatas meja pemeriksaan dengan garis tengah tubuh sejajar dengan garis tengah meja pemeriksaan, kedua tungkai kaki diatur lurus, dan kedua tangan lurus disamping tubuh.

PO :

1. Aturlah pundak dan pinggul pasien agar tidak terjadi rotasi;

2. Atur long axis tubuh sejajar dengan long axis film;

3. Aturlah kaset dengan batas atas pada diafragma, dan batas bawah pada sympisis pubis.

CP : Umbilikus

CR : Vertikal tegak lurus film

2. Foto 5 menit post injeksi

Menggunakan kaset 24 x 30 yang diletakkan melintang.


PO :



3. Aturlah kaset dengan batas atas pada processus xypoideus dan batas bawah pada crista iliaca/SIAS

CP : pertengahan film


Gambar 11. Fase nefrogram 53. Foto 15 menit post injeksi



PO :




CP : Umbilikus


Gambar 12. Fase ureter 54. Foto 30 menit post injeksi



PO :




CP : Umbilikus


Gambar 13. Fase vesika urinaria 55. Foto post mixi


Semua foto dikonsultasikan ke dokter spesialis radiologi. Jika dokter meminta foto post mixi, pasien diminta untuk buang air kecil untuk mengosongkan blass dari media kontras.

PO :




CP : Umbilikus


Gambar 14. gambaran post miksiTujuan Foto 5, 15, 30

1. Foto 5 menit untuk melihat dan menilai neprogram / fungsi ginjal

2. Foto 15 menit untuk melihat ureter

3. Foto 30 menit untuk melihat vesica urinaria apakah sudah terisi bahan kontras atau belum

4. Foto Post Mixi untuk melihat pengosongan blass

3.14 Alur Perjalanan Bahan Kontras Pada Pemeriksaan IVP

Bahan kontras yang disuntikkan melalui vena fossa cubiti akan mengalir ke vena capilaris, vena subclavia, kemudian ke vena cava superior. Dari VCS bahan kontras akan masuk ke atrium kanan dari jantung, kemudian ke ventrikel kanan dan mengalir ke arteri pulmo. Kemudian mengalir ke vena pulmo menuju atrium kiri kemudian ventrikel kiri dan mengalir ke aorta, serta terus mengalir menuju aorta desendens kemudian kedalam aorta abdominalis dan masuk kedalam arteri renalis dan mulai memasuki korteks ginjal. 4Gambar 15.Alur perjalanan bahan kontras pada pemeriksaan IVP

3.15 Kelebihan Dan Kekurangan Pemeriksaan IVP 4Kelebihan :

1. Bersifat non invasif

2. Relatif aman

3. Memiliki nilai diagnosa yang tinggi

Kekurangan :

1. Dapat menimbulkan alergi terhadap media kontras

2. Ibu hamil dilarang melakukan pemeriksaan ini.

3.16 Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Pembuatan IVP 41. Jangan lupa memberi marker BNO, 5, 15, 30, PM sesuai dengan interval waktu.

2. Pemeriksaan dilakukan menggunakan grid sebagai penyerap radiasi hambur, jika tidak menggunakan bucky potter grid, gunakan lysolm grid.

3. Persiapan pasien yang baik akan menghasilkan gambaran IVP yang baik pula.

4. Proteksi radiasi bagi pasien juga harus diperhatikan seperti membatasi lapangan penyinaran.

5. Peng-ekspos-an dilakukan saat pasien tahan nafas setelah ekspirasi penuh (aba-aba pemeriksaan : tarik nafas buang nafas.tahan!!!!. hal ini bertujuan untuk menghindari kekaburan objek karena pergerakan saat bernafas.

3.17 Perawatan Pasien Setelah Pemeriksaan IVP 41. Pasien diminta untuk istirahat yang cukup

2. Pasien diminta untuk minum air putih yang banyak untuk menghilangkan bahan kontras dari tubuh.

BAB IVGAMBARAN PATOLOGIS PEMERIKSAAN BNO-IVP

4.1 NefrolitiasisNefrolitiasis atau batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum, pelvis ginjal, dan bahkan bias mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal. Batu yang mangisi pielum dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa sehinga dsebut sebagai batu staghorn.5Secara radiologi, batu dapat radiopak atau radiolusen. Sifat radiopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga batu dari jenis apa yang ditemukan. Radiolusen umumnya adalah jenis batu asam urat murni.7Bila batu bersifat radiopak pemeriksaan dengan foto polos sudah cukup untuk menduga adanya batu ginjal bila diambil foto dua arah. Pada keadaan tertentu terkadang batu terletak di depan bayangan tulang, sehingga dapat luput dari penglihatan. Oleh karena itu foto polos sering perlu ditambah foto pielografi intravena (PIV/IVP). Pada batu radiolusen, foto dengan bantuan kontras akan menyebabkan defek pengisian (filling defect) di tempat batu berada. Yang menyulitkan adalah bila ginjal yang mengandung batu tidak berfungsi lagi sehingga kontras ini tidak muncul. Dalam hal ini perludilakukan pielografi retrograd. 7

Gambar 16. Batu staghorn

Gambar 17. Batu ginjal

4.2 ureterolithiasis

Ureterolithiasis merupakan penyumbatan saluran ureter oleh batu karena pengendapan garam urat, oksalat, atau kalsium. Batu tersebut dapat terbentuk pada ginjal yang kemudian batu yang kecil di pielum dapat turun ke ureter. Bila batu tidak dapat lolos ke kandung kemih maka menyumbat ureter dan menimbulkan kolik7.

Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltic otot-otot ureter sehingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya

Referat Bno Ivpasfasfasfsfsdfgsfsdfsdfsdfsdfsdfsdfsd

Documents

Transcript of Referat Bno Ivpasfasfasfsfsdfgsfsdfsdfsdfsdfsdfsdfsd