BAB 1PENDAHULUAN

Kata anestesia pertama kali diperkenalkan oleh Oliver Wendell Holmes pada tahun 1846. Kata anestesia menggambarkan keadaan tidak sadar yang bersifat sementara, karena pemberian obat ditujukan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Anestesi berasal dari bahasa Yunani yaitu An- yang berarti tidak, tanpa dan Aestetos yang berarti persepsi, kemampuan untuk merasa. Secara umum anestesi berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Sedangkan anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan yang meliputi pemberian anestesi ataupun anelgesi, pengawasan keselamatan pasien dioperasi atau tindakan lainnya, bantuan hidup (resusitasi), perawatan intensif pasien gawat, pemberian terapi inhalasi, dan penanggulangan nyeri menahun.Pembagian utama anestesi yaitu anestesi umum, anestesi regional dan anestesi lokal. Masing-masing memiliki bentuk dan kegunaan. Seorang ahli anestesi akan menentukan jenis anestesi yang menurutnya terbaik dengan mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari masing-masing tindakannya tersebut.Anestesi regional dapat menyebabkan hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. Anestesi regional terbagi atas spinal anestesi, epidural anestesi dan blok perifer. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi, obstetri dan anggota tubuh bagian bawah pada operasi abdomen bagian bawah. Pada anestesi umum terjadi kehilangan kesadaran total dan dapat diberikan secara inhalasi, intravena, intramuskuler, subkutan, peroral, perrektal. Obat anestesi umum terdiri atas golongan senyawa kimia yang bersifat heterogen, yang mendepresi sistem saraf pusat (SSP) secara reversibel dengan spektrumyang hampir sama dan dapat dikontrol. Sedangkan pada anestesi lokal terjadi hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan pada sebagian kecil daerah tubuh.Salah satu teknik anestesi umum yaitu anestesi inhalasi yang pertama kali digunakan oleh Kekaisaran Islam, yang terdiri dari spons yang direndam dalam obat narkotika. Spons tersebut diletakkan di atas wajah dari individu yang menjalani operasi. Anestesi inhalasi moderen yang pertama adalah karbon dioksida dan asam nitrat. Akan tetapi karbon dioksida tidak pernah benar benar digunakan secara teratur sebagai anestesi inhalasi. Sedangkan asam nitrat lebih sering digunakan dan masih digunakan sampai sekarang.Saat ini anestesi inhalasi sangat populer karena kemudahan dalam tata laksananya dan juga memudahkan untuk memonitor efek yang ditimbulkan secara langsung oleh pemberian obatobatan anestesi. Anestesi inhalasi merupakan salah satu teknik anestesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung ke udara inspirasi. Obat anestesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan adalah N2O, kemudian menyusul eter, kloroform, etil-klorida, etilen, siklo-propan, trikloro-etilen, iso-propenil-vinil-eter, propenil-metil-eter, fluoroksan, etil-vinil-eter, halotan, metoksi-fluran, enfluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.Dengan demikian dalam referat ini akan dibahas lebih lanjut mengenai anestesi regional dan sistem anestesi inhalasi.

BAB 2ANESTHESI REGIONAL

2.1DefinisiAnesthesi regional ialah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh untuk sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara atau dapat kembali seperti semula. Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya, namun kondisi pasien dalam keadaan sadar.

2.2KlasifikasiAnesthesi regional dibagi menjadi antara lain:1. Blok sentral (blok neuroaksial) yaitu meliputi blok spinal subarachnoid, blok epidural, dan blok kaudal.2. Blok perifer (blok saraf) misalnya anesthesi topikal, infiltrasi lokal, blok saraf perifer bawah, analgesia regional intravena.

2.2.1 Blok spinal subarachnoidAnesthesi spinal subarachnoid dilakukan dengan pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarachnoid melalui tindakan pungsi lumbal. Disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal.

A. Indikasi : Bedah abdomen atas (dikombinasi dengan sedasi) Bedah abdomen bawah Bedah urologi Bedah obstetri dan ginekologi Bedah panggul Bedah ekstremitas inferior Tindakan sekitar anorektal dan genitalia eksterna

B. Kontra indikasi absolut : Infeksi pada tempat suntikan dan daerah lumbal Hipovolemia berat, syok Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan Tekanan intrakranial meninggi Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman Tanpa didampingi konsultan ahli anesthesia Pasien menolak Pasien tidak kooperatif

C. Kontra indikasi relatif : Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Infeksi sistemik (sepsis, bakteremia) Infeksi sekitar suntikan Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronis

