PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

Nama mahasiswa:Cynthia Putri Surya I.Tgl/jam pengkajian: 24-06-2015/11.00

Diagnosa medis:Post op craniotomy

meningiomaTgl/jam MRS:19-06-2015/10.30No. RM:47xxxxRuangan/kelas:IIINo.kamar:5B

I. IDENTITAS

1. Nama:Ny R2. Umur:47 tahun 3. Jenis kelamin: Perempuan4. Status: Menikah

5. Agama:Islam 6. Suku/bangsa:Jawa / Indonesia7. Bahasa:Bahasa jawa dan bahasa indonesia8. Pendidikan:SMP9. Pekerjaan:Wiraswasta10. Alamat:Lamongan11. Penanggung jawab:BPJS kelas IIIII. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama :Nyeri pada luka post op2. Riwayat penyakit sekarang :Pada tanggal 28 mei 2015 pasien ke poli dengan keluhan terdapat pada bengkak pada mata sebelah kiri semenjak 5 tahun yang lau, penglihatan awalnya baik namun 2 tahun terakhir mengalami penurunan sehingga penglihatan menjadi remang remang pasien juga mengalami nyeri kepala hilang timbul selama beberapa hari terakhir sebelum dibawa ke poli umum, dari poli umum pasien dirujuk ke poli bedah syaraf , darri poli bedahsyaraf disarankan untuk melakukan pemeriksaan MRI kepala pada tanggal 29 mei 2015 dan dapatkan hasil suspect menginioma di frontal temporal kiri disertai perifocal oedema dan hyperostyois dari os calvaria pars frontal temporal yang menyebabkan cavum orbita dan burbi oculi kiri terdesak ke anterior dan deviasiasi midline shift ke sisi kanan sebesar 0,4cm ukuran massa 1,81cm x 2,63cm x 5,3cm setelah didapatkan hasil tersebut pasien disarankan untuk melakukan pembedahan pasien dirujuk untuk melakukan pemeriksaan jantung dn hasilnya normal tidak ada kelainan atau pun masalah , selama dari poli pasien tidak mendapatkan terapi apapun, pada hasilpemeriksaan laboratorium FH didapatkan hasil PT : 12,7 , APT : 31,1, KK didapatkan hasil glucosa : 100mg/dl, BUN 11mg/dl, SGOT 19 u/l, SGPT 49 u/l, Glu 2jpp 125 mg/dl , DL didapatkan hasil wbc 7,3, lymph 1,4, Mid#0,4 , gran# 5,5, RBC 4,72, Hgb 14,4,Hct 4,4, Mcv 87,5 dan pada tanggal 19 juni 215 pasien datang ke ruang H1 untuk persiapan operasi, operasi dijadwalkan pada tanggal 22 juni 2015 namun ditunda dan baru dilaksanakan pada tanggal 23 juni 2015 pasien berangkat pada pukul 10.00 dari ruang H1, pada pelaksanaan operasi craniotomy pasien diberikan anastesi GA dann saat tindakan dilakukan pasien mengalami perdarahan sebanya 500 cc, setelah operasi dilakukan pasien langsung dipindahkn di ruang icu anastesi dan dilakukan pemeriksaan laboratorium ada tanggal 23 juni 2015 didapatkan hasil Hgb 8,9 g/dl dan diberikan tranfusi 2 wb golongan darah b+, pada tanggal 24 juni 2015 dilakukan pemerikaan laboratorium didapatkan hasil Hgb 10,1 dan pasien dipindahkan kembali dirung H1 pada pukul 10.00, saat dilakukan pengkajian pada tanggal 24 juni 2015 pukul 11.00 pasien mengatakan nyeri di kepala sebelah kiri pada bekas luka oprasi P : nyeri pada luka bekas operasi, Q : cekot cekot, R : kepala sebelah kiri, menjalar ke mata sebelh kiri S : 5 sedang, T : sewaktu waktu.3. Riwayat penyakit dahulu :Pasien mengalami penurunan fungsi pendengaran dari keci, pasien tidak memilik riwayat meningioma sebelumnya, pasien tidak memiliki riyat penyakit DM, Hipertensi atau pun jantung.4. Riwayat kesehatan keluarga :

