Prosedur Tetap Diagnosis Anak sdh ~ ctk jd

RSU ‘AISYIYAH PONOROGOJl. Dr. Sutomo 18-24

DIARE AKUT

No. DokumenRSU.A.j.152.11.2007

No. Revisi 0

Halaman 1/6

PROSEDUR TETAP Tanggal terbitDitetapkan Direktur,

Dr. Hj.RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Diare akut adalah buang air besar lebih dari 3 kali dalam 24 jam

dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang dari 1 minggu, episode diare 4.5 per tahun. Kematian disebabkan karena dehidrasi. Penyebab terbanyak pada usia 0-2 tahun adalah rotavirus. Diare menyebabkan gangguan gizi dan kematian.

LANGKAH PROMOTIF / PREVENTIF

Upayakan ASI tetap diberikan. Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan. Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban. Imunisasi campak. Memberikan makanan penyapihan yang benar. Penyediaan air minum yang bersih. Selalu memasak makanan.

1


DIARE AKUT


No. Revisi0

Halaman 2/6


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSLANGKAH DIAGNOSTIK Anamnesis

Sudah berapa lama diare berlangsung, berapa kali sehari, warna dan konsistensi tinja, lendir dan/atau darah dalam tinja, adanya muntah, anak lemah, kesadaran menurun, rasa haus, rewel, kapan kencing terakhir, suhu badan.

Jumlah cairan yang masuk selama diare. Anak minum ASI atau susu formula, apakah anak makan

makanan yang tidak biasa. Apakah ada yang menderita diare di sekitarnya, dari mana

sumber air minum.Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa haus, turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan.Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai dengan kriteria berikut : Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan < 5 % berat badan).- Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan- Keadaan umum baik, sadar- Tanda vital dalam keadaan batas normal- Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air

mata ada, mukosa mulut dan bibir basah- Turgor abdomen baik, bising usus normal- Akral hangat- Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat

komplikasi lain (tidak mau minum, muntah terus menerus, diare yang frekuen).

- Dehidrasi ringan sedang (kehilangan cairan 5-10 % berat badan)

2

- Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda tambahan.

- Keadaan umum gelisah atau cengeng- Ubun-ubun besar sedikit cekung,mata sedikit cekung air

mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering.- Turgor kurang.- Akral hangat.- Pasien harus rawat inap.

Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)- Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan

dua atau lebih tanda tambahan.- Keadaan umum lemah, letargi atau koma- Ubun ubun sangat cekung,mata sangat cekung, air mata

tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering- Turgor buruk.- Akral dingin.- Pasien harus rawat inap.

Pemeriksaan penunjang Tinja Mikroskopis:bau, warna,lendir,darah,konsistensi Mikroskopis :eritrosit,lekosit,parasit Kimia:Ph, clinitest, elektrolit (Na,K, HCO3) Biarkan dan uji sensitivitas

3


DIARE AKUT


No. Revisi0

Halaman 4/6


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Medikamentosa

Tidak boleh diberikan obat anti diare Antibiotic sesuai hasil pemeriksaan penunjang. Sebagai

pilihan adalah kotrimoksazol, amoksilin dan sesuai hasil uji sensitivitas.

Antiparasit : metronidazol.Cairan dan elektrolit Jenis cairan :

Per oral : cairan rumah tangga, oralit.Paranteral : ringer laktat, ringer asetat, larutan normal salin.

Volume cairan disesuaikan derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi : cairan rumah tangga dan ASI diberikan

semuanya, oralit diberikan sesuai usia setiap kali buang air besar atau muntah dengan dosis :- kurang dari satu tahun : 50-100 cc- 1-5 tahun : 100-200 cc- lebih dari 5 tahun : semuanya.

Dehidrasi tidak berat (ringan-sedang); rehidrasi dengan oralit 75 cc/kg/BB dalam 3 jam pertama dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti di atas setiap kali buang air besar.

Dehidrasi berat; rehidrasi parenteral dengan cairan ringer laktat atau ringer asetat 100 cc/kg/BB. Cara pemberian :- Kurang dari 1 tahun 30 cc/kgBB dalam 1 jam pertama,

dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 5 jam berikutnya- Lebih dari 1 tahun : 30 cc/kgBB dalam ½ jam pertama,

dilanjutkan 70 cc/kgBB dalam 2 ½ jam berikutnya.Minum diberikan jika pasien sudah mau minum 5 cc/kgBB selama proses rehidrasi.

NutrisiAnak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6 kali sehari), rendah serat, buah-buahan diberikan terutama pisang.Hipernatremia (Na > 155 mEq/L), koreksi penurunan Na dilakukan secara bertahap dengan pemberian cairan dektrosa 5% + ½ salin. Penurunan kadar Na tidak boleh lebih dari 10 meq per hari karena bisa menyebabkan odema otak.Hiponatremia (Na < 130 mEq/L, koreksi kadar Na dilakukan bersamaan dengan koreksi cairan rehidrasi yang memakai ringer

4

laktat atau normal salin, atau dengan memakai rumus.Kadar Na koreksi (mEq/L)=125 – kadar Na serum x 0.6 x berat badan, diberikan dalam 24 jam.

Hiperkalemia (K > 5 mEq/L), koreksi dilakukan dengan pemberian kalsium glukonas 10% 0.5-1ml/kgbb iv perlahan-lahan dalam 5-10 menit; sambil memantau detak jantung.Hipokalemia (K<3,5 mEq/L), koreksi dilakukan menurut kadar K.

Jika kadar K 2,5-3,5 mEq/L, berikan 75 mEq/kgBB per oral per hari dibagi tiga dosis.

Jika kadar K 2.5 mEq/L, berikan secara drip intravena dengan dosis :- 3.5-kadar K terukur x BB (kg) x 0.4 + 2 mEq/kgBB/24

jam dalam 4 jam pertama- 3.5-kadar K terukur x BB (kb) + 0.4 + 1/6 x 2 mEq/kgBB

dalam 20 jam berikutnya.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)Jika diare berlanjut lebih dari satu minggu atau terdapat komplikasi infeksi saluran napas (bronkopneumonia), sepsis, toksik megakolon, ileus, gangguan elektrolit dirujuk ke subspesialis terkait.

5

[


DIARE AKUT

No.DokumenRSU.A.j.152.11.2007

No. Revisi0

Halaman 6/6

PROSEDUR TETAP

Tanggal terbitDitetapkan Direktur,

Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMANTAUAN (MONITORING)

TerapiSetelah pemberian cairan rehidrasi harus dinilai ulang derajat dehidrasi, berat badan dan gejala dan tanda dehidrasi. Jika masih dehidrasi maka dilakukan rehidrasi ulang sesuai dengan derajat dehidrasinya. Jika setelah 3 hari pemberian antibiotik klinis dan laboratorium tidak ada perubahan maka dipikirkan penggantian antibiotik dengan yang lain sesuai hasil uji sensitivitas.Tumbuh kembangTimbang berat badan sebelum dan setelah rehidrasi, dua minggu setelah sembuh dan seterusnya secara periodik sesuai umur. Jika anak mengalami gizi buruk maka dikelola sesuai dengan SPM gizi buruk.

6


KONSTIPASI


No. Revisi0

Halaman1/4

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Konstipasi adalah keterlambatan atau kesulitan buang air besar

yang terjadi 1 minggu 2 kali per minggu atau lebih dari 3 hari berturut-turut. Gejala ini dikeluhkan oleh kira-kira 3% dari pasien yang diare ke dokter spesialis anak atau 25% pasien yang diare ke klinik gastroenterologi. Konstipasi kronis menyebabkan kecemasan orang tua pasien. Di dalam istilah konstipasi juga dikenal soiling dan encopresis. Soiling mempunyai arti terdapat bercak tinja di celana sedangkan encopresis mempunyai arti buang air besar tanpa disadari. Penyebabnya didapat anak umur 7 tahun, anak laki-laki 6 kali lebih sering dibandingkan anak perempuan


Mengajarkan pola makan yang benar, mengandung cukup serat, pemberian cairan yang culup, dan melatih berdefekasi yang benar. Toilet training mulai diajarkan sejak usia 1 tahun dan dikatakan gagal apabila pada usia 3 tahun anak belum dapat buang air besar dengan benar.

7


KONSTIPASI


No. Revisi0

Halaman2/4

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSLANGKAH DIAGNOSIS Anamnesis

Ditanyakan mengenai keluhan tentang kesulitan buang air besar (BAB) 2 kali atau lebih dalam satu minggu (setiap mau BAB, anak terlihat mengejan dengan muka yang merah dan disertai dengan rasa nyeri). Apakah buang air besar sulit, terasa sakit, apakah diserta darah dan terasa nyeri perut (mulas).

Apakah ada riwayat memakan obat-obatan atau makan makanan tertentu.

Apakah didapatkan demam, perut kembung, nafsu makan menurun, mual, muntah, berat badan yang menurun, dan adanya gangguan pertumbuhan, dan apakah didapatkan diare berselang.

Ditanyakan mengenai masalah dalam keluarga.Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan abdomen : apakah teraba masa di sebelah kiri

bawah. Pemeriksaan eksternal : pada perineum dan daerah perianal,

apakah terdapat fisura ani. Pada pemeriksaaan colok dubur dirasakan tonus sfingter, ukuran rectum, dan apakah teraba tinja yang mengeras di dalam rectum (skibala). Apakah terlihat adanya darah dan tinja pada sarung tangan.

Pemeriksaan Penunjang Darah perifer Tinja rutin Pemeriksaan darah kelainan metabolic (hipoteroid,

hipoparatiroid, diabetes insipidus) Foto polos abdomen : terlihat adanya massa/skibala di daerah

rectum Pemeriksaan lain disesuaikan dengan kemungkinan penyebabTerapi

Tata laksanaTahap 1 Melakukan modifikasi makanan dengan banyak

makanan berserat. Banyak minum Olah raga cukup Toilet training

8

Tahap 2Gunakan laksansia, untuk melunakkan tinja, dosis sesuai umur.Tahap 3Apabila terjadi konstipasi kronik, mohon di rujuk ke dokter subspesialis gastrohepatologi anak.BedahDiperlukan pada kasus Hirschprung, striktura ani dan adanya kelainan organic.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)Bila terjadi konstipasi kroik lebih dari 3 bulan, rujuk ke konsultan gastropatologi.

9


KONSTIPASI


No. Revisi0

Halaman 4/4


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMANTAUAN (MONITORING) Tumbuh kembang

Pada konstipasi kronik dapat dijumpai gagal tumbuh. Bila ditemukan gagal tumbuh perlu dirujuk ke konsultan gastrohepatologi dan gizi.

10


CAMPAK


No. Revisi0

Halaman 1/6

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Campak, measles atau rubeola adalah penyakit virus akut yang

disebabkan oleh virus campak. Penyakit ini sangat infeksius, menular sejak awal masa prodromal sampai lebih kurang 4 hari setelah munculnya ruam. Penyebaran infeksi terjadi dengan perantara droplet.angka kejadian campak di Indonesia sejak tahun 1990 sampai 2002 masih tinggi sekitar 3000-4000 per tahun demikian juga frekuensi terjadinya kejadian luar biasa tampak meningkat dari 23 kali per tahun menjadi 174. namun case fatality telah dapat diturunkan dari 5,5% menjadi 1,2%. Umur terbanyak menderita campak adalah ¸< 12 bulan, diikuti kelompok umur 1-4 dan 5-14 tahun.

LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF

Imunisasi campak termasuk dalam program imunisasi nasional sejak tahun 1982, angka cakupan imunisasi menurun < 80 % dalam 3 tahun terakhir sehingga masih dijumpai daerah kantong resiko tinggi transmisi virus campak.Strategi reduksi campak terdiri dari :

Pengobatan pasien campak dengan memberikan vitamin A Imunisasi campak- Program pengembangan imunisasi (PPI) : diberikan

pada umur 9 bulan.Imunisasi campak dapat diberikan bersama vaksin MMR pada umur 12-15 bulan.

- Mass campaign, bersamaan dengan Pekan Imunisasi Nasional.

- Catch-up immunization, diberikan pada anak sekolah dasar kelas 1-6.

Survailans.

11


CAMPAK


No. Revisi0

Halaman2/6

PROSEDUR TETAP



Adanya demam tinggi terus menerus 38,50C atau lebih disertai batuk, pilek, nyeri menelan, mata merah dan silau bila kena cahaya (fotofobia), seringkali diikuti diare.Pada hari ke 4-5 demam timbul ruam kulit, didahului oleh suhu yang meningkat lebih tinggi dari semula. Pada saat ini anak dapat mengalami kejang demam. Saat ruam timbul, batuk dan diare dapat bertambah parah sehingga anak mengalami sesak napas dan dehidrasi. Adanya kulit kehitaman dan bersisik (hiperpigmentasi) dapat merupakan tanda penyembuhan.Pemeriksaan FisikGejala klinis terjadi setelah masa tunas 10-12 hari, terdiri dari tiga stadium.Stadium prodromal, berlangsung 2-4 hari, ditandai dengan demam yang diikuti dengan batuk, pilek, faring merah, nyeri menelan, stomatitis dan konjungtivitis.

Tanda patognomonik timbulnya enantema mukosa pipi di depan molar tiga disebut bercak Koplik.

Stadium erupsi, ditandai dengan timbulnya ruam makulopapular yang bertahan selama 5-6 hsri. Timbulnya ruam dimulai dari batas rambut di belakang telinga, kemudian menyebar ke wajah, leher dan akhirnya ke ekstrimitas.

Stadium penyembuhan (konvalesens), setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu.

KomplikasiCampak menjadi berat pada pasien dengan gizi buruk dan anak berumur lebih kecil. Diare dapat diikuti dehidrasi. Otitis media. Laringotrakeobronkitis (croup) Bronkopneumonia. Ensefalitis akut, terjadi pada 2-10/10.000 kasus dengan angka

kematian 10-15 %. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE), suatu proses

degeneratif susunan syaraf pusat dengan gejala karakteristik terjadi deteriorisasi tingkah laku dan intelektual, diikuti kejang.

12

Disebabkan oleh infeksi virus yang menetap, timbul beberapa tahun setelah infeksi merupakan salah satu komplikasi campak onset lambat. Terjadi pada 1/25.000 kasus, menyebabkan kerusakan otak progresif dan fatal.

Diagnosis BandingAdanya ruam kulit sering disalah tafsirkan sebagai penyakit eksantema akut yang lain seperti rubella, roseola infantum (eksantema subitum), infeksi mononukleosus atau erupsi obat.

13


CAMPAK


No. Revisi0

Halaman 4/6


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

Darah tepi : jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri.

Pemeriksaan untuk komplikasio Ensefalopati dilakukan pemeriksaan cairan

serebrospinalis, kadar elektrolit darah dan analisis gas darah.

o Enteritis : feses lengkap.o Bronkopneumonia : dilakukan pemerikasaan foto dada

dan analisis gas darah.

14


CAMPAK

No. Dokumen RSU.A.j.154.11.2007

No. Revisi 0

Halaman 5/6

PROSEDUR TETAP Tanggal terbit Ditetapkan Direktur,

Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Pengobatan bersifat suportip, terdiri dari pemberian cairan

yang cukup, suplemen nutrisi, antibiotik diberikan apabila terjadi infeksi sekunder, anti konvulsi apabila terjadi kejang.Dan pemberian vitamin A.

Indikasi rawat inap : hiperpireksia (suhu > 39.0 0 C), dehidrasi, kejang, asupan oral sulit, atau adanya komplikasi.

