Panduan Pengorganisasian Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien b5 2015

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Organisasi dan Tata Kerja Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien RSUP Dr. Hasan Sadikin ini merupakan pelaksanaan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1673/Menkes/Per/XII/

2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum

Pusat Dr. Hasan Sadikin Bandung, Peraturan Menteri Kesehatan

RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman

Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan

dan Keputusan Direktur Utama RSUP Dr. Hasan Sadikin Nomor

HK.03.06/E013/556/I/2012 tentang Pedoman Pengorganisasian

RSUP Dr. Hasan Sadikin.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud

Organisasi dan Tata Kerja ini dimaksudkan sebagai

acuan bagi staf Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, dalam melaksanakan

tugas pokok dan fungsi pekerjaannya.

2. Tujuan

a. Terselenggaranya sistem tata kerja pelayanan di

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sesuai dengan

peraturan perundang-undangan yang berlaku

b. Adanya kejelasan dalam melaksanakan tugas pokok

dan fungsi staf Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien

1

C. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Organisasi dan Tata Kerja ini meliputi : visi,

misi, falsafah, nilai-nilai dan tujuan rumah sakit, susunan

organisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, uraian jabatan,

tata hubungan kerja, pola ketenagaan dan kualifikasi personil,

kegiatan orientasi, pertemuan rapat dan pelaporan.

D. Pengertian

1. RSUP Dr. Hasan Sadikin, selanjutnya disebut RSHS

adalah Rumah Sakit Pemerintah yang bidang usahaya

berada dalam lingkup tugas dan kewenangan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia, dipimpin oleh seorang

Kepala dengan sebutan Direktur Utama.

2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien adalah unit kerja

yang dipimpin oleh seorang Ketua yang berada di bawah

dan bertanggung jawab kepada Direktur Utama.

3. Subkomite adalah unit di bawah Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien yang dipimpin oleh Ketua

Subkomite dengan tugas membantu pelaksanaan tugas

dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

4. Koordinator adalah kelompok kerja yang bertugas

membantu kegiatan pelaksanaan para Ketua Subkomite.

2

BAB II

GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT

RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung (RSHS) merupakan

rumah sakit milik Kementerian Kesehatan. Sejak diresmikan

pada tahun 1923, RSHS telah berkembang menjadi rumah sakit

besar di Jawa Barat yang berfungsi sebagai Rumah Sakit

Rujukan Puncak untuk Provinsi Jawa Barat dan sebagai Rumah

Sakit Pendidikan bagi Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran dan institusi pendidikan tenaga kesehatan lainnya.

Karena kemampuannya dalam memberikan pelayanan

spesialistik dan subspesialistik luas, pada taggal 18 Oktober

2004 RSHS ditetapkan oleh Departemen Kesehatan sebagai

Rumah Sakit Kelas A.

Pada tahun 2014 RSHS ditetapkan oleh Kementerian

Kesehatan RI sebagai salah satu rumah sakit rujukan nasional

melalui Kepmenkes Nomor HK.02.02/MENKES/390/2014, tentang

Rumah Sakit Rujukan Nasional.

RSHS berlokasi di Jl. Pasteur No. 38 Bandung dengan luas

tanah 86.000 m2 dan luas bangunan 115.163m2. Lokasi RSHS

tersebut mudah dijangkau dari berbagai arah baik melalui darat

maupun udara.

Sejalan dengan perkembangan IPTEKDOK dan tuntutan

masyarakat yang semakin meningkat terhadap mutu pelayanan

yang lebih baik, pada tahun 1995 dibuat Master Plan

Pengembangan RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dengan

tujuan untuk menjadi Model Rumah Sakit Pendidikan di

Indonesia. Filosopi dari master plan tersebut adalah intergasi

pelayanan medis dan pendidikan kedokteran untuk peningkatan

kualitas hidup manusia (integration of medical service and

3

medical education for the improvement of human life. Untuk

mewujudkan tujuan dan filosofi tersebut pengembangan RSHS

dalam master plan mengacu pada Integrated Physical Building

and Management Concept antara RSHS dan Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran Bandung.

Berdasarkan master plan tersebut, pada tahun 1997

mulai diimplementasikan dengan realisasi fase I yang meliputi

pembangunan Gedung Central Operating Theater (COT),

Emergency Unit (EU), Intensive Care Units (ICU, CICU, NICU,

PICU), Central Sterile Supply Department (CSSD), dan Ruang

Rawat Inap Khusus Paviliun Parahyangan melalui bantuan Japan

Bank for International Cooperation (JBIC). Seluruhnya mulai

dioperasionalkan pada tahun 2001/2002.

Pada tahun-tahun berikutnya, dilakukan pembangunan

Gedung Kemuning untuk pelayanan rawat inap bagi pasien-

pasien Jamkesmas/Jamkesda, dan gedung Diagnostic & Cardiac

Center.