Keterangan

: Meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: satu rumah

: sedarah

5. Riwayat alergi :

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makananIII. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Persepsi Terhadap Kesehatan (Keyakinan Terhadap Kesehatan & Sakitnya)Pasien dan keluarga berharap seteah dilakukan pengobatan pasien akan segera sembuh2. Pola Aktivitas Dan Latihana. Kemampuan perawatan diri

AktivitasSMRSMRS

0123401234

Mandiv

Berpakaian/berdandanv

Eliminasi/toiletingV

Mobilitas di tempat tidurV

BerpindahV

Berjalan

Naik tangga

Berbelanja

Memasak

Pemeliharaan rumah

Skor0 = mandiri

1 = alat bantu

2 = dibantu orang lain

3 = dibantu orang lain & alat

4 = tergantung/tidak mampu

Alat bantu : ( ) tidak ( ) kruk ( ) tongkat

( ) pispot disamping tempat tidur ( ) kursi roda

b. Kebersihan diri

Di rumah

Mandi :2/hr

Gosok gigi:3/hr

Keramas:3/mgg

Potong kuku:2/mggMK : Defisit Perawatan diriDi rumah sakit

Mandi :1x saat di icu anastesiGosok gigi:tidak gosok gigiKeramas:tidak keramasPotong kuku: tidak potong kuku

c. Aktivitas sehari-hariDi Rumah :

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien bekerja sebagai wiraswasta, pasien membuka toko dirumahnya.Di RS :

Hanya berbaring ditempat tidurd. RekreasiDi Rumah :Pasien menonton tv atau pergi mengunjungi keluarganya

Di RS :

Pasien hanya bergurau dengan cucu, anak da suami yang menunggunya selama di rumah sakit

e. Olahraga : ( v ) tidak ( ) ya3. Pola Istirahat Dan TidurDi rumah

Waktu tidur : Siang -

Malam 23.00 -05.00

Jumlah jam tidur : 7jam

Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang 12.00-14.00

Malam 19.00-05.00

Jumlah jam tidur :12 jam

Masalah di RS : ( ) tidak ada ( ) terbangun dini ( ) mimpi buruk

( ) insomnia ( ) Lainnya4. Pola Nutrisi Metabolika. Pola makan

Di rumah

Frekuensi:3 x sehari

Jenis:lauk pauk

Porsi:1 piring

Pantangan: tidak adaMakanan disukai:nasi kare

Di rumah sakit

Frekuensi:2 x sehari

Jenis:Bubur HalusPorsi: piring

Diit khusus:tidak ada

Nafsu makan di RS:( v ) normal ( ) bertambah ( ) berkurang

( ) mual ( ) muntah, .............. cc ( ) stomatitis

Kesulitan menelan:( ) tidak ( ) ya

Gigi palsu:( ) tidak ( ) ya

NG tube:( ) tidak ( ) ya

b. Pola minum

Di rumah

Frekuensi:10gelas per hari

Jenis:air putih

Jumlah:2000 cc.

