PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong atau kaki berada di bagian bawah kavum uteri.1

Gambar 1: Presentasi Bokong (6)

2.1 Epidemiologi

14% insidensi terjadi pada usia kehamilan 29 – 30 minggu manakala 2,2 – 3,7 % tingkat insidensi pada usia kehamilan aterm.5

Etiologia) Persalinan prematur

Penyebab tersering adalah persalinan prematur. Hal ini mungkin karena keadaan dari janin yang masih bebas bergerak dalam cairan amnion untuk menentukan posisi. 2

b) Abnormalitas janin Lamont dkk menemukan cacat kongenital pada 18 % janin pada kehamilan preterm dengan presentasi bokong. Kelainan sistem saraf pusat merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dan 50% dari janin yang menderita hidrosefalus dan myelomeningocele lahir dengan presentasi bokong. Janin dengan presentasi bokong juga sering disertai dengan pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan kelainan dari cairan amnion (sama ada oligohidrominion atau polyhidramnion). 2

c) Abnormalitas maternitas Bentuk dan ukuran dari uterus ibu memainkan peran dalam menentukan presentasi janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih kecil dari ukuran bokong menyebabkan kepala lebih cenderung untuk menempati bagian tersempit yaitu bagian terbawah uterus sedangkan bagian bokong dan kaki menempati bagian terluas yaitu bagian atas dari uterus. Namun, sekiranya bagian lutut dalam keadaan extensi,bagian bokong dalam keadaan fleksi dan ruang uterus terbatas,ukuran dari bagian kepala akan menjadi lebih besar dari bokong bokong akan menempati bagian terbawah uterus. Adanya tumor pada uterus juga bisa mengubah kapasitas dari uterus dan bisa juga mengubah bentuk intrauterine. Anomali dari uterus seperti uterus bikornu juga

1

sering menyebabkan kehamilan dengan presentasi bokong. Plasenta previa juga sering menyertai presentasi bokong karena meyebabkan perubahan dari bentuk intrauterine dan menghalang engagement bagian dari kepala janin.

2.2 Klasifikasi Presentasi Bokonga) Frank Breech ( Extended Breech)1

Bagian kaki dari janin mengalami fleksi total di bagian bokong dan extensi total di bagian lutut. Keadaan ini merupakan 60 – 70 % dari semua janin dengan presentasi bokong. Resiko dari disporsosi fetal-pelvic dan prolaps dari palsenta merupakan paling rendah pada presentasi bokong tipe ini.

Telapak kaki berada paling dekat dengan kepala manakala bagian bokong menempati segmen bawah uterus.

b) Complete Breech (Flexed Breech)1

Pada keadaan ini, bagian bokong dan lutut dalam keadaan fleksi total sehingga bagian kaki yang menempati pelvik.

Presentasi bokong tipe ini sering pada wanita dengan multi para atau pada kehamilan preterm.

c) Incomplete Breech ( Footling Breech) 1

Pada tipe ini, satu atau kedua-dua bokong tidak mengalami fleksi dan satu atau kedua-dua kaki berada di bawah.

Pada keadaan ini sering didapatkan prolaps dari tali pusat dan tingkat morbiditas dan mortalitas janin paling tinggi pada presentasi bokong tipe ini.

2.5 Diagnosis Pada pemeriksaan abdomen (Leopold) bagian keras atau kepala dapat pada bagian

fundus dari uterus sedangkan bag lembut atau bokong pada bagian segmen bawah uterus di atas simpisis pubis. Auskultasi (DJJ lebih keras)

Pada VT didapatkan sakrum,anus,tuberositas ischiadica atau bagian reproduksi janin maka presentasi bokong tipe frank breech dapat ditegakkan.

Pada tipe komplit, kadang dapat meraba satu atau kedua kaki yang berada disamping bokong bayi.

tipe footling, dirasakan satu atau kedua kaki menjadi tempat yang menempati bagian terendah dari uterus.Secara umum,saat dilakukan pemeriksaan dalam hasil yang akan didapatkan adalah teraba bagian lunak dan irregular, tidak teraba sutura, dapat teraba anus dan sakrum dan sekiranya kaki dalam keadaan ekstensi bagian genitalia eksterna janin dapat diraba.

