Progress Note Anak

PAGE 6

2.11Catatan KemajuanTanggal25 Agustus 2015

pkl 07.00 WIB26 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB27 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB

Kesan UmumSadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)

KeluhanBAB 8x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 14x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-),nyemprot(+), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 11x/24 jam, lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-)

Tanda VitalN : 122 x/mnt, isi danN : 120 x/mnt, isi danN : 125 x/mnt, isi dan

tegangan cukup tegangan cukup Tegangan cukup

RR : 28 x/mntRR : 32 x/mntRR : 30 x/mnt

t : 37,5oCt : 37,5oCt : 38,3oC

PemeriksaanKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala :mikrosefal, UUB datar belum menutup

FisikMata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)

Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)

Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)

Lidah : makroglosiaLidah : makroglosiaLidah : makroglosia

Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)

Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)

Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)

pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-)

Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)

C : dlm batas normal C : dlm batas normal C : dlm batas normal

P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler

ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-)

Wheezing (-/-) Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Ronki (-/-) Ronki (-/-) Ronki (-/-)

Perut : datar, supelPerut : datar, supelPerut : datar, supel

Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal

H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba

Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)

BB = 2700 gramBB = 2700 gramBB = 2800 gram

Pemeriksaan

PenunjangFeses rutin

Makroskopis

Warna : kuning

Konsistensi : lembek

Mikroskopis

Leukosit : 3-5/LPB

Bakteri (+)

Jamur (+)

Darah-FT4 = 4,15

-TSHS = 7,51Darah RutinHb : 11,3

Ht : 31,5

Leukosit : 23.100

Trombosit : 222.000

Hitung jenisEosinofil : 2%

Basofil : 0%

Batang : 0%

Segmen : 56%

Limfosit : 26%

Monosit : 10%

AMC : 1%

Metamielosit : 2%

Mielosit : 3%

Eritrosit berinti 1/100 leukosit

Kesan : shift to the left, mendukung gambaran infeksi/inflamasi

Assesment-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital -Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat

-Gizi baik, berat badan sangat kurang, perawakan sangat pendek (normally fat with post history of malnutrition)-Klinis Sindrom Down-Susp. Hipotiroid Kengenital

- Leukositosis

TerapiInfus D5 1/4 NS 120/5/5 tpm mikroInfus D5 NS 240/10/10 tpm mikro Infus D5 NS 240/10/10 tpm mikro

Zinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare

Inj. Ceftriaxone 150mg/24 jam

Thyrax 30mcg/24 jam



Thyrax 30mcg/24 jamZinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare


Thyrax 30mcg/24 jam

Paracetmol syr cth/6jam

Diet10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM

Program-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

Tanggal28 Agustus 2015

pkl 07.00 WIB29 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB30 Agustus 2015

pkl. 07.00 WIB


KeluhanBAB 10x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 9x/24 jam, cair, ampas(+), lendir(-),darah(-),nyemprot(-), bau asam(-), muntah(-), demam (+)BAB 8x/24 jam, lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-)




t : 37oCt : 37,5oCt : 37,6oC

PemeriksaanKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutup




















Pemeriksaan

Penunjang



- Leukositosis-Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat




- Leukositosis





Inj. Gentamicin 25mg/24 jam



Thyrax 30mcg/24 jam



-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

-Kultur darah dan kultur feses-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

Tanggal31 Agustus 2015

pkl 07.00 WIB1 September 2015

pkl. 07.00 WIB2 September 2015

pkl. 07.00 WIB


KeluhanBAB 8x/24 jam, lembek (+), lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (+)BAB 6x/24 jam, lembek (+), lendir(-),darah(-),nyemprot(+), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 2x/24 jam, lembek, ampas (+), lendir (-), darah (-), demam (+), muntah (-)




t : 38,1oCt : 36,8oCt : 36,6oC

PemeriksaanKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutup




















Pemeriksaan

PenunjangKultur fesesTidak ada pertumbuhan kuman patogen







- Leukositosis




Thyrax 30mcg/24 jam

Paracetmol syr cth/6jamZinc 10 mg/24 jamOralit 50cc tiap diare




Thyrax 30mcg/24 jam



-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB-Evaluasi KU, TV, tanda dehidrasi, frekuensi BAB