Pantangan: -Minuman disukai:air putihDi rumah sakit

Frekuensi:2 botol Aqua kecilJenis: air putihJumlah: 500 cc/hari5. Pola Eliminasia. Buang air besar

Di rumah : Selama dirumah pasien BAB 1 2 x hari , tidak mencret konsistensi padat berwarna coklat kekuninganDi RS : Selama di Rs pasien BAB 1 kali, namun semenjak oprasi pasien belum BABb. Buang air kecil

Di rumah

Frekuensi:5 kali/ hari

Konsistensi:cair

Warna: Kuning jernihDi rumah sakit

Frekuensi:-Konsistensi:-Warna:Kuning JernihKateter :( ) tidak( v) ya, produksi : 400 cc/ selama 7 jam6. Pola Kognitif Perseptual

Berbicara:( ) normal( ) gagap( ) bicara tak jelas

Bahasa sehari-hari:( ) Indonesia( ) Jawa( ) lainnyaKemampuan membaca:( ) bisa( ) tidak

Tingkat ansietas:( ) ringan( v ) sedang( ) berat( ) panik

Keluarga pasien mengatakan resah dengan kondisi mata pasien yang membengkak setelah operasi dan takut tidak bisa kembali normalKemampuan interaksi:( ) sesuai( ) tidak

Vertigo:( ) tidak( ) ya

Nyeri:( ) tidak( v ) yaBila ya, P:Pada luka post op, menjalar di daerah samping mataQ:Cekot - cekotR:Kepalasebelah kiriS:5T:sewaktu waktuMK : Nyeri Akut, Ansietas, gangguan perfusi jaringan serebral7. Pola Konsep Diri

Ideal diri: pasien berharap cepat sembuh

Harga diri: pasien pasrah dengan penyakit yang dideritanya

Citra diri : pasien mengatakan menyukai seluruh bagian tubuhnya

Peran diri: pasien sebagai ibu rumah tangga dengan 2 orang anak dan ingin kembali

beraktifitas seperti biasanya

Identitas diri: pasien seorang ibu rumah tangga8. Pola Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir:18 MeiMasalah menstruasi:tidak adaPap smear terakhir:-Pemeriksaan payudara/testis sendiri tiap bulan: ( ) ya ( v ) tidak

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit:tidak ada

9. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan:wiraswastaKualitas bekerja:RinganHubungan dengan orang lain:pasien mampu berhubungan baik dengan orang lain

Sistem pendukung:( v ) pasangan ( v ) tetangga/teman ( ) tidak ada

( v ) lainnya, keluarga

Masalah keluarga mengenai perawatan di RS : tidak ada

10. Pola Nilai Kepercayaan

Agama:Islam

Pelaksanaan ibadah:selama di RS pasien melakukan sholat 5 waktu

Pantangan agama:() tidak ( ) ya

Meminta kunjungan rohaniawan:() tidak ( ) ya

IV. PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System)

1. Tanda-Tanda Vital

a. Suhu:36 C

lokasi : aksila b. Nadi:85

/menitirama : reguler pulsasi : kerasc. Tekanan darah: /mmHg lokasi : arteri brachialisd. Frekuensi nafas: 20

/menit irama : regulere. Tinggi badan:1 cmf. Berat badan:SMRS 48 kgMRS : 48 kg

2. Sistem Pernafasan (Breath)

I : Bentuk dada normo chest, ekspnsi dada simetris, RR :20x/menit, pola nafas reguler, tidak nampak sianosisP : tidak terdapat adanya massa, tidak teraba krepitasi, tidak ada kluhan nyeri tekanP : pada saat dilakukan perkusi di daerah intercostae sonor, dan pada costae redup

A : Tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.3. Sistem Kardiovaskuler (Blood)

I : Tidak terdapat pulsasi kecuali di ictus cordis, Terpasang drainP : Perkusi bunyi pekakP : Nadi :88x/menit, Pulsasi kuat, teratur, CRT < 2 detikA : suara bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak ada suara tambahan S3 dan S4, TD :

MK : Intoleransi aktivitas4. Sistem Persarafan (Brain)

GCS : 4-5-6, Pupil isokor

Saraf kranial :

