BAB II

ANATOMI dan FISIOLOGI

II.1. Anatomi Appendiks (1)(2)

Appendiks merupakan organ dengan struktur tubular yang rudimenter dan tanpa

fungsi yang jelas. Appendiks berkembang dari posteromedial caecum dengan panjang yang

bervariasi namun pada orang dewasa sekitar 5-15 cm dan diameter sekitar 0,5-0,8 cm.

Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara Ileum dan Colon

ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan Appendix terlihat pada minggu

ke-8 kehamilan yaitu bagian ujung dari protuberans caecum. Dalam proses

perkembangannya, awalnya Appendiks berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian berotasi

dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. Lumen appendiks sempit di bagian

proksimal dan melebar di bagian distal. Hampir seluruh permukaan appendiks dikelilingi oleh

peritoneum dan mesoappendiks (mesenter dari appendiks) yang merupakan lipatan

peritoneum yang berjalan kontinyu sepanjang appendiks dan berakhir di ujung appendiks.

Gambar 2.1. Anatomi appendiks (1)

Pada appendiks terdapat 3 taenia coli yang menyatu dipersambungan caecum dan bisa

berguna dalam menandakan tempat untuk mendeteksi appendiks. Posisi appendiks terbanyak

adalah retrocaecal 65,28%, baik intraperitoneal maupun retroperitoneal dimana appendiks

berputar ke atas dibelakang caecum. Selain itu juga terdapat posisi pelvic (panggul) 31,01%

(appendiks menggantung ke arah pelvis minor), subcaecal (dibawah caecum) 2,26% retroileal

(dibelakang usus halus) 0,4% ,retrokolika, dan pre-ileal.

Gambar 2.2. Variasi Letak Appendiks

Vaskularisasi appendiks berasal dari arteri apendikularis yang berjalan di sepanjang

mesoapendiks dan merupakan cabang dari arteri arteri ileocolica dan yang merupakan cabang

trunkus mesenterik superior. Selain dari arteri apendikularis yang memperdarahi hampir

seluruh appendiks, juga terdapat kontribusi dari arteri asesorius. Untuk aliran balik, vena

apendiseal cabang dari vena ileocoli berjalan ke vena mesenterik superior dan masuk ke

sirkulasi portal.

Persarafan parasimpatis appendiks berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti

a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari

n.torakalis X.

II.2. Fisiologi Appendiks (3)

Walaupun appendiks kurang memiliki fungsi, namun appendiks dapat berfungsi

seperti organ lainnya. Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lendir di

muara appendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.

Awalnya, Appendix dianggap tidak memiliki fungsi. Namun akhir-akhir ini,

Appendix dikatakan sebagai organ imunologi yang secara aktif mensekresikan

Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA). Walaupun Appendix merupakan komponen

integral dari sistem Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT), imunoglobulin ini sangat

efektif sebagai pelindung terhadap nfeks yaitu mengontrol proliferasi bakteri, netralisasivirus,

serta mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya, namun pada

pengangkatan appendiks tidak mempengaruhi istem imun tubuh sebab jumalh jaringan sedikit

sekali jika dibandingkan dengan jumlah di saluran cerna dan seluruh tubuh.

II.3. Histologi

Komposisi histologis serupa dengan usus besar, terdiri dari empat lapisan yakni

mukosa, submukosa, muskularis eksterna, dan lapisan serosa.2 Permukaan dalam atau

mukosa secara umum sama seperti mukosa kolon, berwarna kuning muda dengan gambaran

nodular, dan komponen limfoid yang prominen. Komponen limfoid ini mengakibatkan lumen

dari apendiks seringkali berbentuk irregular (stelata) pada potongan melintang.

Gambar 2.3. Potongan melintang apendiks vermiformis normal (1)

BAB III

APPENDICITIS

III.1. Epidemiologi

Terdapat sekitar 250.000 kasus apendisitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap

tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Apendisitis lebih banyak terjadi

pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Kaukasia lebih

sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya.

Insidensi apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang,

tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini

disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.

Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun

jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.

Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun,

insidensi lelaki lebih tinggi. Meskipun jarang, pernah dilaporkan kasus apendisitis neonatal

dan prenatal. Pasien dengan usia yang lebih dari 60 tahun dilaporkan sebanyak 50%

meninggal akibat apendisitis.

