PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN · program peningkatan mutu dan keselamatan pasien....
Transcript of PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN · program peningkatan mutu dan keselamatan pasien....
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PROSES PEMILIHAN INDIKATOR MUTU
Direktur RSGM UNHAS
SATUAN PENJAMINAN MUTU
MELAKUKAN KOORDINASI
MEMFASILITASI
MEMILIH DAN MENETAPKAN
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSGM UNHAS
KA.BIDANG/DIVISI
DASAR PEMILIHAN PENINGKATAN MUTUPRIORITAS PELAYANAN BEDAH MULUT
Data Permasalahan di RS(berdasarkan prevalensi penyakt gigi dan mulut, high
volume, high risk, problem prone)Sistem dan Proses
Bervariasi dalam penerapan. Terdapat pelayanan bedah mulut di Poli Vip, Poli BPJS, OK, UGD
Misi dan Tujuan Strategi(rujukan utama pelayanan bedah mulut)
Sistem PelayananMerupakan pelayanan kompleks
Riset KlinisKlinis dan Pendidikan Profesi Kesehatan
• STANDARISASI PROSES DAN HASIL ASUHAN KLINIS PELAYANAN PRIORITAS
• PENGUKURAN MUTU KLINIS• PENGUKURAN MUTU MANAJERIAL• PENGUKURAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
PENINGKATAN MUTUPELAYANAN BEDAH MULUT
RSGM UNHAS
DIBANDINGKAN DENGAN:
• Internal Rumah Sakit
• Dengan Rumah Sakit Lain
• Dengan Standar/Target
METODE STATISTIK
ATAS IZIN PEMILIK RSGM UNHAS
INFORMASI
DILAPORKAN KE:
Direktur & PEMILIK RSGM UNHAS
PEMILIHAN INDIKATOR PELAYANAN UNGGULANPELAYANAN BEDAH MULUT
10
INDIKATOR AREA KLINIS
6
INDIKTOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
8
INDIKATOR AREA MANAJEMEN
5
PROTOKOL KLINIS
SKEMA UPAYA PENINGKATAN MUTU
Menentukantujuan dan
sasaran
Menetapkanmetode untuk
mencapai tujuan
Menyelenggarakan metode untukmencapai tujuan
Melaksanakanpekerjaan
Memeriksa / mengkaji akibat
pelaksanaan
Mengambiltindakan yang
tepat
Planning
DoStudy
Action
INDIKATOR MUTU NASIONAL
NO INDIKATOR MUTU WAJIB TARGET KETERANGAN
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Indikator Mutu Prioritas:- ISKP 1
2 Waktu Tanggap Seksio Sesaria Emergensi 100% -
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan 80% Indikator Mutu Unit Intalasi Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif > 5% -
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis 80% -
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100% Tidak ada hasil tesdengan nilai kritis
INDIKATOR MUTU NASIONAL
INDIKATOR MUTU NASIONAL
NO INDIKATOR MUTU WAJIB TARGET KETERANGAN
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 80% -
8 Kepatuhan Cuci Tangan 80% Indikator MutuPrioritas:- IAM 9- ISKP 5
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada Pasien Rawat Inap
100% Indikator Mutu Prioritas:- ISKP 6
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 80% Paparan PPK
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga 76,16% Indikator Mutu Prioritas:- IAM 4
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain 80% -
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTUKETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
ANALISIS:
Sepanjang tahun 2019 indikator ISKP 1. Identifikasi Pasien sebeluum tindakanoperasi telah memenuhi target. Pada bulan Desember pencapaian 0%karena tidak ada kegiatan operasi.Tercapainya indikator karena secara terus menerus dilakukan sosialisasisehingga timbul kesadaran dan komitmen perawat dan dokter untuk melakukan identifikasi pasien.
TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang telah ditetapkan selalu tercapaiJan
'19Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
ISKP 1. IDENTIFIKASI PASIEN SEBELUM TINDAKAN OPERASI
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
INDIKATOR MUTU INSTALASI RAWAT JALAN
WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN <90 MENIT
ANALISIS:
Pencapaian waktu tunggu pasien rawat jalan selalumemenuhi target
Lamanya waktu tunggu pasien disebabkan karena banyaknya pasien yang datang akan tetapi ruangan yang tersedia kurang.
Selain itu, banyaknya beban kerja dokter mempengaruhi waktu tunggu pasien.