D. Teknik anesthesi spinal :1. Persiapan:a) Informed consentb) Persiapan anesthesi umum (pemeriksaan fisik dan laboratorium)c) Monitord) Kit emergensie) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%f) Berikan infus tetesan cepat (hidrasi akut) sebanyak 500-1000 ml dengan kristalloid atau koloidg) Jarum khusus pungsi lumbal (ujung tajam atau ujung pensil)h) Ephedrin 5 mg/ml2. Tidurkan penderita dalam posisi dekubitus lateral. Buat penderita membungkuk maksimal agar proccesus spinosus mudah teraba. Atau bisa juga dalam posisi duduk

Gambar 2.1 Posisi pasien dalam dekubitus lateral

3. Inspeksi: Garis yang menghubungkan dua titik tertinggi. Krista iliaka kanan dan kiri akan memotong garis tengah punggung setinggi L4-L5.Palpasi: untuk mengenal ruang antara 2 vertebra lumbalis. Pungsi lumbal hanya diantara L2-L3, L3-L4, L4-L5, atau L5-S1.4. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine dan alkohol.5. Dengan memakai sarung tangan steril, pungsi lumbal dilakukan dengan menyuntikkan jarum lumbal no.22 (atau lebih halus misalnya no.23, 25, 26) pada bidang median dengan arah 10-30 terhadap bidang horisontal ke arah kranial pada ruangan antar vertebra lumbalis yang sudah dipilih. Jarum lumbal akan menembus kulit subcutis - ligamentum supraspinosum - ligamentum intraspinosum - ligamentum flavum duramater - ruang subarachnoid.

Gambar 2.2 Anatomi vertebra lumbal

6. Setelah stilet dicabut, cairan serebrospinal akan menetes keluar. Selanjutnya disuntikkan larutan obat analgestik lokal pelan-pelan, diselingi aspirasi sedikit kedalam ruang subarachnoid tersebut.

Gambar 2.3 Blok spinal subarachnoid

E. Komplikasi tindakan : Hipotensi berat Bradikardi Hipoventilasi Trauma pembuluh darah Mual muntah Gangguan pendengaran seperti tinitus Blok spinal tinggi atau totalF. Komplikasi Pasca tindakan : Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala karena kebocoran liquor Retensio urine Meningitis

2.2.2Anesthesi epidural lumbalAnesthesi epidural adalah blokade saraf dengan menyuntikkan obat analgetik lokal diruang epidural (peridural,ekstradural). Ruang ini diantara ligamentum flavum dan duramater. Bagian atas berbatasan dengan foramen magnum didasar tengkorak dan dibawah dengan selaput sakrokogsigeal. Kedalaman ruang ini rata-rata 5mm dan dibagian posterior kedalaman maksimal pada daerah lumbal.Obat anestetik regional di ruang epidural bekerja langsung pada akar saraf spinal yang terletak dibagian lateral. Awal kerja anesthesia epidural lebih lambat dibanding anesthesia spinal, sedangkan kualitas blokade sensorik-motorik juga lebih lemah. Isi ruang epidural :1. Sakrus duralis2. Cabang saraf spinal (spinal nerve roots)3. Pleksus venosus epiduralis4. Arteria spinal5. Pembuluh Limfe6. Jaringan lemak

A. Indikasi anesthesia epidural : Pembedahan dan penanggulangan nyeri pasca bedah Tatalaksana nyeri saat persalinan Penurunan tekanan darah saat pembedahan supaya tidak banyak perdarahan Tambahan pada anesthesia umum ringan karena penyakit tertentu pasien.B. Penyebaran obat anesthesi epidural bergantung pada : Volume obat yang disuntikkan Usia pasien (tua minimal, 19th maksimal) Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien Panjang kolumna vertebralis. Suntikan 10-15 ml obat akan menyebar ke kedua sisi sebanyak 5 segmen.

