Anestesi EpiduralDefinisiAnestesi epidural merupakan suatu anestesi blok yang luas, yang diperoleh dengan jalan menyuntikkan zat anestetik lokal ke dalam ruang epidural. Blok epidural dapat dilakukan pada level lumbal, torakal atau servikal. Metode anestesi epidural digunakan secara luas untuk anestesi pembedahan, analgesia obstetri, kontrol nyeri post-operasi, dan tatalaksana nyeri kronik. Pada cara ini agen anestesi dapat diberikan sebagai dosis tunggal atau dengan kateter yang memungkinkan pemberian secara bolus intermiten atau infus kontinyu. Durasi anestesia akan berlangsung lama bila kateter epidural digunakan. Prosedur anestesi epidural dapat dilakukan baik sebagai metode tunggal anestesi ataupun dikombinasi dengan metode anestesi spinal atau anestesi umum.

Gambar . Ruang EpiduralGambar menunjukkan bahwa ruang epidural mengelilingi membrane duramater di sisi anterior, lateral dan posterior. Radiks saraf akan berjalan menembus duramater melalui foramen dan akan melewati ruang epidural dan terus berjalan keluar menjadi saraf perifer. Selain radiks saraf, ruang epidural berisi jaringan ikat, jaringan limfa, arteri, dan pleksus venosus vertebra interna.Anestesi dan analgesi epidural paling sering dilakukan di regio lumbal. Anestesi epidural lumbal dapat digunakan untuk prosedur operasi dibawah diafragma. Blok epidural torakal secara teknis lebih sulit dilakukan dibandingkan blok lumbal karena prosesus spinosus di regio tersebut memiliki sudut angulasi yang lebih besar dan sering tumpang tindih dengan prosesus spinosus vertebra lainnya. Ditambah lagi, risiko cedera medulla spinal lebih besar dibandingkan blok lumbal. Blok torakal sangat jarang digunakan untuk anestesi namun sangat umum digunakan untuk analgesia intra dan post-operasi. Blok servikal biasanya dilakukan saat pasien duduk dengan leher fleksi. Biasanya digunakan untuk tatalaksana nyeri.

Indikasi Indikasi untuk blok epidural dapat dibagi menjadi beberapa kategori berikut: Metode anestesi epidural tunggal: Ortopedi: pembedahan tungkai bawah antara lain panggul dan panggul Amputasi tungkai bawah Obstetri: Sectio Caesar Ginekologi: Pembedahan organ rongga pelvis wanita Urologi: Pembedahan prostat dan vesika urinaria Bedah umum: pembedahan peruta bawah antara lain apendektomi, perbaikan hernia, bedah usus. Kombinasi anestesi epidural dengan anestesi spinal: Semua indikasi anestesi epidural tunggal Kombinasi anestesi epidural dengan anestesi umum: Semua indikasi anestesi epidural tunggal . Pemebdahan pada anak-anak: pembedahan genital, perbaikan hernia inguinal, pembedahan ortopedi tungkai bawah. Pembedahan torakal: torakotomi, cardiac bypass, pembedahan jantung lainnya. Kombinasi analgesia epidural dengan anestesi umum menurunkan insidensi pneumonia post-operasi pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik yang menjalani pembedahan mayor abdomen. Analgesia epidural: Analgesia post-operasi Analgesia persalinan Tatalaksana nyeri kronik: Herniasi nucleus pulposus, arthritis degenerasi tulang belakang dan spondilosis. Radikulopati: servikal, torakal, dan lumbal Stenosis spinan dan atropati facet. Nyeri kronik pelvis. KontraindikasiKontraindikasi absolut antara lain: Penolakan pasien Hipovolemia yang tidak terkoreksi Peningkatan tekanan intracranial Infeksi pada tempat penyuntikan Alergi terhadap agen anestesi

Kontraindikasi relative antara lain: Koagulopati Jumlah platelet < 100.000 Pasien tidak kooperatif Abnormalitas tulang belakang Riwayat pembedahan tulang belakang Sepsis Trauma tulang belakang

Untuk pasien yang menjalani pengobatan antikoagulan, sebuah consensus telah dibuat olehAmerican Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA). Rekomendasi ASRA dijelaskan pada tabel di bawah ini.

Tabel. Rekomendasi ASRA ObatInsersi kateterPenglepasan kateter

NSAID termasuk aspirinTidak ada kontraindikasiTidak ada kontraindikasi

Ticlopidine

Hentikan obat 14 hari sebelum blok epidural

Clopidogrel

Hentikan obat 7 hari sebelum blok epidural

HeparinSC/IV: jangan berikan heparin hingga 1 jam setelah blok epidural

Infus IV: hentikan infus heparin selama 2-4 jam sebelum blok epidural dan cek tromboplastin parsial blok epidural

Tunggu 2-4 jam setelah pemberian heparin SC terakhir atau hentikan infuse heparin; cek trombloplastin parsial sebelum penglepasan kateter.

Warfarin

Hentikan 4-5 hari sebelum blok epidural; INR harus normal sebelum blok epidural.Boleh melepas kateter ketika INR < 1,5 setelah penghentian warfarin.

Low molecular weight heparin (LMWH)tunggu hingga 12-24 jam setelah dosis terakhir.Kateter dilepas 2 jam sebelum dosis LMWH pertama.

ThrombolitikKontraindikasi

HerbalTidak ada rekomendasi definitive,. Perhatikan obat ginseng seperti ginseng, gingko biloba yang memiliki kemampuan antiplatelet atau meningkatkan efek antiplatelet.

PeralatanBerikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural:Berikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural: Jarun Tuohy epidural ukuran 17-18 Gauge, dengan panjang 3-3,5 inch. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter.

Kateter epidural berukuran 19-20 Gauge. Lidokain 1% 5 ml ampul untuk inflitrasi kulit Jarum 25 G dengan spuit 3 ml untuk infiltrasi kulit Larutan povidon iodine untuk disinfeksi Spuit untuk melakukan teknik loss of resistance. Lidokain 1,5% + epinefrin 1:200.000 5 ml ampul untuk dosis penguji (test dose) Normal salin 10 ml untuk melakukan teknik loss of resistance Plester untuk dressing

Peralatan lain yang diperlukan antara lai: Peralatan resusitasi dan jalan napas, termasuk oksigen, face mask, bag valve mask, laringoskop, endotracheal tube. Akses IV Meja prosedur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya. Monitor, minimal meliput laju denyut jantung dan tekanan darah dan pulse oxymetry. Obat-obatan esensial seperti atropine, efedrin, midazolam dan fentanil. Anestesi local seperti lidokain, bupivakain. Adjuvant seperti klonidin. Kortikosteroid seperti metilprednisolon, deksametason. Sarung tangan steril, masker, penutup kepala.

Posisi PasienDalam melakukan prosedur blok epidural , pasien dapat diposisikan sebagai berikut: Posisi duduk; posisi ini paling umum digunakan karena posisi garis tengah tubuh paling mudah terlihat pada posisi tersebut terutama pada pasien yang mengalami obesitas. Pasien duduk membungkuk dengan siku diletakkan di atas paha atau pasien dapat diminta untuk memeluk bantal. Posisi lateral dekubitus; pasien diminta untuk berbaring ke salah satu sisi dengan lutut fleksi dan lutut ditarik hingga menempel perut atau dada. Posisi tengkurap (prone position); biasanya untuk tatalaksana nyeri.kronik. TeknikIdentifikasi Ruang epidural.Ruang epiduralteridentifikasi setelah ujung jarum melewati ligamentum flavum dan menimbulkan tekanan negatif pada ruang epidural. Metode untuk identifikasiini dibagi dalam dua kategori : teknik loss of resistance dan teknik hanging drop.1. Teknik loss of resistenceTeknik ini adalah cara yang umum dipakai untuk identifikasi ruang epidural. Cara ini dengan mengarahkan jarum melewati kulit masuk kedalam ligamentum interspinosus, dimana dibuktikan oleh adanya tahanan. Pada saat ini introduser dikeluarkan dan jarum dihubungkan dengan spuit yang diisi dengan udara atau NaCl 0,9 %, kemudian tusukan dilanjutkan sampai ke ruang epidural. Jika ujung jarum berada dalam ligamentum, usaha ringan untuk melakukan injeksi tertahan dan dipantulkan kembali. Jarum kemudian didorong secara perlahan-lahan, millimeter tiap millimeter dengan usaha injeksi ringan yang terus-menerus atau berulang. Jika ujung jarum memasuki ruang epidural maka hambatan pada injeksi akan hilang secara mendadak dan injeksi akan mudah dilakukan. Apakah suntikan dengan Nacl 0,9 % atau udara yang dipakai pada teknik loss of resistence tergantung pada pilihan dan pertimbangan praktisi. Ada beberapa laporan gelembung udara menyebabkan blok tidak sempurna.2. Teknik hanging drop.Dengan teknik ini jarum ditempatkan pada ligamentum intrspinosus , pangkal jarum diisi dengan cairan Nacl 0,9 % sampai tetesan menggantung dari pangkal jarum. Selama jarum melewati struktur ligamen tetesan tidak bergerak, akan tetapi waktu ujung jarum melewati ligamentum flavum dan masuk dalam ruang epidural, tetesan cairan ini terisap masuk oleh karena adanya tekanan negatif dari ruang epidural. Jika jarum tersumbat sehingga tetesan cairan tidak akan terisap masuk maka jarum secara tidak sengaja dapat melewati ruang epidural yang ditandai dengan cairan serebrospinal pada pungsi dural. Sebagai konsekuensi teknik hanging drop biasanya digunakan hanya oleh praktisi yang berpengalaman .

