BAB I

PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis,

dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut

juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di

masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah

sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks

sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah

kesehatan.2

Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit.

Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum.

Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya

hambatan dalam pengaliran tersebut, tampaknya merupakan salah satu

penyebab timbulnya appendisits. Di dalam apendiks juga terdapat

immunoglobulin sekretoal yang merupakan zat pelindung efektif terhadap

infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan immunoglobulin yang banyak

terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun demikian, adanya pengangkatan

terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh. Ini dikarenakan

jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks kecil sekali bila

dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.2

Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun

perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.

I.2 RUMUSAN MASALAH

I.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis?

I.3 TUJUAN

I.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis.

1

I.4 MANFAAT

I.4.1 Menambah wawasan mengenai penyakit bedah khususnya apendisitis.

I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti

kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah.

2

BAB II

PEMBAHASAN

1. DEFINISI

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan

merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendisitis akut menjadi

salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang

menunjukkan gejala iritasi peritoneal. Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak

penyebab persisten, progressive abdominal pain pada remaja. Belakangan ini

gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen dapat menyerang

semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari apendisitis. Satu-

satunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah mortalitas adalah

apendiktomi sebelum perforasi ataupun gangrene3.

2. EPIDEMIOLOGI

Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara

berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun secara

bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan

berserat dalam menu sehari-hari.

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari

satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun,

setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali

pada umur 20-30 tahun, insiden lelaki lebih tinggi.

3. INSIDEN

Insiden apendisitis akut menurun ditandai antara tahun1940 dan 1960,

kemungkinan karena adanya penggunaan antibiotic secara luas. Saat ini apendiktomi

merupakan salah satu pilihan pembedahan. Apenndisitis jarang terjadi pada bayi,

menjadi semakin sering pada masa anak-anak, dan insiden tertinggi terjadi pada umur

belasan hingga 20 tahunan. Setelah insiden apendisitis menurun, meskipun masih

3

banyak keingin tahuan mengenai apendisitis, tapi kenyataannya apendisitis jarang

dilaporkan dalam berbagai literature sejak 500 tahun yang lalu3.

Ketika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke-16, apendisitis

disebut sebagai “perityphitis” karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan

kematian dianggap berasal dari sekum. Sekarang jelas menunjukkan bahwa yang

dimaksud adalah apendisitis perforasi.

Meskipun Melier, pada tahun 1827, telah menunjukkan kebenaran bahwa

purulen “iliac tumor” pada inflamasi apendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun 1886

setelah Fitz mengemukakan bahwa apendisitis jelas terjadi pada awal kasus yang

sebelumnya dianggap sebagai “perityphitis”. Fitz beranggapan bahwa apendiktomy

penting untuk menyembuhkan pasien.

Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya

telah rupture dan dilakukan apendiktomy, setelah itu pasiennya sembuh dan

peneilitian ini dilaporkan adalah Senn, pada tahun 1889. Groves, dokter di daerah

rural Kanada telah berhasil melakukan apendiktomy 6 tahun sebelumnya, sayangnya

kasus ini tidak dipublikasikan sampai tahun 1961. Tahun 1889, McBurney

menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya telah rupture,

termasuk gambaran abdominal tenderness yang sekarang diberi nama sesuai dengan

namanya. Irisan lapangan operasi biasanya dikaitkan dengan McBurney sebenarnya

dibuat oleh McArthur3.

4. ANATOMY

Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm

(kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal

dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendix berbentuk

kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini

mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus,

apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak

dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnyas.

4

Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang

sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis

apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti

a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n.torakalis X. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar

umbilicus.

Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri kolateral.

Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan

mengalami gangrene.

Menurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam :

Appendix retrocecalis, terletak dibelakang coecum

Appendix pelvicum, terletak menyilang a. iliaca externa dan masuk ke dalam

pelvis

Appendix postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum

Appendix retroileal

Appendix decendentis, terletak descenden ke caudal.

5

5. ETIOLOGI

a. Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh:

1. Fekalit (feses yang mengeras) adalah penyebab tersering yang

mengakibatkan obstruksi

2. Oleh karena sebab lain termasuk:

a. Limfoid hipertrofi

b. Barium

c. Cacing di intestinal

d. Kanker sekum

b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan

inflamasi pada apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada

kondisi yang diikuti oleh progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi yang

diikuti oleh obstruksi lumen.

6. PATOFISIOLOGY

Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira

60% kasus berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid,

35% menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya dengan benda

asing dan 1% kaitannya dengan stiktur atau tumor dinding apendiks ataupun sekum.

Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi dengan frekuensi terbanyak terjadi pada

anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon apendiks terhadap adanya infeksi.

Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua. Adanya fekalit didukung

oleh kebiasaan, seperti pada orang barat urban yang cenderung mengkonsumsi

makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka3.

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh

hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat

peradangan sebelumnya, atau neoplasma1.

Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami

bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding

apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan

6

intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang

mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah

terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium1.

Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut

akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus

dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat

sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut sebagai

apendisitis supuratif akut1.

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks

yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.

Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi1.

Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan

akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut

infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau

menghilang1.

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang,

dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh

yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua

perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah1.

