Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).pdf

LUWIHARSIH

KOMISI AKREDITASI RS 1dr Luwi - PMKP 7 Okt

I. KELOMPOK STANDAR

PELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR

MANAJEMEN RS

IV. SASARAN PROGRAM

MDG’S

III. SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

STANDAR

AKREDITASI

VERSI 2012

JCI

EDISI

IV

TH

2011

dr Luwi - PMKP 7 Okt 2

No BAB

I Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien

PMKP

II Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi

PPI

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan

TKP

IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI


STD &

Elemen

Penilaian BUKTI

IMPLEMENTASI:1. Wawancara

pasien

2. Wawancara staf

3. Observasi4. Dokumen

Pelaksanaan

REGULASI :

• Kebijakan/SK

• Pedoman

• SPO• Program

• SKOR = 10

TERCAPAI

PENUH

• SKOR 5

TERCAPAI

SEBAGIAN

• SKOR 0

TIDAK

TERCAPAI

• TIDAK

APLIKABEL



Meningkatkan mutu secara

keseluruhan dng terus

menerus mengurangi risiko

terhadap pasien & staf baik

dalam proses asuhan klinis

maupun lingkungan fisik

FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5

Rancangan proses klinik &

manajemen

2; 2.1

Pemilihan indikator &

pengumpulan data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator

penilaian

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;

6; 7; 8)

Mencapai dan mempertahankan

peningkatan

9; 10;11

7dr Luwi - PMKP 7 Okt

Bgmn memimpin & merencanakan program PMKP

Bgmn merancang proses

klinis & manj dng baik

Bgmn mengukur sebera

pa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan

data

Bgmn melakukan analisis

data

Bgmn menerapkan &

mempertahankan peruba

han yg ditimbulkan dlm

proses peningkatkan mutu

Perlu mendapat do

rongan pimpinan Bertujuan mengubah

budaya RS

Secara proaktif meng-

identifikasi & mengu

rangi risiko & penyimpangannya Risk

Manj

Menggunakan data utk

memfokuskan diri pd

masalah-2 yg menjadiprioritas QI

Bertujuan mempertunjukan terjadinya per

baikan berkelanjutan

PRESENTASI DIR-LUWI

PENDEKATAN PMKP

MELIPUTI :


CLINICAL

GOVERNANCE

RISK

MANAGEMENT

QUALITY

IMPROVEMENT

Kegiatan PMKP digerakan oleh data

Data dalam konteks lebih luas

dapat digunakan dalam :

o praktek klinis berbasis bukti (EBM)

o praktek manajemen berbasis

bukti



Function or Process

Objective

Improvement/

Innovation

Internal Database

Comparative

Information

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

Improvement

Priorities


RISK MANAJEMEN

PRESENTASI DIR-LUWI

RIS

K A

SSESSM

EN

T

MO

NIT

OR

& R

EV

IEW

CO

MM

UN

ICA

TE

& R

ES

PO

ND

PRESENTASI DIR-LUWI


PEMILIK RS

DIREKTUR

UTAMA RS MONEV PENGAWASAN

PMKP 1

PELAKSANAAN

PMKP 1

PERENCANAAN

PMKP 1

PELAPORANPMKP 1

SUSUN

REGULASINYA


PELAKSANAAN

PMKP 1.1

PANDUAN MUTU & KP /

QUALITY PLAN

BENTUK

KOMITE/TIM MUTU

PENETAPAN PRIORITAS

PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KE STAF

PMKP 1.4

PERLU BANTUAN

TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi,

para pimp RS, Komite

Mutu, PJ pengumpuldata (PMKP 1.5)

Standar PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankanRS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &evaluasi keberhasilan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoringprogram PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanismepengawasan program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badanpengelola (governance)


Standar PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP. KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program PMKP berlaku di seluruh RS Panduan mutu/QualityPlan

3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,rancang ulang dari PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatanpengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP2, dan PPI.10, EP 1)

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP22dr Luwi - PMKP 7 Okt

• Pimp Quality & Safety Plan membentuk budaya

organisasi RS memberi dampak pada setiap aspek

kegiatan

• Perlu kolaborasi & komitmen melalui pendekatan multidisiplin Perlu Komite/Panitia/Tim PMKP

• Terdiri dari :

Design mutu & re design

Pendekatan multi disiplin antar bag/bid/unit/instalasi

Koordinasi dng unit lainnya, mis pengendalian mutu di Lab

klinis, risk manajemen, facility risk manajemen

Program khusus : hasil asuhan pasien

Sistematik Aplikasi proses & pengetahuan yg seragam

utk semua kegiatan PMKP


Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untukdilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harusdilaksanakan.