Tanggal3 September 2015

pkl 07.00 WIB4 September 2015

pkl. 07.00 WIB

Kesan UmumSadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)Sadar, kurang aktif, tanda dehidrasi (-)

KeluhanBAB 2x/24 jam, lembek, lendir(-),darah(-). Nyemprot (-), bau asam(-), muntah(-), demam (-)BAB 3x/24 jam, lembek, lendir(-),darah(-),nyemprot(+), bau asam(-), muntah(-), demam (-)

Tanda VitalN : 126 x/mnt, isi danN : 124 x/mnt, isi dan

tegangan cukup tegangan cukup

RR : 28 x/mntRR : 26 x/mnt

t : 36,9oCt : 36,8oC

PemeriksaanKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutupKepala : mikrosefal, UUB datar belum menutup

FisikMata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)Mata : cowong (-/-), anemis (-/-), upslanting eyes (+/+), hipertelorisme (+/+)

Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)Hidung: nafas cuping (-), flat nose (+)

Mulut : sianosis (-)Mulut : sianosis (-)

Lidah : makroglosiaLidah : makroglosia

Mukosa : kering (-)Mukosa : kering (-)

Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)Telinga : discharge (-), low set ear (-/-)

Leher : simetris, web neck (-)Leher : simetris, web neck (-)

pembesaran nnll (-/-) pembesaran nnll (-/-)

Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)Dada : simetris,retraksi (-), iga gambang (+)

C : dlm batas normal C : dlm batas normal

P : SD : vesikuler P : SD : vesikuler

ST : hantaran (-/-) ST : hantaran (-/-)

Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)

Ronki (-/-) Ronki (-/-)

Perut : datar, supelPerut : datar, supel

Bising usus (+) normal Bising usus (+) normal

H/L : tak teraba/tak teraba H/L : tak teraba/tak teraba

Ekstremitas : simian crease (+/+)Ekstremitas : simian crease (+/+)

BB = 3000 gramBB = 3100 gram

Pemeriksaan

PenunjangFeses rutinJamur (-)

Bakteri (-)



- Leukositosis -Diare akut tanpa tanda dehidrasi pasca diare akut dehidasi berat


- Leukositosis

TerapiInfus D5 1/4 NS 240/10/10 tpm mikroInfus D5 NS 240/10/10 tpm mikro



Thyrax 30mcg/24 jam


Thyrax 30mcg/24 jam

Diet10x60cc SGM LLM10x60cc SGM LLM


-Boleh pulang hari ini

2.12 Kunjungan Rumah

Kunjungan rumah tanggal 30 Agustus 2005 pukul 10.00 WIB.

2.12.1 Keadaan Rumah

Status rumah:Milik sendiri

Ukuran:Luas tanah 10 x 8 m2, luas rumah 8 x 7 m2

Jumlah penghuni: 6 orang

Halaman rumah: Tidak ada

Teras rumah:Ada

Dinding rumah : Tembok bata disemen

Lantai rumah:Plester semen diberi alas

Ruangan:1 ruang tamu, 4 kamar tidur, 1 ruang makan, 1 dapur, 1 kamar mandi dan 1 WC di dalam rumah, 1 tempat cuci, 1 gudang dan 1 tempat penampungan air

Ventilasi:3 buah jendela nako ukuran @ 1 x 0,5 m, 1 buah jendela di kamar tidur, dua buah jendela di ruang tamu

Pencahayaan :pencahayaan cukup, setiap pagi pintu dan jendela dibuka dan ditutup menjelang sore

Kamar mandi : Ada, lantai plester, terdapat 1 bak terbuka dan 1 ember tempat menampung air dibersihkan 1 minggu sekali, tidak terdapat jentik-jentik nyamuk. Selokan ada, air mengalir lancar

WC: Ada, leher angsa, lantai plester, terdapat 1 bak terbuka dan 2 ember tempat menampung air dibersihkan 1 minggu sekali, tidak terdapat jentik-jentik nyamuk. Selokan ada, air mengalir lancar

Sumber air :Air PAM, jernih, untuk mandi, mencuci, minum dan memasak.