Tanpa komplikasio Pasien dirawat di ruang isolasi.o Tirah baring di tempat tidur.o Vitamin A 100.000 IU, apabila disertai malnutrisi

dilanjutkan 1500 IU tiap hari.o Diet makanan cukup cairan, kalori yang memadai. Jenis

makanan disesuaikan dengan tingkat kesadaran pasien dan ada tidaknya komplikasi.

Pengobatan dengan komplikasio Ensefalopati- Kloramfenikol dosis 75 mg/kgbb/hari dan ampisilin

100 mg/kgbb/hari selama 7-10 hari.- Kortikosteroid : deksametason 1 mg/kgbb/hari

sebagai dosis awal dilanjutkan 0,5 g/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis sampai kesadaran membaik (bila pemberian lebih dari 5 hari dilakukan tappering off).

- Kebutuhan jumlah cairan dikurangi ¾ kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit.

o Bronkopneumonia- Kloramfenikol 75 mg/kgbb/hari dan ampisilin 100

mg/kgbb/hari selama 7-10 hari.- Oksigen 2 liter/menit- Koreksi gangguan dehidrasi sesuai derajat dehidrasi

(lihat Bab enteritis dehidrasi)

15

[


CAMPAK


No. Revisi0

Halaman 6/6

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMANTAUAN (MONITORING) Terapi

Pada kasus campak dengan komplikasi Bronkopneumonia dan gizi kurang dipantau terhadap adanya infeksi TB laten. Pantau gejala klinis serta lakukan uji tuberculin setelah 1-3 bulan penyembuhan.

Pantau keadaan gizi untuk gizi kurang/buruk, konsultrasi pada Divisi Nutrisi & Metabolik.

Tumbuh kembangPantau tumbuh kembang sesuai usia.

16


DEMAM BERDARAH DENGUE


No. Revisi0

Halaman1/12

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Demam berdarah dengue (DBD) merupakan suatu penyakit demam

akut yang disebabkan oleh virus genus Flavivirus, famili Flaviviridae, mempunyai 4 jenis serotype yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4, melalui perantara nyamuk Aedes aegypti atau Aedes alpbopictus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, den-3 merupakan serotype dominant dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti serotype den-2. Pada saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25 per 100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna < 2 %. Umur terbanyak yang terkena infeksi dengue kelompok umur 4-10 tahun, walaupun makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD. Spektrum klinis infeksi dengue dapat dibagi menjadi (1) gejala klinis paling ringan tanpa gejala (silent dengue infection), (2) demam dengue (DD), (3) demam berdarah dengue (DBD) dan (4) demam berdarah dengue disertai syok (sindrom syok dengue).


Jumlah kasus biasanya meningkat bersamaan dengan peningkatan curah hujan oleh karena itu puncak jumlah kasus berbeda tiap daerah. Pada umumnya di Indonesia meningkat pada musim hujan sejak bulan Desember sampai dengan April-Mei tiap tahun.Penegahan/pemberantasan DBD dengan membasmi nyamu dan sarangnya dengan melakukan tindakan 3M, yaitu : Menguras tempat-tempat penampungan air secara teratur

seminggu sekali atau menaburkan bubuk larvasida (abate). Menutup rapat-rapat tempat penampungan air. Mengubur/menyingkirkan barang bekas yang dapat

menampung air.

17




No. Revisi0

Halaman2/12

PROSEDUR TETAP



Demam merupakan tanda utama, terjadi mendadak tinggi, selama 2-7 hari. Disertai lesu, tidak mau makan dan muntah. Pada anak besar dapat mengeluh nyeri kepala, nyeri otot dan nyeri perut. Diare kadang-kadang dapat ditemukan. Perdarahan paling sering dijumpai adalah perdarahan kulit dan mimisan.

Pemeriksaan Fisik Gejala klinis DBD diawali demam mendadak tinggi, facial flush,

muntah, nyeri kepala, nyeri otot dan sendi, nyeri tenggorok dengan faring hiperemis, nyeri di bawah lengkung iga kanan. Gejala penyerta tersebut lebih mencolok pada DD dibanding DBD.

Sedangkan hepatomegali dan kelainan fungsi hati lebih sering ditemukan pada DBD.

o Perbedaan antara DD dan DBD adalah pada DBD terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga menyebabkan

perembesan plasma, hipovolemia dan syok. Perembesan plasma mengakibatkan ekstravasasi cairan ke

dalam rongga pleura dan rongga peritoneal selama 24-28 jam. Fase kritis sekitar hari ke-3 hingga ke-5 perjalanan penyakit.

Pada saat ini suhu turun, yang dapat merupakan awal penyembuhan pada infeksi ringan namun pada DBD berat merupakan tanda awal syok.

Perdarahan dapat berupa petekie, epistaksis, melena ataupun hematuria.

Tanda-tanda syoko Anak gelisah, sampai terjadi penurunan

kesadaran, sianosis.o Nafas cepat, nadi teraba lembut kadang-kadang

tidk terabao Tekanan darah turun, tekanan nadi <10 mmHGo Akral dingin, capillary refill menuruno Diuresis menurun sampai anuria

Apabila syok tidak dapat segera diatasi, akan terjadi komplikasi berupa asidosis metabolik dan perdarahan hebat.

Diagnosis

18

Diagnosis DBD ditegakkan berdasarkan criteria klinis dan laboratorium (WHO tahun 1997)Kriteria klinisa. Demam tinggi mendadak, tanpa sebab yang jelas, berlangsung

terus menerus selama 2-7 hari.b. Terdapat manifestasi perdarahan, termasuk uji bendung positif,

petekie, ekimosis, epitaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan/melena.

c. Pembesaran hati.d. Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan

nadi, hepotensi, kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah.

Kriteria Laboratoriuma. Trombositopenia (100.000/µl atau kurang).b. Hemokonsentrasi, dilihat dari peningkatan hematokrit 3 20%

menurut standar umur dan jenis kelamin.]Dua kriteria klinis pertama + trombositopenia dan hemokonsentrasi , serta dikonfirmasi secara uji serologik hemaglutinasi.

Komplikasio Ensefalopati dengue, dapat terjadi DBD dengan syok ataupun

tanpa syok.o Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadio gagal ginjal akut.o Edem paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.

19




No. Revisi0

Halaman4/12


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSDIAGNOSIS BANDING o Selama fase akut penyakit, sulit untuk membedakan DBD dari

demam dengue dan penyakit virus lain yang ditemukan di daerah tropis. Maka untuk membedakan dengan campak, rubella, demam chikungunya, leptosphirosis, malaria, demam tifoid atau penyakit darah seperti ITP, leukemia atau anemia aplastik, gejala peyerta lain harus ditanyakan seperti batuk, pilek, diare, tipe demam, menggigil, pucat, dan lainnya.

o Penyakit infeksi lain seperti sepsis, meningitis meningokokus.o Penyakit darah seperti, trombositopenia purpura idiopatik,

leukemia, atau anemia aplastik.

20




No. Revisi 0

Halaman 5/12


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

1. Darah perifer, kadar hemoglobin, leukosit & hitung jenis, hematokrit, trombosit. Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfodit plasma biru, peningkatan 15% menunjang diagnosis DBD.

2. Uji serologis, uji hemagutinasi inhibisi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesenso Infeksi primer, serum akut <1:20, serum

konvalesens naik 4x atau lebih namun tidak melebihi 1:1280

o Infeksi sekunder- serum akut <1:20, konvalesens 1:2560- serum akut 1:20, konvalesens naik 4x atau

lebih.o Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi

(presumptive secondary infection): serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama.

3. Pemeriksaan radiologiso Pemeriksaan foto dada, dilakukan atas indikasi

(1) dalam keadaan klinis ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologist pada perembesan plasma 20-40%, (2) pemantauan klinis. Sebagai pedoman pemberian cairan.

o Kelainan radiology, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan, hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kiri, kubah diafragma kanan lebih tinggi dari pada kanan, dan efusi pleura.

o USG: efusi pleura, kelainan dinding vesica felea dan dinding buli-buli.

21




No. Revisi0

Halaman6/12

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Terapi DBD dibagi menjadi 4 bagian, (1) Tersangka infeksi degue, (2)

DBD derajat I atau II tanpa peningkatan hematokrit , (3) DBD derajat II dengan peningkatan Ht 320%, (4) DBD derajat III dan IV. Lihat Bagan 1,2,3, dan 4 dalam lampiran.DBD tanpa syok (derajat I dan II)Medikamentosao Antipiretik dapat diberikan, dianjurkan pemberian parasetamol

bukan aspirin.o Diusahakan tidak memberikan obat-obat yang tidak diperlukan

(misalnya antasid, anti emetic) untuk mengurangi beban detikosteroid tidak diberikan.

o Antibiotic diberikan untuk DBD ensefalopatiBedah Suportifo Mengatasi kehilangan cairan plasma sebagai akibat peningkatan

permeabilitas kapiler dan perdarahano Kunci keberhasilan terletak pada kemampuan untuk mengatasi

masa peralihan dari fase demam ke fase syok disebut time of fever differvesence dengan baik.

o Cairan intravena diperlukan, apabila (1) anak terus menerusmuntah, tidak mau minum, demam tinggi, dehidrasi dapat mempercepat terjadinya syok, (2) nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala.

DBD disertai syok (Sindrom Syok Dengue, derajat III dan IV)o Penggantian volume plasma segera, cairan intravena larutan

ringer laktat 10-20 ml/kgbb secara bolus diberikan dalam waktu 30 menit. Apabila syok belum teratasi tetap berikan ringer laktat 20 ml/gbb ditambah koloid 20-30 ml/kgbb/jam, maksimal 1500 ml/hari.

o Pemberian cairan 10 ml/kgbb/jam tetap diberikan sampai 24 jam pasca syok. Volume cairan diturunkan menjadi 7 ml/kgbb/jam dan selanjutnya 5ml, dan 3 ml apabila tanda vital baik.

o Jumlah urin 1 ml/kgbb/jam merupakan indikasi bahwa sirkulasi membaik.

o Pada umumnya cairan tidak perlu diberikan lagi 48 jam setelah syok teratasi.

o Oksigen 2-4 1/menit pada DBD syoko Koreksi asidosis metabolic dan elektrolit pada DBD syok

22

o Indikasi pemberian darah Terdapat perdarahan secara klinis

Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan darah segar 10 ml/kgbb Apabila kadar hematokrit tetap >40 vol%, maka berikan darah

dalam volume kecil. Plasma segar beku dan suspensi trombosit berguna untuk koreksi

gangguan koagulopati intravaskuler desiminata (KID) pada syok berat yang menimbulkan perdarahan massif.

Pemberian transfusi suspensi trombosit pada KID harus selalu diserta plasma segar (berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan lebih hebat.

DBD ensefalopatiPada ensefalopati cenderung terjadi edem otak dan alkalosis, maka bila syok telah teratasi, cairan diganti dengan cairan yang tidak mengandung HCO3- dan jumlah cairan segera dikurangi. Larutan ringer laktat segera ditukar dengan larutan NaCl (0,9%) : glukosa (5%) = 3:1.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)Pasien DBD perlu dirujuk ke ICU anak atas indikasi,o Syok berkepanjangan (syok tidak teratasi lebih dari 60 menit)o Syok berulang (pada umumnya disebabkan oleh perdarahan

interna)o Perdarahan saluran cerna hebatDBD ensefalopati.

23

[




No. Revisi0

Halaman8/12

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARS

PEMANTAUAN (MONITORING)

Pemantauan selama perawatano Tanda klinis, apakah syok telah teratasi dengan baik, adakah

pembesaran hat, tanda perdarahan saluran cerna, tanda ensefalopati, harus dimonitor dan dievaluasi untuk menilai hasil pengobatan.

o Kadar hemoglobin, hematokrit dan trombosit tiap 6 jam, minimal tiap 12 jam.

o Balans cairan, catat jumlah cairan yang masuk, diuresis ditampung, dan jumlah perdarahan.

o Pada DBD syok, lakukan cross match darah untuk persiapan transfuse darah apabila diperlukan.

Kriteria Memulangkan Pasieno Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretiko Nafsu makan membaiko Secara klinis tampak perbaikano Hematokrit stabilo Tiga hari setelah syok teratasio Jumlah trombosit > 50.000/mlo Tidak dijumlai distress pernafasan.

Tumbuh kembang. Pantau tumbuh kembang sesuai usia.

24

Bagan tersebut adalah keterangan dari Protap Demam Berdarah Dengue No. RSU.A.j.155.11.2007

Bagan 1. Tatalaksana kasus tersangka DBD

25

Tersangka DBD

Demam tinggi, mendadak terus menerus < 7 hari tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan lemah & lesu

Tidak ada kedaruratanAda kedaruratan

Tanda syok :Muntah terus menerusKejangKesadaran menurunMuntah darahBerak hitam

Periksa uji tourniquet

Uji Tourniquet (-)Uji Tourniquet (+)

Jumlah trombosit ≤ 100.000/ul Jumlah trombosit > 100.000/ulRawat JalanParasetamolKontrol tiap hari sampai demam hilang

Nilai tanda klinis, periksa trombosit & Ht bila demam menetap setelah

hari sakit ke-3

Rawat Jalan

Rawat Inap(lihat Bagan 3)

Minum banyak 1,5-2 liter/hariParasetamolKontrol tiap hari sampai demam turunPeriksa Hb, Ht, trombosit tiap kali

Perhatian untuk orang t uaPesan bila timbul tanda syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, berak hitam, bak kurang

Lab : Hb & Ht naik trombosit turun

Segera bawa ke rumah sakit

DBD derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit

Gejala klinis : demam 2-7 hari, uji tourniquet positif atau perdarahan spontan

Lab : hematokrit tidak meningkatTrombositopeni (ringan)

Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus menerus

Pasien masih dapat minumBeri minum banyak 1-2 liter/hari atau 1 sd mkn tiap 5 menitJenis minuman : air putih, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralitBila suhu > 38,50C beri parasetamolBila kejang beri obat antikonvulsif

26

Pasang infuse NaCl 0,9 % : dektrosa 5 % (1:3), tetesan rumatan sesuai berat badan Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Monitor gejala klinis dan laboratoriumPerhatikan tanda syokPalpasi hati setiap hariUkur diuresis setiap hariAwasi perdarahanPeriksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam

Ht naik dan atau trombosit turun

lihat Bagan 3) Infus ganti ringer laktat

(tetesan disesuaikan,

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (lihat : Kriteria memulangkan pasien)

Tanda vital tidak stabil

Transfusi darah segar10 ml/kgBB

Perbaikan

Koloid20-30 ml/kgBB

Bagan 2. Tatalaksana kasus DBD derajat I dan derajat II tanpa peningkatan hematokrit

27

DBD derajat II dengan peningkatan Ht 3 20 %

Cairan awal

RL/NaCl 0,9 % atau RLD5/NaCl0,9 % + D5, 6-7 ml/kgBB/jam*

Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam

Perbaikan Tidak ada perbaikan

Tidak gelisahNadi kuatTekanan darah stabilDiuresis cukup (1 ml/kgBB/jam)Ht turun (2 kali pemeriksaan)

GelisahDistres pernafasanFrekuensi nadi naikHt tetap tinggi/naikDiuresis kurang/tdk ada

Tanda vital memburukHt meningkat

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Tetesan dikurangi

Perbaikan Tetesan dinaikkan bertahap

Evaluasi 15 MENIT

Hb/Ht turunDistres pernapasanHt naikTek. Nadi ≤ 20 mmHg

5 ml/kgBB/jam

PerbaikanBsesuaikan tetesan

3 ml/kgBB/jam

IVFD stop pada 24-48 jamBila tanda vital/Ht stabil diuresis cukup

* BB ≤ 20 kg

Ket : RA = Ringer asetat

1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 l/mrenit)2. Penggantian volume plasma segera (cairan kristaloid isotonis)

Ringer laktat/NaCl 0,9 %20 ml/KgBB secepatnya (bolus dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, apakah syok teratasi ?Pantau tanda vital tiap 10 menitCacat balans cairan selama pemberian cairan intravena

Syok belum teratasi

Bagan 3. Tatalaksana kasus DBD derajat II dengan peningkatan hemokonsentrasi ≥ 20 %

Bagan 4. Tatalaksana kasus DBD derajat III dan IV

28

DBD derajat III & IV

Syok teratasiKesadaran membaikNadi teraba kuatTekanan nadi > 20 mmHgTidak sesak nafas/sianosisEkstremitas hangatDiuresis cukup 1 ml/kgBB/jam

Syok tidak teratasiKesadaran menurunNadi lembut/tidak terabaTekanan nadi < 20 mmHgDistres pernafasan/sianosisKulit dingin dan lembabEkstremitas dinginPeriksa kadar gula darah

Cairan dan tetesan disesuaikan10 ml/kgBB/jam

Lanjutkan cairan20 ml/kgBB/jam

Tambahkan koloid/plasmaDekstran/FPP

10-20 (max 30) ml/kgBB/jam

Koreksi asidosisEvaluasi 1 jam

Evaluasi ketatTanda vitalTanda perdarahanDiuresisHb, Ht, trombosit

Stabil dalam 24 jam/Ht < 40Tetesan 5 ml/kgBB/jam

Syok teratasi

Tetesan 3 ml/kgBB/jam

Infus stop tidak meebihi 48 jam setelah syok teratasi

Ht turun

Transfusi darah Koloid 20 ml/kgBBsegar 10 ml/kgBBdiulang sesuai kebutuhan

Ht tetap tinggi/naik


DEMAM TIFOID


No. Revisi0

Halaman1/6

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang

disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella typhi, 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi.