1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatanevaluasikritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatanpeningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagaisalah satu prioritas


Prioritas Evaluasi SKP

Farmasi identifikasi SKP 1

OK Kepastian tepat lokasiTepat prosedur, tepat pasien

SKP 4

CONTOH


Standar PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung program PMKP.


1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang

dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari

evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini,

pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan

sumber daya yang ada di RS


Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman,rapat staf, kegiatan unit SDM


1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yangefektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasarankeselamatan pasien


Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan

mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan

pelatihan

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari

pekerjaan rutin mereka


1. Ketentuan tentang perencanaan,pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut

RS terlibat.

2. Form monitoring

3. Panduan (Rencana/Program)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien


I. Tujuan program PMKP : menggambarkan apa yg ingindicapai RS

II. Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll

III. Definisi dari Mutu, Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien

IV. Keterkaitan antara Program PMKP dengan renstra agar

bisa ditunjukkan bahwa salah satu Key Performance

Indikator (KPI) dari Renstra adalah tentang PMKP

V. Tujuan dan sasaran tidak lebih dari 5 tujuan & 1/2 sasaran setiap tujuan ada sasarannya.

VI. Kewenangan buat gambar alur pelaporan program PMKP

mulai dari Unit kerja -- Komite Mutu/Tim KPRS – Direktur –

Governance/pemilik dan tanggung jawabnya


VII. Ruang lingkup program: Uraikan program PMKP dilaksanakan

di area/unit mana saja di RS, siapa penanggung jawab

program, bagaimana monitoringnya dan indikator mutunya

VIII. Model dari Peningkatan Mutu 5 siklus diagram dan

dijelaskan untuk setiap komponen.

IX. Deskripsi Program :

a. Struktur Program :

• Staf program : nama & uraikan peran & tanggung jawabnya staf pendukung program tersebut.

• Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien : daftar

anggota komite, katagori anggota, peran dan tanggung

jawabnya di komite PMKP

• Tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit (bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung

jawabnya.



Function or Process

Objective

Improvement/

Innovation

Internal Database

Comparative

Information

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

Improvement

Priorities

b. Indikator mutu dan Kegiatan Peningkatan :

• Monitoring indikator Klinis, manajerial, SKP

• Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC

• Peningkatan kinerja (bagaimana PDSA/PDCA)

• process redesign, (proses perubahan yang

lebih baik)

• Peningkatan mutu medis yg mendukung :

– Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway

– Evaluasi tenaga medis

• Kegiatan spesifik peningkatan mutu di

departemen/Instalasi yang mendukung


c. Analisa data program risk manajemen

• Quality improvement tools

• Diklat PMKP Pimpinan RS, Anggota Komite PMKP, PJ PMKP di

unit kerja.

• Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu

dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik

juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang

jelas..

• Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan

departemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangat

bagus.

• Information system support (IT, komunikasi semua.)


X. Dukungan sistem informasi

– Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus

memiliki wewenang dengan baik)

– Pengumpulan data

XI. Program alokasi sumberdaya sumberdaya manusia dan alat

teknologi support.

XII. Review dokumen tahuan : jelaskan bagaimana perencanaan

di review dan diperbaiki setiap tahun nya..(PLAN-ANNUAL

REVIEW (leader-DOD)

XIII.Approval: Jelaskan peran Direktur dan governance/pemilik

menyetujui dan menandatangani panduan mutu.