Pada tahun 2013, dilakukan revisi terhadap Master Plan

1995 sehingga menghasilkan Master Plan 2013. Berdasarkan

master plan 2013 tersebut, RSHS pada saat ini sedang mulai

melaksanakan pembangunan gedung rawat jalan fase I.

Dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsinya, RSHS

didukung oleh unit-unit kerja berupa SPI, komite, bagian/bidang,

SMF dan instalasi yang berada di bawah masing-masing

direktorat sebagai berikut:

1. Direktur Utama

a. Satuan Pemeriksaan Interen

b. Komite Medik

c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

d. Komite Etik dan Hukum

4

e. Komite PPIRS

f. Komite Etik Penelitian

g. Komite Keperawatan

2. Direktorat Medis dan Keperawatan

a. Bidang Medis

b. Bidang Keperawatan

c. SMF Ilmu Penyakit Dalam

d. SMF Obstetri dan Ginekologi

e. SMF Ilmu Kesehatan Anak

f. SMF Ilmu Bedah

g. SMF Bedah Saraf

h. SMF Orthopaedi dan Traumatologi

i. SMF Bedah Mulut

j. SMF Ilmu Penyakit Saraf

k. SMF Telinga Hidung dan Tenggorokan (THT)

l. SMF Anestesiologi dan Reanimasi

m. SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

n. SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

o. SMF Kesehatan Gigi dan Mulut

p. SMF Ilmu Kedokteran Jiwa

q. SMF Radiologi

r. SMF Patologi Klinik

s. SMF Patologi Anatomi

t. SMF Kedokteran Nuklir

u. SMF Kedokteran Forensik

v. SMF Farmakologi Klinik

w. Instalasi Rawat Jalan

x. Instalasi Gawat Darurat

y. Instalasi RIK Paviliun Parahyangan

5

z. Instalasi Rawat Inap

aa. Instalasi Pelayanan Jantung

bb. Instalasi Bedah Sentral

cc. Instalasi Rawat Intensif

dd. Instalasi Teknologi Reproduksi Berbatu

ee. Instalasi Hemodialisa

ff. Instalasi Pelayanan Terpadu Gedung Kemuning

gg. Instalasi Radioterapi

hh. Instalasi Penunjang

ii. Instalasi Central Sterile Supply Department (CSSD)

jj. Instalasi Farmasi

kk. Instalasi Rekam Medis

3. Direktorat SDM dan Pendidikan

a. Bagian Sumber Daya Manusia (SDM)

b. Bagian Pendidikan dan Penelitian

c. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan

4. Direktorat Umum dan Operasional

a. Bagian Umum

b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi

c. Kepala Instalasi Gizi

d. Kepala Instalasi Binatu

e. Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

(IPSRS)

f. Kepala Instalasi Promosi Kesehatan dan Pemasaran

g. Kepala Instalasi Kesehatan Lingkungan dan K3

h. Kepala Instalasi Sistem Informasi Rumah Sakit

5. Direktorat Keuangan

6

a. Bagian Penyusunan dan Evaluasi Anggaran’

b. Bagian Perbendaharaan dan Mobilisasi Dana

c. Bagian Akuntansi dan Verifikasi

Khusus untuk bidang/bagian, masing-masing dibantu oleh

seksi/subbag dengan jumlah antara dua sampai tiga

seksi/subbag dan khusus untuk SMF, masing-masing memiliki

pelayanan subspesialiastik sebagai berikut:

1. Penyakit Dalam Kardiovaskuler Ginjal & Hipertensi Endokrinologi Gastroenterologi &

Hepatologi Respiro Paru & Asthma Hemato-onkologi Rhematologi Lansia Infeksi

2. Obstetri & Ginekologi Kebidanan Ginekologi Onkologi Keluarga Berencana Infertilitas Uroginekologi Tropoblast Endokrinologi Obstetri Sosial

3. Kesehatan Anak Pulmologi Ginjal Kardiovaskuler Hematologi Gawat Darurat Infeksi Gastroenterologi Perinatologi Neuropediatric Gizi Anak Tumbuh Kembang

Anak Endokrinologi Alergi/Imunologi Nefrologi

4. Bedah Umum Bedah Onkologi Bedah Digestif Bedah Urologi Bedah Anak Bedah Plastik Bedah Toraks Jantung Bedah Vaskuler

5. Bedah Saraf Traumatologi Vaskuler

6. Ortopedi dan Traumatologi Tulang Belakang (Spine) Tangan & Bedah Mikro

7

Tumor Degeneratif Kongenital Saraf Tulang Belakang Infeksi Bedah Saraf

Fungsional

Rekontruksi Dewasa Ortopedi Anak Ortopedi Onkologi Cedera Olah Raga

7. Bedah Mulut Infeksi

Oromaksilofasial Dento Alveolar Neoplasma

Oromaksilofasial Trauma

Oromaksilofasial Kongental

Oromaksilofasial Bedah Ortognati

Osteodistraksi Saraf Oromaksilofasial Kelenjar Ludah Temporomandibular

Joint Implan

Oromaksilofasial Kiste Oromaksilofasial Penanganan Khusus

Oromaksilofasial Spesial Dental Care

Densitry

8. Neorologi Kelainan Saraf Tepi Nyeri Kepala Saraf Mata & Telinga Epilepsi Movement Disorder Cerebro Vaskuler Disease Memori Neoropediatri Infeksi Sususnan Saraf