Pilihan tingkat blokAnestesia epidural dapat dilakukan pada salah satu dari tiga segmen dari tulang belakang (servikal, torakal, dan lumbal). Anestesia epidural pada segmen sacralis biasanya disebut sebagai anesthesia caudal.1. Anestesi epidural lumbala. MidlineapproachPasien diposisikan duduk dan dipastikan bahwa garis tulang belakan tegak lurus terhadap lantai. Hal ini untuk memastikan bahwa jarum yang dimasukkan sejajar dengan lantai akan tetap berada di garis tengah tubuh ketika jarum dimasukkan lebih dalam. Pasien dipersiapkan dan ditutup kain steril dan diidentifikasi interspace L4-5 yang sejajar krista iliaka. Jarum ukuran 25 digunakan untuk anestesi lokal dengan infiltrasi dari suferfisial sampai kedalam ligamentum interspinosa dan supraspinosa. Selanjutnya jarum epidural dimasukkan pada posis midline. Jarum epidural dimasukkan terus pada tusukan kulit dan dilanjutkan ke arah sedikit ke cephalad untuk memperkirakan lokasi ruang interlaminar dan sebagai dasar adalah pada prosesus spinosus superior. Setelah jarum masuk pada struktur ligamentum, spuit dihubungkan dengan jarum dan tahanan diidentifikasi. Fokus utama disini bahwa adanya perasaan jarum masuk pada struktur ligamentum. Apabila jarum kontak dengan struktur yang keras yakni tulang saat tusukan masih superficial maka kemungkinan jarum berkontak dengaa prosesus spinosus inferior. Apabila jarum kontak dengan struktur keras yakni tulang pada tusukan yang lebih dalam maka kemungkinan jarum berkontak dengan prosesus spinosus superior atau jarum masupada posisi yang tidak midline dan bertubrukan dengan lamina.

b. Paramedian approachBiasanya dipilih pada kasus dimana midline approach sulit dilakukan terutama pada pasien yang tidak dapat diposisikan secara mudah misalnya pasien arthritis parah, riwayat pembedahan spina atau kifoskoliosis. Teknik ini lebih mudah bagi pemula, karena saat jarum bergerak kedalam ligamen dan perubahan tahanan tidak terjadi, maka jarum masuk ke otot paraspinosus dan tahanan hanya dirasakan bila jarum sampai pada ligamentum flavum.Pasien diposisikan, dipersiapkan danditutupi kain streril. Jarum ditusukkan kira-kira 2-4 cm ke lateral garis tengah pada bagian bawah processus spinosus superior. Tusukan kulit dibuat dan jarum epidural langsungdiarahkan ke cephalad seperti pada median approach dan kemudian jarum ke arah midline. Setelah strukur dermal ditembusi spuit dihubungkan dengan jarum dan selanjutnya jarum masuk masa otot psraspinosus akan terasa tahanan minimal dan kemudian sampai ada peningkatan tahanan yang tiba-tiba ketika jarum sampai pada ligamentum flavum. Jika jarum telah melewati ligamentum flavum dan setelah loss of resistance teridentifikasi maka jarum telah masuk kedalam ruang epidural.

.2. Anestesi Epidural TorakalAnestesi epidural torakal adalah teknik yang lebih sulitdari pada anestesi epidural lumbal, dan kemungkinan untuk trauma pada medulla spinalis adalah besar. Oleh karena itu, yang penting bahwa praktisi sepenuhnya familiar dengan anestesi epidural lumbal sebelum mencoba blok epidural torakal.a. Midline approachInterspase lebih sering diidentifikasi dengan pasien pada posisi duduk. Pada segmen atas vertebra torakal, sudut prosesus spinosus lebih miring dan curam ke arah kepala. Jarum dimasukkan melewati jarak yang relatif pendek mencapai ligamentum supraspinous dan interspinous, dan ligamentum flavum diidentifikasi biasanya tidak lebih dari 3-4 cm dibawah kulit. Kehilangan tahanan yang tiba-tiba adalah tanda masuk dalam ruang epidural. Semua teknik epidural anesthesia diatas regio lumbal kemungkinan kontak langsung dengan medula spinalis harus dipertimbangkan selama mengidentifikasi ruang epidural. Jika didapatkan nyeri yang membakar kemungkinan bahwa jarum epidural kontak langsung dengan medula spinalis harus dipertimbangkan dan jarum harus dengan segera dipindahkan. Kontak berulang dengan tulang dan tidak didapatkan ligamentum atau ruang epidural adalah indikasi untuk mengubah metode menjadi paramedian approach.

b. Paramedian approachPada pendekatan paramedian, interspase diidentifikasi dan jarum ditusukkan kira-kira 2 cm ke lateral garis tengah pada pinggir kaudal prosesus spinosus superior. Pada teknik ini jarum ditempatkan hampir tegak lurus pada kulit dengan sudut minimal 10-15 derajat ke arah midline dan dilanjutkan sampai lamina atau pedikel dari tulang belakang disentuh. Jarum ditarik ke belakang dan ditujukan kembaliagak ke cephalad. Jika teknik ini sempurna ujung jarum akan kontak dengan ligamentum flavum. Spuit dihubungkan dengan jarum, dan pakai teknik loss of resistence atau hanging drop untuk mengidentifikasi ruang epidural. Sama dengan paramedian approach pada regio lumbar, jarum harus dilanjutkan sebelum ligamentum flavum dilewati dan ruang epidural didapatkan.

3. Anestesi epidural servikalTeknik ini khusus dilakukan dengan pasien pada posisi duduk dan leher difleksikan. Jarum epidural dimasukkan pada midline khususnya pada interspase C5-C6 atau C6-C7 dan ditusukkan secara relatif datar kedalam ruang epidural dengan memakai teknik loss of resistence dan lebih sering dengan hanging drop.

Penempatan kateterKateter epidural digunakan untuk injeksi ulang anestesi lokal pada operasi yang lama dan pemberian analgesia post-operasi. Berikut prosedur pemasangan kateter epidural:1. Kateter ukuran 20 disusupkan melalui jarum epidural, ketika jarum diposisikan ke arah cephalad. 2. Kateter dimasukkan 2-5 cm ke dalam ruang epidural. Pasien dapat mengalami parasthesia yang tiba-tiba dan biasanya terjadi dalam waktu yang singkat. Jika kateter tertahan, kateter harus direposisikan. Jika kateter harus ditarik kembali, maka kateter dan jarum dikeluarkan bersama-sama.3. Jarum ditarik secara hati-hati melalui kateter4. Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spuit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien.

Dosis Tes (Test Dose)Karena anestesi epidural termasuk meninjeksikan sejumlah besar obat anestesi lokal, pemasangan kateter mesti berada pada tempat yang benar. Aspirasi spuit dapat menarik darah atau cairan serebrospinal. Kateter epidural ditarik kembali dan ditempatkan pada tempat lain apabila terdapat darah atau cairan serebrospinal dalam kateter. Selain dengan teknik aspirasi, teknik pengamanan yang dapat digunakan ialah tes dosis (dose test). Tes dosis digunakan untuk mendeteksi adanya injeksi intravaskular dan subarakhnoid. Dosis tes yang digunakan biasanya berupa 3 ml larutan yang mengandung 1,5% lidokain yang dikombinasikan dengan 0,005 mg/ml epinefrin. Bila jarum atau kateter masuk kedalam vena epidural maka timbul peningkatan denyut jantun sebesar 20% atau lebih dengan atau tanpa hipertensi. Jika jarum atau kateter terletak diruang epidural , hal tersebut tidak terjadi dan tidak ada perubahan tekanan darah atau denyut jantung.Metode pengamanan lainnya ialah incremental dosage dimana anestesi diinjeksi sebanyak 5 ml dahulu sebelum anestesi diinjeksi dalam jumlah yang banyak. Dosis ini telah cukup untuk menghasilkan gejala ringan akibat injeksi intravascular namun masih belum menyebabkan kejang atau kolaps kardiovaskular. Sebaiknya klinisi menggunakan gabungan metode pengamanan tersebut. Jika dosis tes selalu digunakan, selalu melakukan aspirasi setiap melakukan injeksi dan selalu menggunakan incremental dose, maka efek samping sistemik dapat dihindarkan.

