*PROSES KEPUTUSAN TERAPIBlok Pengobatan Rasional(KBK 2005)

*FaktaProses pengobatan berdasarkan gejala ---diagnosis?? Pengobatan, apakah suatu art??Standar terapi??

**PRINSIP TERAPI KEDOKTERANDULU: Seniterapi yang diberikan bervariasisesuai ilmu & pengetahuan dokterberdasar pengalaman pribadi / empiris

SEKARANG: Sainsterapi yang diberikan relatif samaberdasar evaluasi objektif dan ilmu pengetahuan seluruh ahli sesuai standard pelayanan medis

*Pengetahuan mengenai penyakitPengetahuan tentang obat-obatanKemampuan berkomunkasi & anamnesisKemampuan pemeriksaanKemampuan menganalisis temuan Proses pengobatanPengobatan sebagai suatu proses ilmiah

*PROSES TERAPIProses penetapan masalah pasien Proses penetapan tujuan terapi, pemilihan intervensi terapiProses pemilihan obat, verifikasi P-drug(s)Penulisan resepPemberian informasi, instruksi dan peringatanMonitoring dan penghentian terapi

*1. Proses Penetapan masalah Pasien datang dengan keluhanKeluahan = diagnosisGGP hal. 34 menunjukkan contoh bahwa keluhan sore throat bisa berasal dari 5 diagnosisKeluhan, riwayat pasienPemeriksaan fisikPemeriksan penunjangDIAGNOSIS

*1. Proses Penetapan masalah Disease or disorderTanda dari suatu penyakit yang mendasariProblem psikologi atau sosial, kecemasanEfek samping obatPolifarmasiKetidaktaatan pengobatanPermintaan terapi preventifKombinasi dari hal-hal di atas

*2. Penentuan tujuan terapiPatofisiologi dan perjalanan alamiah penyakitApakah diperlukan terapi obat (farmakoterapi)?Intervensi non farmakoterapi?Pertimbangan manfaat vs. resikoIn many cases you will not need to prescribe a drug at all

*3. Verifikasi obat-P-- You cannot assume that the first choice drug will always be suitable for everyone --Apakah zat aktif dan bentuk sediaan sesuai dengan pasien?Apakah frekuensi & dosis standar sesuai dengan pasien?Apakah durasi terapi standar sesuai?Sesuai artinya : kemanfaatan >>, keamanan >>

**Apakah zat aktif dan bentuk sediaan sesuai dengan pasien?Apakah frekuensi & dosis standar sesuai dengan pasien?Apakah durasi standar sesuai dengan pasien?Perhatikan kondisi pasien :Umur (bayi, anak, dewasa, lanjut usia)Kondisi klinis (hepar, ginjal, hamil/tidak)Riwayat efek samping

*Apakah zat aktif dan bentuk sediaan sesuai dengan pasien?Pasien 13 (hipertensi)P drug: atenolol ----- kontraindikasi untuk asma berat --- diuretikPasien 14 (asma akut pada anak)P drug: salbutamol inhaler --- umur 3 tahun kurang kooperatif --- subkutan/intramuskularPasien 15 (abses)P-drug: aspirin --- hamil, pre-operasi abses (efek perdarahan) --- parasetamolPasien 16 (pneumonia, pasien usia 4 tahun)P drug: tetrasiklin --- efek diskolorisasi gigi, interaksi dengan susu, tablet besar --- kotrimoksazol atau amoksisilin --- sirup

*Apakah frekuensi & dosis standar sesuai dengan pasien?Pasien 17 (diabetes tipe I)P drug: atenolol 50 mg 1x1 ----- interaksi dgn insulin --- Ca channel blockerPasien 18 (Ca paru)P drug: morphin oral solusio 2 x/hr --- toleransi, gangguan A dan M --- naikkan dosis 15 mg 2x/hariPasien 19 (RA kronis)P-drug: indometasin oral 3 x 50 mg + 1 x 50 mg supp --- advise or naikkan dosis supp & turunkan dosis pagiPasien 20 (depresi, 73 tahun)P drug: amitriptilin 25 mg --- lansia!!! --- turunkan dosis