Pusat Fungsi Luhur

9. Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT) dan Leher Otologi Audiologi Onko. Kepala & Leher Rekontruksi Plastik

Maksilofasial Alergi & Imunologi Rinologi Bronkhoesofagologi Laringofaringologi

10.Anestesiologi dan Reanimasi

8

11.Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medis Reh. Muskuloskeletal Reh. Neoromuskuler Reh. Pediatrik Reh. Geriatri Reh. Kardiopulmonal

12.Kulit dan Kelamin Infeksi Menular Seksual Infeksi Jamur Kosmetik Medik Alergi & Imunologi Penyakit Kusta Penyakit Kulit Anak Tumor Kulit

13.Kesehatan Jiwa Psikiatri Anak dan

Remaja Psikiatri Dewasa dan

Lanjut Usia ( Psikogeriatri )

Psikometrik Psikiatri

Kehakiman/Forensik Ketergantungan Obat

(Adiksi)

14.Radiologi Pediatri Radiologi Gastroenterologi Urogennitalia Muskuloskeletal Neuradiologi Traktus Respirasi Kardiovaskular Kepala Leher Radiologi Intervensi Emergency Radiologi

15.Patologi Klinik Hematologi Ginjal Hipertensi Kardiovaskular Hematogastroenterolo

gi Immunoserologi-Alergi Infeksi dan Penyakit

Tropik/Mikrobiologi Endokrin

16.Patologi Anatomi

17.Kedokteran Nuklir 18.Kedokteran Kehakiman Forensik & DNA

19.Farmakologi Klinik 20.Gigi dan Mulut Oral Diagnostic Periodonsia Eksodonsia Orthodonsia Pedodonsia Prosthodonsia Konservasi

9

Semua penyelenggaraan pelayanan RSHS yang dilaksanakan di

unit-unit kerja tersebut di atas didukung oleh tenaga yang

berjumlah 3.082 tenaga, terdiri dari: 403 (13,08%) dokter

spesialis, 33 (1,07%) dokter umum, 1,167 (37,87%) perawat, 80

(2,60%) bidan, 483 (15,67%) staf paramedis, 21 (0,86%) staf

non medis, 501 (16,26%) adimistrasi, dan 394 (12.78%) tenaga

lainnya.

BAB III

VISI , MISI, NILAI, MOTTO, TUJUAN DAN SASARAN

10

A. Visi

“Menjadi Rumah Sakit Indonesia Kelas Dunia yang unggul

dalam Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.”

Visi tersebut memiliki tiga kata kunci, yaitu RS Indonesia

Kelas Dunia, Unggul dan Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian.

Yang dimaksud dengan “RS Indonesia Kelas Dunia”,

sebagaimana ketentuan Kementerian Kesehatan RI, adalah

rumah sakit dengan komponen struktur dan proses yang

tersertifikasi lengkap memenuhi standar “Kelas Dunia” oleh

lembaga yang diakui pemerintah dengan outcome yang

memberikan penekanan pada keselamatan pasien, mutu asuhan

yang tinggi, serta kepuasan pasien dan staf.

Yang dimaksud dengan “unggul” adalah lebih baik dari

rumah sakit lain yang ditetapkan Kementerian Kesehatan RI

sebagai rumah sakit yang potensial menjadi Rumah Sakit

Indonesia Kelas Dunia (RSI-KD) yaitu, RS Dr. Cipto

Mangunkusumo Jakarta, RS Sanglah Denpasar, RS Sardjito

Yogyakarta, RS Soetomo Surabaya, RS Adam Malik Medan, dan

RS Wahidin Sudirohusodo Makasar.

Dalam upaya optimalisasi sumber daya yang tersedia

dengan tetap menjaga keseimbangan perkembangan semua

layanan yang ada di RSHS, maka keunggulan tersebut

difokuskan pada beberapa layanan sebagai berikut :

a. Kedokteran nuklir;

b. Transplantasi hati dan ginjal;

c. Pelayanan jantung;

d. Bayi tabung, dan

e. Penanganan penyakit infeksi dan onkologi.

11

Visi yang ingin dicapai tidak terlepas dari tiga bidang yang

harus dilaksanakan secara terintegrasi dan saling melengkapi,

yaitu “Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian Kesehatan” yang

merupakan bidang tugas dari RSHS sebagai rumah sakit

pendidikan.