Faktor yang Mempengaruhi Level BlokFaktor yang mempengaruhi level anestesi epidural tidak mudah diperkirakan berbeda halnya dengan anestesi spinal. Pada orang dewasa, 1-2 ml anestesi lokal akan mengeblok tiap segmen vertebra. Dosis yang diperlukan untuk mencapai level anestesi yang sama akan menurun seiringnya pertambahan usia. Hal ini mungkin timbul akibat penurunan ukuran atau komplians ruang epidural seiring bertambahnya usia. Tinggi pasien juga mempengaruhi penyebaran anestesi epidural. Orang yang pendek hanya memerlukan 1 ml anestesi lokal per segmen sedangkan orang yang tinggi dapat memerlukan hingga 2 ml anestesi lokal per segmen. Penyebaran anestesi epidural nampaknya secara parsial dipengaruhi gravitasi sehingga posisi dekubitus lateral, trendelenburg dan reverse trendelenburg dapat digunakan untuk blok dermatom yang diinginkan. Penambahan opioid pada anestesi lokal cenderung mempunyai efek lebih besar kualitas anestesi epidural dibandingkan durasi blok. Penambahan epinefrin 0,005 mg/ml memperpanjang efek lidokain, levobupivakain, etidokain atau ropivakain. Epinefrin juga dapat menunda absorpsi vascular dan menurunkan dosis sistemik.

Blok Epidural GagalTidak seperti anestesi spinal dimana parameter keberhasilan inseri jarum mudah dikenali yakni adanya aliran cairan serebrospinal, anestesi epidural menggunakan parameter yang lebih subjektif yakni loss of resistance atau hanging drop. Anatomi ruang epidural juga lebih variabel dan penyebaran anestesi lokal dalam ruang epidural sulit diperkirakan mengakibatkan anestesi epidural sulit dilakukan dan dipastikan keberhasilannya.Kesalahan letak injeksi anestesi lokal dapat mengakibatkan sejumlah dampak yang tidak diinginkan. Pada beberapa pasien, ligamentum spinal dapat dirasa lembut sehingga resistance ligamentum kurang dirasakan atau tidak dapat dibedakan dengan loss of resistence saat jarum menembus epidural. Sama halnya, saat jarum menyimpang memasuki otot paraspinosus yang memiliki resistance yang rendah dapat disalah persepsikan sebagai loss of resistence. Bahkan jika konsentrasi dan volume anestesi dapat mencapai ruang epidural, blok epidural terkadang masih dapat gagal. Blok unilateral dapat terjadi ketika anestesi diberikan melalui kateter epidural. Ketika blok unilateral terjadi, masalah ini dapat diatasi dengan menarik kateter sepanjang 1-2 cm dan injeksi ulang dengan posisi pasien berbaring miring dengan sisi yang tidak terblok di posisi bawah. Agen Anestesi

Komplikasi1. Komplikasi Intraoperatifa. Pungsi duralPungsi dural yang tidak disengaja terjadi pada 1 % injeksi epidural. Jika hal ini terjadi, ahli anestesi mempunyai sejumlah pilihan tergantung pada kasusnya. Perubahan ke anestesi spinal dapat terjadi akibat injeksi sejumlah anestesi ke dalam aliran cairan serebrospinal. Kemudian anestesi spinal dapat dikerjakan dengan menyuntikkan sejumlah anestesi lokal ke ruang subarachnoid melalui jarum. Jika anestesi epidural diperlukan (misalnya untuk analgesia post operasi), kateter akan direposisikan kedalam interspace diatas pungsi dengan demikian ujung dari kateter epidural berada jauh dari tempat pungsi dural. Kemungkinan anestesi spinal dengan injeksi kateter epidural dapat dipertimbangkan.b. Komplikasi kateter 1) Kegagalanpemasangan kateter epidural adalah kesulitan yang lazim. Hal ini lebih sering ditemukan apabila jarum epidural diinsersikan pada bagian lateral dibandingkan apabila jarum diinsersikan pada median. Hal tersebut dapat juga terjadi apabila jarum hanya sebagian yang melewati ligamentum flavum sewaktu penurunan resistensi terjadi. Pada kasus terakhir, pergerakan yang hati-hati dari jarum sejauh 1 mm ke dalam ruang epidural dapat memudahkan insersi kateter. Kateter dan jarum sebaiknya ditarik dan direposisikan bersama-sama jika terjadi tahanan.2) Kateter dapat terinsersi masuk ke dalam pembuluh darah epidural sehingga darah teraspirasi oleh kateter atau takikardia ditemukan dengan dosis tes. Kateter seharusnya ditarik secara perlahan-lahan sampai darah tidak ditemukan pada aspirasi dari pengetesan. Penarikan penting agar dapat segera dipindahkan dan diinsersikan kembali.3) Kateter dapat rusak atau menjadi terikat dalam ruang epidural. Jika tidak terjadi infeksi, tetap memakai kateter tidak lebih banyak memberikan reaksi dibandingkan dengan pembedahan. Pasien seharusnya dinformasikan dan diterangkan mengenai masalahyang terjadi. Komplikasi dari eksplorasi bedah serta pengeluaran kateter lebih besar dibandingkan dengan komplikasi dari penanganan secara konservatif.c. Injeksi subarachnoid yang tidak disengaja. Injeksi dengan sejumlahbesar volume anestesi lokal kedalam ruang subarachnoid dapat menghasilkan anestesi spinal yang total.d. Injeksi inttravaskuler yang tidak disengaja.Injeksi intravaskuler anestesi lokal kedalam vena epidural menyebabkan toksisitas pada sistim saraf pusat dan kardiovaskuler yang menyebabkan konvulsi dan henti jantung paru.e. Overdosis anestesi lokal. Toksisitas anestesi lokal secara sistemik kemungkinan disebabkan oleh adanya penggunaan obat yang jumlahnya relatif besar pada anesthesia epidural.f. Kerusakan medula spinalis. Dapat terjadi jika injeksi epiduraldiatas L1 pada dewasa atau L3 pada anak-anak. Onset parestesia unilateral menandakan insersi jarum secara lateral masuk kedalam ruang epidural. Selanjutnyainjeksi atau insersi kateter pada bagian ini dapat menyebabkan trauma pada serabut saraf. Saluran kecil arteri pada arteri spinal anterior juga masuk ke dalam area ini dimana melewati celah pada foramen intervertebral. Trauma pada arteri tersebut dapat menyebabkan iskemia spinal cord anterior atau hematoma epidural.g. Perdarahan. Perforasi pada vena oleh jarum dapat menyebabkan suatu perdarahan yang emergensi dan mematikan. Jarum seharusnya dipindahkan dan direposisikan. Lebih baik mereposisikan jarum pada ruang yang berbeda, dimana jika terdapat perdarahan pada tempat itu maka dapat meyebabkan kesulitan dalam penempatan jarum secara tepat.

2. Komplikasi Postoperatifa. Sakit kepala post pungsi dural. Jika dural dipungsi dengan jarum epidural ukuran 17, menyebabkan sebanyak 75 % dari pasien muda untuk menderita sakit kepala post pungsi dural.b. Infeksi. Abses epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang timbul akibat anestesi epidural. Sumber infeksi dari sebagian besar kasus berasal dari penyebaran secara hematogen pada ruang epidural dari suatu infeksi pada bagian yang lain. Infeksi dapat juga timbul dari kontaminasi sewaktu insersi, kontaminasi kateter yang dipergunakan untuk pertolongan nyeri post operasi atau melalui suatu infeksi kulit pada tempat insersi. Pasien akan mengalami demam, nyeri punggung yang hebat dan lemah punggung secara lokal. Selanjutnya dapat terjadi nyeri serabut saraf dan paralisis. Pada awalnya pemeriksaan laboratorium ditemukan suatu lekosit dari lumbal pungsi. Diagnosa pasti ditegakkan dengan pemeriksaan myelography atau Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penanganan yang dianggap penting adalah dekompresi laminektomi dan pemberian antibiotik. c. Hematoma epidural Hematoma epidural adalah suatu komplikasi yang sangat jarang dari anestesi epidural. Trauma pada vena epidural menimbulkan koagulopati yang dapat menyebabkan suatu hematoma epidural yang besar. Pasien akan merasakan nyeri punggung yang hebat dan defisit neurologi yang persisten setelah anestesi epidural. Diagnosis dapat segera ditegakkan dengan Computered Tomography (CT Scan) atau MRI. Decompresi laminektomy penting dilakukan untuk memelihara fungsi neurologi.