Oleh karena itu dilakukan berbagai upaya untuk meminimalkan waktu tunggu pasien, seperti menambah ruangan pemeriksaan sehingga pada bulan Januari 2019– Januari 2020 telah mencapai target yang diinginkan.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 83% 84% 86% 86% 99% 80% 89% 90% 92% 80% 84% 80% 82%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN <90 MENITJANUARI 2019 – JANUARI 2020
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
ANALISIS:
Selama Januari 2019 – Januari 2020 penundaan operasi elektif telah mencapai target, yaitu > 5%.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian sehingga tidak terjadi penundaan operasi elektif.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 0% 0% 3% 0% 2% 0% 0% 1% 0% 2% 0% 0% 2%
Target 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5% 5%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIFJANUARI 2019 – JANUARI 2020
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
ANALISIS:
Selama Januari 2019 – Januari 2020 dokter spesialis bedah mulut rutin melakukan visite ke pasien setiap hari sebelum pukul 14.00 termasuk hari libur, sehingga Indikator kepatuhan jam visite dokter spesialis telah mencapai target sejak Januari 2019 hingga Januari 2020.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan jam visiter dokter spesialis.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 81% 83% 80% 82% 88% 81% 84% 80% 86% 86% 90% 0% 95%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALISJANUARI 2019 – JANUARI 2020
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
ANALISIS:
Sejak April 2019 – Januari 2020 kepatuhan penggunaan formalarium nasional mengalami fluktuasi. Oleh karena itu diperlukan sosialisasi secara terus menerus untuk menumbuhkan komitmen dalam hal kepatuhan penggunaan forlarium nasional bagi provider BPJS.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan penggunaan formularium nasional.Jan
'19Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 70% 74% 70% 82% 83% 80% 82% 84% 88% 80% 86% 83% 86%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
KEPATUHAN CUCI TANGAN
ANALISIS:
Sejak April 2019 – Januari 2020 kepatuhan penggunaan formalarium nasional mengalami fluktuasi. Oleh karena itu diperlukan sosialisasi secara terus menerus untuk menumbuhkan komitmen dalam hal kepatuhan penggunaan forlarium nasional bagi provider BPJS.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan penggunaan formularium nasional.Jan
'19Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 70% 74% 70% 82% 83% 80% 82% 84% 88% 80% 86% 83% 86%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 85%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
IAM 9. KEPATUHAN HAND HYGIENE DOKTERJANUARI 2019 – JANUARI 2020
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
KEPATUHAN CUCI TANGAN
ANALISIS:
Pada bulan Januari-Juli 2018 kepatuhan hand hygiene perawat telah mengalami peningkatan setiap bulan. Indikator kepatuhan hand hygiene perawat telah memenuhi target pada bulan September, Desember2019 dan Januari 2020.
TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi hand hygiene ke perawat.
2. Monitoring kelengkapan hand hygiene di semuaunit pelayanan.
3. Memberikan teguran dan sanksi bagi perawatyang lalai dan tidak disiplin dalam menerapkanhand hygiene.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 40% 65% 75% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 70% 75% 80% 80%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
ISKP 5. KEPATUHAN HAND HYGIENE PERAWATJANUARI 2019 – JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 80% untuk Kepatuhan Hand Hygiene Perawat
DO 1. Sosalisasi2. Evaluasi3. Pemantauan Ketersediaan fasilitas Hand Hygiene
STUDY Input : Rendahnya tingkat kepatuhan hand hygiene perawatProses : Sosialisasi cara melakukan hand hygiene dengan benar dan tepatOutput : Tercapainya target kepatuhan hand hygiene perawat
ACTION 1. Pemberian materi yang berkaitan dengan pentingnya dilakukan hand hygiene2. Simulasi oleh Komite PPI kepada perawat cara cuci tangan dengan benar3. Monitoring kepatuhan hand hygiene perawat yang dilakukan oleh IPCLN4. Pengecekan ketersediaan fasilitas hand hygiene
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO PASIEN JATUH
ANALISIS:
Kelengkapan assesmen risiko jatuh di rawat inap mengalami penurunan sejak Maret-Juli 2019. Kemudianfluktuatif hingga akhirnya mencapai target kembali pasabulan Desember 2019 dan Januari 2020.
Penurunan capaian disebabkan karena tidak patuhnyapetugas dalam mengisi form.
TINDAK LANJUT:
• Memberikan edukasi kepada para dokter dan perawattentang pentingnya mengisi lengkap form assesmenrisiko jatuh
• Memberikan teguran kepada dokter dan perawat yang tidak patuh dan disiplin oleh Direktur, Wakil Wakil Direktur Medis, dan Komite Medik serta Komite Keperawatan
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 86% 78% 71% 72% 67% 80% 80% 71% 88% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
ISKP 6. ASSESMEN RESIKO JATUH DI RAWAT INAPJANUARI 2019 – JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Assesmen Resiko Jatuh
DO 1. Sosialisasi2. Bekerjasama dan Berkoordinasi dengan Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Komite Medik3. Evaluasi
STUDY Input : Dokter belum mengisi lengkap form Assesmen Resiko JatuhProses : Sosialisasi cara pengisian Assesmen Resiko JatuhOutput : Dokter mengisi lengkap form Assesmen Resiko Jatuh
ACTION 1. Memberikan materi cara pengisian form Assesmen Resiko Jatuh2. Edukasi ke unit pelayanan3. Mengadakan rapat koordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan mengenai himbauan
kepada staf medis untuk mengisi dan melengkapi form Assesmen Resiko Jatuh4. Menggunakan media messanger sebagai media pengingat untuk melengkapi form Assesmen Resiko
Jatuh.5. Monitoring kelengkapan form Assesmen Resiko Jatuh
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
ANALISIS :
Pada bulan Januari – April 2019 mengalami peningkatan kepuasan pasien, kemudian turundengan perbedaan yang tidak signifikan, dankembali mencapai target sejak bulan Oktober2019-Januari 2020. TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi kepada seluruh staf tentang surveiharapan dan kepuasan pasien dan keluargapasien;
2. Sosialisasi kepada pasien/keluarga pasien untukmengisi survey harapan dan kepuasan pasiendan keluarga pasien di RSGM Unhas;
3. Mengadakan pertemuan rutin untukmengevaluasi pelayanan semua unit/instalasiRSGM kepada pasien;
4. Membuat dan memaksimalkan” kotak saran” untuk mengetahui saran dan keluhan tentangpelayanan dari pasien
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
IAM 5. KEPUASAN PASIEN BEDAH MULUTJANUARI 2019 – JANUARI 2020
INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
ANALISIS:
Selama Januari 2018 – Januari 2019 dokter spesialis bedah mulut rutin melakukan visite ke pasien setiap hari sebelum pukul 14.00 termasuk hari libur, sehingga Indikator kepatuhan jam visite dokter spesiali telah mencapai target sejak Januari 2018 hingga Januari 2019.