ETIOLOGI Sembilan puluh enam persen kasus demam tifoid disebabkan S, typyi, sisanya disebabkan oleh S. paratyphi.

PATOGENESIS Kuman masuk melalui makanan/minuman,setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterial ke dalam sirkulasi darah (bakteremia primer) mencapai jaringan RE (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi). Setelah mengalami bakteriemi sekunder, kuman mencapai sirkulasi darah untuk menyerang organ lain (intra dan ekstra intensinal). Masa inkubasi 10-14 hari.


Higiene Perorangan dan LingkunganDemam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih dan pengamanan pembuangan limbah feses.Imunisasi Imunisasi aktif terutama diberikan apabila terjadi kontak dengan

pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa dan untuk turis yang bepergian ke daerah endemic.

Vaksin polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih, diberikan secara intramuscular dan diulang setiap 3 tahun.

Vaksin tifoid oral (Ty21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1,3 dan 5), ulangan setiap 3-5 tahun. Vaksin ini belum beredar di Indonesia, terutama direkomendasikan untuk turis yang bepergian ke daerah endemic.

29


DEMAM TIFOID


No. Revisi0

Halaman2/6



Demam naik secara bertahap tiap hari, mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus menerus tinggi. Anak sering mengigau (delirium), malaise, letargi, anoreksia, nyeri kepala, nyeri perut, diare atau konstipasi, muntah, perut kembung. Pada demam tifoid berat dapat dijumpai penurunan kesadaran, kejang dan ikterus.Pemeriksaan FisisGejala klinis bervariasi dari yang ringan sampai berat dengan komplikasi. Kesadaran menurun, delirium, sebagian besar anak mempunyai lidah tifoid yaitu di bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis, meteorismus, hepatomegali lebih sering dijumpai daripada splenomegali. Kadang-kadang dijumpai terdengar ronki pada pemeriksaan paru.Pemeriksaan PenunjangDarah tepi perifer Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang,

defisiensi Fe atau perdarahan usus. Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ul. Limfositosis relative Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat.Pemeriksaan serologi Serologi Widal : kenaikan titer S. typhi titer O 1:200 atau

kenaikan 4 kali titer fase konvalesens. Kadar IgG (Typhi-dot)Pemeriksaan biakan Salmonela Biakan darah terutama pada minggu 1-2 dari perjalanan

penyakit. Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu ke-4.Pemeriksaan Radiologik Foto toraks, apabila diduga terjadi komplikasi pneumonia. Foto abdomen, apabila diduga terjadi komplikasi intraintestinal

seperti perforasi usus atau perdarahan saluran cerna. Pada perforasi usus tampak distribusi udara tak merata, tampak air fluid level, bayangan radiolusen di daerah herper dan udara bebas pada abdomen.

Penyulit Intra intestinal : perforasi usus atau perdarahan saluran cerna :

30

suhu menurun, nyeri abdomen, muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising, usus menurun sampai menghilang, defance musculare positif, pekak hati menghilang.

Ekstraintestinal : tifoid ensefalopati, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septic, pielonefritis, endokarditis, esteomielitis, dll.

Diagnosis Banding Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronchitis,

bronkopneumonia. Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria. Demam tifoid berat : sepsis, leukemia, limfoma .

31


DEMAM TIFOID


No. Revisi0

Halaman4/6

PROSEDUR TETAP



Antibiotiko Kloramfenikol (drug of choice) 50-100 mg/kgbb/hari, oral atau

IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari.o Amoksisilin 100 mg/kgbb/hari, oral atau intravena, selama 10

hari.o Kotrimoksasol 6 mg/kgbb/hari, oral selama 10 hari.o Seftriakson 80 mg/kgbb/hari, intravena atau intramuscular,

sekali sehari, 5 hari.o Sefiksim 10 mg/kgbb/hari, oral,dibagi dalam 2 dosis, selama

10 hari. Kortikosteroid diberikan pada kasus berat dengan gangguan

kesadaran. Deksametason 1-3 mg/kgbb/hari intravena, dibagi 3 dosis hingga kesadaran membaik.

BedahTindakan bedah diperlukan pada penyulit perforasi usus.SuportifDemam tifoid ringan dapat dirawat di rumah Tirah baring Isolasi memadai Kebutuhan cairan dan kalori dicukupiDemam tifoid berat harus dirawat inap di rumah sakit Cairan dan kalorio Terutama pada demam tinggi, muntah atau diare, bila

perlu asupan cairan dan kalori diberikan melalui sonde lambung.o Pada ensefalopati, jumlah kebutuhan cairan dikurangi

menjadi 4/5 kebutuhan dengan kadar natrium rendah.o Penuhi kebutuhan volume cairan intravascular dan

jaringan dengan pemberian oral/parenteral.o Pertahankan fungsi sirkulasi dengan baik.o Pertahankan oksigenasi jaringan, bila perlu berikan

O2 o Pelihara keadaan nutrisi.o Pengobatan gangguan asam basa dan elektrolit.

Antipiretik, diberikan apabila demam > 39 0C, kecuali pada riwayat kejang demam dapat diberikan lebih awal.

Diet

32

oMakanan tidak berserat dan mudah dicerna.oSetelah demam reda, dapat segera diberikan makanan yang

lebih padat dengan kalori cukup. Transfusi darah : kadang-kadang diperlukan pada perdarahan

saluran cerna dan perforasi usus.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya)Konsultasi Bedah Anak apabila dijumpai komplikasi perforasi usus.

33


DEMAM TIFOID


No. Revisi Halaman6/6

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSMONITORING Terapi

Evaluasi demam reda dengan memonitor suhu. Apabila pada hari 4-5 setelah pengobatan demam tidak reda, maka harus segera kembali dievaluasi adakah komplikasi, sumber infeksi lain, resistensi S. typhi terhadap antibiotik atau kemungkinan salah menegakkan diagnosis.

Pasien dapat dipulangkan apabila tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik, nafsu makan membaik, klinis perbaikan dan tidak dijumpai komplikasi. Pengobatan dapat dilanjutkan di rumah.

Tumbuh KembangInfeksi demam tifoid merupakan infeksi yang akut sehingga relative tidak mengganggu tumbuh kembang anak.

34


INFEKSI SALURAN KEMIH


No. Revisi0

Halaman 1/7

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Infeksi saluran kemih (ISK) ialah istilah umum untuk menyatakan

adanya pertumbuhan bakteri di dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung kemih. Pertumbuhan bakteri yang mencapai ≥ 100.000 unit koloni per ml urin segar yang diambil pagi hari, digunakan sebagai batasan diagnosis ISK.Infeksi saluran kemih merupakan penyebab demam kedua tersering setelah infeksi akut saluran napas pada anak berusia kurang dari 2 tahun. Pada kelompok ini angka kejadian ISK mencapai 5 %. Angka kejadian ISK bervariasi, tergantung umur dan jenis kelamin. Angka kejadian pada neonatus kurang bulan adalah sebesar 3 %, sedangkan pada neonatus cukup bulan 1 %. Pada anak < 10 tahun ISK ditemukan pada 3,5 % anak perempuan dan 1,1 % anak laki-laki.Diagnosis yang cepat dan akurat dapat mencegah penderita ISK dari komplikasi pembentukan parut ginjal dengan segala konsekuensi jangka panjangnya seperti hipertensi dan gagal ginjal kronik.


Gangguan aliran urin yang menyebabkan obstruksi mekanik maupun fungsional, seperti refluks vesiko-ureter, batu saluran kemih, buli-buli neurogenik, sumbatan muara uretra, atau kelainan anatomi saluran kemih lainnya, dapat menjadi 35actor predisposisi ISKUsaha preventif adalah tidak menahan kencing, pemakaian lampin sekali pakai, dan menjaga hygiene periuretra dan perineum.

35




No. Revisi0

Halaman 2/7


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSLANGKAH DIAGNOSTIK Anemnesis

Gambaran klinis ISK sangat bervariasi dan sering tidak khas, dari asimtomatik sampai gejala sepsis yang berat. Pada neonatus sampai usia 2 bulan gejalanya menyerupai gejala sepsis, berupa demam, apatis, berat badan tidak naik, muntah, mencretanoreksia, ikterus, problem minum, dan sianosis, sedangkan pada bayi, gejalanya berupa demam, berat badan sukar naik, atau anoreksia. Pada anak besar, gejalanya lebih khas, seperti sakit waktu miksi, frekuensi miksi meningkat, nyeri perut/pinggang, mengompol, polakisuria, atau urin yang berbau menyengat.Pemeriksaan fisisGejala dan tanda ISK yang dapat ditemukan berupa demam, nyeri ketok sudut kosto-vertebral, nyeri tekan supra simfisis, kelainan pada genitalia eksterna, seperti fimosis, sinekia vulva, hipospadia, epispadia, dan kelainan pada tulang belakang seperti spina bifida.Pemeriksaan penunjangPada pemeriksaan urinalisis dapat ditemukan proteinuria leukosituria (leokosit > 5/LPB), hematuria (eritrosit > 5/LPB).Diagnosis pasti dengan ditemukannya bakteri uria bermakna pada kultur urin, yang jumlahnya tergantung dari metode pengambilan sampel urin. (lihat Tabel)Pemeriksaan penunjang lain dilakukan untuk mencari factor resiko seperti disebutkan di atas dengan melakukan pemeriksaan ultrasonografi, foto polos perut, dan bila perlu dilanjutkan dengan miksio-sisto-uretrogram dan pielografi intravena. Agoritma penanggulangan dan pencitraan anak dengan ISK dapat dilihat pada lampiran.Pemeriksaan ureum dan kreatinin serum dilakukan untuk menilai fungsi ginjal

36




No. Revisi0

Halaman 3/7

PROSEDUR TETAP



Penyebab tersering ISK ialah Escherichia coli. Sebelum ada hasil biakan urin dan uji kesepakatan, antibiotic diberikan secara ampirik selama 7-10 hari untuk eradikasi infeksi akut. Jenis antibiotic dan dosis dapat dilihat pada lampiran.BedahKoreksi bedah sesuai dengan kelainan saluran kemih yang ditemukanSuportifSelain pemberian antibiotik, penderita ISK perlu mendapat asupan cairan yang cukup, perawatan hygiene daerah perineum dan periuretra, pencegahan konstipasi.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya, dll) Rujukan ke Bedah Urologi sesuai dengan kelainan ditemukan. Rujukan ke Unit Rehabilitasi Medik untuk buli-buli neurogenik. Rujukan kepada SpA(K) bila ada gagal ginjal.

37




No. Revisi0

Halaman 4/7


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMANTAUAN (MONITORING)

Terapi Dalam 2x24 jam setelah pengobatan fase akut dimulai, gejala ISK umumnya menghilang. Bila belum menghilang,dipikirkan untuk mengganti antibiotic yang lain.Dilakukan pemeriksaan kultur dan uji resistensi urin ulang 3 hari setelah pengobatan fase akut dihentikan, jika ada ISK berikan antibiotic sesuai hasil uji kepekaan.Bila ditemukan adanya kelainan anatomic maupun fungsional yang menyebabkan obstruksi, maka pengobatan fase akut dilanjutkan dengan antibiotic profilaksis juga diberikan pada ISK berulang, ISK pada neonatus, dan pielonefritis akut.Tumbuh kembangISK simpleks umumnya tidak mengganggu proses tumbuh kembang, sedangkan ISK kompleks bila disertai dengan gagal ginjal kronik akan mempengaruhi proses tumbuh kembang

Tabel 1. Interprestasi hasil biakan urinCara penampungan

Jumlah koloni Kemungkinan infeksi

Pungsi supra pubik Bakteri Gram negatif : asal ada kuman Bakteri Gram positif : beberapa ribu

> 99%

Kateterisasi kandung kemih

> 105104-105103-104<103

95 %Diperkirakan ISKDiragukan, ulangi Tidak ada ISK (kontaminasi)

Urin pancar tengah Laki-laki Perempuan

>1043 x biakan > 1052 x biakan > 1051 x biakan > 1055 x 104-105104-5 x 104 :Klinis sistomatikKlinis asistomatik< 104

Diperkirakan ISK95 %90 %80 %Diragykan, ulangi

Diperkirakan ISK, ulangiTidak ada ISK

38

Tidak ada ISK

39

Dibawah ini adalah keterangan dari Protap Infeksi Saluran Kemih No. RSU.A.j.157.11.2007.