Anestesi KaudalDefinisiAnestesi epidural kaudal merupakan suatu teknik anestesi blok yang dilakukan dengan menyuntikkan anestetik lokal melalui hiatus sakralis menuju kanalis sakralis. Anestesi kaudal sebenarnya sama dengan anestesi epidural, karena kanalis kaudalis adalah kepanjangan dari ruang epidural dan obat ditempatkan di kanalis kaudalis melalui hiatus sakralis. Hiatus sakralis ditutup oleh ligamentum sakrokoksigeal tanpa tulang yang analog dengan gabungan antara ligamentum supraspinosum, ligamentum interspinosum, dan ligamentum flavum. Kanalis kaudal berisi radiks saraf cauda equina, pleksus venosus, filum terminale, jarigan lemak dan kantong dura. Ruang subarachnoid biasanya terletak hanya sampai S2. Jarum dan/atau kateter kaudal menembus ligamentum sakrokoksigeal yang menutup hiatus sakralis yang dibentuk dari lmina S4 dan S5 yang tidak berdifusi. Hiatus dapat diraba sebagai alur atau takik di atas koksigeus dan diantara dua penonjolan tulang, kornu sakralis. Spina iliaka superior posterior dan hiatus sacral membentuk segitiga sama kaki. Kalsifikasi ligamentum sakrokoksigeal pada dewasa mengakibatkan anestesi kaudal sulit atau tidak mungkin dilakukan. Dalam kanalis sakrali, kantung dura membentang hingga vertebra S1 pada dewasa dan hingga S3 pada bayi sehingga injeksi intratekal yang tidak disengaja lebih umum dijumpai pada bayi. Anestesi epidural kaudal merupakan teknik anestesi regional yang umum dilakukan pada pasien anak-anak (pediatri). Teknik ini juga biasa dilakukan pada pasien dewasa untuk pembedahan di area anorektal. Pada anak-anak, anestesi kaudal umumnya dikombinasikan dengan anestesi umum. Anestesi kaudal pada anak-anak digunakan untuk pembedahan di bawah diafragma seperti urogenital, rektal, inguinal dan tungkai bawah. Blok kaudal umumnya dilakukan setelah induksi anestesi umum

Indikasi Indikasi blok epidural kaudal pada pasien antara lain:Anestesi Kaudal Pemberian anestesi pada bayi, anak-anak dan dewasa untuk pembedahan perineum, anus dan rectum, hemiorraphy ingunal dan femoral, sistoskopi, pembedahan uretra, pembedahan penis dan skrotum, hemoroidektomi, histerektomi. Untuk blok saraf simpatis untuk pasien yang mengalami insufisiensi vaskular akut tungkai bawah akibat vasospasme misalnya frostbite. Kondisi dimana blok epidural dilakukan tanpa diperlukan blok segmen yang luas.

Tatalaksana Nyeri Akut Tatalaksana nyeri pelvis dan tungkai bawah akibat trauma tanpa adanya fraktur pelvis. Tatalaksana nyeri post operasi Tatalaksana nyeri sementara akibat fraktur kompresi vertebra

Tatalaksana Nyeri Kronik Radikulopati lumbal akibat heniasi nukleus pulposus dan stenosis spinal Polineuropati diabetik Neuralgia post herpetik Sindrom nyeri reginal kompleks Sindrom nyeri pelvis

Tatalaksana nyeri kanker Neuropati perifer akibat kemoterapi Nyeri akibat metastasis kanker ke tulsng Nyeri pelvis, perineum, genital atau rektal akibat keganasan.

KontraindikasiKontraindikasi blok kaudal sama dengan kontraindikasi blok epidural. Kontraindikasi absolut antara lain: Penolakan pasien Hipovolemia yang tidak terkoreksi Peningkatan tekanan intracranial Infeksi pada tempat penyuntikan Alergi terhadap agen anestesi

Kontraindikasi relative antara lain: Koagulopati Jumlah platelet < 100.000 Pasien tidak kooperatif Abnormalitas tulang belakang Riwayat pembedahan tulang belakang Sepsis Trauma tulang belakang

PeralatanBerikut beberapa peralatan yang digunakan dalam blok epidural: Jarun Tuohy epidural ukuran 17-18 Gauge, dengan panjang 3-3,5 inch. Jarum ini mempunyai stylet dan ujungnya tumpul dengan lubang pada sisi lateral dan mempunyai dinding tipis yang dapat dilalui kateter.

Kateter epidural berukuran 19-20 Gauge. Lidokain 1% 5 ml ampul untuk inflitrasi kulit Jarum 25 G dengan spuit 5 ml untuk infiltrasi kulit Larutan povidon iodine untuk disinfeksi Spuit untuk melakukan teknik loss of resistance. Lidokain 1,5% + epinefrin 1:200.000 5 ml ampul untuk dosis penguji (test dose) Normal salin 10 ml untuk melakukan teknik loss of resistance Plester untuk dressing

Peralatan lain yang diperlukan antara lai: Peralatan resusitasi dan jalan napas, termasuk oksigen, face mask, bag valve mask, laringoskop, endotracheal tube. Akses IV Meja prosedur yang dapat diatur ketinggian dan posisinya. Monitor, minimal meliput laju denyut jantung dan tekanan darah dan pulse oxymetry. Obat-obatan esensial seperti atropine, efedrin, midazolam dan fentanil. Anestesi local seperti lidokain, bupivakain. Adjuvant seperti klonidin. Kortikosteroid seperti metilprednisolon, deksametason. Sarung tangan steril, masker, penutup kepala.

Posisi PasienDalam melakukan prosedur blok epidural kaudal , pasien dapat diposisikan sebagai berikut: Posisi lateral dekubitus; pasien diminta untuk berbaring ke salah satu sisi dengan lutut fleksi dan lutut ditarik hingga menempel perut atau dada sehingga panggul fleksi dan hiatus sakralis dapat dipalpasi. Posisi ini dilakukan pada pasien anak-anak, wanita hamil dan dewasa. Posisi tengkurap (prone position); meja operasi ditekuk di bagian tengah atau bantal ditempatkan di bawah simfisis pubis dan krista iliaka agar panggul sedikit fleksi. Maneuver ini dilakukan untuk memudahkan palpasi hiatus sakralis. Tungkai bawah dipisahkan dan kedua kaki dirotasi internal untuk membuka bagian atas celah anal dan merelaksasi musculus gluteus. Posisi ini dilakukan pada pasien dewasa. TeknikLokasi PenyuntikanKapas kering ditempatkan di celah anal agar area anus dan genitalia agar povidon iodine atau disinfektan lainnya tidak merembes ke area tersebut. Hiatus sakralis dapat diraaba sebagai depresi di atas koksig dan diantara dua penonjolan tulang yakni kornu sakralis. Selain itu, penentuan hiatus sakralis menggambar segitiga sama sisi bayangan dengan spina iliaka superior posterior terletak di dasar segitiga dan titik puncak segitiga mengarah ke bawah atau kaudal. Normalnya, titik apeks segitiga sama sisi tersebut terletak di atas atau sekitar hiatus sakralis. Hiatis sakralis ditandai dengan cara menempatkan ujung jari telinjuk di atas ujung koksig dan ujung jari jempol tangan yang sama meraba dua kornu sakralis yang terletak 3-4 cm ke arah cranial. Jari jempol akan merasakan depresi diantara dua kornu sakralis. Deprsei tersebut meruapakan hiatus sakralis. Area tersebut dipersiapkan dan disinfeksi dengan povidon iodine.