Gambar 3.1. Insidensi Risiko Terjadinya Appendicitis Berdasarkan

III.2. Definisi

Appendicitis adalah peradangan pada organ appendix vermiformis atau yang dikenal

juga sebagai usus buntu. Diklasifikasikan sebagai suatu kasus medical emergency dan

merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui.

Gambar 3.1. Inflamasi Appnediks

III.3. Etiologi

Apendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi

kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Apendisitis akut dapat

disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus

diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang

menyumbat.

Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya :

a. Faktor sumbatan

Faktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%)

yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia

jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing

dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi

yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis

akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus

apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut

dengan ruptur.

b. Faktor Bakteri

Infeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis

akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk

dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen

apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara

Bacteriodes fragililis dan E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas,

Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah

kuman anaerob sebesar 96% dan aerob <10%.

c. Faktor Konstipasi dan Pemakaian Laksatif

Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat timbulnya

sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman flora

kolon biasa sehingga mempermudah timbulnya apendisitis akut. Penggunaan

laksatif yang terus menerus dan berlebihan memberikan efe merubah suasana

flora usus dan menyebabkan terjadinya hiperesi usus yang merupakan permulaan

dari proses inflamasi. Pemberian laksatif pada penederita apendisitis akan

merangsang peristaltic dan merupakan predisposisi terjadinya perforasi dan

peritonitis.

d. Kecenderungan familiar

Hal ini dihubungkan dengan tedapatnya malformasi yang herediter dari

organ, apendiks yang terlalu panjang, vaskularisasi yang tidak baik dan letaknya

yang mudah terjadi apendisitis. Hal ini juga dihubungkan dengan kebiasaan

makanan dalam keluarga terutama dengan diet rendah serat dapat memudahkan

terjadinya fekalith dan mengakibatkan obstruksi lumen.

e. Faktor ras dan diet

Faktor ras berhubungan dengan kebiasaan dan pola makanan sehari-hari.

Bangsa kulit putih yang dulunya pola makan rendah serat mempunyai resiko

lebih tinggi dari negara yang pola makannya banyak serat. Namun saat sekarang,

kejadiannya terbalik. Bangsa kulit putih telah merubah pola makan mereka ke

pola makan tinggi serat. Justru negara berkembang yang dulunya memiliki tinggi

serat kini beralih ke pola makan rendah serat, memiliki resiko apendisitis yang

lebih tinggi.

Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi

mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica. Ulserasi mukosa

merupakan tahap awal dari kebanyakan penyakit ini. Berbagai spesies bakteri

yang dapat diisolasi pada pasien apendisitis yaitu:

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Tabel.3.1. spesies bakteri yang dapat diisolasi

III.4. Klasifikasi/Tipe Appendisitis (6)

Ada beberapa jenis apendisitis, yang memiliki perubahan yang berbeda berhubungan

dengan apendisitis, sehingga ada perbedaan gejala, pengobatan dan prognosis. apendisitis

diklasifikasikan sebagai berikut:

Appendisitis Akut : Jenis apendisitis ini adalah yang paling umum dan penting. Yang

berkembang dengan serangan cepat dan singkat, dan dapat berat atau mengancam

jiwa. Dan appendisistis akut mempunyai sub-tipe yaitu :

o Appendisitis aku ringan/simple appendisitis : pada jenis ini adalah apendisitis

ringan atau hanya pada tahap awal dari apendisitis. Tanda-tanda dan gejala

ringan dari apendisitis adalah karakter.

o Appendisitis Akut Supuratif : ini merupakan selulitis dari apendisitis dan akan

menyebabkan gejala dan tanda-tanda yang serius.

o Appendisitis Akut Gangrenous : apendisitis berat yang menyebabkan kematian

jaringan dari  apendiks.

o Appendisitis Perforasi : Berkembang dari apendisitis gangren, dan

menyebabkan pecahnya dinding apendiks.