Algoritma Penanggulangan Dan Pencitraan Anak Dengan ISK

Gambar 1. Algoritme penanggulangan dan pencitraan anak dengan ISK

Jenis dan dosis antibiotic untuk terapi ISK

40

ISK pertama(biakan urin) Disangka ISK pertama dan

biakan urin sudah dilakukan

Neonatusbayi

Anak

GejalaSistemik (+) Gejala saluran

kemih bawah

Rawat inapAntibiotika IV#

Rawat jalanAntibiotika oral

Biakan urin 48 jamsesuaikan Antibiotika

# Ampisilin dan aminoglikosida (gentamisisn) atau ampisilin dan sefotaksim, selama 7-10 hari

USG

Pertimbangan PIV, MSUatau scan (**

Tindakan lanjut untuk mencegah infeksi (*

AbnormalNormal

(* Banyak minum, jangan tahan kencing, kencing habiskan sebelum tidur (** Untuk melihat apakah ada RVU

atau NR

Tabel 1. Dosis antibiotika parenteral (a), oral (b) dan profilaksis (c) untuk pengobatan ISK

Obat Dosis mg/kkBB/hari Frekuensi/ (umur bayi)(A) ParenteralAmpisilin 100 Tiap 12 jam (bayi < 1 minggu)

Tiap 6-8 jam (bayi > 1 minggu)Sefotaksim 150 Dibagi setiap 6 jamGentamisisn 5 Tiap 12 jam (bayi <1 minggu)

Tiap 8 jam (bayi > 1 minggu)Seftriakson 75 Sekali sehariSeftazidim 150 Dibagi setiap 6 jamSefazolin 50 Dibagi setiap 8 jamTobramisin 5 Dibagi setiap 8 jamTicarsilin 100 Dibagi setiap 6 jam

(B) Oral rawat jalan, antibiotic oral (pengobatan standart)

Amoksisilin 20-40 mg/Kg/hariAmpisilin 50-100 mg/Kg/hariAugmentin 50 mg/Kg/hariSefaleksin 50 mg/Kg/hariSefiksim 4 mg/kgNitrofurantoin* 6-7 mg/kgSulfisoksazole* 120-150Trimetoprim* 6-12 mg/kgSulfametoksazole 30-60 mg/kg

* Tidak direkomendasikan untuk neonatus dan penderita dengan insufisiensi ginjal

41


ASFIKSIA NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 1/5

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Asfiksia neonatorum adalah kegagalan napas secara spontan dan

teratur pada saat lahir atau beberapa saat setelah lahir yang ditandai dengan keadaan PaO2 di dalam darah rendah (hipoksemia), hiperkarbia (PaCO2 meningkat) dan asidosis.Merupakan penyebab kematian paling tinggi. Kejadian : sekitar 25,2% bayi baru lahir menderita asfiksia di RS

propinsi di Indinesia (Jawa Barat) Angka kematian sekitar 41,94% di RS pusat rujukan propinsi. Penyebab asfiksia dapat berasal dari faktor ibu, janin dan plasenta. Asfiksia perinatal dapat terjadi selama antepartum, intrapartum

maupun post partum.LANGKAH PROMOTIF/PREVENTIF

Pemeriksaan selama kehamilan secara teratur yang berkualitas. Meningkatkan status nutrisi ibu Manajemen persalinan yang baik dan benar Melaksanakan pelayanan neonatal esensial terutama dengan

melakukan resusitasi yang baik dan benar yang sesuai standartLANGKAH DIAGNOSTIK Anamnesis

Gangguan atau kesulitan waktu lahir (lilitan tali pusat, sungsang, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, dll).

Lahir tidak bernafas/menangis. Air ketuban bercampur mekoniumPemeriksaan fisik

Bayi tidak bernapas atau napas megap-megap. Denyut jantung kurang dari 100X/menit. Tonus otot menurun

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : Analisa gas darah, menunjukkan hasil PaO2 < 50 mm H2O PaCO2 > 55 mm H2) Ph < 7.30

42


ASFIKSIA NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 2/ 5

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Resusitasi (Tahapan resusitasi Lihat bagan)

Begitu bayi lahir tidak menangis, maka dilakukan Langkah Awal yang terdiri dari.

Hangatkan bayi di bawah pemancar panas Posisikan kepala bayi sedikit ekstensi Isap lender dari mulut kemudian hidung Keringkan bayi sambil merangsang taktil dengan menggosok

punggung atau menyentil ujung jari kaki dan mengganti kain yang basah dengan yang kering.

Reposisi kepala bayi Nilai bayi : usaha, warna kulit dan denyut jantung Bila bayi tidak bernafas lakukan ventilasi tekanan positip (VTP)

dengan memakai balon dan sungkup selama 30 detik dengan kecepatan 40-60kali per menit.

Nilai bayi : usaha, warna kulit dan denyut jantung Bila belum bernapas dan denyut jantung < 60 x/menit lanjutkan

VTP dengan kompresi dada secara terkoordinasi selama 30 detik. Nilai bayi : usaha, warna kulit dan denyut jantung Bila denyut jantung < 60/menit, beri epinefrin dan lanjutkan VTP

dan kompresi dada Bila denyut jantung > 60</menit kompresi dada dihentikan, VTP

dilanjutkan Pemasangan pipa ET bisa dilakukan pada setiap tahapan

resusitasi Selanjutnya lihat bagan.Terapi medikamentosaEpinefrinIndikasi : Denyut jantung bayi <60x/m setelah paling tidak 30 detik dilakukan

ventilasi adekuat dan kompresi dada belum ada respons Asistolik.Dosis :0,1-0,3 ml/kg BB dalam larutan 1:10.000 (0,01 mg-0,03 mg/kg BB) Cara : i.v atau endotrakeal. Dapat diulang setiap 3-5 menit bila perlu.Volume EkspanderIndikasi : Bayi baru lahir yang dilakukan resusitasi mengalami hipovolemia

dan tidak ada respon dengan resusitasi. Hipovolemia kemungkinan akibat adanya perdarahan atau syok.

43

Klinis ditandai adanya pucat, perfusi buruk, nadi kecil/lemah dan pada resusitasi tidak memberikan respon yang adekuat.

Jenis cairan : Larutan kristaloid isotonis (NaCl 0,9 %, ringer laktat)

Dosis : Dosis awal 10 ml/kg BB i.v pelan selama 5-10 menit. Dapat diulang sampai menunjukkan respon klinis.Transfusi darah gol. O negative jika diduga kehilangan darah banyak.

BikarbonatIndikasi : Asidosis metabolic, bayi-bayi baru lahir yang mendapatkan

resusitasi. Diberikan bila ventilasi dan sirkulasi sudah baik. Penggunaan bikarbonat pada keadaan asidosis metabolic dan

hiperkalemia harus disertai dengan pemeriksaan analisa gas darah dan kimiawi.

Dosis :1-2 mgEq/kg BB atau 2 ml/kgBB (4,2 %) atau 1 ml/kgBB (7,4 %).Cara :Diencerkan dengan aquabides atau dektrosa 5 % sama banyak diberikan secara intravena dengan kecepatan minimal 2 menit.Efek samping : Pada keadaan hiperosmolaritas dan kandungan CO2

dari bikarbonat merusak fungsi miokardium dan otak.Nalokson Nalokson hidrochlorida adalah antagonis narkotik yang tidak menyebabkan depresi pernafasan.Indikasi :

Depresi pernafasan pada bayi baru lahir yang ibunya menggunakan narkotik 4 jam sebelum persalinan.

Sebelum diberikan nalokson ventilasi harus adekuat dan stabil. Jangan diberikan pada bayi baru lahir yang ibunya baru

dicurigai sebagai pemakai obat narkotika sebab akan menyebabkan tanda with drawl tiba-tiba pada sebagian bayi.

Dosis : 0,1 mg/kg BB (0,4 mg/ml atau 1 mg/ml)Cara : IV endotrakeal atau bila perpusi baik diberikan i.m atau s.c.BedahTidak ada tindakan bedah pada kasus bayi baru lahir dengan asfiksia.Suportif Jaga kehangatan. Jaga saluran napas agar tetap bersih dan terbuka.

Koreksi gangguan metabolic (cairan, glukosa darah dan elektrolit).


ASFIKSIA NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 4/5

44

30 d

etik

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEMANTAUAN Terapi

Keberhasilan resusitasi bila telah terjadi pernapasan spontan dan teratur serta kulit kemerahan. Resusitasi dinilai tidak berhasil jika :

Bayi tidak bernapas spontan dan tidak terdengar denyut jantung setelah dilakukan resusitasi secara efektif selama 20 menit.

Tumbuh Kembang Pada bayi-bayi baru lahir yang mengalami asfiksia berat,

setelah pulang dari RS perlu pemantauan selanjutnya di Poliklinik Perinatologi selama bulan pertama dan selanjutnya di Poliklinik Tumbuh Kembang untuk memantau tumbuh kembang selama masih bayi maupun balita.

Paska perawatan bayi yang mendapatkan terapi ventilasi mekanik terutama yang lebih dari 2 minggu, rujuk ke dokter mata/RS mata untuk mengetahui ada/tidaknya komplikasi di retina (retinopathy of prematury) dan konsultasi ke Spesialis THT untuk kemungkinan gangguan pendengaran.

Bayi-bayi yang ada gejala sisa neurologis, rujuk ke unit rehabilitasi medis untuk fisioterapi.

Lain-lain Paska resusitasi jika bayi baru lahir ada gangguan nafas yang

membutuhkan ventilasi mekanik, rujuk ke RS rujukan yang ada fasilitas perawatan intensive (NICU) atau yang ada fasilitas pemakaian ventilator.

Pemantauan tumbuh kembang lebih lanjut bila fasilitas memungkinkan USG dan kening kepala. (porensefali, perdarahan per/intra ventrikuler, hidrosefalus)

Bayi lahir

45

Air ketuban tanpa Mekonium ?

Bernapas atau menangis ?

Tonus otot baik ? Warna merah

muda ? Cukup bulan ?

Perawatan rutin- Jaga hangat- Bersihkan

jalan napas- keringkan

Ya

Jaga tetap hangat Posisi; bersihkan jalan

napas* (bila perlu) Keringkan stimulasi,

reposisi Beri O2 (bila perlu)

Evaluasi napas, frekuensi jantung dan warna Perawatan suportif

Tidak

Napas

46

Perawatan berkelanjutan

Beri Epinefrin*

Lakukan ventilasi tekanan positif*

Kompresi dada

Lakuikan ventilasi tekanan positif*

Apnea Atau DJ < 100DJ > 100& merah muda

Ventilasi

DJ > 100& merah mudaDJ > 60DJ < 60

DJ < 60

* Pada beberapa langkah dipertimbangkan untuk intubasi endotrakheal

Gambar 1. Algoritma asfiksia neonatal

30 d

etik

30 d

etik


KEJANG DEMAM


No. Revisi0

Halaman 1/4

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Kejang demam adalah kejang yang berhubungan dengan demam

(suhu di atas 38,4 0C per rectal) tanpa adanya infeksi susunan syaraf pusat atau gangguan elektrolit akut, terjadi pada anak berusia di atas 1 bulan, dan tidak ada riwayat kejang tanpa demam sebelumnya. Terjadi pada 2-5 % anak beumur 6 bulan sampai 3 tahun; insidens tertinggi pada umur 18 bulan. Kejang demam dibagi menjadi kejang demam sederhana dan kompleks. Kejang demam disebut kompleks apabila kejang bersifat fokal, lamanya lebih dari 10-15 menit atau berulang dalam 24 jam. Kejang demam disebut sederhana bila bersifat umum, singkat dan hanya terjadi sekali dalam 24 jam.


Faktor resiko berulangnya kejang pada kejang demam ialah (1) riwayat kejang demam dalam keluarga, (2) usia di bawah 18 bulan, (3) suhu tubuh saat kejang, dan (5) riwayat epilepsy dalam keluarga.

Faktor resiko terjadinya epilepsy di kemudian hari ialah (1) adanya gangguan neurodevelopmental, (2) kejang demam kompleks, (3) riwayat epilepsy dalam keluarga, (4) lamanya demam saat awitan kejang, dan (5) lebih dari satu kali kejang demam kompleks.

47


KEJANG DEMAM


No. Revisi0

Halaman 2/4



Adanya kejang, jenis kejang, kesadaran, lama kejang, suhu sebelum/saat kejang, frekuensi, interval, pasca kejang, penyebab demam di luar susunan syaraf pusat.

Riwayat perkembangan, kejang demam dalam keluarga, epilepsy dalam keluarga.

Singkirkan penyebab kejang lainnya.Pemeriksaan FisikKesadaran, suhu tubuh, tanda rangsang meninggal, tanda peningkatan tekanan intracranial, tanda infeksi di luar SSP.Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai indikasi untuk mencari

penyebab kejang demam. Pemeriksaan dapat meliputi darah perifer lengkap, gula darah, elektrolit, kalsium serum, urinalis dan biakan darah, urin atau feses.

Pungsi lumbal sangat dianjurkan pada anak berusia dibawah 12 bulan, dianjurkan pada anak berusia 12-18 bulan dan dipertimbangkan pada anak berusia diatas 18 bulan yang dicurigai menderita meningitis.

Pemeriksaan imaging (CT scan atau MRI) dapat diindikasikan pada keadaan (1) adanya riwayat dan tanda klinis trauma kepala, (2) kemungkinan adanya lesi struktural di otak (mikrosefali, spastic), dan (3) adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, fontanel anterior menonjol, paresis saraf otak VI, edema papil)

Elektroensefalografi dipertimbangkan pada kejang demam kompleks.

48


KEJANG DEMAM


No. Revisi0

Halaman 3/4

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Medikamentosa :

Pengobatan medikamentosa saat kejang dapat dilihat pada tata laksana penghentian kejang (lihat bagan). Saat ini lebih diutamakan pengobatan profilaksis intermiten pada saat demam, berupa :1. Antipiretik

Tujuan utama pengobatan kejang demam adalah mencegah demam meningkat. Berikan parasetamol 10 – 15 mg/kgbb/hari setiap 4-6 jam atau ibuprofen 5-10 mg/kgbb/hari tiap 4-6 jam.

2. Anti kejangBeri diazepam oral 0,3 mg/kgbb/dosis tiap 8 jam saat demam atau diazepam rektal 0,5 mg/kgbb/hari setiap 12 jam saat demam. Efek samping diazepam oral adalah letargi, mengantuk dan ataksia.

3. Pengobatan jangka panjang selam 1 tahun dapat dipertimbangkan pada kejang demam kompleks dengan faktor resiko. Obat yang digunakan adalah fenobarbital 3-5 mg/kgbb/hari atau asam valproat 15-40 mg/kgbb/hari.

Bedah :Tidak ada indikasi bedah pada kejang demam.Suportif :Pengobatan suportif ditujukan untuk menurunkan suhu bila anak demam tinggi.Rujukan :Pasien kejang demam dirujuk atau di rawat di rumah sakit pada keadaan berikut : Kejang demam kompleks Hiperpireksia Usia di bawah 6 bulan Kejang demam pertama Dijumpai kelainan neurologist.

BAGAN PENGHENTIAN KEJANG DEMAM

49

KEJANG

1. Diazepam rectal 0,5 mg/kgbb atau Berat Badan < 10 : 5 mg.Berat Badan > 10 : 10 mg

2. Diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgbb

50

KEJANGDiazepam rektal

Di Rumah Sakit

KEJANGDiazepam IVKecepatan 0,5-1 mg/menit (3-5 menit)(Depresi pernapasan dapat terjadi)

KEJANGFenitoin bolus IV 10-20 mg/kgBBKecepatan 0,5-1 mg/KgBB/menit

Keterangan :1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis intermiten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam

sederhana atau kompleks dan factor risikonya.2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis,

untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi.

KEJANGTransfer ke ruang rawat intensif

(5 menit)


SEPSIS NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 1/7

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Neonatal sepsis merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik

akibat infeksi selama satu bulan pertama kehidupan. Bakteri, virus, jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis pada neonatus. Insidennya berkisar 1-10 diantara 1000 kelahiran hidup dengan mortalitas 13-50 %. Tanda awal sepsis pada bayi baru lahir tidak spesifik, sehingga skrining sepsis dan pengelolaan terhadap factor risiko perlu dilakukan. Maka terapi awal pada neonatus yang mengalami sepsis harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil kultur.


Mencegah dan mengobati ibu demam dengan kecurigaan infeksi berat atau infeksi intra urin.