ProsedurJarum 25 G digunakan untuk infiltrasi kulit di atas hiatus sakraalis dengan menggunakan 3-5 ml 1% lidokain. Ketika jaringan di atas hiatu telah diinfiltrasi, jarum Tuohy 17-18 G diinsersi dengan menggunakan midline approach menuju kanal kaudalis. Jarum ditusukkan pada sudut 45O ke arah kranial. Untuk mengidentifikasi bahwa jarum telah memasuki ruang epidural kaudal dapat digunakan teknik loss of resistance dan teknik hanging drop. Resistensi akan meningkat saat jarum mencapai ligamentum sakrokoksigealis. Ketika timbul sensasi loss of resistance berarti jarum telah mencapai kanalis sakralis dan sudut jarum didatarkan untuk insersi jarum lebih jauh ke dalam kanal. Aspirasi dilakukan untuk melihat pakah terdapat darah atau cairan serebrospinal. Jika cairan serebrospinal yang diaspirasi maka jarum harus ditarik dan injeksi jangan dilakukan. Jika darah yang diaspirasi maka jarum ditarik dan diinsersi kembali hingga darah tidak teraspirasi. Bila tidak ada yang teraspirasi maka injeksi dapat dilakukan. Beberapa klinisi menyaranakan menggunakan dosis tes (test dose) atau dapat menggunakan penyuntikan dosis bertahap (incremental dose) dengan aspirasi berulang di setiap injeksi. Takikardia dan/atau peningkatan gelombang T pada EKG menunjukan adanya injeksi intravaskular. Injeksi berulang dapat dilakukan dengan injeksi jarum berulang atau melalui kateter yang ditutup dengan dressing. Pada bayi dan anak-anak, kateter epidural yang dimasukkan melalui kaudal dapat digunakan untuk anestesi/analgesi pada level dermatom yang lebih tinggi di tingkatan lumbal bahkan torakal. Untuk injkesi kontinyu, kateter dapat dimasukkan ke arah kranial. Kateter epidural ukuran 20 G dimasukkan ke dalam kanalis sakralis. Kateter harus dimasukkan secara lembut untuk mencegah tusukan pada dura. Sebaiknya kateter dimasukkan ke arah kranial tidak lebih dari 8-12 cm. Jarum kemudian ditarik secara hati-hati melalui kateter Bila kateter sudah sesuai kemudian dihubungkan dengan spuit. Aspirasi dapat dilakukan untuk mengecek adanya darah atau cairan serebrospinal, dan kemudian kateter diplester dengan kuat pada bagian belakang pasien.

Faktor yang Mempengaruhi Level BlokBlok Kaudal Gagal Agen Anestesi

KomplikasiKomplikasi blok kaudal mirip dengan komplikasi yang terjadi pada blok lumbar epidural dan meliputi komplikasi yang berhubungan dengan teknik dan bahan yang diinjeksikan. Beruntungnya anestesi kaudal jarang menimbulkan komplikasi yang serius. Kemungkinan komplikasi meliputi abses epidural, meningitis, tusukan dura, hematoma epidural, nyeri kepala pasca tusukan dura, injeksi subdural, pneumosefalus, emboli paru, nyeri punggung dan kateter epidural yang rusak atau tertinggal. Insidensi kejang akibat anestetik lokal lebih sering dijumpai pada anestesi kaudal dibandingkan anestesi epidural di regio lumbal atau torakal. Kejang terjadi diakibatkan injeksi anestesi intravascular yang tidak disengaja sehingga menimbulkan toksisitas sistemik. Dosis tinggi anestesi lokal dalam darah mengakibatkan kejang. Selain kejang akibat lainnya adalah pada sistem kardiovaskular seperti hipotensi, penurunan kontraktilitas dan aritmia. Perubahan gelombang T pada EKG merupak tanda awal injksi sistemik diikuti peningkatan laju nadi >10 kali per menit dan terakhir peningkatan tekanan sistolik > 15 mmHg merupakan indikasi injeksi sistemik.

Blok Saraf PeriferDefinisiBlok saraf perifer merupakan anestesi lokal yang diinjeksikan di persarafan perifer sehingga anestesi yang dihasilkan di lokasi tubuh yang spesifik, bertahan lama dan efektif. Blok saraf perifer dapat digunakan sebagai anestesi tunggal, analgesia pada anestesi umum, dan analgesia post operasi, dan tatalaksana nyeri akut atau kronik. Blok saraf perifer merupakan teknik anestesi yang cocok untuk operasi superfisial pada ekstremitas. Keuntungan blok saraf perifer adalah tidak menganggu kesadaran dan refleks saluran napas atas. Teknik ini menguntungkan bagi pasien penyakit pulmoner kronik, gangguan jantung berat, atau gangguan fungsi ginjal. Akan tetapi pencapaian efek anestetik yang adekuat pada teknik ini kurang dapat diprediksi sehingga dapat mempengaruhi jalannya operasi. Kerja sama dan partisipasi pasien merupakan kunci dalam keberhasilan dan keamanan setiap tindakan blok perifer. Keberhasilan teknik blok ini sangat dipengaruhi oleh keterampilan petugas/dokternya. Pengetahuan anatomi yang komprehensif mengenai lokasi pembedahan sangat penting dalam pemilihan teknik anestesi blok yang tepat.

Teknik Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas Anatomi Pleksus BrakialPleksus brakialis dibentuk oleh rami anterior C5-C8 dan T1. Rami tersebut akan bergabung di rongga antara muskulus skalene anterior dan media membentuk tiga trunkus yakni trunkus superior, media dan inferior. Trunkus kemudian melewati batas lateral kosta pertama dan berjalan di bawah klavikula dan setiap trunkus membentuk divisi anterior dan posterior. Ketika pleksus keluar dari bawah klavikula dan memasuki daerah aksila, serabut pleksus brakial kemudian akan membentuk tiga fasikulus (cord) yang dinamakan sesuai dengan lokasinya terhadap arteri aksillaris yakni fasikulus posterior, medial dan lateral. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasikulus akan membentuk nervus terminal. Fasikulus lateral akan membentuk cabang lateral nervus medianus dan berakhir sebagai nervus musculocutaneous. Fasikulus medial akan membentuk cabang medial nervus medianus dan berakhir sebagai nervus ulnaris. Fasikulus posterior akan membentuk cabang nervus aksillaris dan berakhr sebagai nervus radialis. Pleksus brakialis mempersarafi sensorik dan motorik seluruh ekstremitas superior kecuali bagian bahu yang dipersarafi oleh pleksus servikalis dan lengan atas medial dipersarafi oleh nervus interkostobrakial dan kutaneus brakial medial. Anestetik lokal dapat disuntikkan pada salah satu titik sepanjang pleksus brakial tergantung efek blok yang diinginkan. Blok interskalene digunakan untuk prosedur pembedahan pada bahu dan proksimal humerus. Blok supraklavikular, infraklavikular dan axillaris untuk prosedur pembedahan pada distal mid-humerus.

Blok InterskaleneBlok interskalene ialah teknik anestesi pada trunkus pleksus brakial di leher diantara musculus skalenus anterior dan medial. Blok interskalene biasanya digunakan untuk memberikan anestesi atau analgesi pada pembedahan bhu dan lengan atas. Blok ini tidak efektif untuk pembedahan yang melibatkan radiks saraf C8-T1. Banyak praktisi yang menggabungkan metode anestesi ini dengan anestesi umum ringan saat melakukan pembedahan. Indikasi blok interskalene antara lain pembedahan di bahu, fraktur humerus dan pembedahan lengan lainnya yang tidak melibatkan aspek medial lengan bawah atau tangan. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, deficit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat. Pasien diposisikan dengan punggung sedikit dielevasi dan kepala dirotasi 300 ke arah kontralateral. Jika USG yang digunakan, maka bantal ditaruh di bawah bahu yang akan dioperasi agar terangkat dari kasur. Blok ini dilakukan dengan memberikan 25- 40 ml anestetik lokal ke celah interskalene yang berdekatan dengan prosesus transversus C6 (area vena jugularis eksterna). Lokasi ini terletak di lateral dari kartilago krikoid yang berpotongan dengan celah interskalene setinggi C6. Respon motorik stimulator saraf ekstremitas superior dapat dibangkitkan sebelum pemberian anestesi lokal di mana akan menimbulkan repon pada m. deltoid atau biceps, dan perlu diingat bahwa pleksus brakialis berada di superfisial (1-2 cm dari kulit). Blok interskalene pada umumnya aman. Komplikasi yang dialami pada blok interskalene sama dengan komplikasi pada injeksi anestetik lokal umumnya misalnya infeksi, hematoma atau reaksi alergi. Namun blok interskalene mempunyai komplikasi yang khas sesuai lokasi penyuntikan dan saraf yang dipengaruhi. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain paralisis diafragma akibat disfungsi N. phrenicus, serak akibat disfungsi N. laryngeal rekurens, Sindrom Horner akibat blok simpatik, pneumotoraks, injeksi pada arteri vertebra yang mengakibatkan toksisitas sistemik, injeksi epidural atau intratekal, atau trauma medulla spinalis.