Pada ibu hamil dengan janin presentasi bokong, pelvimetri harus dilakukan untuk menilai kapasitas panggul ibu.1

Rekomendasi kriteria pelvimetri yang sering dipakai termasuklah diameter inlet transversal > 11,5 cm, diameter inlet anteriorposterior > 10,5 cm, diameter midpelvik tranversal > 10 cm dan diameter midpelvik anteroposterior > 11,5 cm.

radiography dan sonography dapat membantu mengidentifikasi tipe presentasi bokong

2

2.6 Tatalaksana Presentasi Bokong Janin presbo sering terpapar dengan resiko kemungkinan ketuban pecah dini. Perawatan antenatal untuk menentukan metode kelahiran bagi janin dengan presentasi

bokong. Pada persalinan haruslah dilakukan di rumah sakit. Presbo harus perhatian saat usia kehamilan memasuki 36 minggu. < 36 minggu tidak banyak tindakan yang dapat dilakukan kecuali sekiranya

didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta previa. Orang tua harus diberikan edukasi sekiranya pada kehamilan <28 minggu orang tua

tidak perlu khawatir karena pada saat ini bayi masih kecil dan ruang didalam rongga amnion masih luas dan masih memungkinkan bayi untuk berubah posisi.

Pada usia kehamilan 30 -32 minggu, seorang dokter harus memberitahukan kepada pasien tentang posisi terbaru dari bayi dan kemungkinan untuk bertahan dalam presentasi bokong sekiranya masih tidak didapatkan perubahan.Namun masih terdapat alternatif yang masih bisa dicoba oleh si ibu yaitu melakukan metode knee-chest position. Metode ini boleh dilakukan oleh ibu hamil dengan presentasi bokong sebagai alternatif untuk mencoba mengubah presentasi bayi. Metode ini dilakukan dengan cara ibu mengarahkan kaki ke arah depan dan kepala di letakkan di atas lantai. Kemudian lutut di buka kemudian siku diletakkan sehingga satu pipi dan kedua lengan berada di atas lantai. Bagian tangan diletakkan bersebelahan dengan kepala dan siku diletakkan sejajar dengan bahu untuk membolehkan bahu lebih lebar. Ibu mempertahankan posisi ini selama beberapa menit ( dianjurkan 15-20 menit),namun kepala yang berada dekat dengan lantai boleh ditukar kiri dan kanan.

Gambar 5: Knee-chest position

Pada usia 36 minggu didapatkan 2 pilihan untuk menangangi kasus presentasi bokong.

Pilihan pertama dibiarkan saja dengan berharap masih ada kemungkinan untuk janin mengalami versi dan mengalami perubahan posisi sehingga presentasi bayi berubah menjadi presentasi kepala.

Pilihan kedua adalah melakukan external cephalic version. External cephalic version (ECV) merupakan satu prosedur yang dilakukan untuk melakukan rotasi janin secara eksternal supaya presentasi berubah dari presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Indikasi untuk melakukan ECV ini termasuklah pada semua kehamilan dengan presentasi bokong dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu bagi nullipara dan lebih 37 minggu bagi multipara,suspek disporposi fetopelvik dan presentasi bokong

3

yang tidak terjadinya engagement. Namun prosedur ini hanya dapat dilakukan setelah memperkirakan resiko terhadap janin dan ibu. Berikut merupakan kontraindikasi dari prosedur ini;

(i) Kontraindikasi Absolut2

Perdarahan antepartum dalam 7 hari sebelumnya Kehamilan multipel Plasenta previa Ruptur membran Abnormalitas fetus yang signifikan Keperluan untuk seksio-sesaria dengan indikasi yang lain Abnormalitas dari denyut jantung janin Anomali major dari uterus

(ii) Kontraindikasi Relatif 2

Bekas seksio sesaria atau cacat pada uterus Pertumbuhan janin terhambat Oligohydramnions Hipertensi dengan proteinuria hebat Obesitas Kelainan rhesus Makrosomia yang telah dibuktikan

Perkiraan waktu yang paling tepat untuk melakukan prosedur ini adalah diantara usia kehamilan 36 minggu sehingga 38 minggu.Sebelum memulai prosedur, pemeriksa haruslah memastikan benar letak dan posisi dari janin. Pada saat ini, ibu hamil haruslah dalam keadaan tenang dan boleh dibantu dengan menekukkan sedikit lutut pasien. Penggunaan tokolitik pada saat melakukan prosedur ini juga dapat membantu dalam relaksasi dari uterus.(1) Proses melakukan ECV harus dilakukan dengan konsep satu episode satu operator dimana tekanan berterusan terhadap uterus sebaiknya terbatas sehingga 5 menit sahaja Langkah pertama yang harus diambil adalah melepaskan punggung dari pelvik brim. Setelah itu kepala dan bokong dipegang secara berasingan dan janin difleksikan. Gunakan tekanan yang sama pada saat melakukan prosedur sehingga prosedur ECV selesai dilaksanakan. Setelah versi berhasil dilakukan bayi harus dipertahankan secara manual untuk beberapa menit. (2)