B. Misi

Melaksanakan pelayanan kesehatan paripurna dan prima

yang terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian.

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSHS adalah

pelayanan yang paripurna, yaitu mencakup pelayanan promotif,

preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilaksanakan secara

seimbang. Keempat pelayanan tersebut diberikan secara prima,

artinya pelayanan yang diberikan adalah pelayanan yang

terbaik (excellent service) baik dari sudut pandang pemberi

pelayanan maupun penerima pelayanan (pasien).

Selain harus prima, pelayanan yang diberikan juga harus

terintegrasi dengan pendidikan dan penelitian kesehatan, sesuai

dengan fungsi RSHS sebagai RS Pendidikan. Filosofis dari

integrasi tersebut adalah: “Proses pendidikan tenaga kesehatan

yang baik akan terjadi di rumah sakit yang pelayanannya baik,

dan pelayanan yang baik adalah pelayanan yang berbasiskan

penelitian (evidence-based service). Dengan filosofis tersebut,

pelayanan yang diberikan oleh RSHS sebagai RS Pendidikan

adalah pelayanan yang terbaik (excellent service).

C. Nilai-nilai

12

Nilai-nilai utama (core values) yang dijadikan sebagai

pedoman oleh seluruh pegawai RSHS dalam memberikan

pelayanan, pendidikan dan penelitian adalah: PRIMA sebagai

akronim dari Profesional, Respek, Integritas, Manusiawi dan

Amanah, dengan uraian sebagai berikut:

P = Profesional

Memiliki kemampuan untuk memberikan

pelayanan dengan kualitas yang terbaik (prima)

disertai kompetensi dalam disiplin ilmu yang

melandasinya.

R = Respek

Pelayanan yang prima akan dapat diberikan

apabila didasari oleh rasa saling hormat

menghormati di antara anggota tim pemberi

pelayanan. Pelayanan yang prima tidak hanya

ditentukan oleh satu profesi, tetapi oleh semua

yang terlibat dalam tim pelayanan. Keberadaan

profesi-profesi tersebut pada hakekatnya saling

melengkapi.

I = Integritas

Bertindak konsisten sesuai dengan nilai-nilai dan

kebijakan organisasi serta kode etik profesi.

M = Manuasiawi

Menganggap setiap individu / manusia (teman

sejawat, profesi lain, pasien, dsb) sebagai mahluk

ciptaan tuhan yang sangat mulia. Oleh karena itu,

13

harkat dan martabat mereka harus dijunjung

tinggi.

A = Amanah

Melaksanakan dengan sungguh-sungguh

(akuntabel) segala hal yang dipercayakan oleh

negara dan masyarakat, khususnya dalam

memberikan pelayanan, pendidikan dan penelitian

kesehatan.

D. Motto

“Kesehatan Anda Menjadi Prioritas Kami (Your Health is Our

Priority)”

E. Tujuan

1. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang

berlandaskan Standar-standar Yang Berfokus Pasien.

Standar-standar Yang Berfokus Pasien (Patient Centered

Care) sebagai bagian dari Good Clinical Governance

merupakan kaidah dalam instrument Joint Commission

International (JCI), yang merupakan instrument

akreditasi rumah sakit kelas dunia. Istilah “Berfokus

Pasien” mencakup keselamatan pasien, kepentingan dan

kepuasan pasien sebagai pelanggan utama (customer).

2. Terwujudnya pengelolaan rumah sakit yang

berlandaskan Standar-standar Manajemen Organisasi

Pelayanan Kesehatan (Good Corporate Governance)

Landasan “Standar-standar Manajemen Organisasi

Pelayanan Kesehatan” tersebut menjadi ukuran untuk

tercapainya akuntabilitas manajemen rumah sakit

secara luas.

14

3. Terwujudnya RSHS sebagai Model Rumah Sakit

Pendidikan di Indonesia.

Model rumah sakit pendidikan mencerminkan nilai-nilai

unggulan dari pelayanan kesehatan yang paripurna,

prima dan terintegrasi dengan pendidikan dan

penelitian.

4. Tercapainya cost recovery rumah sakit menuju

kemandirian.

Pencapaian tingkat cost recovery yang optimal

mencerminkan keberlangsungan atau keandalan

financial, yang selanjutnya didorong menuju

kemandirian pembiayaan sebagaimana diamanatkan

dalam pengelolaan keuangan Badan Layanan Umum.