Mencegah dan pengobatan ibu dengan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal yang baik. Mencegah aborsi yang berulang, cacat bawaan. Mencegah persalinan premature. Melakukan pertolongan persalinan yang bersih dan aman. Mencegah asfiksia neonatorum. Melakukan resusitasi dengan benar. Melakukan tindakan pencegahan Infeksi. Melakukan identifikasi awal terhadap faktor resiko sepsis dan

pengelolaan yang efektif.

51


SEPSIS NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 2/7

PROSEDUR TETAP



Riwayat ibu mengalami infeksi intra uterin, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini.

Riwayat persalinan tindakan, penolong, persalinan, lingkungan persalinan yang kurang higienis.

Riwayat lahir asfiksia berat, bayi kurang bulan, berat lahir rendah.

Riwayat air ketuban keruh, purulen atau bercampur mekonium.

Riwayat bayi malas minum, penyakitnya cepat memberat. Riwayat keadaan bayi lunglai, mengantuk atau aktivitas

berkurang atau iritabel/rewel, muntah, perut kembung, tidak sadar, kejang.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum Suhu tubuh tidak normal Letargi atau lunglai, mengantuk atau aktivitas berkurang Malas minum sebelumnya minum dengan baik Iritabel atau rewel. Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis

Gastrointestinal Muntah, diare, perut kembung, hepatomegali Tanda mulai muncul sesudah hari ke empat.Kulit Perfusi kulit kurang, sianosis, pucat, petekie, ruam, sklerem, ikterikKardiopulmonal Takipnu, disres respirasi (merintih, retraksi) takikardi, hipotensiNeurologis Iritabilitas, penurunan kesadaran, kejang, ubun-ubun membenjol,

kaku kuduk sesuai dengan meningitis.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan jumlah lekosit dan hitung jenis secara serial untuk

menilai perubahan akibat infeksi, adanya lekositosis atau lekopeni, netropeni, peningkatan rasio netrofil imatur/total (I/T) lebih 0,2

Peningkatan protein fase akut (C-reactive protein), peningkatan Ig M.

Ditemukan kuman pada pemeriksaan kultur, pengecatan gram dari darah, urin dan cairan serebro spinal serta dilakukan uji kepekaan

52

kuman. Analisa gas darah ditemukan hipoksia, asidosis metabolic,

asidosis laktat. Pemeriksaan cairan serebrospinal ditemukan peningkatan jumlah

lekosit terutama PMN, jumlah lekosit 20/ml (umur kurang dari 7 hari) dan 10/ml (umur lebih 7 hari), meningkatkan kadar protein, penurunan kadar glukosa serta pada pengecatan gram ditemukan kuman. Gambaran ini sesuai dengan meningitis yang sering terjadi pada sepsis.

Gangguan metabolic.Hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolis Peningkatan kadar bilirubinRadiologiPada foto dapat ditemukan Pneumonia congenital dan infeksi intrauterine ditemukan

gambaran konsolidasi bilateral atau efusi pleura. Pneumonia dan infeksi intra partum infiltrasi dan destruksi jaringan

retikulogranuler difus (seperti penyakit membrane hialin), efusi pleura.

Pneumonia dan infeksi postnatal gambarannya sesuai dengan pola kuman tempat dimana bayi dirawat.

Pada pencitraan (CT scan) atau abses. Pada ultrasonografi dapat ditemukan ventrikulitis.Pemeriksaan lain sesuai penyakit yang menyertai.

53


SEPSIS NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 4/7

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Manajemen umum

Dugaan sepsisPengobatan menggunakan daftar table temuan yang berhubungan dengan sepsis. Pada dugaan sepsis pengobatan ditujukan pada temuan khusus (misalnya kejang) serta dilakukan pemantauan.Kecurigaan besar sepsisA. Antibiotik

Antibiotic awal diberikan ampisislin dan gentamisin, bila organisme tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi sesudah 48 jam, ganti ampisilin dan diberi sefotaksim disamping tetap beri gentamisin.Jika ditemukan

B. RespirasiMenjaga potensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah hipoksia. Pada kasus tertentu membutuhkan ventilator mekanik.

C. KardiovaskularPasang jalur IV dan beri cairan IV dengan dosis rumat serta pemantauan tensi ( bila tersedia fasilitas) dan perfusi jaringan untuk cegah syok

D. HematologiTransfusi komponen jika diperlukan, atasi kelainan yang mendasari.

E. Tunjangan nutrisi adekuat.

Manajemen Khusus Pengobatan terhadap tanda khusus lain atau penyakit

penyerta serta komplikasi yang terjadi (misal : kejang, gangguan metabolic, hematology, respirasi, gastro intestinal, kardiorespirasi, hiperbilirubin).

Pada kasus tertentu dibutuhkan emunoterapi dengan pemberian immunoglobulin, antibodi monoclonal atau tranfusi tukar (bila fasilitas memungkinkan).

BedahPada kasus tertentu misalnya hidrosefalus dan akumulasi progresif, enterokolitis nekrotikan, diperlukan tindakan bedah.

54

Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll).Pengelolaan bersama dengan sub bagian neurology anak, pediatri sosial, bagian mata, bedah syaraf dan rehabilitasi anak.

55

[


SEPSIS NEONATORUM


No. Revisi0

Halaman 6/7

PROSEDUR TETAP



Dugaan SepsisPengobatan menggunakan daftar table temuan yang berhubungan dengan sepsis. Jika tidak ditemukan riwayat infeksi intra uteri, ditemukan satu category A dan satu atau dua kategori B maka kelola untuk tanda khususnya (misalnya : kejang). Lakukan pemantauan. Jika ditemukan tambahan tanda sepsis maka dikelola sebagai kecurigaan besar sepsis.Kecurigaan Besar SepsisPada bayi umur sampai dengan 3 hari.Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi berat atau (ketuban pecah dini) atau bayi mempunyai 2 atau lebih kategori A, atau 3 atau lebih kategori B.Pada bayi umur lebih dari tiga hari.Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih temuan kategori B.Transfusi tukar dilakukan jika tidak ditemukan perbaikan klinis dan laboratorium setelah pemberian antibiotika adekuat.Tumbuh KembangKomplikasi yang sering terjadi pada penderita dengan sepsis dapat akibatkan gangguan tumbuh kembang. Misalnya gejala sisa neurologist berupa retardasi mental, gangguan penglihatan, kesukaran belajar, kelainan tingkah laku.

56

Tabel dibawah ini adalah keterangan dari Protap Sepsis Neonatorum No. RSU.A j.160.11.2007

Tabel 1. Kelompok temuan yang berhubungan dengan sepsisKategori A Kategori B1. Kesulitan bernapas (misalnya : apnea, napas

lebih dari 30 kali permenit, retraksi dinding1. Tremor2. Letargi atau lunglai

2. Dada, gunting pada waktu ekspirasi, sianosis sentral.

3. Mengantuk atau aktivitas berkurang4. Iritabel atau rewel

3. Kejang 5. Muntah (menyokong ke arah sepsis)4. Tidak sadar 6. Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)5. Suhu tubuh tidak normal, (tidak normal sejak

lahir & tidak memberi respons terhadap terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau lebih, menyokong ke arah sepsis)

7. Tanda-tanda mulai muncul sesudah hari ke empat (menyokong ke arah sepsis).

8. Air ketuban bercampur mekonium.9. Malas minum, sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah sepsis)

6. Persalinan di lingkungan yang kurang higienes (menyokong kea rah sepsis)

7. Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kearah sepsis)

Tabel 2. Dosis antibiotik untuk sepsis

Antibiotik CaraPemberian

Dosis dlm mgHari 1-7 Hari 8+

Ampisilin IV, IM 50 mg/kg setiap 12 jam 50 mg/kg setiap 8 jam

Ampisilin utk meningitis IV 100 mg/kg setiap 12 jam 100 mg/kg setiap 8 jam

Sefotaksim IV, IM 50 mg/kg setiap 12 jam 50 mg/kg setiap 8 jam

Sefotaksim utk meningitis

IV 50 mg/kg setiap 6 jam 50 mg/kg setiap 6 jam

Gentamisin IV, IN < 2 kg4 mg/kg sekali sehari≥ 2 kg5 mg/kg sekali sehari

3,5 mg/kg setiap 12 jam

3,5 mg/kg setiap 12 jam

57


HIPERBILIRUBINEMIA NEONATAL


No. Revisi0

Halaman 1/6

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Hiperbilirubinemia neonatal adalah peningkatan kadar bilirubin total

pada minggu pertama kelahiran. Kadar normal maksimum adalah 12-13 mg% (205-220 µmol/l). Banyak bayi yang mengalami hiperbilirubinemia ini dalam satu minggu pertama kehidupannya, terutama pada bayi kecil (berat lahir < 2500 gram atau umur kehamilan < 37 minggu). Bila bayi mengalami masalah ini maka risiko atau komplikasi yang harus dipertimbangkan adalah ensefalopati bilirubin. Keadaan ini dapat merupakan gejala awal dari penyakit utama yang berat pada neonatus dan bila timbul pada hari pertama (kurang dari 24 jam) merupakan keadaan bahaya yang harus segera ditangani).Meskipun demikian, sebagian besar kasus hiperbilirubinemia tidak membahayakan dan tidak memerlukan pengobatan.


Pemeriksaan antenatal yang baik dan teratur. Bila memungkinkan : skrining golongan darah ibu dan ayah

sebelum lahir. Bila ada riwayat bayi kuning dalam keluarga, periksa kadar

G6PD. Melaksanakan perawatan neonatal esensial. Mencegah infeksi neonatal. Pemberian ASI eksklusif.

58




No. Revisi0

Halaman 2/6


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSLANGKAH DIAGNOSIS Anamnesis

Riwayat ibu melahirkan bayi yang lalu dengan ikterus; Golongan darah ibu dan ayah. Riwayat ikterus hemolitik, defisiensi glucose-6-fosfat

dehidrogenase (G6PD), atau inkompatibilitas factor Rhesus atau golongan darah ABO pada kelahiran sebelumnya.

Riwayat anemia, pembesaran hati atau limpa pada keluarga.Pemeriksaan FisikBayi tampak berwarna kuning. Amati ikterus pada siang hari dengan sinar lampu yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih berat bila dilihat dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang. Tekan kulit dengan ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan subkutan :- Pada hari pertama, tekan pada ujung hidung atau dahi;- Pada hari ke-2, tekan pada lengan atau tungkai.;- Pada hari ke-3 dan seterusnya, tekan pada tangan dan kaki.Gunakan Tabel 1. untuk memperkirakan berat ringannya ikterus Diagnosa banding : Ikterus hemolitik Ikterus pada prematuritas. Ikterus karena sepsis. Ensefalopati bilirubin ensefalopati (kernikterus) Ikterus berkepanjangan (prolonged jaundice).Pemeriksaan Penunjang Darah rutin. Kadar bilirubin total, direk, indirek. Preparat apusan darah. Kadar G^PD. Golongan darah ibu dan bayi : ABO dan Rhesus. Uji Coombs.

59




No. Revisi0

Halaman 3/6

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSTERAPI Manajemen / Tata Laksana

Mulai dengan terapi sinar bila ikterus diklasifikasikan sebagai ikterus dini atau kemungkinan ikterus berat (Tabel 1.).

Ambil sample darah bayi dan periksa kadar bilirubin, bila memungkinkan :- Tentukan apakh bayi memiliki salah satu factor risiko (berat

lahir < 2500 gram atau umur kehamilan < 37 minggu, hemolisis atau sepsis);

- Bila kadar bilirubin serum di bawah kadar yang memerlukan terapi sinar (Tabel 2.) hentikan terapi sinar;

- Bila kadar bilirubin serum sesuai atau di atas kadar yang memerlukan terapi sinar , lanjutkan terapi sinar.

Bila ada riwayat ikterus hemolitik, atau inkompatibilitas faktor Rh atau golongan arah ABO pada kelahiran sebelumnya :- Ambil sample darah bayi dan ibu dan periksa kadar

hemoglobin, golongan darah bayi dan uji Coombs.- Bila tidak ada bukti factor Rh atau golongan darah ABO

sebagai penyebab hemolisis, atau bila ada riwayat keluarga defisiensi G6PD, lakukan pemeriksaan G6PD, bila memungkinkan.

Bila hasil pemeriksaan kadar bilirubin dan uji lain telah diperoleh, tentukan kemungkinan diagnosisnya (lihat Tabel 2.).Terapi suportif : Minum ASI atau pemberian ASI peras. Infus cairan dengan dosis rumatan.

60




No. Revisi0

Halaman 4/6

PROSEDUR TETAP



Bilirubin pada kulit dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar. Warna kulit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi mendapat terapi sinar dan selama 24 jam setelah dihentikan.

Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan, bayi minum dengan baik,atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

Ajari ibu untuk meniali ikterus dan beri nasehat pada ibu untuk kembali bila terjadi ikterus lagi.

Tumbuh Kembang Pasca perawatan hiperbilirubinemia bayi perlu pemantauan

tumbuh kembang dengan penilaian periodic, bila diperlukan konsultasi ke subbagian neurology anak dan subbagian tumbuh kembang.

Bila terjadi gangguan penglihatan, konsultasi ke bagian penyakit mata.

Bila terjadi gangguan pendengaran, konsultasi ke bagian THT.

61

tidak

Tidak, ke kotak 4

ya

tidak

tidak

ya

ya

tidak

Tabel dibawah ini adalah keterangan dari Protap Hiperbilirubinemia Neonatal No.RSU.A.j.161.11.2007

Tabel 1. Perkiraan klinis derajat ikterusUsia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari pertama Setiap ikterus yang terlihat a Ikterus beratHari ke-2 Lengan dan tungkai b

Hari ke-3 dan seterusnya Tangan dan kaki

Tabel 2. Penanganan ikterus berdasarkan kadar bilirubin serum

UsiaTerapi sinar Transfusi tukar a

Bayi Sehat Faktor Risiko Bayi Sehat Faktor Risikomg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L mg/dl mmol/L

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat b

15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 19 330 15 260Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

Ikterus terlihat pada bagian mana pun dari tubuh bayi pada hari pertama, menunjukkan yang sangat serius. Lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum.

Bila ikterus terlihat pada lengan dan tungkai sampai ke tangan dan kaki pada hari ke-2, kondisi bayi sangat serius. Lakukan terapi sinar sesegera mungkin, jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum.

Prosedur transfuse tukar lihat Bagian III tentang Prosedur Transfusi Tukar. Ikterus yang terlihat pada bagian tubuh mana saja pada hari 1, perlu dilakukan terapi sinar

sesegera mungkin. Jangan menunda terapi sinar sampai diperoleh hasil pemeriksaan kadar bilirubin.