N I : pasien mampu membedakan bau

N. II : pasien tidak menggunakan kaca mata

N. III : pasien mampu menggerakkan bola mata, mengangkat kelopak mata, kontraksi pupil

N. IV : pasien mampu menggerakkan mata ke atas dan ke bawah

N. V : pasienmampu menggerakkan rahang bawah dan atas

N. VI : pasien mampu menggerakkan mata ke arah lateral

N. VII : pasien mampu tersenyum dengan normal

N. VIII : pasien mampu mendengar pertanyaan apa yang diajukan dan menjawabnya dengan tepat

N. IX : pasien tidak kesulitan menelan

N. X : pasien mampu menelan dengan baik dan tidak sulit membuka mulut

N. XI : pasien mampu menggerakkan kepala dan leher

N. XII : pasien mampu menggerakkan lidah ke kanan dan kiri 5. Sistem Perkemihan (Bladder)

Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan, pasien terpasang kateter, NS : 150cc, minum 700cc, pasien terpasang kateter terdapat urin 400cc selama 7 jam, konsistensi : cair , warna : kuning jernihTidak ada pembesaran ginjal, saat kencing tidak merasakan nyeri6. Sistem Pencernaan (Bowel)Pasien tidak mengalami mual dan muntah , tidak ada nyeri abdomen, tidak ada pembesaran hepar dan limpa. Pasiem belum BAB semenjak operasi.7. Sistem Muskuloskeletal (Bone)Inspeksi : Tidak terdapat deformitas

Bagian tubuh simetris

Kedua Lengan dan tungkai sama panjang serta massa otot simetris

Pasien mengatakan lemasPalpasi Tidak ada kontraksi involuter Keuatan otot5555 55555555 5555Keterangan : 5 = mampu melawan tahanan normal, 4 = mampu melawan tahanan ringanMK : Hambatan mobilitas fisik, resiko jatuh8. Sistem Integumen I : warna kulit tidak jaundice, kulit tidak sianosis, mukosa bibir lembab, tidak ada lesi pada tubuh, ekstremitas hangat kering merah, terdapat luka post op pada kepala sebelah kiri pannjang : 15cmP : tidak ada pitting edema pada kulit Mk : Kerusakan integritas kulit9. Sistem PenginderaanMata

Sklera mata tidak ikterik, tidak memakai kacamata, gerak bola mata normal, konjungtiva tidak anemis, terdapat oedema pada mata sebelah kiriHidungSeptum berada ditengah, tidak ada polip, hidung bersih dari kotoran, bentuk hidung normal, tidak ada kelainan penyakit pada hidung.

TelingaTelinga bersih, tidak ada kelainan pada telingaMK : Gangguan perfusi jaringan serebral10. Sistem Reproduksi Dan GenetaliaTidak ada gangguan reproduksiV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LaboratoriumHasil lab tanggal 23 Juni 2015Hasil Lab 24 Juni 2015

2. Photo3. Lain-lainMRI : suspect menginioma di frontal temporal kiri disertai perifocal oedema dan hyperostyois dari os calvaria pars frontal temporal yang menyebabkan cavum orbita dan burbi oculi kiri terdesak ke anterior dan deviasiasi midline shift ke sisi kanan sebesar 0,4cm ukuran massa 1,81cm x 2,63cm x 5,3cm

VI. TERAPI

Infus RL 1000cc, RD 1000cc /hari Injeksi Ceftriaxone 3 x gram (iv) Injeksi Ranitidin 2x (iv) Injeksi Antrain 3x (iv)Surabaya, 2015Mahasiswa

(...............................)

ANALISA DATA

Nama klien:Ny . RUmur:47 tahun

Ruangan/kamar:5/bNo. RM: 47xxxx

No.Data (Symptom)Penyebab (Etiologi)Masalah (Problem)

PRIORITAS MASALAH

Nama klien:Ny. RUmur:47tahunRuangan/kamar:5/BNo. RM:47xxxx

No.Masalah KeperawatanTanggalParaf(Nama Perawat

DitemukanTeratasi

RENCANA KEPERAWATANNo.Diagnosa KeperawatanTujuan Dan Kriteria HasilIntervensiRasional

1.

Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan dan edema serebral

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan pasien membaikKriteria hasil : Pasien tidak gelisah Tidak ada keluhan nyeri kepala

Pupil isokor, Oedema pada mata pasien bekurang Tidak terjadi peningkatan TIK1. Bina hubungan saling percaya kepada pasien dan keluarga2. Berikan penjelasan kepada keluarga tentang sebab sebab peningkatan TIK dan akibatnya

3. Observasi tanda tanda vital

4. Ciptakan lingkungan tenang dan batasi pengunjung

5. Atur posisi kepala (30) dari posisi netral

6. Pertahankan istirahat di tempat tidur

7. Kolaborasi dalam pemberian terapi

1. Agar pasien dan keluarga terasa nyaman dan dapat kooperatif selama asuhan keperawatan diberikan2. Agar pasien dan keluarga dapat memahami kondisi pasien dan menurunkan resiko cidera berlanjut3. Hipertensi merupakan faktor pencetus4. Stimulasi yang terus menerus akan meningkatkan TIK5. Menurunkan tekanan arterial dengan mendrainase vena, meningkatkan sirkulasi perfusi serebral6. Mengurangi resiko terjadinya peningkatan TIK7. Agar pasien mendapatkan terapi sesuai kebutuhan

2.

3.

4.

5

6.

Nyeri Akut b/d tindakan invasif (pembedahan)Kerusakan integritas kulit b/d luka insisi post op craniotomyHambatan mobilitas fisik b/d nyeri akutAnsietas berhubungan kurang pengetahuan tentang penyakit Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri

keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri dapat berkurang KH :

Pasien tampak tenang Pasien mengatakan nyeri berkurang Skala nyeri berkurang TTV dalam batas normalTD : 100-140/ 60- 90

RR : 18 24 X / menit

N : 60 -100 x / menit

S : 36 37Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam luka atau inegritas kulit pasien membaik

KH :

Luka jaitan mengering Tidak terjadi tanda tanda infeksi (adanya pus, kemerah, ataupun oedema)Tujuan : setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan aktivitas sesuai kemampuan pasien.

Kriteria hasil :

Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertambahnya kekuatan otot

Klien menunjukan tindakan peningkatan aktivitasnya.Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit, diharapkan pasien tampak rileks dan cemas berkurang.Kriteria Hasil :

1. Pasien menunjukan penurunan kecemasan.2. Pasien rileks.

Tujuan :

Setelah diakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien dapat memenuhi perawatan diri secara mandiri.Kriteria Hasil : 1. Pasien mampu melakukan kegiatan perawatan diri sendiri2. Pasien mengungkapkan rasa kenyamanan dan kepuasan setelah melakukan perawatan diri.1. Kaji nyeri , lokasi dan intensitas skala nyeri (0-10), amati perubahan dan karakteristik nyeri.2. Pantau tanda tanda vital

3. Anjurkan pasien istirahat ditempat tidur

4. Ajarkan teknik menejeme nyeri ketika nyeri mencul (Bernapas perlahan dengan teratur).5. Atur posisi pasien senyaman mungkin6. Tingkatkan pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri berlangsung.7. Kolaborasi dalam pemberian Analgesik sesuai advis dokter (Antrain )1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.2. Lakukan rawat luka dengan baik dan benar (steril)

3. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik 1. Anjurkan pasien untuk mengubah posisinya setiap 2 jam2. Jika pasien mampu duduk, bantu pasien dalam posisi duduk perlahan

3. Biarkan pasien menggantungkan kakinya ditepi tempat tidur selama beberapa menit sebelum berdiri

4. Batasi waktu sampai 15menit untuk turun dari tempat tidur sesuai toleransi

5. Lanjutkan ambulasi dengan atau tanpa alat bantu

6. Bila pasien dapat berjalan bantu untuk turun ke kursi di dekat tempat tidur pasien7. Dorong ambulasi untuk jalan singkat dan sering dengan bantuan bila ti yakin berjalan sendiri

8. Tingkatkan jarak berjalan progresif perhari1. Kaji tingkat ansietas pasien2. Beri informasi yang akurat

3. Kaji adanya masalah sekunder yang mungkin merintangikeinginan untuk sembuhdan mungkinmenghalangi proses penyembuhannya.