F. Sasaran

Mengacu pada strategic mapping untuk mencapai tujuan

tersebut di atas melalui pendekatan format Balanced

Scorecard, maka sasaran strategis RSHS adalah sebagai

berikut

1. Meningkatnya kepuasan pelanggan, baik internal

maupun eksternal

2. Diterapkannya system e-health dalam pelaksanaan

strategi pada perspektif Internal Process mencakup

a. Inovasi dalam layanan dan proses baru dan unggul

b. Terlaksananya operasional yang berkualitas, aman

dan produktif

15

c. Terlaksananya manajemen SDM yang prima dan

unggul (atau yang optimal untuk menciptakan

pelayanan yang prima dan unggul)

d. Terlaksananya manajemen yang menciptakan

loyalitas pelanggan

3. Diterapkannya sistem e-health dalam pelaksanaan

strategi pada perspektif Learning & Growth mencakup

a. Tersedianya infra struktur Sistem IT dan SPA yang

memadai;

b. Terlaksananya tatakelola “Modal Organisasi” secara

optimal meliputi kepemimpinan; budaya organisasi;

sistem manajemen keuangan; sistem SDM; sistem

manajemen operasi; sistem manajemen asset dan

dukungan suprastruktur;

c. Terlaksananya tatakelola “Modal Manusia” yang

unggul (RSHS dan FK).

4. Keberlanjutan anggaran, melalui

a. Keandalan struktur biaya dan utilisasi anggaran yang

efektif dan efisien;

b. Optimalisasi peluang pendanaan

16

BAB IV

STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

17

INSTALASI

DIREKTUR UTAMADIREKTORATMEDIK DAN

KEPERAWATAN

DIREKTORAT SUMBER DAYA MANUSIA

DAN PENDIDIKAN

DIREKTORAT KEUANGAN

DIREKTORAT UMUM DAN

OPERASIONAL

DEWAN PENGAWASKOMITE

MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

KOMITE MEDIK

KOMITE ETIK DAN HUKUM

SATUAN PEMERIKSAAN

INTERNKOMITE PPIRS

SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN &

GAWAT DARURAT

BIDANGMEDIKSEKSI

PELAYANAN MEDIK

BIDANGKEPERAWATAN

SEKSIPENUNJANG

MEDIK

SEKSI PELAYANAN

KEPERAWATAN RAWAT INAP

SEKSIREKAM MEDIK

SEKSI PELAYANAN KEPERAWATAN RAWAT KHUSUS BAGIAN

SUMBER DAYA MANUSIA

SUBBAGIAN PENGADAAN DAN MUTASI

PEGAWAI

BAGIANPENDIDIKAN DAN

PENELITIAN

SUBBAGIAN PENDIDIKAN DAN

PENELITIAN MEDIK

SUBBAGIAN PENGEMBANGAN DAN PEMBINAAN

PEGAWAI

SUBBAGIAN PENDIDIKAN DAN

PENELITIAN KEPERAWATAN

DAN NON MEDIK

SUBBAGIAN KESEJAHTERAA

N DAN INFORMASI PEGAWAI

BAGIAN PENYUSUNAN DAN EVALUASI

ANGGARAN

BAGIAN PERBENDAHARAA

N DAN MOBILISASI DANA

SUBBAGIAN PERBENDAHARAA

N

SUBBAGIAN MOBILISASI DANASUBBAGIAN

PENYUSUNAN ANGGARAN

SUBBAGIAN EVALUASI

ANGGARAN

BAGIAN AKUNTANSI DAN

VERIFIKASISUBBAGIAN AKUNTANSI

KEUANGAN DAN VERIFIKASI

SUBBAGIAN AKUNTANSI MANAJEMEN

BAGIAN UMUMSUBBAGIAN

TATA USAHA

SUBBAGIAN RUMAH TANGGA

SUBBAGIAN HUKUM DAN KEMITRAAN

BAGIAN PERENCANAAN DAN EVALUASI

SUBBAGIAN PERENCANAAN

SUBBAGIAN EVALUASI

SUBBAGIAN HUBUNGAN

MASYARAKAT DAN

PROTOKOLER

INSTALASISTAF MEDIK FUNGSIONAL

INSTALASIKOMITE

ETIK PENELITI

AN KESEHAT

AN

KOMITE KEPERAWAT

AN

BAB V

STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien membawahkan:

A. Subkomite Peningkatan Mutu, membawahkan:

1. Koordinator Indikator CP & Indikator Klinik

2. Koordinator Indikator Manajerial, Tren dan HAIs

B. Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien, membawahkan:

1. Koordinator Manajemen Risiko

2. Koordinator Keselamatan Pasien

C. Subkomite Akreditasi & Sertifikasi, membawahkan:

1. Koordinator I ( ACC, AOP, COP, ASC, IPSG)

2. Koordinator II (PCI, SQE, MPE, HRP)

3. Koordinator III (FMS, PFE, GLD)

4. Koordinator IV (QPS, MMU, PFR, MOI)

5. Tim Mutu PPDS

D. Sekretariat

STRUKTUR ORGANISASI

18


BAB VI

19

TUGAS POKOK, FUNGSI DAN URAIAN JABATAN


A. Tugas Pokok dan Fungsi

1. Tugas Pokok

Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan

mengkoordinasikan kegiatan peningkatan mutu, menajemen risiko

dan keselamatan pasien serta akreditasi/sertifikasi.