C. Teknik Anesthesi epidural :1. Persiapan:a) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%e) Berikan infus tetesan cepat (hidrasi akut) sebanyak 500-1000 ml dengan kristalloid atau koloidf) Jarum khusus pungsi lumbalg) Ephedrin 5 mg/ml2. Posisi penderita seperti pada anesthesi spinal3. Tusukkan jarum epidural biasanya dikerjakan pada ketinggian L3-L4, karena jarak antara ligamentum flavum dan duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar.4. Untuk mengenali ruang epidural, dapat digunakan banyak teknik. Tetapi yang paling populer adalah teknik hilanganya resistensi (loss of resistance) dan teknik tetes tergantung (hanging drop).a) Teknik hilangnya resistensi (loss of resistance). Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi yang diisi oleh udara atau NaCl sebanyak 3ml. Setelah itu diberikan anesthesi lokal pada tempat suntikan, jarum epidural ditusukkan sedalam 1-2cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikkan perlahan-lahan secara terputus-putus (intermitten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul oleh hilangnya resistensi. Setelah yakin ujung jarum berada pada ruang epidural, dilakukan uji dosis (test dose).b) Teknik tetes tergantung (hanging drop). Persiapannya sama seperti teknik hilangnya resistensi, tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi oleh NaCl sampai terlihat adanya NaCl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan-lahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada pada ruang epidural dilakukan uji dosis (test dose).5. Uji dosis (test dose). Uji dosis anesthesi lokal untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural. Dan untuk dosis berulang (continue) melalui kateter, masukkan anesthesi lokal 3ml yang sudah bercampur dengan adrenalin 1 : 200.000, dengan hasil :

Gambar 2.4 Blok epidural lumbal

Tidak ada efek setelah beberapa menit, kemungkinan besar letak jarum atau kateter sudah benar. Terjadi blokade spinal, menunjukkan obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam. Terjadi peningkatan laju nadi sampai 20-30%, kemungkinan obat masuk kedalam vena epidural.

6. Cara Penyuntikkan. Setelah dilakukan test dosis dan diyakini jarum berada diruang epidural, masukkan kateter epidural sampai kateter berada di ruang epidural 5cm, kemudian cabut jarum epidural dan fiksasi kateter pada bahu pasien.7. Masukkan anestesi lokal secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5ml sampai tercapai dosis total. Suntikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan tekanan dalam ruang epidural mendadak tinggi sehingga menimbulkan peningkatan TIK, nyeri kepala, dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.

Tabel 3.1 Perbedaan blok subarachnoid dan epiduralPERBEDAANSUBARACHNOIDEPIDURAL

Lokasi ObatOnsetDurasiVolume ObatTeknikBlok motorisEfek hemodinamik (hipotensi)Sub arachnoidCepat (dalam 5 menit)60-90 menit4ccLebih mudahKuatBesarRuang epidural10-15 menit180 menit15 atau 20ccLebih sulitSedangKecil-sedang

2.2.3 Anesthesi epidural kaudalAnesthesi kaudal sebenarnya sama dengan anesthesi epidural karena kanalis kaudalis kepanjangan dari ruang epidural. Obat disuntikkan di ruang kaudal melalui suntikan pada hiatus sakralis.A. Indikasi anesthesi kaudal :Tindakan bedah di daerah sekitar anorektal dan genitalia eksterna. Misalnya hemorhoid dan fistula perianal.

B. Kontraindikasi : Pasien menolak Pasien tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis Infeksi daerah anorektal Dehidrasi Shock Anemia SIRS Kelainan tulang sacrumC. Teknik Anesthesi kaudal :1. Persiapan:a) Rutinb) Alat pantau yang diperlukanc) Kit emergensid) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,5%e) Jarum suntuik 10 ml2. Posisi penderita telungkup dengan simphisis diganjal (tungkai dan kepala lebih rendah dari pantat) atau dekubitus lateral, terutama pada wanita hamil.3. Dapat digunakan jarum suntik biasa atau jarum dengan kateter vena (venocath, abbocath) ukuran 20-22 pada penderita dewasa.4. Pada dewasa biasanya ditusukkan pada L5-S1 dengan dosis 1ml.5. Identifikasi hiatus sakralis diperoleh dengan menemukan kornu sakralis kanan dan kiri (sangat mudah teraba pada penderita kurus) dan SIPS. Dengan menghubungkan ketiga tonjolan tersebut diperoleh hiatus sakralis.

Gambar 2.4 Blok epidural kaudal2.2.4Anesthesi regional intravenaAnesthesi regional intravena (Bier blok) adalah blok yang dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam vena yang telah dieksanguinasi secara tertutup baik pada ekstremitas superior maupun inferior.A. Indikasi :Untuk bedah singkat sekitar 45 menit di daerah siku, lengan bawah, lutut dan tungkai bawah.B. Kontraindikasi : Pasien menolak Pasien tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis

C. Prosedur anesthesi regional intravena :1. Persiapan:a) Informed consentb) Pemeriksaan fisik dan penunjangc) Alat pantau yang diperlukan (misalnya monitor)d) Kit emergensie) Obat anestetik lokal lidokain 5% atau bupivakain 0,25%f) Torniquet manset gandag) Wing needle atau kateter intravena2. Pasang kateter vena (venocath) pada kedua punggung tangan. Pada sisi tangan atau lengan yang akan dibedah, untuk memasukkan obat anesthesi lokal, sedangkan sisi lain untuk memasukkan obat-obat yang mungkin diperlukan seandainya timbul kegawatan atau diperlukan cairan infus.3. Eksanguinasi (mengurangi darah) pada sisi lengan yang akan dibedah dengan menaikkan lengan dan massage manual dengan bantuan perban elastik (eshmark bandage) dari distal ke proksimal. Tindakan ini juga untuk mengurangi sirkulasi darah pada dosis obat.4. Pasang pengukur tekanan darah pada lengan atas seperti akan mengukur tekanan darah biasa dengan torniquet atau manset ganda dan bagian proksimal dikembangkan dahulu sampai 100mmHg diatas tekanan sistolik supaya darah arteri tidak masuk ke lengan dan tentunya juga darah vena tidak akan masuk ke sistemik.5. Suntikkan Lidocain atau Prilocain 0,5% 0,6ml/kg (Bupivakain tidak dianjurkan karena toksisitasnya lebih besar) melalui kateter dipunggung tangan. Untuk tungkai lewat vena punggung kaki dengan dosis 1-1,2ml/kg dengan anelgesia tercapai dalam waktu 10-15 menit.6. Setelah 20-30 menit atau kalau penderita sudah merasa tidak enak atau nyeri pada torniquet, kembangkan manset distal dan kempiskan manset proksimal.7. Setelah pembedahan selesai, deflasi manset dilakukan secara bertahap. Buka tutup selama beberapa menit untuk menghindari keracunan obat.

Gambar 2.5 Anesthesi regional intravena

Gambar 2.6 Eksanguinasi untuk mengurangi perdarahan

D. Penyulit:1. Angka kegagalan tinggi2. Pasien tidak kooperatif3. Intoksikasi obat4. Paresis nervus axilaris5. Nyeri tourniquet

2.2.5 Blok pleksus brachialisBlok pleksus brachialis adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal di daerah perjalanan pleksus brachialis yang menyuplai ekstremitas superior. Dalam perjalanannya, pleksus brachialis melewati daerah strategis tempat dilakukannya blok, yaitu daerah interskaleni, supraklavikula, aksila.

A. Blok pleksus brachialis interskaleniBlok pleksus brachialis interskaleni adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada celah antara otot skalenus anterior dan medius, ke arah posterior. Indikasi: Operasi di daerah bahu dan lengan atasKontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis

Tatalaksana:1. Persiapana) Informed consentb) Pemeriksaan fisik dan penunjang c) Alat pantau yang diperlukand) Kit emergensie) Obat anestetik lokal misalnya procaine 2%, lidocaine 1-2%, bupivacaine 0,5%2. Persiapan alat pantau yang diperlukan3. Pasien tidur terlentang dengan bantal di punggung4. Apabila blok dilakukan di kanan, kepala miring ke kiri dan sebaliknya5. Desinfeksi area6. Suntikkan obat analgetik lokal sebanyak 20-30 ml pada celah interskaleni7. Sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi terlebih dahulu8. Tunggu 5-10 menit untuk menunggu mulai kerja obat

Penyulit: Angka kegagalan tinggi Pasien tidak kooperatif Intoksikasi obat Paralisis nervus phrenicus Hematoma Obat masuk rongga epidural/subarahcnoid Neuropathy

Gambar 2.7 Blok pleksus brachial interscaleni

B. Blok pleksus brachialis supraklavikulaBlok pleksus brachialis supraklavikula adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada titik berjarak 1 cm di atas titik 1/3 tulang clavicula, ke arah tulang iga pertama.

Indikasi: Operasi di daerah ekstremitas atas kecuali bahuKontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasisTatalaksana:1. Persiapana) Informed consentb) Pemeriksaan fisik dan penunjangc) Alat pantau yang diperlukand) Kit emergensie) Obat anestetik lokal misalnya procaine 2%, lidocaine 1-2%, bupivacaine 0,5%2. Persiapan alat pantau yang diperlukan3. Pasien tidur terlentang dengan bantal di punggung4. Apabila blok dilakukan di kanan, kepala miring ke kiri dan sebaliknya5. Desinfeksi area6. Suntikkan obat anelgetik lokal sebanyak 20-30 ml pada titik yang berjarak satu sentimeter di atas titik sepertiga tengah clavicula ke arah tulang iga pertama.7. Sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi terlebih dahulu8. Tunggu 5-10 menit untuk menunggu mulai kerja obatPenyulit: Angka kegagalan tinggi Pasien tidak kooperatif Intoksikasi obat Hematoma Pneumothorax Neuropathy

