Progress Note ITP.docx

Pemeriksaan Hari ke 1

(04/06/2014)

Hari ke 2

(05/06/2014)

Hari ke 3

(06/06/2014)

Hari ke 4

(07/06/2014)

Hari ke 5

(08/06/2014))

Keluhan Demam (+)

Mual (+)

Muntah (+)

Mimisan (-)

Gusi berdarah (-)

Nyeri ulu hati (+)

Diare (+)

Purpura pada kaki (+) bila

ditekan sakit (+)

Demam (-)

Mual berkurang (+)

Muntah (-)

Mimisan (-)

Gusi berdarah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Diare (-)


ditekan sakit (+)

Demam (-)

Mual berkurang (+)

Muntah (-)

Mimisan (-)

Gusi berdarah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Diare (-)


ditekan sakit (+)

Demam (-)

Mual (+)

Muntah (-)

Mimisan (-)

Gusi berdarah (-)

Nyeri ulu hati (-)

Diare (-)

Pusing (+)

Purpura pada kaki (+)

bila ditekan sakit (+)

Pusing (+)



Hematome pada pinggang

dan pantat (+)

KU Composmentis, sadar,

tampak lemas, pucat

Composmentis, sadar,

tampak lemas


aktif


aktif


aktif

TTV N = 88 x/mnt

RR = 25 x/mnt

TD = 100/80 mmHg

T = 37,9º C

N = 104 x/mnt

RR = 25 x/mn

TD = 100/80 mmHg

T = 36,5º C

N = 100 x/mnt

RR = 25 x/mnt

TD = 100/80 mmHg

T = 36,7º C

N = 100 x/mnt

RR = 25 x/mnt

TD = 100/90 mmHg

T = 36,7º C

N = 98 x/mnt

RR = 22 x/mnt

TD = 90/80 mmHg

T = 36,8º C

PF Kepala : mesocephale

Mata : mata cowong (-)

konjungtiva

anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-)

Kepala : mesocephale


konjungtiva

anemis (-/-),




konjungtiva

anemis (-/-),




konjungtiva

anemis (-/-),




konjungtiva

anemis (-/-),


Hidung : nafas cuping

hidung (-/-),

sekret (-/-)

Mulut : bibir kering (-),

lidah kotor (-)

Leher : pembesaran KGB

(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)

a. Cor : BJ I-II reguler

b. Pulmo : suara vesikuler

(+), rhonki (-),

wheezing (-).

Abdomen : supel, BU (+)

N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

PP Lab tgl 04/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 8,4 gr / dL

Lab tgl 06/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 9,2 gr / dL

Ht : 25 %

Trombosit : 16.000

Leukosit : 36.800

LED: 1 jam: 70 mm/j

o 2 jam: 115 mm/j

Hitung jenis leukosit

Basofil : 0

Eusinofil : 0

N. Batang : 0

N. Segmen: 38

Limfosit : 60

Monosit : 2

Lain-lain :0

Kesan : Anemis,

leukositosis dan

trombositopenia

Tes Widal:

TYO = 1/400

TYH = 1/400

Kesan : positif kuat

Ht : 28 %

Trombosit : 12.000

Leukosit : 21.700

LED: 1 jam: 70 mm/j

o 2 jam: 115 mm/j

Gambaran darah tepi :

Eritrosit à

anisositosi : sedang

Poikilositosit : sedang

Bentuk : ovalosit, pear

shape, tear drop sel,

granulosit

Leukosit à

estimasi jumlah :

meningkat

Bentuk : limfosit

plasma biru +8 / LPB

Trombosit à

estimasi jumlah :

menurun

Bentuk : besar

Kesan : Anemis,

leukositosis dan

trombositopenia e.c

viremia, parasitemia

DD : dengue fever dengan

infeksi sekunder

Diagnosis Demam thypoid, ITP Demam thypoid, ITP Demam thypoid, ITP Demam thypoid, ITP Demam thypoid, ITP

Terapi Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g

Methyl Prednisolon 3x20

mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Program Istirahat tirah baring Istirahat tirah baring Istirahat tirah baring Istirahat tirah baring Istirahat tirah baring

Diit Bubur saring Bubur saring Bubur saring


(09/06/2014)

Hari ke 7

(10/06/2014)

Hari ke 8

(11/06/2014))

Hari ke 9

(12/06/2014)

Hari ke 10

(13/06/2014)

Keluhan Pusing (+)




dan pantat (+)

Pusing (+)




dan pantat tambah di kaki

kanan (+)

Pusing (+)





kanan (+)

Pusing (+)




dan pantat di kaki kanan

(+)