*Apakah frekuensi & dosis standar sesuai dengan pasien?Perubahan therapeutic window Perubahan kurva konsentrasi-waktu plasma (cek faktor ADME pasien) Kurva konsentrasi plasma turun jika:A rendahD, M, dan E tinggi- Pengecekan : anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pengukuran konsentrasi plasma seringkali tidak diperlukanPerubahan window dan kurva (pasien 20)

*Apakah durasi standar sesuai dengan pasien?Pasien 21 (depresi, newly diagnosed)P drug: amitriptilin, untuk 30 hari --- risiko suicide etc untuk 10 hari sajaPasien 23 (batuk kering)P drug: Jumlah berlebih, meski tidak berbahaya

*Bagaimana hasil verifikasi obat?Jika perlu ubah bentuk sediaan, ubah jadwal dosis, dan atau durasi terapiPada beberapa kasus, lebih baik jika mengganti P-drug dengan alternatif lain

* Pertimbangan Dalam TerapiORANG SAKITUmur : anak, dewasa, usilaBerat badanKesadaran: sadar / tidak sadarNutrisiFungsi ginjalFungsi heparHamil / menyusuiKeuanganKeluargaAlergiOBATFarmakodinamikaFarmakokinetikaFarmasetikaToksikologi(monitoring)Interaksi obatResistensiEfek samping(monitoring) Kelompok khususHarga obatEBM

*4. Penulisan ResepResep adalah instruksi prescriber (dr, drg, drh) kepada apotik untuk memberikan obat pada pasienInformasi minimal dalam resep : nama, alamat prescriber, tanggal, nama obat (generik) dan jumlahnya, bentuk dosis dan frekuensi, instruksi dan peringatan, tanda tangan/paraf prescriber, identitas pasienTidak terdapat standar global untuk peresepan --- setiap negara mempunyai aturan sendiri Lihat kuliah dan panduan ketrampilan medik

*Cara untuk meningkatkan ketaatan pasienResepkan terapi yang paling sesuaiHubungan dokter-pasien yang baikLuangkan waktu untuk memberikan informasi, instruksi dan peringatan pada pasienAlat BantuLeaflet, kalender

5. Informasi, Instruksi, dan Peringatan

*Informasi MinimalEfek ObatEfek samping obatInstruksi : bagaimana, kapan, berapa lama, penyimpanan, obat sisa?Peringatan: dosis maksimum, kenapa harus sampai habis?Konsultasi berikutnya: kapanApakah semuanya jelas?

*6. Monitoring dan Penghentian ObatMonitoring pasifMonitoring aktifTerapi efektifSembuh --- hentikan obat (kecuali antibiotik)Kronik --- lanjutkan, pantau efek sampingTerapi tidak efektifDiagnosis?Resep?Mulai kembali proses terapi

*6. Monitoring dan Penghentian Obat*Monitoring drug therapy by the effects

DrugIndicationsIncreased dosageDecreased dosageToxic signsSalicylatesRheumatoid arthritisInadequate reduction of pain and imflammationTinnitus, nausea, vomitingMetabolic acidosisTheophyllineConstrictive airway diseaseInsufficient bronchodilationNausea, vomitingCNS stimulationPhenytoinConvulsive disordersInadequate reduction of epileptic NystagmusAtaxia, lethargyAtropineGIT spasmInadequate controlDryness of mouthPalpitations

*Monitoring dan Penghentian ObatTidak semua obat bisa dihentikan segera:Memerlukan tappering offAmfetaminAntiepilepsiAntidepresanAntipsikotikObat kardiovaskular: klonidin, metildopa, beta-blokerKortikosteroidHipnotikOpiat