TINDAK LANJUT:
Monitoring dan Evaluasi untuk mempertahankan pencapaian kepatuhan jam visiter dokter spesialis.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 74% 74% 77% 81% 84% 80% 86% 83% 88% 85% 85% 86% 86%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAINJANUARI 2019 – JANUARI 2020
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL JANUARI 2019 –JANUARI 2020
NO INDIKATOR PENILAIAN MUTU
PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
1 Kepatuhan IdentifikasiPasien
100% 100% 100% 100
%
100
%
100
%
100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
100% Mencapai Target
2 Waktu Tunggu RawatJalan
83% 84% 86% 86% 99% 80% 89% 90% 92% 80% 84% 80% 82% 80% Mencapai Target
3 Penundaan OperasiElektif
0% 0% 3% 0% 2% 0% 0% 1% 0% 2% 0% 0% 2% >5% Mencapai Target
4 Kepatuhan waktuvisite dokterpenanggungjawabPelayanan (DPJP)
81% 83% 80% 82% 88% 81% 84% 80% 86% 86% 90% 0% 95% 80% Mencapai Target
5 KepatuhanPenggunaanFormularium Nasional
70% 74% 70% 82% 83% 80% 82% 84% 88% 80% 86% 83% 86% 80% Mencapai Target
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI-OKTOBER 2018
NO INDIKATOR PENILAIAN MUTU
PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
6 Kepatuhan kebersihantangan (dokter)
45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 82% 80% Mencapai Target
7 Kepatuhan kebersihantangan (perawat)
40% 65% 75% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 70% 75% 80% 80% 80% Mencapai Target
8 Kepatuhan UpayaPencegahan RisikoPasien Jatuh
45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 82% 80% Mencapai Target
9 Kepuasaan Pasien danKeluarga
41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84% 80% Mencapai Target
10 Kecepatan waktutanggap komplain
74%
74% 77% 81%
84%
80%
86% 83% 88% 85% 85% 86% 86% 80% Mencapai Target
INDIKATOR AREA KLINIS
PELAYANAN BEDAH MULUT
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT
NO INDIKATOR AREA KLINIS KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET
1 Asesmen Pasien IAK 1 Kelengkapan assesmen awal medis di rawatjalan pada pasien bedah mulut dalam 24 jam
100%
2 Pelayanan Laboratorium IAK 2 Kelengkapan pengisian form permintaanpemeriksaan laboratorium pada pasien bedahmulut
100%
3 Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
IAK 3 Terlaksananya ekspertise foto radiologi padapasien bedah mulut
100%
4 Prosedur Bedah IAK 4 Kelengkapan laporan operasi pasien bedah mulut
100%
5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainnya
IAK 5 Waktu tunggu resep obat jadi pada pasienrawat jalan <5menit pasien bedah mulut
80%
INDIKATOR AREA KLINIS (IAK)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT
NO INDIKATOR AREA KLINIS KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET
6 Kesalahan Medikasi (medication error) dan KNC
IAK 6 Benar dalam penulisan resep pasien bedahmulut
100%
7 Penggunaan Anastesi dan Sedasi IAK 7 Kelengkapan assesmen pre anastesi pasienbedah mulut
100%
8 Ketersediaan, Isi, dan Penggunaan RM Pasien
IAK 9 Kelengkapan pengisian berkas rekam medikpasien bedah mulut dalam 24 jam setelahselesai pelayanan
100%
9 PPI, Surveilans dan Pelaporan IAK 10 Ketersediaan APD di pelayanan bedah mulut 80%
10 Riset Klinis IAK 11 Penelitian yang selesai minimal satu dalam satutahun tentang pelayanan bedah mulut
100%
IAK 1. KELENGKAPAN ASSESMEN AWAL MEDIS DI RAWAT JALAN PASIEN BEDAH MULUT
ANALISIS:Kelengkapan assesmen awal medis di rawat jalan padapasien bedah mulut dalam 24 jam mengalami peningkatan dari bulan Januari 2018 - Januari 2019. Permasalahan belum tercapainya target dikarenakan:a. Kurangnya kesadaran dokterb. Waktu yang digunakan terbatasc. Beban kerja tinggi;d. Kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas
rekam medik;e. Kurangnya kerjasama antar dokter dan perawat.
Pada bulan April 2019 - Januari 2020 telah mencapai target, karena dilakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga timbul kesadaran dan komitmendalam mengisi assesmen awal medis sesuai aturan yang berlaku.
TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi rutin untuk mempertahankan capaian
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 97% 98% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
95%
96%
96%
97%
97%
98%
98%
99%
99%
100%
100%
101%
IAK 1. KELENGKAPAN ASSEMEN AWAL MEDIS DI RAWAT JALAN PADA PASIEN
BEDAH MULUT DALAM 24 JAMJANUARI 2019 - JANUARI 2020
IAK 2. KELENGKAPAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN BEDAH MULUT
ANALISIS:Kelengkapan pengisian form permintaan pemeriksaan laboratorium telah memenuhi target pada bulan Januari 2019 – Januari 2020.
Tercapainya target indikator disebabkan karena dilakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga menimbulkan kesadaran dan komitmen untuk mengisi lengkap form permintaan pemeriksaan laboratorium.