• Tanggung jawab pimpinan fokus pada penilaian

mutu dan kegiatan peningkatan RS

• Prioritas pada proses-2 utama yg kritikal, risiko

tinggi dan cenderung bermasalah yg langsung

terkait dng mutu asuhan & keamanan lingkungan

• SKP termasuk prioritas

• Data & informasi yg ada identifikasi area prioritas



PANDUAN MUTU & KP/

QUALITY PLAN

5 CLINICAL PATHWAY

Dx/penyakit atau prosedur

tindakan

DESIGN MUTU 5 SIKLUS

CLINICAL PATHWAY

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem danproses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan padarancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabilarelevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan prosesbaru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedangberjalan

PANDUAN MUTU/QUALITY PLAN


Rancangan proses yang baik adalah :

a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;

d. sesuai dengan praktek business yang sehat;

e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;

f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;

g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;

h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr prosesbaru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akandikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.


Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinisdigunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis


1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritasdengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinisdi setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedomanklinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanyavariasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY


Sasaran dari rumah sakit meliputi : standardisasi dari proses asuhan klinis;

mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yangterkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;

memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif denganmenggunakan sumber daya secara efisien;

secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-cara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran inimaupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatanmengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinisberdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakanalat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuanterbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.


Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upayaini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dngmengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktekklinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi daripasien RS

a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedomannasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RSatau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;

e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;

f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;

g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasidari proses dan hasil (outcomes)


Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah inisetiap tahun :

1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritassebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasiatau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways danprotokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dariasuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidakdiharapkan.

2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untukmengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.



PEDOMAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY

PROTOKOL KLINIS/SPO

Standar PMKP.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumahsakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruhrumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatanpasien.

Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian danpeningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dankeselamatan pasien ADA INDIKATOR

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanismepengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakitsesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan



INDIKATOR KLINIS

11 AREA

KLINIS

PMKP 3.1

EP 1

INDIKATOR

INTERNATIO

NAL

LIBRARY/

JCI

PMKP 3.1

EP 2

INDIKATORS.K.P

PMKP 3.3

INDIKATOR

MANAJERIAL 9 AREA

MANAJERIAL

PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

AKRED PERTAMA

DATA BELUM DIKUMPULKAN

Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masingstruktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1. Siapkan indikator yg dipilih, justifikasipemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dnginternatioanl library)

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasiterhadap efektivitas dari peningkatan


Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratoriummis : Waktu tunggu

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO,ILI, Phlebitis, dll

11. riset klinis;


International Library of Measures-

Measure Sets

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival

2) Heart Failure (HF)

3) Stroke (STK)

4) Children’s Asthma Care (CAC)

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

6) Nursing-Sensitive Care (NSC)

7) Perinatal Care (PC)

8) Pneumonia (PN)

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10)Venous Thromboembolism (VTE)


indikator-luwi 52

1. asesmen pasien;2. pelayanan laboratorium3. pelayanan radiologi dan

diagnostic imaging;4. prosedur bedah;5. penggunaan antib & obat lain6. kesalahan medikasi

(medication error) & KNC;7. penggunaan anestesi & sedasi; 8. penggunaan darah & produk

darah;9. ketersediaan, isi &

penggunaan RM pasien;10. pencegahan dan pengendalian

infeksi, surveilans danpelaporan; ILO, ILI, Phlebitis, dll

11. riset klinis;

1. Masing-2 area klinisminimal ada 1 indikator minimal ada 11indikator klinis

2. Dari 11 indikator klinis 5indikator menggunakanindikator klinis dariInternational Library

3. Bila dari 11 indikatorklinis tsb tdk ada ygmenggunakan indikatorklinis dari internationallibrary maka RS harusmengumpulkan Indikatorsebanyak 16 yi 11indikator klinis + 5indikator internationallibrary

indikator-luwi 53

Pilih dari buku International library

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator tidak perlu

dilakukan pengumpulan data dan analisis

data

indikator-luwi 54

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

VALIDASI DATA

• METODE STATISTIK

Tetapkan

frekuen

sinya

DIBANDINGKAN• Didlm RS/tren

• Dng rs lain

• Dng standar

• Dng praktik

terbaik

INFORMASI

Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaian

yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan

menetapkan :

proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti”

(evidence) untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian dilakukan;

bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan

pasien;

frekuensi dari penilaian.


indikator-luwi 56

• Identifikasi prosedur, proses & hasil dari

kegaiatan yang akan dinilai.

• Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang

ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan

banyak masalah atau dilakukan dengan volume

tinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali

dan yang dalam kendali rumah sakit.

• Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untukmenilai prosedur bedah tertentu (contohnya,

perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (a

class) tindakan bedah tertentu (contoh, bedahortopedi).

indikator-luwi 57

• Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedur

bedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atas

proses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedahpinggul (hip surgery).

• Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering

proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atausample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjang

kesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yang

cukup.

• Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagi

bermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur

atau hasil (outcome).

• Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) darikontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,

penilaian yang sebenarnya bisa berubah.

Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masingstruktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap areamanajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untukmendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untukmengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan


Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untukmemenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkanmasalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.


Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untukmasing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat KelompokIII)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunciuntuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-areayang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas daripeningkatan


I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perludiwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepatpasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh



INDIKATOR AREA KLINISPMKP 3.1 EP 1

INTERNATIONAL LIBRARYPMKP 3.1 EP 2SKP

SKPPMKP 3.3

1. Asesmen Pasien2. Pelayanan Lab3. Pelayanan Radiologi4. Prosedur Bedah5. Penggunaan antibiotika6. Kesalahan medikasi &

KNC7. Penggunaan anestesi &

sedasi9. Penggunaan darah &

produk darah10. PPI, surveilance, lap11. Riset klinis

1. Acute MyocardialInfarction (AMI)

2. Heart Failure (HF)3. Stroke (STK)4. Children’s Asthma Care

(CAC)5. Hospital-Based Inpatient

Psychiatric Service (HBIPS)6. Nursing-Sensitive Care

(NSC)7. Perinatal Care (PC)8. Pneumonia (PN)9. Surgical Care Improve

ment Project (SCIP)10. Venous Thromboem

bolism (VTE)

1. Ketetapanidentifikasi pasien

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

3. Peningkatan Keaman Obat yangperlu diwaspadai

4. Kepastian tepatlokasi, tepat prosedur, tepat pasienoperasi

5. Pengurangan risikoinfeksi terkaitpelayanankesehatan

6. Pengurangan risikojatuh

INDIKATOR

KUNCI

INDIKATOR

AREA

KLINIS

(PELAYANA

N)

INDIKATOR

KLINIS

(library)

SASARAN

KESELAMA

TAN PASIEN

Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien

Assessment pasien Aspirin on arival


DIMENSIMUTU

PMKP INDIKATOR KLINIS

SKP

•Appropriateness

•Availability

•Continuity

•Effectiveness

•Prevention/

Early Detection

PMKP .3.1 –

Prosedur op

PMKP 3.1 –

antibiotik &

penggunaan obat

lain

PMKP 3.1 –

infection,

prevention

and control,

surveillance and

reporting

Joint

Replacement

SKP 1

SKP 4

SKP 5


1. Indikator di area klinis 11 indikator

2. Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)

3. Indikator manajerial 9 indikator

4. Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator

Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan


JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC


JUDUL Tidak adanya kesalahan pemberian

obat

DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat meliputi

:

1. Salah dalam memberikan jenis

obat

2. Salah dalam memberikan dosis

3. Salah orang

4. Salah jumlah

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan

dr.luwi - PMKP 67

NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di survei

dikurangi jumlah pasien yg

mengalami kesalahan pemberian

obat

DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di

survey

SUMBER DATA Survey

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC

Kepala Instalasi Famasi

dr.luwi - PMKP 68

Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup

mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk

melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)


Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan prosesyang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumahsakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan denganproses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuanrumah sakit


Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, danmembandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkandengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bilaada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik


Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumahsakit melalui empat cara :

1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satutahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi(lihat juga MKI.20.2, EP 3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesionalatau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atauperaturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktekyang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahanyang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.


Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan

validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5. Telusur data

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam

proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari

Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih

seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.


Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk

membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil klinis yang

penting)

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dengan cara lain

c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara

pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa

kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-

rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman

praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan

diperkenalkan/dilaksanakan.75dr Luwi - PMKP 7 Okt

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai

berikut :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample

100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat

kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data

elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya

(misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga

KPS.11, EP 4)76dr Luwi - PMKP 7 Okt

Standar PMKP.5.1.

Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkandata di web site publik, pimpinan rumah sakit menjaminreliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1. Telusur data

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yangdisampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan darisegi mutu dan hasilnya (outcome).

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi darisegi validitas dan reliabilitasnya.


Standar PMKP.6.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukanidentifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP.6. telusur data

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yangmeliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud danTujuan Definisi

2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semuakejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yangditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA


Ishikawa cause-effect diagram for the process of producing paediatric parenteral nutrition

formulations.

Bonnabry P et al. Qual Saf Health Care 2005;14:93-98

Copyright © BMJ Publishing Group Ltd and the Health Foundation. All rights reserved.

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

(contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang

bukan orang tuanya


Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a) sampai d)

tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain sebagaimana diharuskan

oleh peraturan per-undang-undangan atau kejadian yang dipandang oleh rumah

sakit pantas dimasukkan kedalam daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang

memenuhi definisi tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar

masalah (root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan

sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko agar

kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit merancang kembali

proses serta mengambil berbagai tindakan yang seharusnya.

Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak selalu

mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi

kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.


Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari

data tersebut


1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,

pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang

ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1,

EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis


Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)


1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai

KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat

juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga

MPO.7.1, EP 3)



TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi

motorik/sensorik/psikologis atau intelektual

(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/

psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk

berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit


TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY


Probabilitas Tak Significant1

MINOR2

Moderat3

Mayor4

Katatrospik5

Sangat sering terjadi(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi(> 2 - < 5 th/kali)

2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi( > 5 thn/Kali)

1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim


LEVEL/BANDS TINDAKAN

EKSTREM

(SANGAT TINGGI)Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45

hari, membutuhkan tindakan segera,

perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,

serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE

(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi

sederhana paling lama 2 minggu.

Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai

dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW

(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasi

sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan

dng prosedur rutin

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun

yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15

Warna Bands : Merah (ekstrim)


Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9. Lihat perbaikan-2 yang telah

dilakukan PDSA

1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu

dan keselamatan pasien

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan

identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang

ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.


Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.



3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

secara efektif dan langgeng

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah

dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan


Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap

keselamatan pasien dan staf.


1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko

dalam salah satu prioritas proses risiko Lihat FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari

proses yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut


Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam

melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya

adalah program manajemen risiko yang diresmikan meliputi

komponen :

identifikasi risiko;

menetapkan prioritas risiko;

pelaporan tentang risiko;

manajemen risiko;

investigasi KTD; dan

Manajemen klaim-klaim yang terkait


• manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk

melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang

kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.

• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap

konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko tinggi

adalah FMEA (failure mode and effect analysis).

• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadap kelemahan

yang mengandung bahaya

• .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan

mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko tinggi,

demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada proses

risiko yang diprioritaskan.

• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil

tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang sama

guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko dilakukan

paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang sejenis secara

efektif, pimpinan rumah sakit 98dr Luwi - PMKP 7 Okt

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

1. Bentuk Tim/Komite/Panitia mutu, KPRS, riskmanajemen

2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan

3. Susun kebijakan prosedur perencanaan,pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP

4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP Bukupencatatan & pelaporan IKP Persi

5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikatormutu

6. Definisi Sentinel, KTD, KNC

7. Susun 5 clinical pathway


1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien Dirut Presentasi tentang Program PMKP,

Kebijakan PMKP

2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinical

pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen

Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi

& rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator

manajerial, indikator keselamatan pasien, data

sentinel, KTD, KNC



Hari Pertama

Waktu Surveior

Manajemen

Surveior

Medis

Surveior

Keperawatan

08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan

- Perkenalan

- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup

1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini

dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 – 12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK,

TKP, KPS , MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB,

MKI, KPS*

Telaah dokumen

HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,

MKI*

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,

PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP,

PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,

Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).pdf

Documents

Transcript of Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).pdf