2. Fungsi

Dalam melaksanakan tugas sebagaimana tersebut di atas, Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi:

a. Pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit

b. Pelaksanaan manajemen risiko dan keselamatan pasien

c. Persiapan dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

B. Uraian Tugas

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Memberikan pertimbangan kepada Direktur Utama dalam hal

peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

b. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur

operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit.

c. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

d. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

e. Menyusun program manajemen risiko.

f. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan

standar prosedur operasional peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

g. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

h. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

20

i. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan

pasien untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang

terintegrasi.

j. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-

unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

k. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

l. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.

m. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.

n. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan


o. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal


p. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait.

2. Wakil Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Membantu Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dalam:

a. Membuat rancangan kebijakan dan standar prosedur

operasional peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah

sakit.

b. Menyusun pedoman peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

c. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

d. Menyusun program manajemen risiko.

e. Melaksanakan sosialisasi kebijakan, panduan, program dan

standar prosedur operasional peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

f. Berpartisipasi dalam proses pemilihan indikator yang

dilaksanakan oleh pimpinan rumah sakit.

g. Melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran

indikator mutu di seluruh rumah sakit.

21

h. Melakukan koordinasi dalam sistem pelaporan kejadian

keselamatan pasien dan pengukuran budaya keselamatan

pasien untuk memfasilitasi solusi dan perbaikan yang

terintegrasi.

i. Melakukan bimbingan/pembinaan dan koordinasi dengan unit-

unit kerja dalam hal peningkatan mutu dan keselamatan

pasien.

j. Memonitor, mengevaluasi, dan membuat laporan pelaksanaan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

k. Melaksanakan diseminasi informasi mengenai mutu dan

keselamatan pasien, bekerjasama dengan unit kerja terkait.

l. Mengkoordinir rapat koordinasi dengan unit kerja terkait.

m. Menyusun kebutuhan pelatihan-pelatihan yang terkait dengan


n. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dalam hal


o. Melaksanakan persiapan akreditasi dan sertifikasi bersama

dengan seluruh unit kerja terkait.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu

a. Menyusun rancangan program peningkatan mutu RSHS (tingkat

rumah sakit/corporate).

b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program

peningkatan mutu di unit kerjanya masing-masing.

c. Menyiapkan bahan untuk penentuan indikator-indikator mutu.

d. Memfasilitasi pengumpul dan validator data di unit kerja dalam

pengumpulan dan validasi data mutu.

e. Membantu melakukan perbaikan mutu melalui metoda PDSA.

f. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program

peningkatan mutu.

g. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program peningkatan

mutu.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan peningkatan

mutu

i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan

peningkatan mutu.

22

4. Ketua Subkomite Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien

a. Menyusun rancangan program manajemen risiko dan

keselamatan pasien RSHS (tingkat rumah sakit/corporate)

b. Membantu unit-unit kerja dalam menyusun program

manajemen risiko dan keselamatan pasien di unit kerjanya

masing-masing

c. Membantu unit-unit kerja dalam melakukan manajemen risiko

melalui langkah-langkah:

1) identifikasi risiko;

2) menetapkan prioritas risiko;

3) pelaporan tentang risiko;

4) pengelolaan risiko;

5) investigasi KTD; dan

6) manajemen klaim-klaim yang terkait

d. Mengintegrasikan sistem pelaporan kejadian, pengukuran

budaya keselamatan (safety culture measures) dan lainnya

untuk memudahkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.

e. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajamen

risiko dan keselamatan pasien.

f. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen


g. Ikut serta dengan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit dalam

melakukan identifikasi dan analisis kejadian-kajadian yang

terkait dengan keselamatan pasien.

h. Merancang pelatihan-pelatihan yang terkait dengan manajemen


i. Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait dengan

manajemen risiko dan keselamatan pasien, misalnya dengan

Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

3. Ketua Subkomite Akreditasi & Sertifikasi

a. Menyusun jadwal persiapan akreditasi dan sertifikasi

berdasarkan target waktu akreditasi yang ditetapkan

b. Membantu dan mendampingi wali pokja dalam melakukan

tugasnya.

23

c. Menyiapkan pertemuan-pertemuan yang terkait dengan

persiapan akreditasi dan sertifikasi.

d. Mendokumentasikan semua kegiatan yang terkait dengan

persiapan akreditasi (undangan, daftar hadir, notulen, dsb.) dan

sertifikasi

e. Menyusun rencana anggaran biaya untuk kegiatan persiapan

dan pelaksanaan akreditasi dan sertifikasi.

f. Melakukan bimbingan, monitoring dan evaluasi persiapan dan

pelaksanaan akreditasi.

g. Menyiapkan dan melaksanakan telusur lapangan untuk self

assessment.

h. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi kepada PPDS

dalam hal pelaksanaan masing-masing chapter akreditasi pada

umumnya dan keterlibatan PPDS dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.

i. Membuat laporan perkembangan kesiapan akreditasi dan

sertifikasi.