Gambar 2.8 Blok pleksus brachialis supraclavicular

C. Blok pleksus brachialis axilerBlok pleksus brachialis axiler adalah tindakan analgesia regional dengan cara menyuntikkan obat anestetik lokal pada aksila, ke arah puncak aksila.Indikasi: Operasi di daerah siku dan lengan bawahKontraindikasi: Pasien menolak, dan tidak kooperatif Gangguan faal hemostasis

Tatalaksana:1. Persiapana) Informed consentb) Pemeriksaan fisik dan penunjangc) Alat pantau yang diperlukand) Kit emergensie) Obat anestetik lokal misalnya procaine 2%, lidocaine 1-2%, bupivacaine 0,5%2. Pasien tidur terlentang dengan bantal di punggung3. Apabila blok dilakukan di kanan, kepala miring ke kiri dan sebaliknya4. Disinfeksi area suntikan5. Suntikkan obat anelgetik lokal sebanyak 20-30 ml pada puncak aksila di sekitar pembuluh darah6. Sebelum obat dimasukkan, dilakukan aspirasi terlebih dahulu7. Tunggu 5-10 menit untuk menunggu mulai kerja obat

Penyulit: Angka kegagalan tinggi Pasien tidak kooperatif Intoksikasi obat Hematoma Neuropathy

Gambar 2.9 Blok pleksus brachialis axiler

2.3 Penggolongan Obat Anesthesi RegionalAda dua golongan besar obat anesthesi regional berdasarkan ikatan kimia, yaitu golongan ester dan golongan amide. Derivat ester contohnya kokain, benzokain, oksibuprokain, ametokain, prokain, tetrakain, klorprokain. Sedangkan derivat amide contohnya lidokain, mepivakain, bupivakain, etidokain, dibukain, ropivakain, levobupikain.

Tabel 3.2 Perbedaan obat anesthesi regional golongan ester dan amide.ESTERAMIDE

Dihidrolisis di dalam plasmaDihidrolisis di hepar

Hidrolisis cepatHidrolisis lambat

Durasi singkatDurasi lama

Alergi >> (hasil metabolit : PABA)Alergi 25%. Sistem ini variasinya cukup banyak dan umumnya terdiri dari beberapa komponen, yaitu : Tempat masuk campuran gas segar (fresh gas islet) Katup ombak inspirasi dan ekspirasi Pipa ombak inspirasi dan ekspirasi Konektor Y Katup pop-off Kantong cadang Kanister berisi kapur soda

Untuk mencegah hirupan kembali CO2, perhatikan hal-hal dibawah ini : Dua katup searah harus diletakkan antara pasien dan kantong cadang pada ujung distal pipa ombak Gas segar jangan dimasukkan ke sirkuit antara pasien dan katup ekspirasi. Katup pop-off tak dapat ditempatkan karena pasien dan katup inspirasi.

Gambar 3.7 Sistem lingkarTergantung tingginya aliran gas segar, maka sistem ini dapat digunakan untuk: Semi open (aliran gas tinggi, hirupan kembali minimal) Semi closed (sering digunakan, disertai hirupan kembali) Closed (hirupan kembali komplit)Keuntungan system ini : Ekonomis (aliran gas rendah). Konsentrasi gas inspirasi relative stabil Ada kehangatan dan kelembapan pada jalan napas Tingkat polusi rendahKerugian sistem ini : Resistensi tinggi. Tidak ideal untuk anak Pengenceran oleh udara ekspirasi Sistem ini kompleks dengan beberapa komponen di antaranya : Tempat gas segar masuk (fresh gas inlet) Katup searah inspirasi dan ekspirasi Pipa ombak inspirasi dan ekspirasi Konektor Y Katup pop-off Kanister berisi kapur soda

Pada sistem lingkar perlu penyerap CO2, yaitu :1.Kapur soda (soda lime), yang terdiri dari :Ca (OH)276 81%NaOH4%KOH1%Pelembab silikat14-19%

2.Baralime, yang terdiri dari :Ba(OH)220%Ca (OH)280%CO2 + Ba (OH) 2.8H2O BaCO3 + H2O

Tanda-tanda kapur soda tidak bekerja : Warna berubah Kapnograf CO2 meningkat Tekanan darah mula-mula meningkat lalu menurun. Nadi menurun Napas menurun Napas spontan dalam Luka operasi darahnya merembes (oozing)