III.5. Patogenesis

Sebagian besar apendisitis disebabkan oleh sumbatan yang kemudian diikuti oleh

infeksi. Beberapa hal ini dapat menyebabkan sumbatan adalah :

- Hiperplasi jaringan limfoid

- Fekalith

- Benda asing

- Striktur, kingking, perlekatan

Bila bagian proksimal apendiks tersumbat, terjadi sekresi mucus yang

tertimbun dalam lumen apendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi. Tekanan ini

akan mengganggu aliran limfe sehingga terjadi oedema dan terdapat luka pada

mukosa. Stadium ini disebut Apendisitis Akut ringan. Tekanan yang meninggi,

oedem dan disertai inflamasi menyebabkan obstruksi aliran vena dinding sehingga

menyebabkan trombosis yang memperberat iskemi dan oedem. Pada lumen apendiks

juga terdapat bakteri, sehingga dalam keadaan tersebut suasana lumen apendiks cocok

buat bakteri untuk diapedesis dan invasi ke dinding dan membelah diri sehingga

menimbulkan infeksi dan menghasilkan pus, stadium ini disebut Apendisitis Akut

Purulenta.

Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah arteri

juga terganggu, terutama bagian ante mesenterial yang mempunyai vaskularisasi

minimal, sehingga terjadi infark dan ganggren, stadium ini disebut Apendisitis

Ganggrenosa. Pada stadium ini sudah terjadi mikro perforasi, karena tekanan intra

luminal yang tinggi ditambah adanya bakteri dan mikroperforasi, mendorong pus

serta produk infeksi mengalir ke rongga abdomen. Stadium ini disebut Apendisitis

Akut Perforasi, dimana menimbulkan peritonitis umum dan abses sekunder. Tapi

proses perjalanan apendisitis tidak mulus seperti tersebut diatas, karena ada usaha

tubuh untuk melokalisir tempat infeksi dengan cara “ Walling Off ” oleh omentum,

lengkung usus halus, caecum, colon, dan peritoneum sehingga terjadi gumpalan masa

plekmon yang melekat erat. Keadaan ini disebut Apendisitis Infiltrate.

Apendisitis infiltrate adalah suatu plekmon yang berupa masa yang

membengkak dan terdiri dari apendiks, usus, omentum dan peritoneum dengan sedikit

atau tanpa pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa sempurna

atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau kondisi

penderita yang kurang baik, sehingga apendikuler infiltrate dibagi menjadi dua : 7

a. Apendikuler infiltrate mobile

b. Apendikuler infiltrate fixed.

Perforasi mungkin masih terjadi pada walling off yang sempurna sehingga

akan terbentuk abses primer. Sedangkan pada walling off yang belum sempurna akan

terbentuk abses sekunder yang bias menyebabkan peritonitis umum. 7

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan

membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya

dan menimbulkan obstruksi. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di

perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan

sebagai mengalami eksaserbasi akut. Apendisitis terjadi dari proses inflamasi ringan

hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti

dengan pembentukkan abses setelah 2-3 hari.

Gambar.3.2. Patofisiologi Apendisitis

III.6. Manifestasi Klinis

1. Nyeri abdominal

Nyeri ini merupakan gejala klasik apendisitis. Mula-mula nyeri dirasakan

samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau

sekitar umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen

kanan bawah (titik Mc. Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya

sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritoneum

biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.

2. Mual-muntah biasanya pada fase awal.

3. Nafsu makan menurun.

4. Obstipasi dan diare pada anak-anak.

5. Demam

Terjadi bila sudah ada komplikasi, bila belum ada komplikasi biasanya tubuh

belum panas. Suhu biasanya berkisar 37,7°-38,3° C

Tabel.3.2. Gejala Apendisitis Akut

Kelainan patologi Keluhan dan tanda

Gejala Apendisitis Akut Frekuensi (%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu tinggi)

50

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

Peradangan awal

Apendisitis mukosa

Radang di seluruh ketebalan dinding

Apendisitis komplit radang peritoneum parietale apendiks

Radang jaringan yang menempel pada apendiks

Apendisitis gangrenosa

Perforasi

Pembungkusan

Tidak berhasil

Berhasil

Abses

Kurang enak ulu hati/daerah pusat, mungkin kolik

Nyeri tekan kanan bawah (rangsangan autonomik)

Nyeri sentral pindah ke kanan bawah, mual dan muntah

Rangsangan peritoneum lokal (somatik), nyeri pada gerak aktif dan pasif, defans muskuler lokal

Genitalia interna, ureter, m.psoas mayor, kantung kemih, rektum

Demam sedang, takikardia, mulai toksik, leukositosis

Nyeri dan defans muskuler seluruh perut

s.d.a + demam tinggi, dehidrasi, syok dan toksikmassa perut kanan bawah, keadaan umum berangsur baik

demam remiten, keadaan umum toksik, keluhan dan tanda setempat

Tabel.3.3. Hubungan patofisiologi dan manifestasi klinis apendisitis

III.7. Diagnosis

III.7.1. Anamnesis

Untuk menegakkan diagnosa pada apendisitis didasarkan atas anamnesis

ditambah dengan pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan penunjang lainnya.