TINDAK LANJUT:- Monitoring dan Evaluasi rutin untuk
mempertahankan capaian.- Mengganti dengan indicator mutu yang baru.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAK 2. KELENGKAPAN PENGISIAN FORM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LAB.PK
JANUARI 2019 - JANUARI 2020
IAK 3. TERLAKSANANYA EKSPERTISE FOTO RADIOLOGI PADA PASIEN BEDAH MULUT
ANALISIS:Terlaksananya ekspertise foto radiologi awalnyastabil memenuhi target, tetapi kemudianmengalami penurunan drastis mulai bulan Agustus2019 - Januari 2020. Hal tersebut disebabkankarena:a. Terdapat perubahan kebijakan yang
mengharuskan DPJP harus hadir di tempatuntuk membaca eksperise foto radiologi.
b. DPJP yang tidak disiplin untuk hadir di harijaganya.
TINDAK LANJUT:Buatkan PDSAJan
'19Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 41% 24% 33% 37% 40% 50%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAK 3. TERLAKSANANYA EKSPERTISE FOTO
RADIOLOGI PADA PASIEN BEDAH MULUT
JANUARI 2019 - JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 100% untuk Terlaksananya Ekspertise Foto Radiologi Pasien Bedah Mulut
DO 1. Sosialisasi mengenai kebijakan baru DPJP harus hadir di tempat untuk membaca eksperise foto radiologi.2. Berkoordinasi dengan Direktur, Wakil Direktur Medik dan Penunjang serta Komite Medik membahas
tentang pelaksanaan ekspertise foto radiologi
STUDY Input : Belum diubahnya SPO dari kebijakan baru yang berlakuProses : Ketidakpatuhan DPJP terhadap jadwal jaga departemenOutput : Terlaksananya ekspertise foto radiologi
ACTION 1. Perlu ada rapat departemen untuk menegaskan kembali mengenai jadwal jaga.2. Dibuatkan kebijakan bahwa hanya DPJP yang hadir pada jadwal jaganya yang berhak menerima jasa medis
dari pembacaan ekspertise foto.3. Petugas radiologi mengingatkan DPJP radiologi untuk melengkapi hasil ekspertise foto radiologi dalam 1x24
jam4. Jika belum melengkapi ulang, maka akan dilaporkan ke Direktur Pelayanan Medik, Keperawatan dan
Penunjang
IAK 4. KELENGKAPAN LAPORAN OPERASI
ANALISIS:
Kelengkapan laporan operasi sesudah memenuhi target yang di tentukan yaitu 100%. Pencapaian pada bulan Maret dan Desember 2019 sebesar 0% karena tidak ada kegiatan operasi. Tercapainya target dikarenakan sosialisasi dilakukan secara berulang sehingga timbul kesadaran dan komitmenuntuk mengisi lengkap laporan operasi.
TINDAK LANJUT:
• Melakukan monitoring dan evaluasi untuk kelengkapan laporan operasi sehingga capaian indikator tetap dipertahankan
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAK 4. KELENGKAPAN LAPORAN OPERASIJANUARI 2019 - JANUARI 2020
IAK 5. WAKTU TUNGGU RESEP OBAT JADI PASIEN BEDAH MULUT RAWAT JALAN
ANALISIS:
Waktu tunggu resep obat jadi pada pasien bedah mulut
rawat jalan <5 menit dari bulan Februari 2019 – Januari
2020 telah terjadi peningkatan.
TINDAK LANJUT:
1. Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang
telah ditetapkan selalu tercapai.
2. Mengganti dengan indicator mutu yang baru
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAK 5. WAKTU TUNGGU RESEP OBAT JADI PASIEN BEDAH MULUT RAWAT JALAN
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
IAK 6. BENAR DALAM PENULISAN RESEP PASIEN BEDAH MULUT
ANALISIS:
Pencapian Indikator benar dalam penulisan resep pasien bedah mulut sepanjang tahun 2019 fluktuatif. Tetapi telah mencapai target padabulan Februari, Maret, Juni, Agustus, Oktober, Desember 2019, dan Januari 2020.
TINDAK LANJUT
Monitoring dan Evaluasi agar pencapaian yang telah didapatkan tetap dipertahankan agar memenuhi target
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 93% 100% 100% 98% 87% 100% 99% 100% 94% 100% 99% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
80%
85%
90%
95%
100%
105%
IAK 6. BENAR DALAM PENULISAN RESEP PASIEN BEDAH MULUT
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
IAK 7. KELENGKAPAN ASSESMEN PRE-ANASTESI
ANALISIS:
Kelengkapan assesmen pre-anastesi pada bulanMaret 2019 mengalami penurunan yang tidaksignifikan, tetapi pada bulan Juni 2019 penurunannya cukup drastis. Setelah itukembali mencapai target. Bulan Desember 2019 tidak ada pelaksanaan operasi. Terpenuhinya target karena adanya kerjasama dari berbagai pihak untuk dilakukan sosialisasi secara terus menerus sehingga timbul kesadaran dan komitmen untuk mengisi lengkap laporan operasi
TINDAK LANJUT :
1. Sosialisasi ke DPJP untuk mengisi lengkapassesmen pre anastesi
2. Perawat memeriksa, memastikan danmengingatkan dokter DPJP untuk mengisilengkap laporan operasi dalam 1x24 jam
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 91% 100% 100% 52% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAK 7. KELENGKAPAN ASSESMEN PRE-ANASTESI
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
IAK 9. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK PASIEN BEDAH MULUT DALAM 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN
ANALISIS:
Kelengkapan pengisan rekam medik pasien bedah mulut pada bulan April-Juni 2019, Agustus 2019 –Januari 2020 tidak memenuhi target, hanya pada bulanJanuari-Februari 2019 yang mencapai target yang diinginkan yaitu sebesar 100%.