3.3 Tehnik Anesthesi Umum InhalasiMerupakan salah satu teknik anesthesi umum yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anesthesi inhalasi yang berupa gas atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anesthesi langsung ke udara inspirasi.Pemakaian N2O harus selalu dikombinasikan dengan O2 dengan perbandingan 70:30 atau 60:40 atau 50:50, tergantung kondisi pasien.Dosis obat volatil (halotan, enfluran, isofluran, sevoflurandandesfluran) dimulai dengan dial set rendah kemudian ditingkatkan sesuai dengan target stadium anesthesi yang diperlukan.Apabila diperlukan relaksasi lapangan operasi yang optimal, masing-masing kombinasi ini dapat ditambahkan obat pelumpuh otot golongan non depolarisasi, antara lain: pankuronium bromide atau atrakurium besylate dan lain-lainnya secara intravena. Pilihan kombinasi tergantung indikasi.

Tabel 3.2 Efek obat anesthesia umum inhalasiObatHipnotikAnalgetikRelaksasi otot

N2O-+-

Halotan++++

Enfluran++++

Isofluran++++

Sevofluran++++

Desfluran++++

Teknik anesthesia umum inhalasi antara lain:1. Inhalasi sungkup muka2. Inhalasi sungkup laring3. Inhalasi pipa endotrakeal (PET) nafas spontan4. Inhalasi pipa endotrakeal (PET) nafas kendali

3.3.1 Inhalasi sungkup mukaPemakaian salah satu kombinasi obat secara inhalasi melalui sungkup muka dengan pola nafas spontan. Komponen trias anesthesia yang dipenuhinya adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot ringan.Indikasi teknik ini adalah pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan posisinya terlentang. Kontraindikasi teknik ini adalah pada operasi di daerah kepala dan jalan nafas dan operasi dengan posisi miring atau tertelungkup.Tata laksananya:1. Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman.2. Pasang alat pantau yang diperlukan.3. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi.4. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan.5. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain.6. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi tersebut diatas.7. Awasi pola nafas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan nafas bantuan intermitten secara sinkron sesuai dengan irama nafas pasien.8. Pantau denyut nadi dan tekanan darah.9. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasi dan berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.

Penyulitnya berhubungan dengan efek samping obat dan resiko sumbatan jalan nafas atas.

3.3.2 Inhalasi sungkup laringMerupakan pemakaian salah satu kombinasi obat seperti tersebut di atas secara inhalasi melalui sungkup laring dengan pola nafas spontan.Komponen trias anesthesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot ringan.Indikasi pada operasi kecil dan sedang di daerah permukaan tubuh, berlangsung singkat dan posisinya terlentang. Kontraindikasi teknik ini adalah pada operasi di daerah rongga mulut dan operasi dengan posisi tertelungkup.Tata laksananya adalah:1. Pasien telah disiapkan sesuai dengan pedoman.2. Pasang alat pantau yang diperlukan.3. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi.4. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan.5. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain.6. Pasang sungkup laring yang telah disiapkan sesuai ukuran.7. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi tersebut diatas.8. Awasi pola nafas pasien, bila tampak tanda-tanda hipoventilasi berikan nafas bantuan intermitten secara sinkron sesuai dengan irama nafas pasien.9. Pantau denyut nadi dan tekanan darah.10. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasi dan cabut sungkup laring.11. Berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit.

Penyulitnya berhubungan dengan efek samping obat dan resiko sumbatan jalan nafas atas.

3.3.3 Inhalasi pipa endotrakeal nafas spontanInhalasi pipa endotrakeal nafas spontan merupakan pemakaian salah satu kombinasi obat obatan seperti tersebut diatas secara inhalasi melalui PET dan dengan pola nafas spontan.Komponen trias anesthesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot (ringan). Indikasi pada operasi di daerah kepala-leher dengan posisi terlentang, berlangsung singkat dan tidak memerlukan relaksasi otot yang maksimal. Kontra indikasi teknik ini tidak dianjurkan pada operasi intrakranial, torakotomi, laparotomi, operasi dengan posisi khusus (misalnya miring atau tengkurap) dan operasi yang berlangsung lama (lebih dari satu jam).

