LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : RICKY WAHYUDI SURYA

NIM : PO7120111030

JUDUL : Asuhan Keperawatan pada Klien Ny.S dengan Gangguan Kebutuhan

Rasa Nyaman (Nyeri) di Ruang Keperawatan Penyakit Dalam

( RUANG KELAS 3 WANITA) RSUD Ratu Zalecha Martapura

Mengetahui :

Pembimbing Ruangan

Keperawatan Penyakit Dalam

Pembimbing Akademik

Suriansyah, AMK

NIP. 19680329 198902 1001

H.Sugian Noor,S.KM., M. MPd.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN RASA NYAMAN (NYERI)

DI RUANG KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM ( RUANG KELAS 3

WANITA)

RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

I. PENGKAJIAN

DATA SUBJEKTIF

A. Identitas

A.1. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : ?

Pekerjaan : Swasta

Status perkawinan : Kawin

Suku / bangsa : Banjar / Indonesia

Diagnosa medis : Kolik abdomen

Tanggal MRS : 19.07.2012

Tanggal pengkajian : 23.07.2012

No. Registrasi : 22 99 31

Alamat : Pandak daun kecamatan karang intan RT.02

A.2. Identitas Penanggungjawab

Nama : ?

Umur : ?

Pendidikan : ?

Pekerjaan : ?

Suku / bangsa : Banjar / Indonesia

Hub. Dengan klien : Anak pasien

Alamat : Pandak daun kecamatan karang intan RT.02

B. Keluhan Utama

Pasien merasakan nyeri secara tiba-tiba, nyeri pada perut terasa tegang

kurang lebih selama 2 hari , perut terasa mual tetapi tidak muntah , dan menurun

nya nafsu makan .

C. Riwayat Penyakit

Pasien masuk RS tanggal 19 juli 2012 jam 07:35 WITA dengan

keluhan nyeri tiba tiba pada perut. Pasien mengatakan bahwa sejak tanggal 17 juli

2012 saat malam setelah shalat isya (± jam 20:20) pasien merasa nyeri pada perut

dan terasa tegang. Kemudian pada pagi ± jam 07:00 pasien merasakan nyeri pada

perut dan merasa gelisah, kemudian oleh keluarga langsung di bawa ke RS.

D. Riwayat Kesehatan yang lalu

Pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit dengan kasus yang sama

3 tahun yang lalu.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit

yang sama.

F. Data Psikososial

1. Pola komunikasi : Verbal dan Non verbal

2. Pola interaksi

dengan perawat : px berorientasi baik dengan perawat

dengan keluarga : px berorientasi baik dengan keluarganya

dengan px lain : px berorientasi baik dengan px lain

G. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Aktivitas dan Istirahat

Aktivitas sehari-hari di luar rumah, tidur siang pada saat sebelum masuk

rumah sakit. Frekuensi tidur menurun pada waktu masuk rumah sakit,

tidur siang 1-2 jam/hari. Dan tidur malam 4-5 jam/hari karena pasien

terganggu dengan nyeri yang bisa datang secara tiba-tiba

2. Personal Hygiene

Mandi 2x sehari, keramas ? sehari, gosok gigi 2x sehari sebelum pasien

masuk rumah sakit. Sewaktu masuk rumah sakit pasien tidak pernah ?

mandi,? keramas, dan ? gosok gigi.

3. Nutrisi

Makan 3x sehari dengan menu bervariasi dan ada pantangan dalam

makanan, makanan pantangan nya adalah sayur yang berwarna hijau tua.

Sewaktu di rumah sakit pasien hanya makan 2x sehari. Dan jumlah minum

pasien sebelum masuk rumah sakit +1.500 – 1.700 ml dan sewaktu masuk

rumah sakit jumlah minum +1.300 – 1.500 ml.

4. Eliminasi

Pola BAB sewaktu di rumah ?/hari pada pagi hari, warna ? lembek, tidak

ada ?keluhan pada saat BAB dan selama dirawat di rumah sakit hanya ?x

BAB. Pola BAK sewaktu di rumah sakit ?/hari, warna kuning keruh, terasa

nyeri dan mengejan.

5. Psikososial

Pada saat di rumah pasien dapat berkomunikasi dengan baik bersama

keluarganya. Di Rumah sakit pasien pasien dapat berhubungan baik

dengan keluarga, perawat, dokter yang merawatnya. Tidak ada gangguan

kejiwaan pada klien. Pasien dapat dengan mudah beradaptasi dengan

lingkungan.

6. Spiritual

Pasien beragama Islam, pasien tampak sabar dan selalu berdoa untuk

kesembuhannya.

DATA OBJEKTIF

A. Keadaan Umum : Tampak lemah

B. Kesadaran : GCS 15 (Compos Mentis)

Motorik : 6 (mengikuti perintah sederhana)

Verbal : 5 (orientasi penuh)

Mata : 4 (mata membuka spontan bila disentuh)

15

C. Tanda-tanda vital : TD : 150/80 mHg

R : 24 x/menit

N : 65 x/menit

S : 36,0 0C

D. Head to toe

1. Kepala

Bentuk simetris, terdapat benjolan pada kedua pipi, kulit kepala

bersih tidak terdapat ketombe, rambut sedikit hitam dan banyak terdapat uban.

2. Mata

Kebersihan mata bersih, konjungtiva terlihat tidak pucat (tidak

anemis), skelera tidak ikterik, pupil mengecil (miosis) ketika diberikan

cahaya, mata tidak terlihat cekung.