4

. Gambar 6: External Cephalic Version (10)

Pemeriksaan DJJ boleh dilakukan sepanjang prosedur dilakukan atau setiap 2 menit untuk mengetahui adakah prosedur ini berhasil atau tidak dilakukan. Komplikasi dari prosedur ECV adalah:

Terlepasnya plasenta dari tempat asal Terlilitnya tali pusat Resiko persalinan prematur Ketuban pecah dini Sensitisasi rhesus Ruptur uteri ada pasien dengan bekas operasi

Sekiranya setelah menunggu versi spontan dari janin atau prosedur ECV tetap tidak berhasil,pasien akan tetap dipantau sehingga usia kehamilan mencapai 38 minggu. Setelah usia kehamilan mencapai 38 minggu,keputusan untuk memilih tehnik terminasi kehamilan harus dibuat.

Pada masa kini,untuk meminimalisir angka mortalitas bayi da morbiditas,seksio sesaria lebih sering menjadi metode pilihan. Terdapat beberapa keadaan pada kehamilan dengan presentasi bokong yang direkomendasi untuk memilih seksio sesaria sebagai metode persalinan yaitu: (1)

Bayi besar ( > 3,5 kg) Adanya kontraksi dari pelvik Hiperektensi kepala dimana sekiranya dilahirkan secara persalinan normal dikhawatiri

terjadinya kerusakan pada tulang belakang Presentasi bokong tipe footling karena tingginya insidensi dari kompresi dan prolaps

dari tali pusat. Komplikasi dari kehamilan seperti hipertensi gestasional, intrauterine growth

retardation(IUGR) atau riwayat obstetrik yang buruk. Riwayat kematian perinatal atau riwayat trauma persalinan Kehamilan preterm

5

Walau bagaimanapun sekiranya seksio sesaria tidak menjadi pilihan pasien harus dipantau setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan normal. Terdapat beberapa kondisi yang dapat membantu ibu hamil dengan presentasi bokong dalam persalinan normal yaitu:

Ukuran pelvik normal pada pengukuran dengan pelvimetri Taksiran berat janin kurang dari 3,5 kg Kemajuan persalinan bagus Tenaga medis yang terlatih dalam melahirkan janin dengan presentasi bokong

Resiko yang mungkin terjadi pada bayi pada saat persalinan normal adalah: (2)

Keadaan buruk pada saat bayi dilahirkan Perdarahan intracranial Medullary coning Injuri pada plexus brachialis Diastasis occipitalis Fraktur pada tulang-tulang panjang Terpisahnya epifisis Ruptur dari organ-organ dalaman Kerusakan saraf Kerusakan alat genitalia (laki-laki) Hypopitutarism Kerusakan pada mulut dan pharnyx

Pada saat pasien yang hamil dengan keadaan presentasi bokong mulai menunjukkan tanda-tanda persalinan, pasien harus terus dirawat inap. Pemeriksaan dalam yang dilakukan bukan hanya untuk memantau kemajuan persalinan namun juga untuk menyingkirkan kemungkinan presentasi tali pusat sekiranya ketuban belum pecah dan prolaps dari tali pusat sekiranya ketuban sudah pecah. Kemajuan persalinan harus diamati dengan cermat dan teliti dengan membuat partograf.

Manajemen Kala I 3

Pada kala I bagi janin dengan presentasi bokong, beberapa perkara harus di perhatikan termasuklah:

Pemantauan dari dilatasi serviks dan station bayi. Ini penting bagi menentukan metode kelahiran yang akan digunakan.

Sekiranya ketuban sudah pecah harus dilakukan pemeriksaan dalam segera untuk melihat sekiranya didapatkan prolaps dari tali pusat.

Pada saat ini, harus di sediakan analgetik untuk menghilangkan atau mengurangkan nyeri yang dirasakan ibu. Hal ini perlu dilakuakn untuk mengelakkan pasien dari mengedan saat pembukaan serviks masih belum lengkap. Analgetik paling ideal untuk kondisi ini adalah anastesi secara epidural. Apabila fasilitas ini tidak tersedia boleh diberikan kombinasi anastesi pudendal dan inhalasi.