Tata laksananya adalah: Pasien telah dipersiapkan dan diberikan premedikasi di kamar persiapan. Pasang alat pantau yang diperlukan. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesiayang digunakan. Induksi dengan pentothal atau dengan obathipnotik yang lain. Berikan obat pelumpuh otot suksinil kholin intravena secara cepat untuk fasilitas intubasi. Berikan nafas buatan melalui sungkup muka dengan oksigen 100 % mempergunakan fasilitas mesin anesthesia sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasi. Lakukan laringoskopi dan pasang PET. Fiksasi PET dan hubungkan dengan mesin anesthesia. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi. Kendalikan nafas pasien secara manual selama efek suksinil kholin masih ada , selanjutnya apabila efeknya sudah habis, pasien akan bernafas spontan. Apabila Nampak hipoventilasi, berikan bantuan nafas intermitten. Pantau denyut nadi dan tekanan darah. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasidan berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit. Ekstubasi PET setelah jalan nafas dibersihkan dan kalau perlu dilakukan isapan ke dalam pipa endotrakeal.

Penyulitnya adalah berhubungan dengan efek samping obat dan pemasangan PET.

3.3.4 Inhalasi pipa endotrakeal nafas kendaliMerupakan pemakaian salah satu kombinasi obat-obatan secara inhalasi melalui PET dan pemakaian obat pelumpuh otot non depolarisasi, selanjutnya dilakukan nafas kendali.Komponen trias anesthesia yang dipenuhi adalah hipnotik, analgesia dan relaksasi otot.Indikasi pada:1) Kraniotomi2) Torakotomi3) Laparotomi4) Operasi dengan posisi khusus, misalnya posisi miring pada operasi ginjal atau posisi tengkurap pada operasi tulang belakang.5) Operasi yang berlangsung lama (> 1jam).

Tata laksananya : Pasien telah dipersiapkan dan diberikan premedikasi di kamar persiapan. Pasang alat pantau yang diperlukan. Siapkan alat-alat dan obat-obat resusitasi. Siapkan mesin anesthesia dengan system sirkuitnya dan gas anesthesia yang digunakan. Induksi dengan pentothal atau dengan obat hipnotik yang lain. Berikan obat pelumpuh otot suksinil kholin intravena secara cepat untuk fasilitas intubasi. Berikan nafas buatan melalui sungkup muka dengan oksigen 100 % mempergunakan fasilitas mesin anesthesia sampai fasikulasi hilang dan otot rahang relaksasi. Lakukan laringoskopi dan pasang PET. Fiksasi PET dan hubungkan dengan mesin anesthesia. Berikan salah satu kombinasi obat inhalasi dan obat pelumpuh otot non depolarisasi secaraintravena. Kendalikan nafas pasien secara manual atau mekanik dengan volume dan frekuensi nafas disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Pantau tanda vital secara kontinyu dan periksaa nalisis gas darah apabila ada indikasi. Apabila operasi sudah selesai, hentikan aliran gas/obat anesthesia inhalasi dan berikan oksigen 100 % (4-8 liter/menit) selama 2-5 menit. Berikan neostigmine dan atropine Ekstubasi PET dilakukan apabila pasien sudah bernafas spontan dan adekuat serta jalan nafas (mulut, hidung dan pipa endotrakeal) sudah bersih.

Penyulit berhubungan dengan efek samping obat, pemasangan PET dan ventilasi mekanik.3.4Farmakologi Klinik Anesthesi InhalasiObat anastesi inhalasi yang pertama kali dikenal dan digunakan untuk membantu pembedahan adalah N2O.kemudian menyusul eter, klorofom, etil klorida, etilen, halotan, metoksifluran, isofluran, desfluran, dan sevofluran.Jenis obat-obat Anesthesi Inhalasi :1. Berbentuk gas : N2O2. Berbentuk cair dan mudah menguap : Halothane (Fluothane) Enflurane (Ethrane) Isoflurane (Forane, Aerrane) Sevoflurane (SEVOrane ) Desflurane (Suprane ) Ether Ethyl Chlorida Siklopropan, Ethylen MetoksifluranTabel 3.6Farmakologi klinik anestetik inhalasi