62

1. Penilaian neonatus sehat

2. Ditemukan adanya gejala letargi, apneal/takipnea, suhu tubuh labil, keadaan umum buruk, hepatospenomegali, muntah, gangguan minum

4. Apakah usia gestasi < 37 minggu

3. Keluarkan dari algoritma dan evaluasi tersendiriya

5. Keluarkan dari algoritma dan evaluasi tersendiri

6. Apakah golongan darah/ rhesus ibu sudah diketahui

8. Periksa golongan darah ibu (ABO/Rh) dan tes coombs direk lewat darah tali pusat/vena

7. Apakah golongan darah ibu O/rhesus positif

10.Tes coombs direk positif

9. Ambil darah tali pusat, simpan di bank darah ubtuk pemeriksaan lanjuta mendatang

11.Keluarkan dari algoritma dan tatalaksana tersendiri untuk penyakit hemolisis isoimun

yatidak

tidak

ya

tidak

ya

tidak

Ya

Gambar. Tata Laksana algoritma hyperbilirubinemia

63

12.Adakah faktor risiko penyakit hemolisis non isoimun

13.Lakukan pemeriksaan sediaan apus darah tepi, jumlah retikulosit, G6PD, analisis Hb, menunjukkan penyakit hemolisis

14.Ikterus pada < 24 jam paska kelahiran

15.Keluarkan dari algoritma, periksa laboratorium ke arah hemolisis isoimun

Ya ke kotak 15

16.Pantau ikterus secara klinis, bila pada tindak lanjut didapatkan ikterus secara klinis

17.Periksa kadar bilirubin serum total

Ke kotak 18

18.Apakah ikterus menetap lebih dari 2 minggu

20. Kemungkinan ikterus karena ASI

Ke kotak 22

19.Adakah tanda klinis lain seperti urine berwarna gelap, feses pucat

21. Lakukan pemeriksaan penunjang ke arah ikterus kolestesis

Manajemen hiperbilirubinemia bayi sehat

Umur (jam) Kadar bilirubin serum total, mg/dl (mmol/L)Anjuran fototerapi Fototerapi Tranfusi tukar

≤ 24 jam - - -24 – 48 ≥ 10 ≥ 12 ≥ 2048 – 72 ≥ 10 ≥ 12 ≥ 20> 72 - ≥ 12 ≥ 20


ASMA BRONKIAL, TATALAKSANA SERANGAN AKUT


No. Revisi0

Halaman 1/7

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Serangan asma bronchial (asma) adalah episode perburukan yang

progresif dari gejala batuk, sesak nafas, mengi, rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi dari gejala tersebut. Serangan asma akut merupakan kegawatan medis yang sering dijumpai pada ruang gawat darurat. Serangan asma dapat dicegah atau paling tidak dikurangi dengan pengenalan lebih dini dan terapi yang adekuat. Prevalens serangan pada asma anak adalah sekitar 80-85% untuk serangan ringan, 10-15% untuk serangan sedang, dan 3-5% untuk serangan berat. Penanganan pada serangan asma yang tidak adekuat dapat menyebabkan kematian.dengan pengobatan yang cepat dan tepat, prognosis asma menjadi lebih baik.


Pada asma, langkah preventif dikenal dengan pencegahan primer, sekunder, dan tersier (selengkapnya dapat dilihat pada tata laksana jangka panjang). Pencegahan serangan asma dilakukan melalui penghindaran pencetus dan pemberian obat-obat pengendali (controller). Factor pencetus dapat berupa iritan, inhalan, makanan atau infeksi virus. Tata laksana medikamentosa jangka panjang dengan obat pengendali yang adekuat dapat mencegah timbulnya serangan asma.

64




No. Revisi0

Halaman 2/7



Sesuai dengan batasan di atas, seorang anak dikatakan menderita serangan asma apabila didapatkan gejala batuk dan/atau mengi yang memburuk dengan progresif. Selain keluhan batuk, dijumpai sesak nafas dari ringan sampai berat. Pada serangan asma, gejala yang timbul bergantung pada derajat serangannya. Pada serangan ringan, gejala yang timbul tidak terlalu terganggu. Pada serangan sedang, gejala bertambah berat. Anak sulit mengungkapkan kalimat. Pada serangan asma berat, gejala sesak dan sianosis dapat dijumpai; pasien berbicara terputus-putus saat mengucapkan kata-kata.Pemeriksaan fisikGejala dan tanda serangan asma pada anak tergantung derajat serangannya. Pada serangan ringan anak masih aktif, dapat berbicara lancar, tidak dijumpai adanya retraksi baik disela iga maupun epigastrium. Frekuensi napas masih dalam batas normal. Pada serangan sedang dan berat dapat dijumpai adanya wheezing terutama saat ekspirasi, retraksi, dan peningkatan frekuensi napas dan denyuthati, bahkandapat dijumpai sianosis.Pemeriksaan penunjangPada serangan asma berat, pemeriksaan menunjang yang diperlukan adalah analisisgas darah (AGD) dan foto Rongent toraks proyeksi anterior-posterior (AP). Pada AGD dapat dijumpai adanya peningkatan pCO2, dan rendahnya pO2 (hipoksemia).Pemeriksaan menunjang lain yang diperlukan adalah uji fungsi paru bila kondisi memungkinkan. Pada pemeriksaan ini dapatb ditemukan adanya penurunan FEVI yang mencapai <70% nilai normal.

65




No. Revisi0

Halaman 3/7

PROSEDUR TETAP



Pada serangan asma ringan, diberikan obat pereda (reliever) berupa β agonis secara inhalasi/oral, atau adrenalin 1/1000 subkutan 0,01 ml/kgBB/kali dengan dosis maksimal 0,3 ml/kali.

Pada serangan sedang diberikan obat seperti di atas ditambah dengan pemberian oksigen, cairan intravena, kortikosteroid oral, dan dirawat di ODC (one day care = ruang rawat sehari).

Pada serangan berat, selain obat di atas, dilakukan pemberian aminofilin secara inisial dan rumatan. Kortikosteroid dapat diberikan secara intravena. Steroid oral dengan dosis 1-2 mg/kgbb/hari dibagi 3 diberikan selama 3-5 hari. Steroid yang dianjurkan adalah prednisone dan prednisolon. Rincian dosis dapat dilihat pada lampiran.

BedahPada serangan asma biasanya tindakan bedah tidak diperlukan kecuali jika timbul komplikasi berupa pneumotoraks. Pada keadaan pneumothoraks diperlukan tindakan pungsi dan bila diperlukan dilakukan pemasangan WSD (water seal drainage) untuk mengeluarkan udara pada pleura.SportifPengobatan suportif pada serangan asma diperlukan. Pada keadaan tertentu, misalnya terjadi komplikasi berupa dehidrasi, asidosis metabolic, atau atelektasis, diperlukan tindakan untuk mengatasinya. Pada keadaan khusus, yaitu adanya gangguan secara psikologis, maka peran psikolog ataupun psikiater anak sangat diperlukan karena stress merupakan salah satu factor pencetus serangan asma.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya dll)Selain rujukan kepada rehabilitasi medis, maka rujukan ke psikologi atau psikiatri anak diperlukan bila sudah terjadi komplikasi.

66




No. Revisi0

Halaman 4/7

PROSEDUR TETAP



Pemantauan pada pengobatan serangan asma akut adalah pemantauan tanda vital terutama status respirasinya, apakah gejal sesak (dispneu) dan wheezing menghilang atau tidak. Untuk serangan ringan, setelah pemberian inhalasi dengan β agonis diperlukan pemantauan anak selam 1-2 jam. Bila membaik, pasien dapat dipulangkan dengan dibekali obat β agonis oral serta obat rutin yang biasa digunakan. Apabila dalam pemantauan respons awal yang terjadi hanya parsial maka pasien diobservasi di ruang rawat sehari dan ditata laksana sebagai serangan sedang. Pasien dipantau selam 6 jam, apabila ada perbaikan maka dapat dipulangkan. Apabila tidak ada perbaikan, maka pasien harus menjalani rawat inap dan ditata laksana sebagai serangan berat. Bila menurut penilaian awal secara klinis serangannya berat, pengobatan serangan berat dapat langsung diberikan tanpa harus melalui tahapan ringan atau sedang.Tumbuh KembangAspek tumbuh kembang pada umumnya tidak terpengaruh oleh serangan asma, kecuali bila serangannya berat dan berulang.

67

Dibawah ini adalah keterangan dari Prosedur Tetap Asma Bronkial, tatalaksana serangan Akut. dengan No. Dokumen RSU.A.j.162.11.2007.

Tabel 1. Penilaian Derajad Serangan AsmaParameter klinis, fungsi paru, laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Sesak timbul-pada saat (breathless)

BerjalanBayi : menangis keras

BerbicaraBayi :

i.dan lemah

ii.

IstirahatBayi : berhenti makan

Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kataPosisi Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang

lenganKesadaran Mungkin irritable Biasanya irritable Biasanya irritable KebingunganSianosis Tidak ada Tidak ada Ada NyataMengi Sedang, sering

hanya pada akhir ekspirasi

Nyaring, sepanjang ekspir, ± inspirasi

Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop

Sulit/tidak terdengar

Sesak napas Minimal Sedang BeratParameter klinis,

fungsi paru, laboratorium

Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas

Otot bantu napas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok torako-abdominal

Retraksi Dangkal, retraksi interkostal

Sedang, ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah napas cuping hidung

Laju napas Meningkat Meningkat Meningkat Menurun

Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar :Usia< 2 bulan2-12 bln1-5 thn6-8 tahun

Laju napas normal< 60 / menit< 50 / menit< 40 / menit< 30 / menit

Laju nadi Normal Takikardi Takikardi BradikardiPedoman nilai baku laju nadi pada anak :

Usia :2-12 bulan1-2 tahun3-8 tahun

Laju nadi normal :< 160 / mnt< 120 / mnt< 110 / mnt

Pulsus paradok-sus (pemeriksaannya tidak praktis)

Tidak ada< 10 mmHg

Ada10-20 mmHg

Ada> 20 mmHg

Tidak ada, tanda kelelahan otot napas

68

PEFR atau FEV 1- pra b. dilator- pasca b. dilator

(% nilai dugaan /> 60 %> 80 %

% nilai terbaik)40-60 %60-80 %

< 40 %< 60 %respons < 2 jam

SaO2 % > 95 % 91-95 % ≤ 90 %

PaO2 Normal (biasanya tidak perlu diperiksa)

> 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHgButir-butir penilaian dalam table ini tidak harus lengkap ada pada setiap pasien. Penilaian tingkat serangan yang lebih tinggi harus diberikan jika pasien memberi respons yang kurang terhadap terapi awal, atau serangan memburuk dengan cepat, atau pasien berisiko tinggi.

Klinik/Ruang Gawat Darurat

Bagan 2. Alur tata laksana serangan asma pada anak. Nilai derajat serangan (1).(sesuai Tabel 1)

Tabel 2. Takaran obat, cairan dan waktu nebulisasiCairan, obat, waktu Nebulisasi Jet Nebulisasi Ultrasonik

Garam faali (NaCl 0,9 %) 5 ml 10 ml

69

Nilai derajat serangan(1)

(sesuai table 1)

Tatalaksana awal Nebulisasi β-agonis 1-3 x, selang 20 menit (2)

Nebulisasi ketiga + antikolinergik Jika serangan berat, nebulisasi 1 x (+

antikoienergik)Serangan ringan(nebulisasi 1 x, respons bik, gejala hilang) Observasi 1-2 jam Jika efek bertahan, boleh

pulang Jika gejala timbul lagi,

perlakukan sebagai serangan sedang

Serangan sedang(nebulisasi 2-3 x, respons parsial) Berikan oksigen (3)

Nilai kembali derajat serangan, jika sesuai dg serangan sedang, observasi di Ruang Rawat Sehari

Pasang jalur parenteral

Serangan berat(nebulisasi 3 x, respons buruk) Sejak awal berikan O2 saat di

luar nebulisasi Pasang jalur parenteral Nilai ulang klinisnya, jika

sesuai dengan serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap

Foto roentgen toraks

Boleh pulang Bekali obat β-agonis

(hirupan/oral) Jika sudah ada obat pengendali,

teruskan Jika infeksi virus sbg pencetus,

dapat diberi steroid oral Dalam 24-48 jam control ke

Klinik R. Jalan, untuk reevaluasi

Ruang Rawat Sehari Oksigen teruskan Berikan steroid oral Nebulisasi tiap 2 jam Bila dalam 8-12 jam perbaikan

klinis stabil, boleh pulang Jika dalam 12 jam klinis tetap

belum membaik, alih rawat ke Ruang Rawat Inap.

Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan Atasi dehidrasi dan asidosis

jika ada Steroid IV tiap 6-8 jam Nebulisasi tiap 1-2 jam Aminofinlin IV awal, lanjutkan

rumatan Jika membaik dalam 4-6 x

nebulisasi, interval jadi 4-6 jam

Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang

Jika dengan steroid dan aminofilin parenteral tidak membaik, bahkan timbul ancaman henti napas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif

Catatan :1. Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi cukup 1x langsung

dengan β-agonis + antikolinergik2. Jika alat tidak tersedia, nebulisasi dapat diganti dengan adrenalin subkutan

0,01 ml/kgBB/kali maksimal 0,3 ml/kali3. Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 l/menit diberikan

sejak awal, termasuk saat nebulisasi.

Bisolvon solution 0,5–1 ml/5-10 tetes 0,5-1 ml/5-10 tetesΒ-agonis/antikolinergik/steroid lihat table 3Waktu 10-15 menit 3-5 menit

Tabel 3. Obat untuk nebulisasi, jenis dan dosisNama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis Nebulisasi

Golongan β-agonisFenoterol Berotec Solution 0,1 % 5-10 tetesSalbutanol Ventolin Nebule 2,5 mg 1 nebuleTerbutalin Bricasma Respule 2,5 mg 1 respuleGolongan antikolinergikIpatropium bromide Atrovent Solution 0,025 % > 6 tahun : 8-20 tetes

≤ 6 tahun : 4-10 tetesGolongan steroidBudesonide Pulmicort Respule

Tabel 4. Sediaan steroid yang dapat digunakan untuk serangan asma Steroid oral :

Nama Generik Nama Dagang Sediaan DosisPrednisolon Medrol, Medixon,

Lameson, UrbasonTablet 4 mg 1-2 mg/kgBB/hari-tiap

6jamPrednison Hostacortin,

Pehacort, Dellacorta

Tablet 5 mg 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam

Triamsinolon Kenacort Tablet 4 mg 1-2 mg/kgBB/hari-tiap 6 jam

Steroid Injeksi :Nama Generik Nama Dagang Sediaan Jalur Dosis

M. prednisolon suksinat

Solu-Medrol Medixon

Vial 125 mg, Vial 500 mg

IV/IM 30 mg/kgBB dalam 30 menit (dosis tinggi) -tiap 6 jam

Hidrokortison suksinat

Solu-Cortef Silacort

Vial 100 mg, vial 100 mg

IV/IM 4 mg/kgBB/kali – tiap 6 jam

Deksametason Oradexon, Kalmetason, Fortecortin Corsona

Ampul 5 mgAmpul 4 mgAmpul 4 mgAmpul 5 mg

IV/IM 0,5-1 mg/kgBB – bolus, dilanjutkan 1 mg/kgBB/ hari diberikan tiap 6-8 jam

Betametason Celestone Ampul 4 mg IV/IM 0,05-0,1 mg/kgBB – tiap 6 jam

70


PNEUMONIA


No. Revisi0

Halaman 1/4

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi

alveolus dan jaringan interstitial. Dalam SPM ini yang dimaksudkan adalah pneumonia berat yang memerlukan rawat inap. Pneumonia merupakan penyakit yang menjadi masalah di berbagai 71ias71a berkembang termasuk Indonesia, dan merupakan penyebab kematian utama pada balita. Hasil penelitian yang dilakukan Departemen Kesehatan mendapatkan pneumonia sebagai penyebab kejadian dan kematian tertinggi pada balita. Berbagai mikroorganisme dapat menyebabkan pneumonia, antara lain virus dan bakteri. Beberapa factor yang dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya dan beratnya pneumonia antara lain adalah defek anatomi bawaan, deficit imunologi, polusi, GER, aspirasi, dll.


Pencegahan untuk pneumococcus dan H. influenzae dapat dilakukan dengan vaksin yang sudah tersedia. Efektivitas vaksin pneumokok adalah sebesar 70 % dan untuk H. influenza 95 %. Infeksi H. influenza 71ias dicegah dengan rifampicin bagi kontak di rumah tangga atau di tempat penitipan anak.