Gejala apendisitis ditegakkan dengan anamnesis, ada 4 hal yang penting adalah:

1. Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri viseral) yang beberapa waktu kemudian

menjalar ke perut kanan bawah

2. Muntah oleh karena nyeri viseral.

3. Demam

Gejala lain adalah badan lemah dan kurang nafsu makan, penderita nampak sakit,

menghindarkan pergerakan pada daerah perut.

III.7.2. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan

memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak

ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita

dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada

massa atau abses appendiculer.

2. Auskultasi

Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus

paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.5

3. Palpasi

Dengan palpasi di daerah titik Mc. Burney didapatkan tanda-tanda

peritonitis lokal yaitu:

- Nyeri tekan di Mc. Burney

- Nyeri lepas

- Defans muscular lokal.

Defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum

parietal. Pada apendiks letak retroperitoneal, defans muscular mungkin tidak

ada, yang ada nyeri pinggang.

Pemeriksaan Rectal Toucher

Akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada apendisitis pelvika

akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur.

Pemeriksaan Khusus/Tanda Khusus

o Rovsing Sign

Perut kiri bawah ditekan, akan terasa sakit pada perut kanan bawah.

Gambar.3.2. Rovsing Sign

o Blumberg sign

Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada kuadran kiri bawah atau

kontralateral dari yang sakit kemudian dilepaskan tiba-tiba, akan terasa nyeri

pada kuadran kanan bawah.

o Psoas Sign

Dilakukan dengan rangsangan m.psoas dengan cara penderita dalam posisi

terlentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, penderita disuruh

hiperekstensi atau fleksi aktif. Psoas sign (+) bila terasa nyeri di abdomen

kanan bawah.

Gambar 3.3. Cara melakukan Psoas sign

o Obturator Sign

Dilakukan dengan menyuruh penderita tidur terlentang, lalu dilakukan gerakan

fleksi dan endorotasi sendi panggul. Obturator sign (+) bila terasa nyeri di

perut kanan bawah.

Gambar 3.4. Cara melakukan Obturator sign

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Apendisitis acuta dibuat skor Alvarado dan

diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6 dan skor >6. Selanjutnya

dilakukan Apendektomi, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap jaringan

apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan

bukan radang akut.

Manifestasi Skor

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri perut kanan bawah 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Laboratorium Leukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

Tabel.3.4. Alvarado Scale

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

     1-4     : sangat mungkin bukan apendisitis akut

     5-7     : sangat mungkin apendisitis akut

     8-10   : pasti apendisitis akut

Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah

sebaiknya dilakukan.

III.7.3. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan darah : akan didapatkan leukositosis pada kebanyakan

kasus appendisitis akut terutama pada kasus dengan komplikasi.

Jumlah leukosit pada penderita apendisitis berkisar antara 12.000-

18.000/mm. Pada appendicular infiltrat, LED akan meningkat.

Pemeriksaan urin : untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri

di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang

mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan apendisitis.

2. Abdominal X-Ray

Digunakan untuk melihat adanya fecalith sebagai penyebab apendisitis.

Pemeriksaan ini dilakukan terutama pada anak-anak.

3. USG

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan

USG, terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Gambaran USG

yang merupakan kriteria diagnosis apendisitis akut adalah apendiks dengan

diameter anteroposterior 7 mm atau lebih, didapatkan suatu appendicolith,

adanya cairan atau massa periappendix. Dengan USG dapat dipakai untuk

menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnesitis dan

sebagainya.

4. Barium enema

Yaitu suatu pemeriksaan X-Ray dengan memasukkan barium ke colon

melalui anus. Barium enema merupakan kontra indikasi pada suspek

apendisitis akut sebab pada apendisitis akut ada kemungkinan sudah terjadi

mikroperforasi sehingga kontras dapat masuk ke intraabdomen menyebabakan

penyebaran kuman ke intraabdomen. Barium enema indikasi untuk apendisitis

kronis.