3. Hidung

Hidung tampak bersih, tidak ada sekret / mucus yang keluar dari

hidung pasien, tidak ada peradangan dan perdarahan. Fungsi penciuman

baik dan dapat membedakan bau.

4. Mulut

Mukosa bibir pasien kering dan terlihat sedikit pecah-pecah, lidah

cukup bersih, tidak ada peradangan dan perdarahan, pasien mengatakan

nafsu makan agak kurag, tidak ada keluhan lain.

5. Telinga

Telinga tampak bersih, struktur telinga simetris, tidak terjadi

peradangan dan perdarahan. Pasien tidak menggunakan alat bantu

pendengaran dan dapat merespon pendengaran dengan baik, tidak ada

serumen yang keluar dari telinga, tidak ada keluhan lain.

6. Leher

Leher tampak bersih dan dapat melakukan gerakan memutar secara

bebas, tidak ada pembesaran thyroid, tidak terlihat pembesaran vena

jugularis, dengan palpasi tidak terdapat benjolan.

7. Thoraks

Dada tampak bersih, bentuk dada simetris, tidak ada oedema atau

lesi, dengan palpasi tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan, dengan

auskultasi terdengar bunyi jantung pertama (S1) dan kedua (S2), tidak

terdapat luka / perdarahan. Bunyi jantung S1S2 tunggal reguler. Bunyi

nafas vesikuler reguler, tidak terdengar wheezing dan ronchi.

8. Abdomen

Bentuk simetris, ada nyeri tekan daerah abdomen dengan skala 2

dari 0-4, tampak pembengkakan pada perut, teraba pembesaran daerah

abdomen .

9. Ekstremitas atas – bawah

Akral hangat, benuk tangan simetris dextra dan sinistra, jumlah jari

lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ektremitas atas.

Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah jari

Lengkap. Tidak ada pembatasan gerak ekstremitas bawah.

10. Genetalia

Menurut pasien tidak ada keluhan pada organ genetalianya, fungsi

terganggu dengan terasa nyeri sewaktu BAK.?

E. Data penunjang ?

1. Laboratorium

- Hasil Pemeriksaan USG Abdomen

Nama : Ny. SUmur : 63 TahunTanggal : 21-7-2012Diagnosa Klinis : Hematemesis, CH?Hasil pemeriksaan USG .- Hepar : Echostruktur dan besar normal. Tepi licin sudut lancip. Siste,a

Hepatobiler tak prominent. Dinding tak menebal . Tak tampak massa /nodul.- V.Felea : Lumen anechoic. Dinding tak menebal. Tak tampak

sludge/batu/massa.- Pancreas :Echostruktur normal. Tak tampak massa/klasifikasi.- Lien :Echostruktur dan besar normal. Tak tampak massa/nodul.- Ren dextra :Echostruktur sedikit meningkat. SPC tak melebar. Tak tampak

massa/batu.- Ren Sinistra :Echostruktur normal. SPC tak melebar. Tak tampak massa/batu.- Tak tampak gambaran ascites.

Kesan :- Cenderung pada gambaran Chornic Renal disease dextra.- Tak tampak kelainan pada : Hepar, V. Falea, Pancreas, Maupun Ren sinistra.- Tak tampak gambaran yang mengarah pada Cirrhosis Hepar.

2. Terapi

Infus NaCl 20 tetes permenit

Inj. Antrain 3 x 1 vial/hari ?

II. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah KeperawatanDs : - Pasien mengatakan nyeri pada

perut bagian bawah

Do : - Pasien tampak menahan nyeri, skala nyeri 2 dari 0-4

Proses inflamasi pada perut bagian

bawah

Gangguan kebutuhan rasa nyaman (nyeri)

Ds : - Pasien mengatakan sakit pada bagian pinggang atau panggul

Do : - Pasien tampak terlihat lemah

Adanya nyeri pada bagian pinggang

Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur

Ds : - Pasien bertanya tentang penyakitnya mengapa ia sakit

- Pasien mengatakan ia gelisah

Do : - TD : 150/80 mmHg R : 24 x/m - T : 36,0 oc N : 65 x/m - Keadaan pasien tampak gelisah

Kurangnya pengetahuan

tentang penyakit

Gangguan kebutuhan psikologis (rasa

cemas)

Ds : - Pasien mengatakan bahwa Selama dirawat di RS tidak

pernah mandi ?

Do : - Pasien terlihat kurang bersih, rambut kusam dan kering

Keadaan umum lemah

Gangguan kebutuhan perawatan diri

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan kebutuhan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan proses

inflamasi pada perut bagian bawah.

2. Gangguan kebutuhan istirahat dan tidur berhubungan dengan adanya nyeri

pada bagian pinggang.

3. Gangguan kebutuhan psikologis (rasa cemas) berhubungan dengan

kurangnya pengetahuan tentang penyakit.

4. Gangguan kebutuhan perawatan diri berhubungan dengan keadaan umum

lemah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA

NYAMAN (NYERI)DI RUANG KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM (RUANG

KELAS 3 WANITA) RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

Dosen Pembimbing :

H.Sugian Noor,S.KM., M. MPd

Oleh :

RICKY WAHYUDI SURYAPO7120111030

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN

JURUSAN KEPERAWATAN

BANJARBARU

2012