71


PNEUMONIA


No. Revisi0

Halaman 2/4

PROSEDUR TETAP



Pasien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel dan sesak napas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, seringkali tanpa demam dan batuk. Anak besar kadang mengeluh nyeri kepala, nyeri abdomen disertai muntah.Pemeriksaan FisisManifestasi klinis yang terjadi akan berbeda-beda berdasarkan kelompok umur tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, retraksi dinding dada, grunting, dan sianosis. Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting. Gejala yang sering terlihat adalah takipneu, retraksi, sianosis, batuk, panas dan iritabel.Pada anak pra sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk (non produktif/produktif), takipneu dan dispneu, yang ditandai dengan retraksi dinding dada. Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk (non produktif/produktif), nyeri dada, nyeri kepala,dehidrasi dan letargi. Pada semua kelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung.Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernapasan menurun, Fine crackles (ronki basah halus) yang khas pada anak besar, 72ias tidak ditemukan pada bayi. Gejala lain pada anak besar adalah dull (redup) pada perkusi, vocal fremitus menurun, suara napas menurun dan terdengar fine crackles (ronki basah halus) di daerah yang terkena. Iritasi pleura akan mengakibatkan nyeri dada; bila berat gerakan dada menurun waktu inspirasi, anak berbaring kea rah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa nyeri dapat menjalar ke leher, bahu dan perut.Pemeriksaan PenunjangFoto rontgen toraks proyeksi posterior-anterior merupakan dasar diagnosis utama pneumonia. Foto lateral dibuat bila diperlukan informasi tambahan, misalnya efusi pleura. Pada bayi dan anak yang kecil gambaran radiology seringkali tidak sesuai dengan gambaran klinis. Tidak jarang secara klinis tidak ditemukan apa-apa tetapi gambaran foto toraks menunjukkan pneumonia berat. Foto toraks tidak dapat membedakan antara pneumonia bakteri dari pneumonia virus. Gambaran radiologist yang klasik dapat dibedakan menjadi tiga macam : Konsolidasi loar atau segmental disertai adanya air

bronchogram, biasanya disebabkan infeksi akibat pneumococcus atau bakteri lain.

72

Pneumonia interstisial, biasanya karena virus atau Mycoplasma; gambaran berupa corakan bronhovaskular bertambah, peribronchial cuffing dan overaeriation; bila berat terjadi pachy consolidation karena atelektasis.

Gambaran pneumonia kare S aureus dan bakteri lain biasanya menunjukkan gambaran bilateral yang difus, corakan peribronchial yan bertambah, dan tampak infiltrate halus sampai ke perifer.

Staphylococcus pneumonia juga sering dihubungkan dengan pneumatocelle dan efusi pleural (empiema), sedangkan Mycoplasma akan memberi gambaran berupa 73ias73trate reticular atau retikulonodular yang terlokalisir di satu lobus.Ketepatan perkiraan etiologi dari gambaran foto toraks maih dipertanyakan. Namun para ahli sepakat adanya infiltrate alveolar menunjukkan penyebab bakteri sehingga pasien perlu diberi antibiotika.Hasil pemeriksaan leukosit > 15.000/µl dengan dominasi netrofil sering didapatkan pada pneumonia bakteri, dapat pula karena penyebab non-bakteri. Laju endap darah (LED) dan C reaktif protein juga tidak menunjukkan gambaran tidak khas. Trombositopeni 73ias didapatkan pada 90 % penderita pneumonia dengan empiema.Pemeriksaan sputum kurang berguna. Biakan darah jarang positif, hanya positif pada 3-11 % saja, tetapi untuk pneumokokus dan H. influenzae kemungkinan positif adalah 25-29 %. Rapid test untuk deteksi antigen bakteri mempunyai spesifisitas dan sensitifitas rendah. Pemeriksaan serologis juga kurang bermanfaat.

73


PNEUMONIA


No. Revisi0

Halaman 4/4

PROSEDUR TETAP



Diagnosis etiologic pneumonia sangat sulit untuk dilakukan, sehingga pemberian antibiotic dilakukan secara empiric sesuai dengan pola kuman tersering yaitu Sterptococcus pneumoniae dan Haemophilus influenzae.Pemberian antibiotic sesuai dengan kelompok umur. Untuk bayi di bawah 3 bulan diberikan golongan penisilin dan aminoglikosida. Rincian dapat dilihat pada table 1. Untuk usia > 3 bulan, ampisilin dipadu dengan kloramfenikol merupakan obat pilihan pertama. Bila keadaan pasien berat atau terdapat empiema, antibiotic pilihan adalah golongan sefalosporin.Antibiotik parenteral diberikan sampai 48-72 jam setelah panas turun, dilanjutkan dengan pemberian per oral selama 7-10 hari. Bila disuga penyebab pneumonia adalah S aureus, kloksasilin dapat segera diberikan. Bila alergi terhadap penisilin dapat diberikan cefazolin, klindamisin, atau vancomycin. Lama pengobatan untuk stafilokok adalah 3-4 minggu.BedahPada umumnya tidak ada tindakan bedah kecuali bila terjadi komplikasi pneumotorakss/pneumomediastinum.SuportifPemberian oksigen sesuai derajat sesaknya. Nutrisi parenteral diberikan selama pasien masih sesak.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya, dll)Pada umumnya tidak memerlukan rujukan subspesialisasi. Jika terjadi atelektasis perlu rujukan ke rehabiltasi medik.

PEMANTAUAN (MONITORING) TerapiBila dalam 48-72 jam tidak ada respons klinis (sesak dan demam tidak membaik), lakukan penggantian antibiotic dengan golongan sefalosporin.Tumbuh KembangPneumonia umumnya tidak mempengaruhi tumbuh kembang pasien.

74


TUBERKULOSIS


No. Revisi0

Halaman 1/10

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENGERTIAN Tuberkulosis (B) adalah penyakit akibat infrksi Mycobacterium

tuberculosis. Penyakit ini bersifat sistemik sehingga dapat mengenai 75amper semua organ tubuh dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi primer.TB merupakan penyakit infeksi yang sudah sangat lama dikenal manusia, setua peradaban manusia. Pada awal penemuan obat anti tuberculosis (OAT), timbul harapan penyakit ini akan dapat ditanggulangi. Namun dengan perjalanan waktu, terbukti penyakit ini tetap menjadi masalah kesehatan yang sangat serius, baik dari aspek gangguan tumbuh kembang, morbiditas, mortalitas dan kecacatan. Dengan meluasnya kasus HIV-AIDS, tuberculosis mengalami peningkatan bermakna secara global. Indonesia menduduki peringkat ke tiga dunia dalam jumlah total pasien disbanding jumlah penduduk, Indonesia menduduki peringkat pertama. TB anak yang tidak diobati secara tepat akan menjadi sumber infeksi TB pada saat dewasa.Perlu ditekankan sejak awal adanya perbedaan antara infeksi TB dengan sakit TB. Infeksi TB relative mudah diketahui, yaitu dengan berbagai perangkat diagnostic infeksi TB, misalnya uji tuberculin.Seseorang (dewasa atau anak) yang positif terinfeksi TB (uji tuberculin positif) belum tentu menderita sakit TB. Pasien sakit TB perlu mendapat terapi OAT, namun seseorang yang mengalami infeksi TB tanpa sakit TB, tidak perlu mendapat terapi OAT. Untuk kelompok resiko tinggi, pasien dengan infeksi TB tanpa sakit TB, perlu mendapat profilaksis. Untuk lebih jelasnya, hal ini dapat dilihat dalam Table 1 dan 2 pada lampiran.

75


TUBERKULOSIS


No. Revisi 0

Halaman 2/10


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSLANGKAH PROMOTIF / PREVENTIF

Diagnosa penyakit TB pada anak sangat sulit, karena gejala umumnya yang tidak khas dan sulit untuk mendapatkan specimen diagnostic. Oleh karena itu, upaya deteksi dini dan terapi yang adekuat merupakan bagian terpadu dari upaya promotif – preventif. Imunisasi BCG hingga saat ini masih dilakukan, walau oleh sebagian kalangan efektivitasnya diragukan. Diharapkan dalam waktu dekat sudah ditemukan vaksin TB yang lebih efektif. Asupan gizi yang baik akan meningkatkan daya tahan anak terhadap resiko infeksi dan sakit TB. Upaya pelacakan tidak boleh diabaikan. Bila tenaga medis menemukan pasien TB dewasa dengan BTA sputum positif maka lacak sentrifugal harus dilakukan, yaitu mencari orang-terutama anak – yang memiliki kontak erat dengan pasien tersebut, untuk mencari kemungkinan apakah orang tersebut telah terinfeksi atau bahkan sakit TB. Deteksi infeksi TB dilakukan dengan menggunakan uji tuberculin cara Mantoux. Pada anak yang didiagnosis TB, lacak sentripetal juga harus dilakukan, yaitu mencari orang dewasa sebagai sumber penularannya.

76


TUBERKULOSIS


No. Revisi0

Halaman 3/10

PROSEDUR TETAP



Manifestasi klinis penyakit TB ada dua yaitu gejala umum dan gejala spesifik sesuai organ yang terkena. Gejala umum penyakit TB tidak khas, dalam arti gejala serupa dapat disebabkan oleh berbagai kelainan/penyakit lain. Gejala yang membuat dokter perlu mempertimbangkan TB sebagai penyebab adalah masalah makan dan berat badan. Nafsu makan yang kurang, berat badan yang sulit naik, menetap atau malah turun merupakan gejala penyakit TB. Kemungkinan masalah gizi sebagai penyebab harus disingkirkan dulu dengan tata laksana yang adekuat selama minimal 1 bulan. Pasien sakit TB dapat memberi gejala demam subfebris berkepanjangan. Etiologi demam kronik yang lain perlu disingkirkan dahulu., seperti misalnya infeksi saluran kemih, tifus dan atau malaria. Pembesaran kelenjar superficial di daerah leher, aksila, inguinal atau tempat lain tidak jarang menjadi keluhan orang tua pasien. Keluhan respiratorik dapat berupa batuk kronik lebih dari 3 minggu,atau nyeri dada. Dapat pula dijumpai gejala gastrointestinal seperti diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku, perut membesar karena cairan, atau teraba massa dalam perut.Keluhan spesifik organ dapat terjadi bila TB mengenai organ ekstrapulmonal seperti ditemukannya benjolan di punggung (gibbus), sulit membungkuk, pincang, atau pembengkakan sendi. Bila mengenai susunan saraf pusat, dapat terjadi gejala iritabel, leher kaku, muntah-muntah dan kesadaran menurun.Pemeriksaan FisisPada sebagian besar kasus TB, tidak dijumpai kelainan fisis yang khas. Biasanya sesuai dengan keluhan masalah makan dan berat badan, pada pemeriksaan antropometri dijumpai gizi kurang dengan grafik berat badan dan tinggi badan pada posisi di daerah bawah atau di bawah persentil 5. suhu subfebris dapat ditemukan pada sebagian pasien.

Kelainan pada pemeriksaan fisis baru dijumpai jika TB mengenai organ tertentu. Pada TB vertebra dapat dijumpai gibus, kifosis, paraparesis atau paraplegia. Jalan pincang pada pangkal paha atau lutut dapat terjadi pada TB koksae atau TB genu pembesaran kelenjar getah bening dicurigai kea rah TB jika bersid\fat multipel, tidak nyeri tekan dan konfluens (saling menyatu). Jika terjadi meningitis TB, dapat ditemukan kaku kuduk dan tanda rangsang

77

meningeal lain. Ulkus kulit dengan skinbridge yang merupakan cirri khas skofuloderma biasanya terjadi di daerah leher, aksila, atau inguinal. Pada mata dapat dijumpai konjungtivitis fliktenularis yaitu bintik putih di limbus kornea yang sangat nyeri.Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang terpenting adalah uji tuberculin

dengan cara Mantoux yaitu penyuntikan 0,1 ml tuberculin PPD secara intra kutan di volar lengan dengan arah suntikan memanjang lengan (longitudinal). Reaksi diukur 48-72 jam setelah penyuntikan. Indurasi transversal diukur dan dilaporkan dalam mm berapapun kurannya, termasuk pencantuman 0 mm jika tidak ada indurasi sama sekali. Indurasi 10 mm ke atas dinyatakan positif. Indurasi <5mm dinyatakan negative, sedangkan indurasi 5-9 mm meragukan dan memerlukan pengulangan tes, dengan jarak waktu minimal 2 minggu. Uji tuberculin positif menunjukkan adanya infeksi TB dan kemungkinan TB aktif (sakit TB) pada anak. Reaksi uji tuberculin positif biasanya bertahan lama hingga uji tuberculin tidak digunakan untuk memantau pengobatan TB.

Foto rontgen toraks dapat mendukung diagnosis TB namun tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik tunggal. Untuk diagnosis TB, foto Rontgen tidak menunjukkan gambaran yang khas untuk TB (non sugestif). Gambaran radiologist yang sugestif TB di antaranya adalah pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal, konsolidasi segmen/lobus paru, gambaran milier, kavitas, efusi pleura, atelektasis , atau klasifikasi.

Pemeriksaan mikrobiologik dari bahan bilasan lambung atau sputum untuk mencari basil tahan asam (BTA) pada pemeriksaan langsung dan Mycobacterium tuberculosis dari biakan. Hasil biakan positif merupakan diagnosis pasti TB. Hasil BTA atau biakan negative tidak menyingkirkan diagnosis TB.

Pemeriksaan patologi dilakukan dari biopsy kelenjar, kulit atau jaringan lain yang dicurigai terkena infeksi TB. Pemeriksaan serologi seperti PAP TB, ICT, Mycodot dan pemeriksaan lain memiliki nilai diagnostikTB hanya dapat mendeteksi adanya infeksi TB, tapi tidak dapat membedakan ada tidaknya penyakit TB.

Funduskopi perlu dilakukan pada TB milier dan meningitis TB. Fungsi lumbal harus dilakukan pada TB Milier untuk mengetahui dan tidaknya meningitis TB. Foto tulang dan fungsi pleura dilakukan atas indikasi. Pemeriksaan darah tepi, laju endap dara, urin dan feses rutin berperan sebagai pelengkap data namun tidak berperan penting dalam penegakan diagnosis TB.