5. CT-Scan

Dapat menunjukkan tanda-tanda dari apendisitis. Diagnosis

appendicitis dengan CT-scan ditegakkan jika appendix dilatasi lebih dari 5-7

mm pada diameternya. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil

sehingga memberi gambaran “halo”. Selain itu juga dapat menunjukkan

komplikasi dari apendisitis seperti bila terjadi abses.

6. Laparoskopi

Yaitu suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptik yang

dimasukkan dalam abdomen, apendiks dapat divisualisasikan secara langsung.

Tehnik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat

melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada apendiks maka pada saat

itu juga dapat langsung dilakukan pengangkatan apendiks.

III.8. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari Appendicitis dapat bervariasi tergantung dari usia dan jenis

kelamin.

Pada anak-anak balita

intususepsi, divertikulitis, dan gastroenteritis akut.

Intususepsi paling sering didapatkan pada anak-anak berusia dibawah 3 tahun.

Divertikulitis jarang terjadi jika dibandingkan apendisitis. Nyeri divertikulitis

hampir sama dengan apendisitis, tetapi lokasinya berbeda, yaitu pada daerah

periumbilikal. Pada pencitraan dapat diketahui adanya inflammatory mass di

daerah abdomen tengah. Diagnosis banding yang agak sukar ditegakkan adalah

gastroenteritis akut, karena memiliki gejala-gejala yang mirip dengan apendisitis,

yakni diare, mual, muntah, dan ditemukan leukosit pada feses.

Pada anak-anak usia sekolah

gastroenteritis, konstipasi, infark omentum.

Pada gastroenteritis, didapatkan gejala-gejala yang mirip dengan appendicitis,

tetapi tidak dijumpai adanya leukositosis. Konstipasi, merupakan salah satu

penyebab nyeri abdomen pada anak-anak, tetapi tidak ditemukan adanya demam.

Infark omentum juga dapat dijumpai pada anak-anak dan gejala-gejalanya dapat

menyerupai apendisitis. Pada infark omentum, dapat teraba massa pada abdomen

dan nyerinya tidak berpindah.

Pada pria dewasa muda

Crohn’s disease, kolik traktus urogenital, dan epididimitis. Pemeriksaan fisik

pada skrotum dapat membantu menyingkirkan diagnosis epididimitis. Pada

epididimitis, pasien merasa sakit pada skrotumnya. Pada crohn’s disease terdapat

gejala kram dan diare yang lebih menyolok, sedangkan anoreksi tidak terdapat.

Pada kolik traktus urogenital didapatkan gejala nyeri yang menjalar dari pinggang

ke gnitalia, pada pemeriksaan urine terdapat kelainan sedimen misalnya eritrosit

meningkat dan biasanya tidak disertai leukositosis.

Pada wanita usia muda

pelvic inflammatory disease (PID), kista ovarium, dan infeksi saluran kencing.

Pada PID, nyerinya bilateral dan dirasakan pada abdomen bawah. Pada kista

ovarium, nyeri dapat dirasakan bila terjadi ruptur ataupun torsi.

Pada usia lanjut

keganasan dari traktus gastrointestinal dan saluran reproduksi, divertikulitis,

perforasi ulkus, dan kolesistitis. Apendisitis pada usia lanjut sering sukar untuk

didiagnosis. Keganasan dapat terlihat pada CT Scan dan gejalanya muncul lebih

lambat daripada appendicitis. Pada orang tua, divertikulitis sering sukar untuk

dibedakan dengan apendisitis, karena lokasinya yang berada pada abdomen kanan.

Perforasi ulkus dapat diketahui dari onsetnya yang akut dan nyerinya tidak

berpindah. Pada orang tua, pemeriksaan dengan CT Scan lebih berarti

dibandingkan dengan pemeriksaan laboratorium.

Tanda-tanda yang membedakan apendisitis dengan penyakit lainnya adalah:

1. Gastroenteritis

Pada gastroenteritis, mual-muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih

ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltik sering ditemukan. Panas dan

leukositosis kurang menonjol dibandingkan dengan apendisitis.

2. Limfadenitis mesenterica

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut

yang samar-samar terutama disebelah kanan, dan disertai dengan perasaan mual dan

muntah.

