Log Book Konsulen B5

102
KATA PENGANTAR Saya ucapkan terima kasih kepada Tim Evaluasi Staf Pengajar Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU) yang telah berusaha membuat buku log edisi revisi ini. Buku log ini sangat berguna sebagai bahan akreditasi Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU disamping sebagai data pendukung dalam penilaian kinerja Staf Pengajar untuk bahan pengusulan pengangkatan jabatan akademik staf pengajar Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU Saya harapkan buku log ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya demi tercapainya tujuan pendidikan kedokteran berbasis kompetensi Catatlah semua prestasi anda di dalam buku log ini, dan akhirnya saya ucapkan selamat bertugas Terima Kasih Medan, Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intenif FK USU/ RSUP. H. Adam Malik Medan Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC NIP. 19520826 198102 1 001 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

description

dg

Transcript of Log Book Konsulen B5

KATA PENGANTAR

Saya ucapkan terima kasih kepada Tim Evaluasi Staf Pengajar Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK USU) yang telah berusaha membuat buku log edisi revisi ini.Buku log ini sangat berguna sebagai bahan akreditasi Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU disamping sebagai data pendukung dalam penilaian kinerja Staf Pengajar untuk bahan pengusulan pengangkatan jabatan akademik staf pengajar Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USUSaya harapkan buku log ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya demi tercapainya tujuan pendidikan kedokteran berbasis kompetensi Catatlah semua prestasi anda di dalam buku log ini, dan akhirnya saya ucapkan selamat bertugasTerima Kasih

Medan, Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intenif FK USU/RSUP. H. Adam Malik Medan

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KICNIP. 19520826 198102 1 001

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................1Daftar Isi......................................................................................................2Visi dan Misi................................................................................................3Surat Pernyataan Staf Pengajar..................................................................4Petunjuk Umum Pengisian Buku Log..........................................................7Data Pribadi.................................................................................................8Lembar Penilaian Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran.............................9Bukti Kegiatan Pendidikan dan Pengajaran................................................. 10Rekapitulasi Jumlah Jam Kegiatan................................................................89

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

VISI:Menjadi pusat pendidikan profesi Anestesiologi dan Terapi Intensif unggulan di tingkat regional maupun nasional pada tahun 2020

MISI:1. Menyelenggarakan pendidikan Anestesiologi dan Terapi Intensif yang meliputi bidang kedokteran perioperatif, anestesiologi, perawatan intensif dan manajemen nyeri 2. Melaksanakan dan mengembangkan penelitian serta publikasi ilmiah yang bermutu di tingkat nasional, maupun internasional dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif 3. Melaksanakan pelayanan dan pengabdian masyarakat dalam bidang anestesi dan terapi intensif yang berkualitas dan bertanggung jawab sesuai dengan standart prosedur operasional

SURAT PERNYATAAN STAF PENGAJARDEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Jenis kelamin:NIP:Pangkat/Golongan:Tempat & Tgl Lahir:Alamat Rumah:No. HP/Telp:Instansi Induk:Bagian:Jabatan:Dengan ini menyatakan kesediaan menjadi Staf Pengajar Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumareta Utara dan bersedia mengikuti peraturan akademik Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK. USU dibawah ini1. Bersedia mengikuti kegiatan akademik dan administrasi yang ditentukan oleh Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif minimal 75 %2. Bersedia melaksanakan tugas akademik dan administrasi yang diberikan oleh Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif atau Fakultas Kedokteran.3. Bersedia membuat Rancangan Pembelajaran bila diperlukan4. Bersedia membuat Buku Ajar/Diktat/Penuntun Pembelajaran bila diperlukan5. Bersedia ikut dalam penelitian sekurang-kurangnya sekali setahun6. Bersedia ikut dalam pengabdian masyarakat bila dilakukan Departemen atau Fakultas 7. Bersedia memberikan kuliah, bimbingan dan tugas akademik lain kepada mahasiswa program akademik, program profesi dan PPDS dengan penuh tanggung jawab.8. Bersedia memberikan nilai yang sesuai kompetensi mahasiswa9. Bersedia tidak mewajibkan mahasiswa membeli diktat kuliah atau bahan lainnya10. Bersedia tidak memungut biaya dari mahasiswa diluar ketentuan resmi yang berlaku11. Bersedia tidak memberikan perlakuan yang berbeda kepada mahasiswa12. Bersedia tidak melakukan perbuatan asusila/penghinaan terhadap dosen, karyawan dan mahasiswa13. Bersedia tidak menggunakan atau memperalat mahasiswa program akademik, program profesi (P3D) serta residen PPDS untuk kepentingan pribadi, golongan atau organisasi tertentu14. Bersedia tidak menghasut dosen, karyawan atau mahasiswa untuk melakukan kegiatan atau tindakan yang menghambat pelaksanan Tri Dharma Perguruan Tinggi.15. Bersedia tidak mengurangi jam tatap muka atau mengubah jadwal kuliah yang resmi ditetapkan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif atau Fakultas16. Bersedia tidak mengubah nilai yang ditetapkan17. Bersedia tidak menerima imbalan jasa konsultasi, biaya pengobatan atau jasa tindakan langsung dari pasien rawat jalan dan atau rawat inap di RS Pendidikan atau RS Jejaring 18. Bersedia melaksanakan segala peraturan Akademik dan Peraturan atau ketentuan lain yang ditetapkan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif atau Fakultas yang mencakup kegiatan akademik, pelayanan dan administrasi19. Bersedia mengisi dengan benar buku log Dosen untuk bahan evaluasi dan akreditasi Departemen, RS Pendidikan, dan Fakultas