7. GEJALA

1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama

a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region

umbilical, dan akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region

kuadrant kanan bawah.

b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak

muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang

berbeda.

2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk

beberapa derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien.

7

3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti

oleh nyeri kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah

sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis5.

Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis

disertai mual dan anoreksia

Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum local dititik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

(Blumberg sign)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas

dalam, berjalan, batuk, mengedan

Dikutip dari buku ajar ilmu bedah wim de Jong hal. 641

8. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan

lokasi dari apendiks.

1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih tinggi

mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses.

2. Nyeri pada palpasi titik McBurney ( dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina

iliaca anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior. Jika lokasi

apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan,

dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan gejala significant.

8

3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap

perkembangan penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum.

4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis

a. Rovsing’s sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi

kuadran kiri bawah.

b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi

panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang

meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan

menyebabkan nyeri2.

c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi

panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang5.

9

rovsing sign

Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

PSOAS sign

9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan

predominan neutrofil. Jumlah normal sel darah putih tidak dapat

menyingkirkan adanya apendisitis5.

2. Urinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah.

10. PEMERIKSAAN X-Ray

1. Foto polos abdomen menunjukkan lokal ileus kuadran kanan bawah atau

fecalith radiopak.

2. USG abdomen

3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi

diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. Barium enema akan mengisi defek

pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada banyak

penelitian apendisitis.

11. DIAGNOSA BANDING

Kelainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan nyeri

perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri

yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri

biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selam 2

hari.

Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan

apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri

perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya

disertai keputihan dan infeksi urin.

Kehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada riwayat terlambat haid

dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus

kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak

difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik.

10

Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang

tinggi dan teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut, colok

vaginal atau colok rectal. Tidak ada demam. USG untuk diagnosis.

Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.

Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari pinggang

ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas.

Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat

memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai demam tinggi,

menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria2.

12. PENATALAKSANAAN

1. Apendiktomi adalah terapi utama

2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:

a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk

mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.

b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa

komplikasi apendisitis

1. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus

apendisitis ruptur atau dengan abses.

2. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis

rupture dengan peritonitis diffuse.

Apendiktomi

Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara

laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih

oleh ahli bedah.

TEKNIK APENDIKTOMI McBurney

1. Pasien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional. Kemudian

dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.

2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm (gambar

40.1.a) dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah

11

serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m. abdominis

internus, m. transverses abdominis, sampai akhirnya tampak peritoneum

(gambar 40.1.b).

3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi (gambar 40.2.a)

4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar (gambar 40.2.b)

5. Mesoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari

puncak kea rah basis (gambar 40.3.a dan 40.3.b)

6. Semua perdarahan dirawat.

12

7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks

kemudian dijahit dengan catgut (gambar 40.4.a)

8. Dilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut (gambar 40.4.b)

9. Puntung apendiks diolesi betadine

10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut.

Mesoapendiks diikat dengan sutra (gambar 40.5.a dan 40.5.b)

11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat didalamnya,

semua perdarahan dirawat.

12. Sekum dikembalikan ke abdomen.

13

13. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan didekatkan

untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan

chromic catgut dan otot-otot dikembalikan (gambar 40.6)

13. KOMPLIKASI

Beberpa komplikasi yang dapat terjadi :

1. Perforasi

Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi.

Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai

dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut

menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh

perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

2. Peritonitis

Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi

dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat

penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas

pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.

Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik,

usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke

dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan

mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah,

Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang (Price dan

Wilson, 2006).

14

3. Massa Periapendikuler

Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari

ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata.

Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan

keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda

peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses

meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu

tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas

dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal.

14. PROGNOSIS

Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik.

Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi

infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.

15

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks. Etiologi terbanyak

disebabkan oleh adanya fekalit. Diagnose ditegakkan berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu Tanda awal nyeri mulai di

epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia.

Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum

local dititik McBurney: Nyeri tekan, Nyeri lepas dan Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung: Nyeri kanan bawah pada

tekanan kiri (rovsing sign), Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

(Blumberg sign), Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas

dalam, berjalan, batuk, mengedan

16

DAFTAR PUSTAKA

[1] Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., “Bedah

Digestif”, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan Kelima.

Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313.

[2] Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan

Anorektum”, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-645.

[3] Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice

fourteenth edition. 1991. International edition; W.B. Saunders

[4] Lawrence W.Way., editor., Current surgical diagnosis & treatment international

edition. Edition 9. 1990. Lange medical book.

[5] Jarrell, B. E and Carabasi R.A., the national medical series for independent study

2nd edition Surgery., national medical series., Baltimore, Hong Kong, London,

Sydney.

[6] Grace P.A & Borley N.R., At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2005. Jakarta;

Erlangga Medical Series.

[7]Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed:

Ke-6. Jakarta: EGC.

[8] Koesoemawati, H. dkk. Editor. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.

Jakarta: EGC.

[9] Indratni, Sri. 2004. Abdomen Et Situs Viscerum Abdominis. Surakarta: Sebelas

Maret University Press.

[10] Wibowo,S, dkk. Editor. 1987. Pedoman Teknik Operasi “OPTEK” hal.75-88.

Surabaya: Airlangga University press.

17

[11] Putz, R & Pabst, R. 2000. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA jilid 2 edisi 21.

Jakarta: EGC.

18