4. Koordinator

Membantu masing-masing Ketua Subkomite dalam melaksanakan

tugasnya.

5. Sekretaris

a. Merekapitulasi Seluruh Kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien

b. Memfasilitasi seluruh kegiatan Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien

c. Membuat perencaraan anggaran kegiatan

d. Merekapitulasi Laporan Tahunan

e. Menerima, menginventarisir dan menginformasikan surat masuk

kepada Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

f. Mengarsipkan surat masuk, mencatat surat keluar dengan tertib

dan teratur.

g. Mengetik surat dan seluruh kegiatan yang diperlukan Komite

Mutu dan Keselamatan Pasien.

h. Membuat perencanaan pemakaian ATK setiap tahun.

24

i. Membuat daftar inventaris barang.

j. Mengirimkan surat kepada unit terkait.

BAB VII

TATA HUBUNGAN KERJA

Dalam melaksanakan tugasnya, Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib

menerapkan prinsip koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik secara internal

maupun eksternal dengan unit-unit kerja lain (Komite Medik, Komite PPIRS,

Tim KPRS, dan unit kerja lainnya) sesuai dengan tugasnya masing-masing.

A. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Eksternal

1. Komite Medis

Koordinasi dalam evaluasi audit medis Clinical Pathway

2. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (PPIRS)

Koordinasi dalam evaluasi laporan hasil data-data surveilance

(Pedoman Survelans Infeksi-Kemkes 2011):

a. Infeksi aliran darah primer (IADP)

b. CSEP (Clinical Sepsis/Sepsis Klinis)

c. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)

d. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

e. Infeksi Saluran Kemih/Urinary Tract Infection (ISK/UTI)

f. Infeksi Daerah Operasi (Surgical Site Infection/SSI)

dan penyusunan Infection Control Risk Assessment (ICRA)

3. Tim KPRS

Koordinasi dalam evaluasi laporan insiden keselamatan pasien (IKP),

yaitu setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat

dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan

Kejadian Potensial Cedera (KPC).

Selain itu, juga koordinasi dalam kegiatan evaluasi kepatuhan

penerapan standar-standar sasaran keselamatan pasien dan evaluasi

manajemen risiko, seperti:

a. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

25

b. Hazard Vulnerability Analysis (HVA)

c. Root Cause Analysis (RCA)

4. Bagian Umum

a. Administrasi Umum Rumah Sakit

b. Pengurusan Arsip

c. Pengelolaan dokumen

5. Bagian SDM

a. Evaluasi Kinerja SDM

b. Administrasi personil/rencana kebutuhan personil

6. Bagian Perencanaan dan Evaluasi

a. Evaluasi Kinerja Organisasi (RSHS)

b. Perencanaan kegiatan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

RS

7. Unit-unit Kerja Lainnya

a. Berkaitan dengan Program Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien Unit

b. Pengukuran, validasi dan analisis data indikator mutu &

keselamatan pasien.

Pelaksanaan dalam kegiatannya didukung dan dibantu oleh PIC,

pengumpul data dan validator.

B. Koordinasi, Integrasi dan Sinkronisasi Secara Internal

1. Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara internal

dilakukan melalui koordinasi, integrasi dan sinkronisasi di antara

subkomite dan di antara koordinator. Alur pelaksanaan tugas

dilakukan secara berjenjang dari koordinator, subkomite sampai

kepada ketua/wakil ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

2. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengawasi bawahan dan

apabila terjadi penyimpangan wajib mengambil langkah-langkah yang

diperlukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

26

3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab memimpin

dan mengkoordinasikan bawahannya dan memberikan bimbingan

serta petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya.

4. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien wajib mengikuti dan mematuhi

petunjuk dan bertanggung jawab kepada atasan serta menyampaikan

laporan berkala pada waktunya.