Kebersihan :Cukup

Tempat sampah :Terdapat tempat pembuangan sampah yang layak di teras samping rumah

2.12.2 Kebiasaan Sehari-hari

Asuh :

Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Ayah penderita bekerja sebagai wiraswasta di luar kota. Ibu penderita bekerja sebagai karyawan swasta di sebuah pabrik. Anak diasuh oleh ibu dan ayah. Saat jam kerja anak lebih banyak diasuh oleh budhe karena ayah bekerja di luar kota dan pulang setiap hari sabtu, sedangkan ibu bekerja di luar rumah. Pasien mendapatkan susu formula sejak lahir tiap 2-3 jam sekali. Tiap minum 60cc.

Mandi dua kali sehari dengan air sumur dan sabun, pakaian kotor dicuci tiap dua hari. Rumah disapu setiap hari dan dipel setiap 2 hari sekali. Ada tempat sampah di depan rumah. Dapur digunakan untuk memasak dan menyimpan peralatan masak. Saat tidur anak tidak menggunakan obat nyamuk. Bila ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksakan ke Puskesmas.

Asih Kasih sayang diberikan oleh ibu, ayah, kakak, kakek dan nenek pasien. Ayah berangkat bekerja sebagai teknisi elektronik milik sendiri di luar kota, pulang setiap akhir pekan. Kakak pasien duduk di kelas 3 SD. Kebutuhan anak (baju) dipagi hari disiapkan oleh ibunya. Anak mendapatkan susu formula SGM setiap 2-3 jam sekali dengan takaran kurang lebih 60 ml tiap minum. Sore hari biasanya digunakan keluarga untuk bercengkrama bersama. Malam hari orang tua mengawasi anak dan menemaninya tidur.Asah

Stimulasi mental diperoleh terutama dari ibu yang berpendidikan tamat SMA dan ayah yang juga berpendidikan tamat SMA. Budhe juga terkadang memberikannya.2.12.3Lingkungan

Rumah pasien terletak di Padi Tengah V RT 04 RW 01 Genuk, Semarang. Rumah ukuran besar persegi memanjang ke belakang dan memiliki 1 lantai, memliki teras, selokan (saluran air) terdapat di luar rumah, mengalir lancar. Rumah yang satu dengan yang lain berdempetan, kepadatan penduduk sedang. Rumah berdinding tembok bata sudah, lantai hanya di semen, jendela terdapat di setiap ruang, ventilasi cukup, dan pencahayaan cukup. Dapur dan kamar mandi berada di dalam rumah. Penghuni rumah enam orang yaitu ayah, ibu, kakak, pasien, kakek dan nenek. Rumah terlihat rapi dan bersih. Jalan di depan rumah berupa jalan dengan batako seluas 2 meter dan dapat dilewati mobil.

Kesan: Ukuran rumah kurang memadai bagi penghuni, kondisi bangunan rumah cukup baik, kebersihan dan kerapihan cukup, ventilasi dan pencahayaan cukup, kebiasaan sehari-hari baik, lingkungan sekitar rumah cukup padat.Gambar 1. Denah Rumah

8 m

10 m

2.9 Hasil Kunjungan Rumah

Kamar tidur pasien

Jendela depan rumahJendela kamar

Di ruang TV bersama budhe dan kakak pasien

DapurRuang makanGudang

Kamar mandiWCTempat mencuci piring

Tempat sampahTempat mencuci bajuWC

Gudang

Kamar

mandi

Kamar tidur

Kamar tidur

Kamar tidur

Kamar tidur pasien

Ruang TV

Ruang Tamu

Teras

Tempat mencuci

pakaian

Tempat

Cuci

piring

Bak

Air

Ruang

makan

Rak piring

Dapur

5

PAGE

Progress Note Anak

Documents

Transcript of Progress Note Anak