Hal ini dikarenakan:
TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi untuk kelengkapan pengisian rekam medik dalam 1x24 jam
2. Kontrol dan evaluasi kelengkapan pengisian berkasrekam medik pasien bedah mulut dalam 24 jam setelah selesai pelayanan.
3. Monitoring dan evaluasi agar target yang telahditetapkan selalu tercapai.
4. Sosialisasi ke seluruh unit pelayanan tentang target pencapaian indikator untuk dipertahankan.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 100% 97% 87% 98% 100% 80% 88% 90% 93% 95% 98%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAK 9. KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIK PASIEN BEDAH MULUT DALAM 24 JAM SETELAH SELESAI PERAWATAN
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Pasien Bedah Mulut Setelah Selesai Pelayanan
DO 1. Sosialisasi cara pengisian form rekam medik kepada PPA dan kebijakan untuk pengembalian rekam medik dalam 24 jam.2. Berkoordinasi dengan Direktur, Wakil Direktur Medik dan Penunjang serta Komite Medik membahas tentang dokter yang belum
mengisi lengkap rekam medik setelah selesai pelayanan dalam 24 jam
STUDY Input : SPO pengisian setiap form rekam medik belum jelas.Proses : Sosialisasi cara pengisian form rekam medik pada setiap PPAOutput : Form rekam medik terisi lengkap
ACTION 1. Melakukan sosialisasi secara menyeluruh ke dokter DPJP dan perawat tentang pentingnya mengisi kelengkapan rekam medik yaitu seperti:a. Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan
yang ada.b. Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
2. Saling mengingatkan antar dokter dan perawat untuk mengisi lengkap form rekam medik yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
3. Petugas rekam medik membuat list dan menulis form yang tidak lengkap dari RM dan memastikan PPA yang tidak mengembalikan dan tidak mengisi lengkap RM dalam 1x24 Jam.
IAK 10. PPI, SURVEILANS DAN PELAPORAN
ANALISIS:
Ketersediaan alat untuk pelayanan bedah mulut telah memenuhi target dari Agustus 2019 – Januari 2020. Hal ini dikarenakan adanya komitmen untuk memenuhi kebutuhan fasilitas alat pelindung diri di unit pelayanan.
TINDAK LANJUT:
- Melakukan monitoring untuk mengecek ketersediaan dan kelengkapan APD disetiap bagian yang melakukan pelayanan bedah mulut.
- Mempertahankan capaian yang telah di capai.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 53% 56% 60% 63% 62% 63% 77% 80% 82% 86% 87% 86% 84%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
IAK 10. KETERSEDIAAN APD DI SETIAP INSTALASIJANUARI 2019 – JANUARI 2020
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019- JANUARI 2020
NO
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
1 Kelengkapan assesmen awal medis di rawat jalan pasien bedah mulut dalam 24 jam
97% 98% 98% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target
2 Kelengkapan pengisianform permintaanpemeriksaan laboratoriumpada pasien bedah mulut
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target
3 Terlaksananya ekspertisefoto radiologi pasien bedah mulut
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 41% 24% 33% 37% 40% 50% 100% TidakMencapai
Target
4 Kelengkapan Laporan Operasi
100% 100% 0% 100
%
100
%
100
%
100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% Mencapai Target
5 Waktu tunggu resep obatjadi pada pasien bedah mulut rawat jalan <5 menit
93% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% Mencapai Target
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA KLINIS PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI-OKTOBER 2018
NO
INDIKATOR PENILAIAN MUTU PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
6 Benar dalam Penulisan Resep Pasien Bedah Mulut
100% 100% 100% 98% 87% 100% 99% 100% 94% 100% 99% 100% 100% 100% Mencapai Target
7 Kelengkapan Assesmen Pre-Anastesi Pasien Bedah Mulut
100% 100% 91% 100% 100% 52% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% Mencapai Target
8 Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medik Pasien Bedah Mulut dalam 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
100% 100% 100% 97% 87% 98% 100% 80% 88% 90% 93% 95% 98% 100% TidakMencapai
Target
9 Ketersediaan APD untuk pelayanan bedah mulut
53% 56% 60% 63% 62% 63% 77% 80% 82% 86% 87% 86% 84% 80% Mencapai Target
INDIKATOR AREA MANAJEMENPELAYANAN BEDAH MULUT
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT
NO INDIKATOR AREA MANAJEMEN KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET
1 Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
IAM 1 Ketersediaan Obat Antibiotik dan Analgetik untuk Pasien Bedah Mulut
100%
2 Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
IAM 2 Laporan KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit) paling lambat 2 X 14 jam
100%
3 Manajemen risiko IAM 3 Tidak Adanya Kejadian tertusuk jarum suntik pelayanan bedah mulut
100%
4 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
IAM 5 Survei kepuasan pasien bedah mulut satu bulan sekali
80%
INDIKATOR AREA MANAJEMEN (IAM)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT
NO INDIKATOR AREA MANAJEMEN KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET
5 Harapan dan kepuasan staf IAM 6 Tingkat Kepuasan Seluruh Staf 80%
6 Demografi pasien dan diagnosis klinis;
IAM 7 Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien) bedah mulut
100%
7 Manajemen keuangan IAM 8 Laporan Keuangan Tepat Waktu 100%
8 Pencegahan dan pengendaliandari kejadian yang dapatmenimbulkan masalah bagikeselamatan pasien, keluargapasien dan staf
IAM 9 Kepatuhan cuci tangan dokter 80%
IAM 1. KETERSEDIAAN OBAT ANTIBIOTIK DAN ANALGETIK UNTUK PASIEN BEDAH MULUT
ANALISIS:
Ketersediaan antibiotik dan analgetik untuk pasien bedah mulut mencapai target padaJanuari-Februari 2019, Juni-Juli 2019, danJanuari 2020. Selain itu, belum memenuhitarget. Hal ini karena keterlambatanpenyediaan obat oleh distributor yang bekerjasama dengan RSGM Unhas.