4. Catat dari perilaku dari orang terdekat/keluarga yang meningkatkan peran sakit pasien5. Berikan kesempatan pasienuntuk mengungkapkan masalah yang dihadapinya.1. Observasi tingkat fungsional pasien setiap pergantian tugas jaga : dokumentasikan dan laporkan setiap perubahan.

2. Pantau pencapaian pasien setiap hari, hargai pencapaian pasien

3. Bantu sebagian atau sepenuhnya saat melakukan perawatan diri setiap hari. Bantu pasien hanya ketika kesulitan.

4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan dan keluhan mengnai defisit perawatan diri.

5. Sediakan alat khusus untuk pasien melakukan perawatan diri.

1. Untuk mengetahui kondisi nyeri pasien2. Untuk mengetahui kondisi pasien

3. Untuk mengurangi resiko peningkatan TIK , dn bertambahnya intensitas nyeri

4. Untuk mengurangi rasa nyeri pasien5. Posisi yang nyaman akan mendukung pasien lebih tenang dan nyaman dengan kondisinya6. Agar pasien memahami proses terjadinya nyeri7. Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan pasien1. Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan dapat membantu penentuan tindakan selanjutnya.2. Membersihkan luka secara aseptic dan steril menggunakan larutan yang tidak iriatif, angkat balutan yang menempel pada luka dan membersihkan luka jaitan untuk mengethhui proses penyembuhan luka, dan membantu proses penyembuhan

3. Pemberian antibiotic yang tepat dan insulin akan mempengaruhi kondisi pasien dalam proses penyembuhan luka.1. Menurunkan resiko terjadinya iskemia jaringan pada daerah yang tertekan lama2. Untuk meningkatkan rentan gerak pasien3. Agar pasien memiliki kekuatan untuk berdiri4. Untuk mengurangi tingkat cidera pada pasien sesuai dengan kondisi pasien5. Meningkatkanrentan gerak pasien6. Membantu pasien dalam mobilisasi mengurangi resiko cidera pada pasien7. Berjalan singkat akan melatih kemampuan pasien dalam melatih mobilisasi8. Agar pasien mampu bermobilisasi secara mandiri dan bersktifitas kembali normal1. Membantu dalam mengidentifikasi kekuatan dan ketrampilan yang mungkin membantu pasien mengatasi keadaannya sekarang.2. Memungkinkan pasienuntuk membuat keputusanyang didasarkan atas pengetahuannya.

3. Pasien mungkinsecara tidaksadar memperoleh keuntungan sepertiterlepas daritanggung jawab.

4. Orang terdekat ataukeluarga mengkinsecara tidaksadar memungkinkan pasienuntuk memprtahankan ketergantungan dengan melakukan sesuatuyang pasiensendiri mampu melakukannya tanpabantuan orang lain5. informasi yang akuratuntuk meningkatkan koping terhadap situasiyang sedang dihadapinya.1. Membantudalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhansecara individual.

2. Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus menerus3. Pasienmungkin menjadi takut dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi

4. Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirianserta mendorong pasien untuk berusaha secara beratahap

5. Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapidan mengidentifikasi kebutuhanalat penyokong khusus

8. 8.

6

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.WaktuTgl/jamTindakanTTWaktuTgl/jamCatatan Perkembangan(SOAP)TT

Cynthia

_1496393969.unknown

_1496393971.unknown

_1496393977.unknown

_1496393978.unknown

_1496393970.unknown

_1496393968.unknown