Blok SupraklavikularBlok supraklavikular ialah teknik anestesi pleksus barikial pada supraklavikular di area sekitar arteri subklavia. Blok supraklavikular diindikasikan untuk pembedahan atau nyeri post operasi untuk ekstremitas atas terutama di area distal mid-humerus. Keuntungan blok supraklavikular ialah pleksus brakial terkonsentrasi pada area tersebut. Oleh karena itu, blok klavikular mengakibatkan anestesi kuat dan cepat. Blok supraklavikular dikontraindikasikan bila terdapat penolakan pasien, infeksi pada tempat injeksi, deficit neurologis, alergi anestetik lokal, koagulopati, disfungsi nervus phrenicus kontralateral dan PPOK berat.Blok ini dapat dilakukan dengan cara pasien berbaring telentang, lengan ipsilateral blok di sisi samping, dan leher mengarah ke sisi berlawanan. Jarum dimasukkan di sisi lateral muskulus sternokleidomastoideus yang berbatasan dengan klavikula dari anterior ke posterior hingga menemukan trunkus pleksus brakialis yang berada di antara muskulus skalene anterior dan media dan berada di atas arteri subklavia. Blok dilakukan dengan 25-40 ml anestesi lokal.Komplikasi dari tindakan ini hampir mirip dengan blok interskalene. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain paralisis diafragma akibat disfungsi N. phrenicus, serak akibat disfungsi N. laryngeal rekurens, Sindrom Horner akibat blok simpatik. Komplikasi berupa pneumotoraks dan injeksi pada arteri subklavia yang mengakibatkan toksisitas sistemik berkurang seiring penggunaan USG. Komplikasi pada blok supraklavikular yang mirip dengan komplikasi anestetik lokal umumnya misalnya infeksi, hematoma atau reaksi alergi.

Blok InfraklavikularBlok infraklavikular ialah teknik anestesi blok pleksus brakial di infraklavikula di dekat prosesus korakoideus. Blok ini diindikasikan untuk anestesi dan analgesi pada area di bawah siku. Blok ini hampir serupa dengan blok aksilaris namun memiliki keuntungan di mana pasien tidak perlu mengangkat lengannya saat injeksi. Blok ini tidak menimbulkan anestesi pada axilla atau lengan atas bagian medial proksimal. Lokasi ini juga merupakan tempak yang baik untuk pemasangan kateter saraf perifer karena area yang mobilitasnya sedikit. Kontraindikasi blok ini antara lain penolakan pasien, alergi anestetik lokal, infeksi pada tempat penyuntikan, koagulopati, dan deficit neurologis. Blok ini dilakukan dengan posisi lengan bebas, lengan abduksi dapat mempermudah menentukan lokasi anatomi dan menggunakan marker prosesus coracoid. Lokasi blok 2 cm medial dari prosesus coracoid lalu 2 cm kaudal, jarum 18-22G dimasukkan tegak lurus kulit hingga tercapai respon motorik. Pleksus brakialis berada di atas arteri aksilaris. Setelah teridentifikasi, lalu aspirasi, jika tidak ada darah maka masukkan 30-40 ml anestesi lokal. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain pneumotoraks, injeksi pada vena, cedera saraf, infeksi, reaksi alergi dan hematoma.

Blok AksilarisBlok aksilaris merupakan teknik anestesi pleksus brakial di aksila dekat arteri aksillaris. Pada batas lateral musculus pectoralis minor, fasikulus pleksus brakial membentuk cabang terminal. Nervus aksilaris, nervus musculocutaneous, nervus cabang nervus cutaneous brakhii medial berada di proksimal dari tempat injeksi blok aksilaris. Oleh karena itu, blok aksilaris diindikasikan untuk pembedahan di distal siku. Ada beberapa kontraindikasi blok pleksus brakial antara lain penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal.Blok ini dapat digunakan untuk anestesi tangan, lengan, dan bahu. Pasien posisi berbaring, lengan abduksi 90, rotasi eksternal, dan siku fleksi 90. Identifikasi arteri aksilaris dan muskulus coracobrachialis, lalu tusukkan jarum paralel di celah dua marker tersebut, di atas arteri aksilaris ke arah proksimal dengan sudut 30-40 dari kulit, kedalaman jarum kira-kira 2,5-3,75 cm. Risiko blok ini jika jarum terlalu dalam akan mengenai arteri aksilaris, tarik jarum perlahan hingga darah tidak teraspirasi lagi. Hal ini menunjukkan bahwa posisi jarum berada superfisial dari arteri aksilaris dan masih berada di dalam selubung saraf, lalu masukkan larutan anestesi lokal.Komplikasi yang dapat terjadi antara lain injeksi pada vena, cedera saraf, infeksi, reaksi alergi dan hematoma.

Blok Saraf Terminal Ekstremitas SuperiorSeringkali anestesi diperlukan hanya pada saraf terminal saja biasanya untuk pemebdahan yang terbatas di daerah tangan. Anestesi di daerah tangan dapat dengan anestesi lokal di nervus medianus, ulnaris, dan radialis. Blok ini juga dapat membantu blok pleksus brakialis yang tidak merata memblok sensorik daerah distal. Saat ini blok saraf daerah tangan lebih baik dilakukan di pergelangan tangan dibandingkan di siku.

Blok Saraf Medianus Nervus medianus nerasal dari fasikulus lateral dan medial pleksus brakial. Nervus medianus memasuki lengan dan pada area antekubiti sebelum tempat insersi m. biseps, nervus medianus berjalan pada posisi medial terhadap a. brakhialis. Setelah melewati insersi m. biceps, nervus medianus membuat cabang ke otot fleksor pergelangan tangan dan fleksor jari. Nervus medianus berjalan sepanjang membrane intraosseous hingga pergelangan tangan. Pada lipatan pergelangan tangan proksimal , nervus medianus terletak di belakang tendon Palmaris longus di carpal tunnel. Nervus medianus mempersarafi sensorik terbanyak di telapak tangan. Di pergelangan tangan nervus medianus diblok dengan memberi 3-5 ml anestesi lokal antara tendon palmaris longus dan fleksor karpi radialis. Sedangkan di siku, nervus medianus diblok dengan memberi iinjeksi anestesi lokal 3-5 ml di area medial a. brakialis dengan jarum menuju epikondilus medial. Indikasi blok nervus medianus ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok ulnaris dan radialis. Kontraindikasi blok nervus medianus ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus. Komplikasi nervus medianus ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf.

Blok Nervus UlnarisNervus ulnaris adalah lanjutan dari fasikulus medial pleksus brakial. Nervus ulnaris terletak medial terhadap arteri brakhialis dan aksilaris. Pada sepertiga distal humerus, nervus berjalan di lebih medial dan berjalan di bawah ligamentum arkuata epikondilus medial. Nervus seringkali dapat teraba proksimal epikondilus medialis. Pada lengan bawah bagian tengah, nervus berjalan diantara m. fleksor digitorum profundus dan m. fleksor carpi radialis. Pada pergelangan tangan, n. ulnaris terletak di lateral terhadap tendon fleksor carpi ulnaris dan medial terhadap arteri ulnaris. Pada pergelangan tangan, blok saraf ulnaris dilakukan dengan memasukkan jarum 3-4 cm ke arah medial antara tendon fleksor karpi ulnaris dan arteri ulnaris 3-5 ml anestetik lokal. Pada siku, blok ini dilakukan dengan memasukkan jarum proksimal terhadap ligamentum arkuata dan menyuntikkan 3-5 ml anestetik lokal.Indikasi blok nervus ulnaris ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok medianus dan radialis. Kontraindikasi blok nervus ulnaris ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus. Komplikasi nervus ulnaris ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf.

Blok Nervus RadialisNervus radialis merupakan cabang dari fasikulus posterior pleksus brakialis. Nervus radialis berjalan posterior terhadap humerus, mempersarafi m. triseps dan kemudian memasuki alur spiral humerus sebelum bejalan di bagian lateral siku. Sebelum memasuki kondilus lateral, nervus radialis bercabang menjadi cabang superficial dan cabang dalam. Cabang superficial akan berjalan mengikuti arteri radialis dan mempersarafi aspek radial punggung tangan dan aspek dorsal tiga jari lateral dan setengah bagian digiti IV. Pada siku, blok nervus radialis dilakukan dengan memasukkan jarum lateral terhadap insersio tendon m. biceps dan menginjeksikan anestetik lokal sebanyak 3-5 ml. Pada pergelangan tangan, blok dilakukan dengan memasukkan jarum lateral terhadap arteri radialis dan menginjeksikan anestetik lokal sebanyak 3-5 ml. Indikasi blok nervus radialis ialah untuk pembedahan minor di area tangan. Biasanya teknik anestesi ini dilakukan bersama-sama dengan blok medianus dan ulnaris. Kontraindikasi blok nervus radialis ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal. Kontraindikasi yang berhubungan dengan variasi anatomi pergelangan tangan misalnya riwayat pembedahan atau cedera pada pergelangan tangan atau fistula arteriovenosus. Komplikasi blok nervus radialis ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi dan cedera saraf.

Blok Nervus DigitiPersarafan sensoris setiap jari dipersarafi oleh empat nervus digiti yang terletak di setiap sudut jari. Blok nervus digiti biasanya dilakukan untuk pembedahan minor di jari dan menambahkan efek anetesi pada blok pleksus brakial dan blok saraf terminal. Jarum berukuran kecil dimasukkan pada bagian medial dan lateral jari yang akan dianestesi dan 2-3 ml anestesi lokal tanpa epinefrin diinjeksikan .

Blok Saraf Perifer Ekstremitas BawahPleksus lumbosakral menginervasi ekstremitas bawah. Pleksus lumbal dibentuk dari rami anterior L1-4. Pleksus lumbosakral terletak dalam m. psoas dengan cabang yang turun menuju paha proksimal. Terdapat tiga nervus mayor yang berasal dari pleksus lumbal yang mempersarafi ekstremitas inferior secara luas yakni nervus femoralis (L2-4), nervus lateral femoral cutaneous (L1-3), dan nervus obturator (L2-4). Ketiga nervus tersebut mempersarafi sensoris dan motoris bagian anterior paha dan mempersarafi sensoris bagian medial tungkai. Pleksus sacral berasal dari L4-5 dan S1-4. Bagian tibia dan peroneus dari nervus skiatik mempersarafi tungkai dan kaki serta paha posterior. Nervus posterior femoral cutaneous mempersarafi paha posterior.

Blok Nervus FemoralNervus femoral menginervasi fleksor panggul, ekstensor lutut dan persarafan sensoris panggul dan paha. Blok nervus femoral digunakan sebagai anestesi pada bagian anterior paha, sebagai tambahan anestesi umum pada pembedahan lutut, analgesi post operasi untuk pembedahan paha dan lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan. Ligamen inguinal diidentifikasi lalu membuat garis antara spina iliaka anterior superior dan tuberkel pubis. Di pertengahan garis tersebut arteri femoralis diidentifikasi dengan palpasi, lokasi penusukan tegak lurus kulit di 2 cm lateral dari arteri femoralis dan 2 cm distal dari garis ligamen inguinal dengan kedalaman 2-3 cm. Identifikasi kontraksi muskulus kuadriseps atau patellar snap, lalu turunkan < 0,5 mA, lalu injeksi 20-30 ml anestetik lokal. Komplikasi blok nervus femoralis ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf.

Blok Nervus SafenusSaraf ini merupakan cabang nervus femoralis yang paling medial. Saraf ini berjalan bersamaan dengan vena safenus di medial tungkai. Nervus safenus mempersarafi tungkai di bawah lutut dan pergelangan kaki. Oleh karena itu, blok ini dikombinasikan dengan blok nervus skiatik/polplitea untuk analgesi/anestesi di bawah lutut. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan. Lokasi blok di sekitar vena safenus setinggi tuberositas tibia. Vena ini sulit dipalpasi, dapat dibantu dengan ultrasonografi. Blok ini biasanya dikombinasi dengan blok saraf poplitea. Dilakukan dengan infiltrasi subkutan 7-10 ml anestetik lokal mulai dari tuberositas tibia dan menuju medial hingga mendekati bagian posterior tungkai. Komplikasi tindakan ini ialah infeksi, toksisitas sistemik, cedera saraf, hematoma, dan reaksi alergi.

Blok Nervus Lateral Femoral CutaneousNervus lateral femoral Cutaneous berasal dari pleksus lumbal, berjalan ke arah lateral dari m. psoas dan berjalan ke bawah dengan posisi anterolateral terhadap m. iliacus. Nervus ini kemudian muncul dari medial dan inferior terhadap spina iliaka anterior superior. Saraf ini merupakan saraf sensorik yang mempersarafi bagian lateral femur, memiliki banyak percabangan dan bervariasi tiap individu. Nervus lateral femoral cutaneous mempersarafi paha lateral. Blok saraf ini digunakan sebagai kombinasi dengan blok nervus femoral untuk pembedahan pada paha lateral. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, neuropati, koagulopati, dan alergi anestetik lokal serta riwayat pembedahan dan trauma di tempat penyuntikan. Blok dilakukan dengan menginfiltrasi 10-15 ml anestetik lokal di 2 cm medial dan 2 cm distal dari spina iliaka anterior superior. Blok saraf femoral dengan jumlah anestetik lokal yang banyak, dapat memblok saraf ini. Komplikasi blok saraf ini sangat jarang terjadi karena hanya sedikit organ vital yang teerletak di sekitar nervus lateral femoral cutaneous. Komplikasi blok nervus ini ialah infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf.

Blok Nervus ObturatorNervus obturator berperan dalam mempersarafi panggul dan sendi lutut. Saraf ini dapat bervariasi mempersarafi femur, ada yang sisi medial (20%), posterior (23%), atau tidak mempersarafi (57%). Nervus ini keluar dari pelvis dan memasuki paha medial melalui foramen obturator. Blok nervus obturator bersama dengan blok nervus femoral dan blok nervus skiatik digunakan untuk anestesi pada pembedahan lutut. Blok nervus obtrurator juga digunakan untuk tatalaksana nyeri sendi panggul dan mengurangi nyeri spasme m. adductor. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan. Blok saraf ini dengan menusukkan jarum 1-2 cm lateral dan distal dari tuberkel pubis. Jika telah menyentuh tulang, jarum diarahkan ke lateral dan kaudal dengan kedalaman 2-4 cm memasuki foramen obturator sehingga terdapat respon motorik aduktor. Setelah itu menurunkan stimulator < 0,5 mA dan aspirasi untuk memastikan tidak mengenai vaskular, lalu masukkan 10-20 ml anestetik lokal. Hingga saat ini belum ada dilaporkan kejadian mengenai blok nervus obturator. Hal ini terjadi bukan karena tingkat keamanan blok tersebut melainkan penggunaannya yang sangat jarang. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi, hematoma, reaksi alergi, toksisitas sistemik, dan cedera saraf.

Blok Pleksus Lumbal PosteriorRadiks saraf lumbal masuk ke dalam m. psoas dan berjalan di dalam kompartemen m. psoas sebelum akhirnya keluar dari m. psoas dan bercabang menjadi saraf terminal. Blok pleksus lumbar posterior dilakukan dengan menyuntikkan anestetik lokal di dalam m. psoas. Blok pleksus lumbar posterior berguna untuk prosedur pembedahan yang melibatkan area yang diinervasi nervus femoral, nervus lateral femoral cutaneous dan nervus obturator. Pembedahan tersebut biasanya dilakukan di panggul, lutut dan paha anterior. Anestesi komplet lutut dapat dilakukan dengan blok nervus skiatik proksimal. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan.Pasien diposisikan dekubitus lateral dengan sisi yang akan diblok berada di bagian bawah. Garis tengah dipalpasi untuk mengidentifikasi prosesus spinosus. Pertama-tama garis digambar melewati prosesus spinosus lumbar. Krista iliaka kemudian diidentifikasi dan sebuah garis dihubungkan dari krista iliaka ke L4. Spina iliaka posterior superior kemudian dipalpasi dan sebuah garis digambar ke arah kranial sejajar dengan garis pertama. Maka akan terbentuk dua titik perpotongan pada garis yang menghubungkan krista iliaka dan L4. Garis yang terletak di antara kedua titik tersebut kemudian diukur panjangnya dan dibagi menjadi tiga. Jarum ditusukkan pada jarak dua pertiga dari titik yang terletak di tengah tubuh. Jika tersedia, USG dapat digunakan untuk memperkirakan kedalaman pleksus lumbal. Jarum kemudian ditusukkan kea rah anterior tubuh hingga otot quadriceps berkontraksi. Jika jarum menyentuh prosesus transverses, jarum diposisikan agak ke arah kaudal. Jarum jangan dimasukkan lebih dari 3 cm dari kedalaman prosesus transverses sebesar 3 cm. Anestetik lokal kemudian diinjeksikan dengaan volume tidak lebih dari 20 ml. Pleksus lumbar terletak dekat dengan struktur penting dan pada pengerjaannya memerlukan jarum yang sangat panjang. Oleh karena itu blok ini mengakibatkan kejadian komplikasi yang tinggi antara lain hematoma retroperitoneal, toksisitas sistemik akibat injeksi intravaskular, injeksi epidural dan intratekal dan tusukan pada kapsul ginjal.