TINDAK LANJUT :
• Pembuatan rincian kebutuhan alat danbahan serta obat-obatan untuk polibedah mulut
• Adanya rekapitulasi pengeluaran alat danbahan serta obat-obatan poli bedahmulut di instalasi farmasi
• Monitoring dan evaluasi agar target yang telah ditetapkan selalu tercapai.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 94% 94% 93% 100% 100% 94% 90% 88% 82% 95% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAM 1. KETERSEDIAAN OBAT ANTIBIOTIK DAN ANALGETIK UNTUK PASIEN BEDAH MULUTJANUARI 2019 – JANUARI 2020
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
IAM 2. PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
ANALISIS:
Pada awal tahun tidak ada laporan KPRS yang dilaporkan, kemungkinan disebabkan oleh:
1. Seluruh staff RSGM Unhas belum memahami macam-macam insiden yang harus dilaporkan.
2. Alur pelaporan insiden belum tersosialisasi secara terus-menerus.
TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi untuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Kontrol dan evaluasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
3. Monitoring dan evaluasi agar target yang telah ditetapkanselalu tercapai.
4. Sosialisasi ke seluruh unit pelayanan tentang target pencapaian indikator untuk dipertahankan.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
KS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KTD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KNC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
KTC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KPC 0 0 0 0 0 2 1 0 0 1 1 2
0
1
2
3
4
5
JUMLAH INSIDEN KESELAMATAN PASIENJANUARI - JUNI 2019
IAM 2. LAPORAN KPRS (KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DALAM 2X24 JAM
ANALISIS:
ANALISIS:
Pada awal tahun tidak ada laporan KPRS yang dilaporkan, kemungkinan disebabkan oleh:
1. Seluruh staff RSGM Unhas belum memahamimacam-macam insiden yang harus dilaporkan.
2. Alur pelaporan insiden belum tersosialisasisecara terus-menerus.
TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi untuk pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
2. Kontrol dan evaluasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien.
3. Monitoring dan evaluasi agar target yang telahditetapkan selalu tercapai.
4. Sosialisasi ke seluruh unit pelayanan tentang target pencapaian indikator untuk dipertahankan.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 0% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0% 100% 100% 100% 0%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAM 2. LAPORAN KPRS DALAM 2 X 24 JAMJANUARI 2019 – JANUARI 2020
IAM 3. KEJADIAN TERTUSUK JARUM (1)
ANALISIS:
Bulan Januari 209 – Januari 2020 dilaporkan tidak ada kejadian tertusuk jarum seluruh instalasi.
TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang telah ditetapkan selalu tercapai
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
UGD IRJ IRNA BEDAH RADIOLOGI
LAB PK LABDENTAL
FARMASI CSSDDAN
LAUNDRY
Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Februari 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 0
April 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IAM 3. JUMLAH KEJADIAN TERTUSUK JARUMJULI-DESEMBER 2019
IAM 3. KEJADIAN TERTUSUK JARUM (2)
ANALISIS:
Bulan Januari 2019 – Januari 2020 pencapaian tidak adanya kejadian tertusuk jarum telah memenuhi target.
TINDAK LANJUT:Monitoring dan Evaluasi agar target standar yang telah ditetapkan selalu tercapai
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAM 3. KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIKJANUARI 2019 – JANUARI 2020
IAM 5. KEPUASAN PASIEN BEDAH MULUT
ANALISIS :
Pada bulan Januari – April 2019 mengalami peningkatan kepuasan pasien, kemudian turundengan perbedaan yang tidak signifikan, dankembali mencapai target sejak bulan Oktober2019-Januari 2020. TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi kepada seluruh staf tentang surveiharapan dan kepuasan pasien dan keluargapasien;
2. Sosialisasi kepada pasien/keluarga pasien untukmengisi survey harapan dan kepuasan pasiendan keluarga pasien di RSGM Unhas;
3. Mengadakan pertemuan rutin untukmengevaluasi pelayanan semua unit/instalasiRSGM kepada pasien;
4. Membuat dan memaksimalkan” kotak saran” untuk mengetahui saran dan keluhan tentangpelayanan dari pasien
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
IAM 5. KEPUASAN PASIEN BEDAH MULUTJANUARI 2019 – JANUARI 2020
IAM 6. KEPUASAN STAF RSGM
ANALISIS:
Kepuasan staf RSGM Unhas mengalami fluktuasi sepanjang tahun 2019, dan telah memenuhi target pada bulan Mei-Juni 2019, Desember – Januari2020.