A. Nitrous OxideNitrous oxide (N2O; gas tertawa) merupakan gas tak berwarna dan tidak berbau. Meskipun tidak merupakan gas yang non eksplosif dan tak terbakar, gas nitrous oxide dapat sebagai oksigen yang membantu pembakaran. N2O secara relative merupakan gas anestetik yang murah, tetapi karena masalah keamanan menyebabkan beralihnya ke gas alternatif lain seperti xenon. N2O mempunyai kecenderungan untuk menstimulasikan system saraf simpatik. Meskipun N2O secara langsung menurunkan kontraktilitas myocardial in vitro, tekanan darah arterial, curah jantung, dan nadi pada dasarnya tidak berubah atau sedikit meningkat. N2O meningkatkan respiratory rate (tachypnea) dan menurunkan volume tidal. Dengan meningkatkan cerebral blod flow dan cerebral blood volume, N2O menghasikan sedikit peningkatan tekanan intracranial. Kedua efek ini membuat N2O secara teori kurang atraktif dari pada gas lain untuk neuroanesthesia. N2O tidak merangsang sekresi kelenjar dan dapat menurunkan sensitivitas larynx dan trachea terhadap manipulasi. N2O bersifat mendesak O2 dalam tubuh sehingga dapat terjadi hipoksia difusi. Hal ini sering terjadi pada masa pemulihan dimana pasien bernafas dengan udara normal (20 % O2), sejumlah besar N2O masuk kedalam alveoli kemudian mendesak O2 di alveoli dan terjadilah hipoksia. Untuk mencegah terjadinya hipoksia difusi maka diberikan O2 aliran tinggi beberapa menit setelah anesthesi. N2O pada umumnya dikombinasikan dengan O2 dalam perbandingan N2O : O2 = 60 % : 40 %; 70 % : 30 %; 50 % : 50 %.

B. HalotanMerupakan hidrokarbon halogenasi dengan bau yang manis, tidak tajam, dan memiliki titik didih 50,2oC. Konsentrasi yang digunakan dalam anesthesi antara 0,2 3 %. Halotan mudah menguap, tidak mudah terbakar dan meledak.Halotan memiliki induksi yang baik tetapi kurang bersifat analgesik. Penggunaan halotan secara tunggal dapat menyebabkan depresi kardiopulmonal yang ditandai dengan sianosis. Halotan memiliki efek relaksasi otot yang kurang kuat dibandingkan dengan eter. Bersifat bronkodilator dan merelaksasikan uterus. Depresi pusat pernapasan yang disebabkan oleh halotan ditandai dengan pernapasan yang cepat dan peningkatan frekuensi pernapasan. Retensi karbondioksida akibat depresi pernapasan menyebabkan sekresi katekolamin meningkat yang dapat menyebabkan penurunan curah jantung. Halotan juga menyebabkan jantung sensitif terhadap katekolamin sehingga dapat terjadi gangguan irama jantung. Efek utama pada sistem kardiovaskuler adalah depresi langsung pada miokardium dengan penurunan curah jantung dan tekanan darah, tetapi terjadi vasodilatasi di kulit sehingga perfusi jaringan tampak baik. Halotan tidak mengiritasi membran mukosa dan tidak merangsang kelenjar ludah. Halotan memiliki efek hepatotoksik.

C. Enfluran (Ethran)Berbentuk cair, mudah menguap dan berbau enak. Mendidih pada suhu 56,6oC.Merupakan anestetik yang kuat, mendepresi SSP sehingga menimbulkan efek hipnotik yang kuat. Pada konsentrasi 3 3,5 % dapat menyebabkan perubahan pada EEG yaitu bentuk epileptiform yang merupakan predisposisi timbulnya kejang pada stadium anesthesi, sehingga tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat epilepsi. Pada anesthesi yang dalam dapat menimbulkan depresi miokardium sehingga menurunkan tekanan darah, juga dapat menurunkan volume tidal dan meningkatkan laju nafas. Enfluran memiliki efek relaksasi otot bergaris moderat dan dapat meningkatkan efektivitas obat pelumpuh otot non depolarisasi. Tidak memiliki efek hepatotoksisk maupun nefrotoksisk. Induksi dengan enfluran cepat dan masa pemulihannya juga cepat.

D. IsofluranMerupakan isomer dari enfluran. Memiliki efek bronkodilatasi yang baik sehingga baik digunakan pada pasien dengan PPOK dan asthma bronchial. Isofluran juga mempunyai efek relaksasi otot bergaris yang baik dan berpotensi dengan obat pelumpuh otot, isofluran tidak menimbulkan efek hepatotoksisk dan neurotoksik. Induksi dan pemulihannya cepat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Karjadi Wirdjoatmpdjo, Prof, dr,. SpAn-KIC. Anesthesiologi dan reaminasi modul dasar untuk pendidikan S1 Kedokteran. 2000. Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional.2. Latief A S, Suryandu KA, et al. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Bagian Anestesiologi dan terapi Intensif FK UI.3. John F. B, David C. M, john D. W, 2013. Morga & Mikhails: Clinical anesthesiology, 5th. Mc Graw Hill

3