Blok SkiatikNervus skiatik berasal dari pleksus lumbosakral dan terdiri dari radiks saraf L5-5 dan S1-3. Blok nervus skiatik dapat terjadi sepanjang perjalanannya dan dapat digunakan untuk pembedahan di lutut, tibia, pergelangan kaki, dan kaki. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan. Pleksus sakralis (L4-5, S1-3) membentuk saraf skiatik, sekitar 2 cm lebarnya ketika keluar dari pelvis. Pasien diposisikan lateral dekubitus (Sims position) ke arah berlawanan dengan saraf yang akan diblok. Batasan yang digunakan adalah trokanter mayor, spina iliaka posterior superior, dan hiatus sakral. Garis pertama dibuat dari trokanter mayor dan spina iliaka posterior superior dan garis kedua dari trokanter mayor dan hiatus sakral. Titik tengah dari garis trokanter mayor dan spina iliaka posterior superior diberi tanda dan dibuat garis tegak lurus dengan titik tengah itu ke arah kaudal hingga bersilangan dengan garis trokanter mayor dan hiatus sakral (kurang lebih 5 cm), titik persilangan itu merupakan lokasi blok. Jarum dimasukkan tegak lurus hingga terdapat respon motorik muskulus gluteal, pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki. Setelah semua respon motorik didapat, turunkan stimulator hingga < 0,5 mA, lalu masukkan 20-30 ml anestetik lokal.Komplikasi yang mungkin dapat terjadi pada tindakan ini antara lain infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal.

Blok PopliteaBlok saraf poplitea memberi anestesi daerah proksimal sebelum saraf skiatik bercabang menjadi nervus peroneus komunis dan tibialis di fosa poplitea. Blok nervus poplitea diindikasikan sebagai analgesi peri/post operasi di area bawah lutut, duapertiga distal tungkai bawah terutama pergelangan kaki atau kaki. Kontraindikasi dari tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan. Blok ini dapat dilakukan dari lateral ataupun posterior. Keuntungan blok dari lateral adalah pasien tetap dalam posisi supinasi, sedangkan jika dari posterior pasien posisi pronasi atau lateral dekubitus. Pada blok dari lateral, palpasi celah intertendinous antara muskulus vastus lateralis dan biseps femoris, kurang lebih 10-12 cm dari proksimal patela, kemudian jarum ditusukkan dengan sudut distal 20-30 dan sudut posterior 30-45 hingga ditemukan respon motorik pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki (kedalaman 6-9 cm), lalu masukkan 30-40 ml anestetik lokal. Blok saraf poplitea dari posterior dengan mengidentifikasi fosa poplitea sebagai segitiga dengan batas lateral muskulus biseps femoris, batas medial muskulus semitendinous dan semimembranous, dan batas inferior garis poplitea. Pada titik tengah garis poplitea tarik garis tegak lurus hingga bersilangan pada ujung segitiga poplitea (8-10 cm), kemudian lokasi jarum 1 cm dari ujung dan 1 cm ke lateral dengan sudut posterior 30- 45, kedalaman 4-6 cm hingga menemukan kontraksi pergelangan kaki, kaki, dan jari kaki, lalu berikan 30-40 ml anestetik lokal.Komplikasi yang dapat terjadi ialah infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal.

Blok Pergelangan KakiAda lima saraf yang mempersarafi kaki. Nervus safenus adalah cabang nervus femoralis dan satu-satunya saraf kaki yang bukan bagian dari system persarafan skiatik. Nervus safenus mempersarafi bagian anteromedial kaki. Nervus safenus terletak anterior terhadap malleolus medial. Nervosu peroneus profunda berjalan ke anterior tungkai bawah setelah muncul dari cabang nervus peroneus komunis, memasuki pergelangan kaki diantara tendon ekstensor halikus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lateral terhadap arteri dorsalis pedis. Nervus peroneus profunda mempersarafi sela digiti I dan II. Nervus peroneus superficial yang juga merupakan cabang dari nervus peroneus komunis, memasuki pergelangan kaki di lateral m. ekstensor digitorum longus dan mempersarafi dorsum kaki dan jari. Nervus tibialis posterior yang merupakan lanjutan nervus tibialis memasuki kaki pada posterior malleolus medial dan terletak di belakang arteri tibialis posterior pada malleolus medialis dan mempersarafi tumit, telapak kaki medial dan sebagian telapak kaki lateral serta ujung-ujung jari. Nervus suralis merupakan cabang nervus tibialis dan memasuki kaki melalui antara tendon Achilles dan malleolus lateral dan mempersarafi kaki bagian lateral. Saraf perifer yang mempersarafi kaki ada lima dan semuanya dapat diblok setinggi maleolus. Nervus tibialis merupakan saraf utama telapak kaki, terletak di posterior arteri tibialis posterior dan diblok dengan infiltrasi 5-8 ml anestetik lokal. Nervus suralis mempersarafi bagianlateral kaki dan diblok dengan 5-8 ml anestetik lokal di celah antara maleolus lateralis dan kalkaneus. Nervus peroneus profunda mempersarafi jari kaki pertama dan kedua, diblok dengan identifikasi celah proksimal antara tendon ekstensor halikus longus dan tendon ekstensor digitorum longus, lalu injeksi subkutan 5-8 ml anestetik lokal hingga mengenai periosteum. Kemudian dari lokasi ini infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal ke arah maleolus lateralis untuk memblok nervus peroneus superfi sialis yang mempersarafi dorsum kaki. Setelah itu, dari lokasi yang sama arahkan jarum ke maleolus medialis infiltrasi subkutan 5-8 ml anestetik lokal untuk memblok nervus safenus yang mempersarafi bagian medial kaki.Blok pergelangan kaki digunakan untuk pembedahan di area kaki. Blok pergelangan kaki merupakan teknik anestesi yang cepat, sederhana dan risikonya rendah. Karena blok ini mengharuskan penyuntikan di lima tempat, biasanya mengakibatkan ketidaknyamanan pada pasien. Kontraindikasi tindakan ini ialah penolakan pasien, infeksi lokal, koagulopati, neuropati, alergi anestetik lokal dan riwayat pembedahan/trauma di area penyuntikan. Komplikasi sangat jarang terjadi. Beberapa komplikasi yang mungkin terjadi ialah infeksi, hematoma, injeksi intravaskular, cedera saraf, toksisitas anestesi lokal.

Blok Nervus Perifer Batang TubuhBlok Pleksus Cervical SuperiorPleksus ini dibentuk oleh empat saraf servikal pertama yang muncul dari m. platysma posterior terhadap m sternocleidomastoid. Pleksus ini merpersarafi rahang, leher, oksiput, dan sebagian dada dan bahu. Kepala pasien dimiringkan ke sisi berlawanan sehingga pleksus servikal superfisial dapat diblok dengan infiltrasi obat anestesi lokal sedalam muskulus platysma dan di titik tengah dari batas lateral posterior muskulus sternokleidomastoideus. Penggunaan blok ini untuk operasi di daerah leher seperti endarterektomi karotis. Penggunaan blok ini kurang efektif jika tidak dikombinasikan dengan blok pleksus servikalis profunda. Komplikasi yang mungkin timbul akibat tindakan ini ialah infeksi, hematoma, blok nervus phrenicus, toksisitas anestesi lokal, cedera saraf, dan anestesi spinal.

Blok Nervus InterkostalisNervus interkostalis berasal dari rami ventral dan dorsal nervus spinal torakal. Nervus tersebut keluar dari tulang belakang melalui foramen intravertebra dan memasuki sebuah alur di sisi bawah kostae yang dipersarafi, berjalan bersama-sama dengan arteri dan venaa interkostalis. Cabang tersebut mempersarafi dermatom tunggal dari midline punggung hingga midline dada depan. Blok nervus interkostalis dilakukan sebagai analgesi pada pembedahan toraks dan abdomen atas dan analgesi pada nyeri akibat fraktur kostae, herpes zoster, dan kanker. Blok ini memerlukan injeksi di setiap tingaktan vertebra yang berhubungan dengan area dinding dada yang akan dianestesi. Blok ini dapat dilakukan dalam berbagai posisi biasanya dekubitus lateral atau supinasi. Palpasi dan tandai masing-masing kostae di linea axillaris media dan posterior. Jarum diinsersikan pada batas inferior pada kostae yang akan diblok secara kranial, ditusukkan hingga mengenai kostae, lalu jarum ditarik dan diarahkan agak inferior sehingga berada di sisi inferior kostae. Kedalaman jarum 3-5 mm dan diberikan 3-5 ml anestetik lokal. Blok interkostal merupakan salah satu blok perifer. Yang memiliki tingkat kejadian komplikasi yang tinggi karena letaknya dekat arteri dan vena interkostalis dan pleura. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain infeksi, pneumotoraks, cedera peritoneal/visceral, toksisitas sistemik akibat injeksi intravascular, toksisitas anestesi lokal dan anestesi spinal.