TINDAK LANJUT:
1. Sosialisasi survey tingkat kepuasanseluruh staf RSGM Unhas
2. Mengadakan pertemuan rutindengan jajaran direksi untukmembahas permasalahan, harapandan kendala-kendala yang ditemuistaff RSGM untuk meningkatkankinerja.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 50% 50% 52% 60% 80% 80% 54% 58% 65% 68% 76% 80% 82%
Target 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
IAM 6. KEPUASAN STAF RSGM UNHASJANUARI 2019 – JANUARI 2020
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
IAM 7. DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS
PulpitisNekrosis
pulpaMaloklusi
Penyakitgigngiva lain
danedentulous
Nekrosisradiks
ImpaksiLesi pada oral
mukosaGingivitis
kronisPeriodontitis
kronisPenyakit
pada bibir
Laki-laki 1224 922 504 304 359 330 139 332 253 87
Perempuan 1814 1340 1249 695 754 478 670 685 352 375
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
Terbanyak Berdasarkan Jenis KelaminJuli-Desember 2019
IAM 8. LAPORAN KEUANGAN TEPAT WAKTU
ANALISIS:
Setiap bulan laporan keuangan dilaporkan tepat waktu ke pemilik RSGM Unhas
TINDAK LANJUT:
1. Melakukan monitoring dan evaluasi agar laporan keuangan tepat waktu di buat dan dilaporkan ke pemilik RSGM Unhas
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
IAM 8. LAPORAN KEUANGAN TEPAT WAKTUJANUARI 2019 – JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 80% untuk Kepatuhan Hand Hygiene Dokter
DO 1. Sosalisasi2. Evaluasi3. Pemantauan Ketersediaan fasilitas Hand Hygiene
STUDY Input : Rendahnya tingkat kepatuhan hand hygiene dokterProses : Sosialisasi cara melakukan hand hygiene dengan benar dan tepatOutput : Tercapainya target kepatuhan hand hygiene dokter
ACTION 1. Pemberian materi yang berkaitan dengan pentingnya dilakukan hand hygiene2. Simulasi oleh Komite PPI kepada Dokter cara cuci tangan dengan benar3. Monitoring kepatuan hand hygiene dokter yang dilakukan oleh IPCLN4. Pengecekan ketersediaan fasilitas hand hygiene
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA MANAJEMEN PELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019- JANUARI 2020
NO
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
1 Ketersediaan Obat Antibiotik dan Analgetik untuk Pasien Bedah Mulut
100% 100% 94% 94% 93% 100%
100% 94% 90% 88% 82% 95% 100% 100% Mencapai Target
2 Laporan KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit) Paling Lambat 2x24 Jam
100% 100% 100%
100%
100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target
3 Tidak Adanya Kejadian Tertusuk Jarum Pasien Bedah Mulut
100% 100% 100%
100%
100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target
4 Survei Kepuasan Pasien Bedah Mulut Satu BulanSekali
41% 42% 57% 76% 80% 80% 79% 76% 78% 80% 82% 84% 84% 80% Mencapai Target
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR AREA MANAJEMENPELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019 – JANUARI 2020
NO
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
5 Tingkat Kepuasan Seluruh Staf RSGM Unhas
50% 50% 52% 60% 80% 80% 54% 58% 65% 68% 76% 80% 82% 80% Mencapai Target
6 Laporan 10 Besar Penyakit
100% 100% 100%
100%
100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target
7 Laporan Keuangan Tepat Waktu
100% 100% 100%
100%
100%
100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% Mencapai Target
8 Kepatuhan Hand Hygiene dokter
45% 60% 50% 60% 75% 75% 70% 80% 80% 75% 80% 85% 82% 80% Mencapai Target
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PELAYANAN BEDAH MULUT
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT
NO INDIKATOR AREA MANAJEMEN KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU TARGET
1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien
ISK 1 Identifikasi sebelum tindakan operasi 100%
2 Peningkatan komunikasi yang efektif
ISKP 2 Komunikasi SBAR 100%
3 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
ISKP 3 % high alert medication dengan label high alert
100%
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN (ISKP)PELAYANAN UNGGULAN BEDAH MULUT
NO INDIKATOR AREA MANAJEMEN KODE INDIKATOR PENILAIAN MUTU STANDAR
4 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
ISKP 4 Time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi
100%
5 Pengurangan infeksi terkait pelayanan kesehatan
ISKP 5 Kepatuhan hand hygine perawat 80%
6 Risiko Jatuh ISKP 6 Kelengkapan assesmen risiko jatuh di rawat jalan
100%
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
ISKP 2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
ANALISIS:
Kelengkapan komukanikasi menggunakan SBAR mengalami fluktuatif sepanjang tahun 2019. Indikator mencapai target pada bulan Januari-Februari, serta Mei-Juni 2019. Januari – Mei 2018. Pada Juni-Juli 2018 pencapaian 0% karena tidak ada pasien rawat inap. Pencapaian dibulan November 2018 – Januari 2019 telah memenuhi target 100%.
TINDAK LANJUT:
• Memberikan edukasi kepada para dokter dan perawat tentang pentingnya mengisi lengkap form SBAR
• Memberikan teguran kepada dokter dan perawat yang tidak patuh dan disiplin oleh Wakil Direktur Medik, Keperawatan dan Penunjang
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul '19Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 79% 67% 100% 100% 67% 70% 80% 82% 88% 67% 88%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
ISKP 2. KOMUNIKASI ANTARA PERAWAT DAN DOKTER DENGAN METODE SBAR
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Form Komunikasi SBAR
DO 1. Sosialisasi2. Bekerjasama dan Berkoordinasi dengan Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Komite Medik3. Evaluasi
STUDY Input : Dokter belum mengisi lengkap form komunikasi SBARProses : Sosialisasi cara mengisi form komunikasi SBAROutput : Dokter dan Perawat mengisi lengkap form komunikasi SBAR
ACTION 1. Memberikan materi cara pengisian form Komunikasi SBAR2. Edukasi ke unit pelyanan3. Mengadakan rapat koordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan mengenai himbauan
kepada staf medis untuk mengisi dan melengkapi form komunikasi SBAR4. Menggunakan media messanger sebagai media pengingat untuk melengkapi form SBAR.5. Monitoring kelengkapan form komunikasi SBAR
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTUISKP 3. % HIGH ALERT MEDICATION YANG DITEMUKAN DENGAN LABEL
HIGH ALERT
ANALISIS:
Setiap bulan terjadi peningkatan obat high alert yang diberikan label high alert. Karena kepatuhan petugas farmasi pada bulan Mei 2019 – Januari 2020 pelabelan obat high alert telah memenuhi target.