RSU ‘AISYIYAH PONOROGO

TUBERKULOSIS


No. Revisi0

Halaman 5/10

78

Jl. Dr. Sutomo 18-24

PROSEDUR TETAP



Terapi TB terdiri dari dua fase, yaitu fase intensif dengan paduan 3-5 OAT selama 2 bulan awal, dan fase lanjutan dengan paduan 2 OAT (INH-rifampisin) hingga 6-12 bulan. Pada anak, obat TB diberikan secara harian (daily) baik pada fase intensif maupun fase lanjutan. Terapi OAT untuk TB paru adalah INH, rufampisin, dan pirazinamid selama 2 bulan fase intensif, dilanjutkan INH dan rifampisin hingga 6 bulan terapi (2HRZ-4HR). untuk TB paru berat (milier, destroyed lung) dan TBekstraparu digunakan 4-5 OAT selama 2 bulan terapi. Untuk TB kelenjar superficial, terapinya genap 9-12 bulan terapi. Untuk TB kelenjar superficial terapinya sama dengan TB paru. Daftar obat, dosis, efek samping dll dapat dilihat pada Tabel dalam lampiran.Untuk TB milier dan efusi pleura TB diberikan 79rednisone 1-2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan bertahap (traperring ojj selama 2 minggu sehingga total waktu, total waktu pemberian adalah 2 bulan.Seperti dilihat pada lampiran, kelompok resiko tinggi memerlukan profilaksis medikamentosa. Profilaksis primer bertujuan untuk mencegah penularan /infeksi pada kelompok yang mengalami kontak erat dengan pasien TB dewasa dengan BTA positif. Profilaksis sekunder diberikan untuk mencegah terjadinya sakit TB pada kelompok yang telah terinfeksi TB tapi belum sakit TB. Konsep dasar profilaksis primer dan sekunder berbeda, namun obat dan dosis yang digunakan sama yaitu INH 5-10 mg/kgbb/hari. Profilaksis primer diberikan selama kontak masih ada, minimal selama 3 bulan. Pada akhir 3 bulan dilakukan uji tuberculin ulang. Jika hasilnya negative dan kontak tidak ada, profilaksis dihentikan. Jika terjadi konversi tuberculin menjadi positif, dilakukan evaluasi apakah hanya terinfeksi atau sudah sakit TB. Jika hanya infeksi, dilakukan profilaksis primer dilanjutkan sebagai profilaksis sekunder. Profilaksis sekunder diberikan selama 6-12 bulan yang merupakan waktu resiko tertinggi terjadinya sakit TB pada pasien yang baru terinfeksi TB.

BedahTindakan bedah diperlukan pada TB paru berat dengan destroyed lung untuk lobektomi atau pneumektomi. TB tulang seperti spondilitis TB, koksitis TB atau gonitis TB memerlukan koreksi ortopedik. Tindakan bedah dapat dilakukan setelah terapi OAT selama minimal 2 bulan, kecuali jika terjadi kompresi meula spinalis atau abses paravertebra yang memerlukan tindakan bedah lebih awal.SuportifAsupan gizi yang adekuat sangat penting untuk keberhasilan terapi

79

TB. Jika ada penyakit lain juga perlu mendapat tata laksana yang memadai. Fisioterapi dilakukan pada kasus pasca bedah.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialis lainnya, dll)Kasus meningitis TB ditangani disiplin Neurologi Anak dan perlu dikonsultasikan ke Bagian Mata. Kasus TB tulang perlu dikonsultasikan ke Subbagian Ortopedi. Kasus TB milier dikonsultasikan ke Bagian Mata untuk evaluasi adanya TB Koroid.

80


TUBERKULOSIS


No. Revisi0

Halaman 7/10

PROSEDUR TETAP



Respons klinis yang baik terhadap terapi mempunyai nilai diagnostic. Respons yang baik dapat dilihat dari perbaikan semua keluhan awal. Nafsu makan yang membaik, berat badan yang meningkat dengan cepat, hilangnya keluhan demam, batuk lama, dan tidak mudah sakit lagi. Respons yang nyata biasanya terjadi dalam 2 bulan awal (fase intensif). Setelah itu perbaikan klinis tidak lagi sedramatis fase intensif.Evaluasi radiologist dilakukan pada akhir pengobatan kecuali jika ada perburukan klinis. Jika gambaran radiologist juga memburuk, evaluasi kepatuhan minum obat dan pikirkan kemungkinan kuman TB resisten obat. Terapi TB dimulai lagi dari awal dengan paduan 4 OAT.Efek samping OAT jarang dijumpai pada anak jika dosis dan cara pemberiannya benar. Efek samping yang kadang muncul adalah hepatotoksisitas dengan gejala ikterik yang 81ias disertai keluhan gastrointestinal lainnya. Keluhan ini biasanya muncul dalam fase intensif. Pada pasien yang dicurigai adanya kelainan fungsi hepar, maka pemeriksaan transaminase serum dilakukan sebelum pemberian OAT dan dipantau minimal tiap 2 minggu dalam fase intensif.Jika timbul ikterus, OAT dihentikan dan dilakukan uji fungsi hati (bilirubin dan transaminase). Bila ikterus telah menghilang dan kadar transaminase < 3 x batas atas normal, paduan OAT dapat diberikan lagi dengan dosis terndah. Yang perlu diingat, reaksi hepatoksisitas biasanya muncul karena kombinasi dengan berbagai obat lain yang bersifat hepatotoksik seperti parasetamol, fenobarbital dan asam valproat.Dalam pemberian terapi dan profilaksis TB, evaluasi perlu dilakukan setiap bulan. Bila pada evaluasi profilaksis TB timbul gejala klinis TB, profilaksis diubah menjadi terapi TB.Tumbuh KembangPertumbuhan pasien akan mengalami perbaikan nyata. Data berat badan dicatat tiap bulan dan dimasukkan dalam grafik tumbuh untuk memantau pola tumbuh pasien selama menjalani terapi. Walaupun berat badan belum mencapai ideal, namun apabila pola grafik sudah menunjukkan peningkatan dan memasuki “pita” di atasnya, respons pengobatan sudah dinilai baik.TB anak umumnya tidak menular sehingga pasien TB anak tidak

81

perlu dikucilkan agar tidak mengganggu aspek kembang dan kejiwaannya.

82

Tabel dibawah ini adalah keterangan dari Protap Tuberkulosis No. RSU.A.j.164.11.2007

Tabel 1 : Populasi manusia berdasarkan status TBKelas Kontak Infeksi Sakit Tatalaksana

0 - - - -I + - - Profilaksis I *

II + + - Profilaksis II *

III + + + Terapi OAT* ) Pada kelompok resiko tinggi

Tabel 2 : kelompok resiko tinggi TBFaktor Usia Balita

PubertasFaktor Obat Steroid sistemik jangka panjang

SitostatikFaktor Nutrisi Gizi burukFaktor Penyakit Morbili

Varisela HIV AIDS Keganasan

Tabel 3 : Obat yang lazim digunakan dalam terapi TB pada bayi,anak dan remaja

Obat SediaanDosismg/kg

BB

DosisMaksimal Efek Samping

Isoniazid (INH/H)

Tablet 100 dan 300 mg; sirup 10 mg/ml

5**- 15 *) 300 mg Peningkatan transaminase, hepatitis, neuritis perifer, hipersensitivitas

Rifampisin (RIF/R)

Kapsul/tablet 150, 300, 450, 600 mg, sirup 20 mg/ml

10 - 15 600 mg Urin/sekresi warna kuning, mual-muntah, hepatitis, flu-like reaction

Pirazinamid (PZA/Z)

Tablet 500 mg 25 – 35 2 g Hepatotoksisitas, hipersensitivitas

Etambutol (EMB/E)

Tablet 500 mg 15 – 20 2,5 g Neuritis optika (reversible), gangguan virus, gangguan warna, gangguan sal. Cerna

Streptomisin (SM/S)

Vial 1 g 15 – 30 1 g Ototosisitas, nefrotoksisitas

# ) Sumber Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak**) Menurut WHO, IUATLD dan ERS, dosis INH 5 mg/kgBB adekuat dan aman

* ) Jika INH dipadu dengan rifampisin, dosis INH tidak lebih dari 10 mg/kgBB dan rifampisin 15 mg/kg. BB untuk mengurangi insidens hepatitis

TUBERKULOSIS

83



No. Revisi0

Halaman 10/10

PROSEDUR TETAP


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPEDOMAN UNTUK ORANG TUA PASIEN

b. Pengobatan TB berlangsung lama, minimal 6 bulan dan tidak boleh terputus pasien harus control teratur setiap bulan.

c. Obat rifampisin dapat menyebabkan cairan tubuh (air seni, air mata, keringat, ludah) berwarna merah.

d. Secara umum obat sebaiknya diminum dalam keadaan perut kosong yaitu 1 jam sebelum makan/minum susu atau 2 jam setelah makan. Khusus untuk rifampisin harus diminum dalam keadaan perut kosong.

e. Bila timbul keluhan kuning pada mata, mual dan muntah, segera periksa ke dokter walau belum waktunya.

84


ASFIKSIA NEONATORUM

No. Dokumen RSU.A.xx.xx.xx.xxxx

No. Revisi 0

Halaman 1/


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSBATASAN Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat

bernafas secara spontan dan adekuat.PATOFISIOLOGI Dapat disebabkan oleh semua keadaan yang menyebabkan

gangguan pertukaran O2 dan CO2, sehingga berakibat :- O2 tidak cukup dalam darah, disebut hipoksia- CO2 tertimbun dalam darah, disebut hiperkapnea.Akibatnya dapat menyebabkan asidosis tipe respiratorik atau campuran dengan asidosis metabolic karena mengalami metabolisme yang anaerob. Juga dapat terjadi hipoglikemia.

GEJALA KLINIK - Pernafasan terganggu - Detik jantung mengurang- Reflex / respons bayi melemah - Tonus otot menurun- Warna kulit biru atau pucat.

DIAGNOSIS Dengan menilai skor Apgar pada menit ke-1.Hasil skor Apgar :- 0 – 3 : Asfiksia berat- 4 – 6 : Asfiksia sedang- 7 – 10 : Normal

Klinis 0 1 2Detik jantung Tidak ada < 100/m > 100/mPernafasan Tidak ada Tidak teratur Tangis kuatReflex waktu jalan nafas dibersihkan

Tidak ada Menyeringai Batuk/bersih

Tonus otot Lunglai Refleksi ekstremitas (lemah)

Fleksi kuat gerak aktif

Warna kulit Biru pucat Tubuh merah ekstremitas biru

Merah seluruh tubuh

85


ASFIKSIA NEONATORUM


No. Revisi 0

Halaman 2/


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSDIAGNOSIS BANDING Tidak ada.

Pemantauan : Bila skor Apgar 5 menit masih kurang dari 7, penilaian dilanjutkan setiap 5 menit, sampai skor mencapai 7.

86



No. Revisi 0

Halaman 3/


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSPENATALAKSANAAN Persiapan :

Mengenai bayi resiko yang akan dilahirkan, menyiapkan obat, dan memeriksa alat yang akan digunakan :- alat penghisap lendir (jangan listrik), sungkup- tabung oksigen yang terisi- laringoskop dengan baterai yang siap pakai, endotracheal tube

untuk prematur ID 2,5 mm, untuk cukup bulan ID 3,5 mm- handuk, gunting, penjepit tali pusat semua steril, Natrium

Bicarbonat.Pada waktu bayi lahir :Sejak muka bayi terlihat, bersihkan muka dan kemudian hidung, mulut, lendir dihisap secara hati-hati.Penatalaksanaan untuk Asfiksia :- posisi bayi trenvelenburg dengan kepala miring.- Bila sudah bernafas spontan, posisi horisontal Afgar Skor menit 1 : 7-10 :1. Bersihkan jalan nafas dengan kateter dari lubang hidung dahulu

(karena bayi adalah penafas hidung) sambil melihat adakah atresia choane, kemudian mulut, jangan terlalu dalam, hanya sampai naso-faring. Kecuali pada bayi asfiksia yang air ketuban mengandung mekonium.

2. Bayi dibersihkan (boleh dimandikan) kemudian dikeringkan, termasuk rambut kepala, karena kehilangan panas paling besar terutama daerah kepala.

3. Observasi tanda vital sampai stabil, biasanya + 2 jam – 4 jamAfgar Skor 1 : 4-6 :1. Seperti a, jangan dimandikan, keringkan seperti diatas.2. Beri rangsangan taktil dengan tepukan pada telapak kaki,

maksimum 15-30 detik.3. Bila belum berhasil, beri O2 dengan atau tanpa corong (lebih

baik O2 yang dihangatkan).

87

Skor Apgar 4-6 dengan detik jantung > 100 :1. Lakukan “bag and mask ventilation” dan pijat jantung.Apgar Skor menit I : 0-3 :Jaga agar bayi tidak kedinginan, sebab dapat menimbulkan hipotermi dengan segala akibatnya. Jangan diberi rangsangan taktil, jangan diberi obat perangsang nafas. Segera lakukan resusitasi.R e s u s i t a s i :Apgar skor 0-3, jangan diberi rangsang taktil. Lakukan segera intubasi dan lakukan ventilasi “mouth to tube” atau “Pulmonator to tube”. Bila intubasi tidak dapat, lakukan “mouth to mout respiration”, tau “mask and pulmonator respiration”, kemudian bawa ke ICU.Ventilasi Biokemial : dengan melakukan pemeriksaan Blood Gas, kalau perlu dikoreksi dengan Natrium Bikarbonat. Bila fasilitas blood gas tak ada, berikan Natrium Bikarbonat pada asfiksia berat dengan dosis : 2-4 mEq/kg BB, maksimum 8 mEq/kg BB/24 jam. Ventilasi tetap dilakukan. Pada detik jantung kurang dari 100/m, lakukan pijat jantung 120/m, ventilasi diteruskan 40x/m cara : 3-4 x pijat jantung disusul ventilasi.Penatalaksanaan Pencegahan Komplikasi :- Pada waktu resusitasi pada bayi asfiksia, harus cepat, tepat

dan gentle untuk menghindari pneumothorax.- Restriksi cairan pada bayi asfiksia berat yang belum baik pada

menit ke V dan seterusnya.- Menjaga temperature yang sesuai.

88



No. Revisi 0

Halaman 5/


Dr. Hj. RINI KRISNAWATI, MARSKomplikasi Sembab otak

Perdarahan otak Anuria atau oliguria Hiperbilirubinemia Obstruksi usus yang fungsional Kejang sampai koma Komplikasi akibat resusitasinya sendiri : pneumothorax

Prognosis 1. Asfiksia ringan / normal : baik2. Asfiksia sedang tergantung kecepatan penatalaksanaan bila

cepat, prognosa baik3. Asfiksia berat dapat menimbulkan kematian pada hari-hari

pertama, atau kelainan saraf permanent. Asfiksia dengan pH 6.9 dapat menyebabkan kejang sampai koma, dan kelainan neurologist yang permanent misalnya Cerebral Palsy, mental retardation.

Daftar Pustaka 1. Apgar VA : Proposal for a new method of evaluation of the newborn infa…????????? Anaesth Anal 1963, 32 : 200.

2. Babson SG : Diagnosis and management of the fetus and neonate at risk. Louise : Mosby Co 1980 : 91

3. Drage JS, Berends H :

89



No. Revisi 0

Halaman



90



No. Revisi 0

Halaman



91

DAFTAR ISI

Hal.

COVER

VISI, MISI DAN MOTTO RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO ………………………... i

KATA SAMBUTAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH PONOROGO ……………….. ii

SK PEMBERLAKUAN PROSEDUR TETAP PENYAKIT ANAK ……………………………………… iii

DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………………………… iv

Protap Diare Akut ………………………………………………………………………………………….. 1

Protap Konstipasi ………………………………………………………………………………………….. 7

Protap Campak …………………………………………………………………………………………….. 11

Protap Demam Berdarah Dengue ……………………………………………………………………….. 17

Protap Demam Tifoid ……………………………………………………………………………………… 29

Protap Infeksi Saluran Kemih …………………………………………………………………………….. 35

Protap Asfiksia Neonatorum ……………………………………………………………………………… 42

Protap Kejang Demam ……………………………………………………………………………………. 47

Protap Sepsis Neonatorum ………………………………………………………………………………. 51

Protap Hiperbilirubinemia Neonatal ……………………………………………………………………… 58

Protap Asma Bronkial, Tatalaksana Serangan Akut …………………………………………………... 64

Protap Pneumonia ………………………………………………………………………………………… 71

Protap Tuberkulosis ……………………………………………………………………………………….. 75

92

Prosedur Tetap Diagnosis Anak sdh ~ ctk jd

Documents

Transcript of Prosedur Tetap Diagnosis Anak sdh ~ ctk jd