3. Peradangan pelvis

Tuba Fallopi kanan dan ovarium terletak dekat apendiks. Radang kedua organ ini

sering bersamaan sehingga disebut salpingo-ooforitis atau adnesitis. Untuk

menegakkan diagnosis penyakit ini didapatkan riwayat kontak seksual. Suhu

biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus.

Biasanya disertai dengan keputihan. Pada colok vaginal jika uterus diayunkan maka

akan terasa nyeri.

4. Kehamilan Ektopik

Ada riwayat terhambat menstruasi dengan keluhan yang tidak menentu. Jika terjadi

ruptur tuba atau abortus diluar rahim dengan perdarahan akan timbul nyeri yang

mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin akan terjadi syok hipovolemik. Pada

pemeriksaan colok vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan kavum Douglas, dan

pada kuldosentesis akan didapatkan darah.

5. Divertikulitis

Meskipun divertikulitis biasanya terletak di perut bagian kiri, tetapi kadang-kadang

dapat juga terjadi disebelah kanan. Jika terjadi peradangan dan ruptur pada

diverticulum gejala klinis akan sukar dibedakan dengan gejala-gejala apendisitis.

6. Batu Ureter atau Batu Ginjal

Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan

gambaran yang khas. Hematuria sering ditemukan. Foto polos abdomen atau

urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.

III.9. Komplikasi

1. Apendikular infiltrat:

Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Apendik

yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus atau usus

besar.

2. Apendikular abses

Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Apendiks yang

meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus besar.

3. Perforasi: gejalanya ialah nyeri berat dan demam >38,3°C

4. Peritonitis

Peritonitis lokal dihasilkan dari perforasi gangren apendiks, yang kemudian

dapat menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Gejalanya ialah peningkatan

kekakuan otot abdomen, distensi abdominal dan demam tinggi.

5. Ileus

III. 10. Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan

merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan

antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang

dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak

masalah.

Untuk pasien yang dicurigai Apendisitis :

Puasakan

Penelitian menunjukkan bahwa pemberian analgetik tidak akan menyamarkan

gejala saat pemeriksaan fisik.

Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi.

Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang

membutuhkan Laparotomi

III.10.1. Terapi non-operatif

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat berguna untuk

Apendisitis akuta bagi mereka yang sulit mendapat intervensi operasi

(misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi mereka yang memilki resiko

tinggi untuk dilakukan operasi.??????

Rujuk ke dokter spesialis bedah.

III.10.2. Terapi Operatif

Antibiotika preoperatif (Persiapan Preoperatif)

Pemberian antibiotika preoperatif efektif untuk menurunkan terjadinya

infeksi post operasi.

Diberikan antibiotika spektrum luas dan juga untuk gram negatif dan

anaerob

Antibiotika preoperatif diberikan oleh ahli bedah.

Antibiotik profilaksis harus diberikan sebelum operasi dimulai.

Biasanya digunakan antibiotik kombinasi, seperti Cefotaxime dan

Clindamycin, atau Cefepime dan Metronidazole. Kombinasi ini dipilih

karena frekuensi bakteri yang terlibat, termasuk Escherichia coli,

Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, Streptococcus viridans,

Klebsiella, dan Bacteroides.

III.10.2.1. Indikasi Apendektomi

1. Apendisitis akut

2. Apendisitis kronik

3. Peri apendikular infiltrat dalam stadium tenang

4. Apendiks terbawa dalam operasi kandung empedu

5. Apendisits Perforata

III.10.2.2. Teknik operasi Apendektomi

A. Open Appendectomy

1. Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

2. Dibuat sayatan kulit :

Lokasi Incisi

Incisi Grid Iron (McBurney Incision)

Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis insisi parallel dengan otot

oblikus eksternal, melewati titik McBurney yaitu 1/3 lateral garis yang

menghubungkan spina liaka anterior superior kanan dan umbilikus.

Gambar. Incisi Grid Iron

Lanz transverse incision

Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah pusat, insisi transversal pada garis

miklavikula-midinguinal. Mempunyai keuntungan kosmetik yang lebih baik

dari pada insisi grid iron.

Rutherford Morisson’s incision (insisi suprainguinal)

Merupakan insisi perluasan dari insisi McBurney. Dilakukan jika

apendiks terletak di parasekal atau retrosekal dan terfiksir.