TINDAK LANJUT:
1. Melakukan monitoring dan pengecekan obat high alert sudah diberikan label high alert atau belum
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 75% 75% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
ISKP 3. % HIGH ALERT MEDICATION YANG DITEMUKAN DENGAN LABEL HIGH ALERT
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU
ISKP 4. KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
ANALISIS:
Pencapaian indikator kelengkapan time out relative stabilsetiap bulannya. Pada bulan Maret dan Juni mengalamipenurunan sebesar 75% dan 57%. Dilakukan sosialisasisecara terus-menerus untuk menumbuhkan komitmendan kesadaran diri untuk mengisi lengkap form time out
TINDAK LANJUT:
• Memberikan edukasi kepada para dokter dan perawattentang pentingnya mengisi lengkap form time out
• Perawat dan dokter saling mengingatkan untuk mengisilengkap form time out
• Memberikan teguran kepada dokter dan perawat yangtidak patuh dan disiplin oleh Direktur Wakil DirekturMedis, dan Komite Medik serta Komite Keperawatan.
Jan'19
Feb'19
Mar'19
Apr'19
Mei'19
Jun'19
Jul'19
Agt'19
Sep'19
Okt'19
Nov'19
Des'19
Jan'20
Pencapaian 100% 100% 75% 100% 100% 57% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
ISKP 4. % TIME OUT DILAKSANAKAN DENGAN LENGKAP SEBELUM OPERASI
JANUARI 2019 – JANUARI 2020
PLAN Pencapaian 100% untuk Kelengkapan Pengisian Time Out
DO 1. Sosialisasi2. Bekerjasama dan Berkoordinasi dengan Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Komite Medik3. Evaluasi
STUDY Input : Dokter belum mengisi lengkap form time outProses : Sosialisasi cara pengisian time outOutput : Dokter mengisi lengkap form time out
ACTION 1. Memberikan materi cara pengisian form time out2. Edukasi ke unit pelayanan3. Mengadakan rapat koordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan mengenai himbauan
kepada staf medis untuk mengisi dan melengkapi form time out4. Menggunakan media messanger sebagai media pengingat untuk melengkapi form time out.5. Monitoring kelengkapan form time out
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIENPELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI 2019 – JANUARI 2020
NO
INDIKATOR PENILAIAN MUTU PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
1 Ketepatan Identifikasi Pasien Lengkap Sebelum Tindakan Operasi
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
0% 100%
100% Mencapai Target
2 Kelengkapan Komunikasi Antar Perawat dan Dokter dengan Metode SBAR
100
%
100
%
79% 67% 100
%
100
%
67% 70% 80% 82% 88% 67% 88% 100% TidakMencapai Target
3 % High Alert Medication dengan Label High Alert
100
%
100
%
75% 75% 100
%
100
%100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% Mencapai Target
REKAPITULASI PENCAPAIAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIENPELAYANAN BEDAH MULUT JANUARI-AGUSTUS 2018
NO
INDIKATOR PENILAIAN MUTU
PENCAPAIAN TARGET
KET
JAN‘19
FEB‘19
MAR‘19
APR‘19
MEI‘19
JUN‘19
JUL‘19
AGUS‘19
SEPT‘19
OKTO‘19
NOV‘19
DES‘19
JAN ‘20
4 Time Out Dilaksanakandengan Lengkap Sebelum Operasi
100
%
100% 75% 100
%
100
%
57% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 100%
100% Mencapai Target
5 Kepatuhan Hand HygienePerawat
40% 65% 75% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 70% 75% 80% 80% 80% Mencapai Target
6 Kelengkapan Assesmen risiko Jatuh di Rawat Inap
100
%
100% 86% 78% 71% 72% 67% 80% 80% 71% 88% 100% 100%
100% Mencapai Target
PERBANDINGAN DATA MUTU DENGAN RS LAIN(RSGM UNHAS)
65
MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES JAN
RSGM UNHAS 40% 55% 70% 65% 60% 75% 80% 85% 83%
RSIGM SULTAN AGUNG 100% 93% 100% 100% 100% 100% 80% 92% 85%
STANDAR 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80%
0%
20%
40%
60%
80%
100%Kepatuhan Hand Hygiene Perawat
RSGM UNHAS RSIGM SULTAN AGUNG STANDAR
PERBANDINGAN DATA MUTU DENGAN RS LAIN(RSGM UNHAS)
66
MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES JAN
RSGM UNHAS 40% 55% 70% 80% 100% 100% 100% 100% 100%
RSIGM SULTAN AGUNG 72% 89% 90% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
STANDAR 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0%20%40%60%80%
100%
Cap
aian
Kelengkapan Asesmen Awal Medis
RSGM UNHAS RSIGM SULTAN AGUNG STANDAR
TERIMA KASIH