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan benar dan saya bersedia menerima sanksi pemberhentian sebagai Staf Pengajar Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara bila saya tidak mengikuti peraturan dan ketentuan tersebut di atas.

Medan, .. Ketua Departemen Anestesiologi dan Yang Membuat Pernyataan,Terapi Intensif FK. USU/RSUP. H. Adam Malik Medan

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC, KAO NIP. 19520826 198102 1 001 NIP.

PETUNJUK UMUM PENGISIAN BUKU LOG

Tujuan:1. Sebagai sumber informasi dan evaluasi kegiatan belajar mengajar di lingkungan Departemen/SMF Anestesiologi dan Terapi Intensif.2. Sebagai alat monitoring dalam kegiatan belajar mengajar di lingkungan Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif.

Petunjuk pengisian jadwal kegiatan:1. Hari dan tanggal kegiatan berlangsung 2. Jam mulai hingga selesai kegiatan3. Topik kegiatan dan lokasi dimana kegiatan berlangsung4. Durasi lama kegiatan berlangsung (dalam jam)5. Paraf atau Tanda Tangan dari Ketua Bagian

DATA PRIBADI

PAS FOTO4X6

IDENTITAS DOSENNama Lengkap:Jenis Kelamin:Pangkat / Golongan:Tempat & Tanggal Lahir:Agama:Alamat Rumah:Nomor Handphone:Email:Rumah Sakit / PKM:Alamat Rumah Sakit / PKM:Departemen:Subdivisi:Jabatan:Lulus S1 / Fakultas: TahunLulus S2 / Fakultas: TahunLulus S3 / Fakultas: Tahun Lulus Spesialis / Fakultas: TahunLulus Konsultasn / Fakultas: Tahun

LEMBAR PENILAIANKEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANI. JENIS KEGIATAN MELIPUTI1. Kuliah mahasiwa kedokteran program akademik S12. Tutorial mahasiswa kedokteran program akademik S13. Praktikum mahasiswa kedokteran program akademik S14. CSL mahasiswa kedokteran program akademik S15. Bedside teaching Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)6. Kuliah peserta pasca sarjana S2 (Magister)7. Kuliah Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS)8. Membimbing/menilai/menghadiri seminar mahasiswa S1/S2/PPDS9. Membimbing/menilai/menghadiri jurnal/refarat/laporan kasus/proposal penelitian10. Membimbing/menilai tesis/disertasi mahasiswa S1/S2/PPDS/S311. Pelatihan Pekerti/OSCE/Kolegium/dll12. Membuat diktat kuliahII. VERIFIKASI KEGIATAN MELIPUTI1. SK Mengajar atau Surat Tugas2. Daftar Hadir Mahasiswa3. Tanda Tangan Kepala Bagian atau KPS4. Tanda Tangan Direktur RS atau Kepala Departemen

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

BUKTI KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARANBULAN: _______________Hari/Tgl.Jam KegiatanJenis dan Tempat KegiatanLama KegiatanParaf Ketua Bagian

REKAPITULASI JUMLAH JAM KEGIATANJANUARI - DESEMBER _____ BULANJUMLAH JAM

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

TOTAL

Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Medan,

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC, NIP. 19520826 198102 1 001REKAPITULASI JUMLAH JAM KEGIATANJANUARI - DESEMBER _____ BULANJUMLAH JAM

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

TOTAL

Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Medan,

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC, NIP. 19520826 198102 1 001REKAPITULASI JUMLAH JAM KEGIATANJANUARI - DESEMBER _____ BULANJUMLAH JAM

Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

TOTAL

Ketua Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Medan,

Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC, NIP. 19520826 198102 1 001 Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara