Progress Note Anak

download Progress Note Anak

of 14

  • date post

    09-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    223
  • download

    0

Embed Size (px)

description

anak

Transcript of Progress Note Anak

PAGE 6

2.11Catatan KemajuanTanggal25 Agustus 2015

pkl 07.00 WIB26 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB27 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB

Kesan UmumSadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)

KeluhanBAB 8x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 14x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-),nyemprot(+), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 11x/24 jam, lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-)

Tanda VitalN : 122 x/mnt, isi danN : 120 x/mnt, isi danN : 125 x/mnt, isi dan

tegangan cukup tegangan cukup Tegangan cukup

RR : 28 x/mntRR : 32 x/mntRR : 30 x/mnt

t : 37,5oCt : 37,5oCt : 38,3oC

PemeriksaanKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala :mikrosefal, UUB datar belum menutup

FisikMata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)

Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)

Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)

Lidah : makroglosiaLidah : makroglosiaLidah : makroglosia

Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)

Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)

Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)

pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-)

Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)

C : dlm batas normal C : dlm batas normal C : dlm batas normal

P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler

ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-)

Wheezing (-/-) Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Ronki (-/-) Ronki (-/-) Ronki (-/-)

Perut : datar, supelPerut : datar, supelPerut : datar, supel

Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal

H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba

Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)

BB = 2700 gramBB = 2700 gramBB = 2800 gram

Pemeriksaan

PenunjangFeses rutin

Makroskopis

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Mikroskopis

Leukosit : 3-5/LPB

Bakteri (+)

Jamur (+)

Darah-FT4 = 4,15

-TSHS = 7,51Darah RutinHb : 11,3

Ht : 31,5

Leukosit : 23.100

Trombosit : 222.000

Hitung jenisEosinofil : 2%

Basofil : 0%

Batang : 0%

Segmen : 56%

Limfosit : 26%

Monosit : 10%

AMC : 1%

Metamielosit : 2%

Mielosit : 3%

Eritrosit berinti 1/100 leukosit

Kesan : shift to the left, mendukung gambaran infeksi/inflamasi

Assesment-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital -Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital

- Leukositosis

TerapiInfus D5 1/4 NS 120/5/5 tpm mikroInfus D5 NS 240/10/10 tpm mikro Infus D5 NS 240/10/10 tpm mikro

Zinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Ceftriaxone 150mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jam

Zinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Ceftriaxone 150mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jamZinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Ceftriaxone 150mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jam

Paracetmol syr cth/6jam

Diet10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM

Program-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

Tanggal28 Agustus 2015

pkl 07.00 WIB29 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB30 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB

Kesan UmumSadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)

KeluhanBAB 10x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 9x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-),nyemprot(-), bau asam(-), muntah(-), demam (+)BAB 8x/24 jam, lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-)

Tanda VitalN : 130 x/mnt, isi danN : 124 x/mnt, isi danN : 124 x/mnt, isi dan

tegangan cukup tegangan cukup Tegangan cukup

RR : 30 x/mntRR : 30 x/mntRR : 30 x/mnt

t : 37oCt : 37,5oCt : 37,6oC

PemeriksaanKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutup

FisikMata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)

Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)

Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)

Lidah : makroglosiaLidah : makroglosiaLidah : makroglosia

Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)

Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)

Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)

pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-)

Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)

C : dlm batas normal C : dlm batas normal C : dlm batas normal

P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler

ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-)

Wheezing (-/-) Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Ronki (-/-) Ronki (-/-) Ronki (-/-)

Perut : datar, supelPerut : datar, supelPerut : datar, supel

Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal

H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba

Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)

BB = 3100 gramBB = 3200 gramBB = 2700 gram

Pemeriksaan

Penunjang

Assesment-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital

- Leukositosis-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital

- Leukositosis-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital

- Leukositosis

TerapiInfus D5 1/4 NS 120/5/5 tpm mikroInfus D5 NS 240/10/10 tpm mikro Infus D5 NS 240/10/10 tpm mikro

Zinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Ceftriaxone 150mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jamZinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Gentamicin 25mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jamZinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Gentamicin 25mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jam

Diet10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM

Program-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

-Kultur darah dan kultur feses-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

Tanggal31 Agustus 2015

pkl 07.00 WIB1 September 2015

pkl. 07.00 WIB2 September 2015

pkl. 07.00 WIB

Kesan UmumSadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)

KeluhanBAB 8x/24 jam, lembek (+), lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (+)BAB 6x/24 jam, lembek (+), lendir(-),darah(-),nyemprot(+), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 2x/24 jam, lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-)

Tanda VitalN : 128 x/mnt, isi danN : 126 x/mnt, isi d