Pusing (+)





kanan (+)


aktif


aktif


aktif


aktif


aktif

TTV N = 112 x/mnt

RR = 32 x/mnt

TD = 90/70 mmHg

T = 37,1º C

N = 110 x/mnt

RR = 26 x/mnt

TD = 100/90 mmHg

T = 36,8º C

N = 92 x/mnt

RR = 26 x/mnt

TD = 90/80 mmHg

T = 36,8º C

N = 95 x/mnt

RR = 28 x/mnt

TD = 90/70 mmHg

T = 36,5º C

N = 100 x/mnt

RR = 36 x/mnt

TD = 100/90 mmHg

T = 36,5º C



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

PP Lab tgl 09/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 9,7 gr / dL

Ht : 29 %

Trombosit : 12.000

Leukosit : 13.800

Lab tgl 11/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 10,6 gr / dL

Ht : 31 %

Trombosit : 24.000

Leukosit : 17.200

Lab tgl 13/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 11,7 gr / dL

Ht : 33 %

Trombosit : 25.000

Leukosit : 25.400

Kesan: Anemis,

leukositosis dan

trombositopenia

Kesan: Anemis,

leukositosis dan

trombositopenia

Kesan: leukositosis dan

trombositopenia

Diagnosis ITP ITP ITP ITP ITP

Terapi Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg


Diit


(14/06/2014))

Hari ke 12

(15/06/2014)

Hari ke 13

(16/06/2014)

Hari ke 14

(17/06/2014))

Hari ke 15

(18/06/2014)

Keluhan Pusing (+)





kanan (+)

Pusing (+)





kanan (+)

Tidak ada keluhan (+)




dan pantat kaki kanan

(+)






(+)






(+)


aktif


aktif


aktif


aktif


aktif

TTV N = 92 x/mnt

RR = 26 x/mnt

TD = 90/80 mmHg

T = 36,8º C

N = 95 x/mnt

RR = 28 x/mnt

TD = 90/70 mmHg

T = 36,5º C

N = 92 x/mnt

RR = 20 x/mnt

TD = 100/90 mmHg

T = 36,8º C

N = 92 x/mnt

RR = 28 x/mnt

TD = 90/80 mmHg

T = 36,4º C

N = 64 x/mnt

RR = 24 x/mnt

TD = 90/70 mmHg

T = 36,9º C



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)



konjungtiva

anemis (-/-),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

PP Lab tgl 17/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 9,6gr / dL

Ht : 28 %

Trombosit : 30.000

Leukosit : 18.500

Kesan: leukositosis

dan trombositopenia

Diagnosis ITP ITP ITP ITP ITP

Terapi PCT syr 3x2 cth

Cefixim 2x2 cth


mg

PCT syr 3x2 cth

Cefixim 2x2 cth


mg

PCT syr 3x2 cth

Cefixim 2x2 cth


mg

PCT syr 3x2 cth

Cefixim 2x2 cth


mg

PCT syr 3x2 cth

Cefixim 2x2 cth


mg


Diit

Pemeriksaan Hari ke 16 Hari ke 17 Hari ke 18 Hari ke 19

(19/06/2014)) (20/06/2014) (21/06/2014) (22/06/2014))

Keluhan BAB keras (+)




kanan (+)






(+)






(+)






(+)


aktif


aktif


aktif


aktif

TTV N = 76 x/mnt

RR = 20 x/mnt

TD = 90/80 mmHg

T = 36,9º C

N = 100 x/mnt

RR = 24 x/mnt

TD = 90/70 mmHg

T = 36,8º C

N = 96 x/mnt

RR = 20 x/mnt

TD = 100/90 mmHg

T = 36,8º C

N = 92 x/mnt

RR = 28 x/mnt

TD = 90/80 mmHg

T = 36,4º C



konjungtiva

anemis (+/+),



hidung (-/-),

sekret (-/-)




konjungtiva

anemis (+/+),



hidung (-/-),

sekret (-/-)




konjungtiva

anemis (+/+),



hidung (-/-),

sekret (-/-)




konjungtiva

anemis (+/+),



hidung (-/-),

sekret (-/-)


lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

lidah kotor (-)


(-)

Thorax : retraksi

intercostal,

suprasternal,

epigastrial (-)



(+), rhonki (-),

wheezing (-).


N, Nyeri tekan

(-)

Akral Dingin : - -

- -

PP Lab tgl 19/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 8,2 gr / dL

Ht : 28 %

Trombosit : 27.000

Leukosit : 31.900

Kesan:

Lab tgl 20/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 7,2 gr / dL

Ht : 20 %

Trombosit : 32.000

Leukosit : 15.100

Kesan:

Lab tgl 21/06/2014 :

Darah rutin:

Hb : 7,2 gr / dL

Ht : 21 %

Trombosit : 30.000

Leukosit : 22.300

Kesan:

anemis,leukositosis

dan trombositopenia

anemis,leukositosis

dan trombositopenia

anemis,leukositosis

dan trombositopenia

Diagnosis ITP ITP ITP ITP

Terapi PCT syr 3x2 cth

Cefixim 2x2 cth


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Infus RL 20 tpm

PCT syr 3x2 cth

Ceftriaxon 1x1 g


mg

Program Istirahat tirah baring Istirahat tirah baring Rujuk ke RSUD Kariadi

untuk pemeriksaan BMP

Istirahat tirah baring

Diit

Progress Note ITP.docx

Documents

Transcript of Progress Note ITP.docx