Low Midline Incision

Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi perforasi dan terjadi peritonitis

umum.

Insisi paramedian kanan bawah

Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5 cm di bawah umbilikus

sampai di atas pubis.

Lapisan  kulit yang dibuka pada Appendektomi :

  1.         Cutis 6.    MOI

  2.          Sub cutis 7.    M. Transversus

  3.         Fascia Scarfa 8.    Fascia transversalis

  4.         Fascia Camfer 9.    Pre Peritoneum

   5.         Aponeurosis MOE 10.   Peritoneum

Penderita dalam posisi terlentang, dalam general anestesi. Dilakukan

tindakan aseptic dan antiseptic pada daerah perut kanan bawah, kemudian lapangan

operasi dipersempit dengan kain steril. Dilakukan insisi mid transversal umbilical

kanan. Irisan diperdalam dengan memotong lemak dan mencapai aponeurosis

muskulus Oblikus Abdominis Eksternus (MOE), MOE dibuka sedikit dengan

scalpel searah dengan seratnya, kemudian diperlebar ke lateral dan ke medial

dengan pertolongan pinset anatomi. Selanjutnya dilakukan sayatan secara tumpul

menurut arah serabut otot berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m.

oblikus abdominis internus, m. tranversus abdominis, sampai akhirnya tampak

peritoneum. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi. Caecum

dan apendiks diluksasi keluar. Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari

apendiks secara biasa dari puncak ke arah basis. Semua perdarahan dirawat.

Disiapkan tabac sac mngelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks

kemudian dijahit dengan catgut. Puntung apendiks diolesi betadin. Jahitan tabac

sac disimpulkan dan puntung ditanamkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks

diikat dengan benang sutera 3/0. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga

peritoneum dan organ-organ di dalamya, semua perdarahan dirawat. Caecum

dikembalikan ke dalam abdomen. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan

minimal 4 klem dan didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum

dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan. Dinding perut

ditutup/dijahit lapis demi lapis, fasia dengan sutera, subcutis dengan cat gut dan

akhirnya kulit dengan sutera. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa

steril.

Gambar. Appendiks pre dan post operasi

Perwatan Pasca Bedah

Pada hari operasi penderita diberi infus menurut kebutuhan sehari

kurang lebih 2 sampai 3 liter cairan Ringer Laktat dan Dekstrosa. Pada

apendisitis tanpa perforasi : antibiotika diberikan hanya 1 x 24 jam. Pada

apendisitis dengan perforasi : antibiotika diberikan hingga jika gejala klinis

infeksi reda dan laboratorium normal. Mobilisasi secepatnya setelah penderita

sadar dengan menggerakkan kaki, miring ke kiri dan ke kanan bergantian dan

duduk. Penderita boleh jalan pada haripertama pasca bedah. Pemeberian

makan per oral dimulai dengan memberi minum sedikkit-sedikit (50 cc) tiap

jam apabila sudah ada aktifitas usus yaitu adanya flatus dan bising usus.

Bilamana dengan pemberian minum bebas penderita tidak kembung maka

pemberian makanan peroral dimulai. Jahitan diangkat pada hari kelima sampai

hari ketujuh pasca bedah.

B. Laparoscopic Appendectomy

Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai

sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut abdomen dan

suspek apendisitis akut. Laparoscopic kemungkinan sangat berguna untuk

pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen bagian bawah. Membedakan

penyakit akut ginekologi dari apendisitis akut sangat mudah dengan

menggunakan laparoskop.

Komplikasi

Durante Operasi : perdarahan intraperitoneal, dinding perut, robekan pada

caecum atau usus lain.

Pasca bedah dini : perdarahan, infeksi, hematom, paralitik ileus, peritonitis,

fistel usus, abces intraperitoneal.

III.11. Prognosis

Mortalitas adalah 0.1% jika apendisitis akut tidak pecah, dan 15% jika pecah pada

orang tua. Kematian biasanya dari sepsis, emboli paru, atau aspirasi; prognosis membaik

dengan diagnosis dini sebelum perforasi dan antibiotik yang adekuat.

Morbiditas meningkat dengan ruptur dan usia tua. Komplikasi dini adalah septik.

Infeksi luka membutuhkan pembukaan kembali insisi kulit yang merupakan predisposisi

terjadinya robekan.