Tata hubungan kerja Komite Mutu dan Keselamatan Pasien secara eksternal

dapat dilihat pada gambar berikut :

TATA HUBUNGAN KERJA

Keterangan:

Garis Komando

Garis Koordinasi

27


BAGIAN PERENCANAANDAN EVALUASI

TIM KPRS KOMITEPPIRS

KOMITEMEDIK

BAGIAN SDM

BAGIAN UMUM

UNIT KERJA LAINNYA

(SMF/INST., DLL)

DIREKTUR UTAMA

BAB VIII

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Pola Ketenagaan

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan

Keselamatan Pasien diperlukan ketenagaan sebagai berikut:

No.Jabatan Kebutuhan

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 1


1

3. Ketua Subkomite 3

4. Koordinator 8

5. Sekretaris 16. Pengolah dan penganalisis data 17. Data operator 1

B. Kualifikasi

1. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

a. Latar belakang pendidikan: Dokter Spesialis atau tenaga

kesehatan lainnya dengan pendidikan Sarjana Strata 2 (dua)

bidang kesehatan atau manajemen rumah sakit atau sesuai

dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien dan Manajemen Risiko.

c. Pelatihan sebagaimana hurup b di atas harus dipenuhi sebelum

atau paling lama 1 (satu) tahun pertama setelah menduduki

jabatan.


a. Latar belakang pendidikan: Tenaga kesehatan dengan

pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau

manajemen rumah sakit atau sesuai dengan bidang kerjanya.

28


Pasien dan Manajemen Risiko.



jabatan.

3. Ketua Subkomite Peningkatan Mutu


pendidikan Sarjana Strata 2 (dua) bidang kesehatan atau



Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.



jabatan.

4. Koordinator


pendidikan Sarjana Strata 1 (satu) bidang kesehatan atau



Pasien, Manajemen Risiko dan statistik rumah sakit.



jabatan.

5. Sekretaris

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)

bidang administrasi bisnis atau sesuai dengan bidang kerjanya.

b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang

tugasnya.



jabatan.

6. Pengolah dan penganalisis data

29

a. Latar belakang pendidikan: pendidikan Sarjana Strata 1 (satu)

bidang statistik.

b. Telah mengikuti pelatihan khusus sesuai dengan bidang

tugasnya.



jabatan

7. Data operator.

a. Latar belakang pendidikan paling rendah D3 komputer atau

sederajat

b. Telah mengikuti pelatihan sesuai dengan bidang tugasnya



jabatan

30

BAB IX

SARANA, PRASARANA DAN ALAT

Untuk terlaksananya tugas pokok dan fungsi Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien diperlukan sarana, prasarana dan alat sebagai berikut:

1. Ruang kantor/kerja

2. Ruang pertemuan/kelas

3. Air conditioner

4. Gudang

5. Toilet

6. Washtafel

7. Lemari dokumen

8. Meja kerja

9. Kursi kerja

10. Meja pertemuan

11. Kursi pertemuan/kelas

12. Telepon

13. Facsimile machine

14. Kamera

15. LCD Projector

16. Sound system

17. Photo copy machines

18. Tape Recorder

19. Laser pointer

20. Komputer

21. Printer hitam putih dan berwarna

31

BAB X

KEGIATAN ORIENTASI

Program orientasi dilaksanakan untuk memberikan pengenalan kepada

staf baru Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga staf baru tersebut

dapat melaksanakan tugasnya secara efektif dan efisien.

Materi yang disampaikan pada saat orientasi adalah:

1. Struktur Organisasi Rumah Sakit

2. Pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4. Program Manajemen Risiko

5. Hand Hygiene

6. Penggunaan APAR

7. Bantuan Hidup Dasar

8. Orientasi kepada sataf dan ruangan kerja

9. dll. sesuai kebutuhan

32

BAB XI

PERTEMUAN/RAPAT

Pertemuan/Rapat Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, terdiri dari :

1. Rapat laporan bulanan diselenggarakan setiap awal bulan.

2. Rapat laporan Triwulan

3. Rapat Laporan Tahunan

Risalah rapat dibuat oleh sekretariat Komite Mutu dan Keselamatan

Pasien.

33

BAB XII

PELAPORAN

A. Laporan Harian

Ketua Komite Mutu, Wakil Ketua Komite Mutu, Ketua Subkomite dan

Koordinator wajib membuat laporan harian sesuai kebutuhan kepada

atasan masing-masing secara berjenjang untuk dipergunakan sebagai

bahan penyusunan laporan lebih lanjut.

B. Laporan Bulanan


Koordinator wajib menyampaikan laporan bulanan kepada atasan

sebagai bahan untuk laporan diskusi yang diselenggarakan oleh Direksi.

C. Laporan Triwulan


Koordinator wajib menyampaikan laporan triwulan kepada atasan yang

disusun berdasarkan laporan bulanan untuk disampaikan kepada

Direksi.

C. Laporan Tahunan

Berdasarkan laporan kegiatan sebagaimana tersebut di atas, dibuatkan

laporan tahunan Kimite Mutu dan Keselamatan Pasien untuk

disampaikan kepada Direksi.

34

BAB XIII

PENUTUP

Panduan pengorganisasian Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP

Dr. Hasan Sadikin Bandung ini agar digunakan sebagai acuan dalam

melakukan kegiatan di Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr. Hasan

Sadikin Bandung.

35

Panduan Pengorganisasian Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien b5 2015

Documents

Transcript of Panduan Pengorganisasian Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien b5 2015