Oleh karena masih terdapat kemungkinan untuk dilakukan operasi dan anastesi umum, asupan ibu haruslah dalam batas minimal dan harus juga dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match.

6

Observasi yang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari denyut jantung janin( boleh menggunakan doppler atau cardiotocoghraphy) setiap 15 menit dan kontraksi uterus.

Bidan atau dokter yang memimpin persalinan harus memastikan serviks pasien sudah membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan.

PROSES PERSALINAN PER VAGINAM PRESENTASI BOKONGTerdapat tiga metode persalinan per vaginam yang biasanya digunakan untuk bayi dengan presentasi bokong yaitu:

Persalinan bokong spontan : Pada keadaan ini bayi keluar secara spontan tanpa di bantu oleh sebarang traksi maupun manipulasi melainkan hanya menggunakan tenaga dari bayi dan ibu sendiri.

Ekstraksi bokong parsial : Bagian bayi keluar secara spontan sampai ke bagian umbilikus, namun bagian yang lain di ekstraksi atau dilahirkan oleh pemimpin persalinan dengan traksi ataupun manuver lainnya dengan ataupun tanpa tenaga ekspulsif dari ibu.

Ekstraksi bokong total: Keseluruhan dari bayi dikeluarkan secara ekstraksi.

Namun,seiring perkembangan medis ekstraksi sudah sangat jarang dilakukan karena memikirkan resiko yang boleh terjadi terhadap ibu dan bayi dan karena efek dari traksi hebat terhadap tubuh bayi. Indikasi utama pada masa kini untuk dilakukan traksi adalah pada persalinan melibatkan kembar bayi kedua atau sekiranya terdapat prolaps tali pusat yang menyebabkan komplikasi kala 2 memanjang. Ekstraksi juga biasanya dilakukan sekiranya bayi nya sudah meninggal.

Manajemen Kala IIEkstraksi Bokong Parsial 1,4

Persalinan lebih mudah dan morbiditas serta mortalitas lebih rendah apabila bokong dapat dilahirkan spontan sehingga tali pusat. Setelah bokong dilahirkan tali pusat yang ikut keluar akan mengalami kompresi akibat tertahan di pelvik. Oleh karena itu setelah bokong bayi keluar dari introitus vagina,bagian abdomen,thorax,lengan dan kepala harus segera dikeluarkan. Sekiranya didapatkan denyut jantung janin yang abnormal sebelum bagian-bagian lain ini dikeluarkan, tindakan selanjutnya harus dipikirkan sama ada harus dilakukan ekstraksi manual atau seksio sesaria.Pada awalnya bagian panggul posterior akan dilahirkan biasanya dari arah jam 6. Setelah itu bagian panggul anterior akan dilahirkan diikuti dengan rotasi eksternal. Bayi akan terus turun dan bagian kaki bayi akan dilahirkan dengan cara memegang bagian medial dari kedua femur kemudian menggerakkan femur ke arah lateral. Setelah bagian kaki dilahirkan,bagian panggul bayi dipegang dengan kedua tangan menggunakan handuk hangat. Jari-jari operator diletakkan di spina iliaka anterior superior bayi dan ibu jari pada bagian sakrum untuk meminimalisir jaringan dari abdomen.

7

Gambar 7: Ekstraksi Bokong Parsial (I)Persalinan diteruskan dengan menggabungkan tenaga mengedan ibu dan bagian yang dipegang tadi diarahkan ke bawah dan dilakukan traksi rotasi. Traksi kearah bawah dilakukan dengan hati-hati dan dikombinasi dengan rotasi 90 derajat pada satu sisi kemudian rotasi 180 derajat ke satu sisi yang lain untuk melahirkan skapula dan bagian lengan.

Gambar 7: Ekstraksi Bokong Parsial (II)

Manuver ini biasanya dilakukan dengan posisi operator satu level dengan pelvik ibu dan dengan satu lutut di atas lantai. Setelah skapula bayi terlihat proses dari manuver ini dinyatakan selesai.

Ekstraksi Bokong Total1,4

(a) Presentasi Frank BreechPada saat dilakukan ekstraksi presentasi frank breech, manuver dilakukan dengan cara memasukkan jari operator dan dibantu dengan episiotomy. Sekiranya traksi sederhana tidak berhasil, persalinan per vaginam dapat diteruskan dengan dekomposisi bokong. Prosedur ini meliputi manipulasi dari jalan lahir untuk mengubah presentasi frank breech menjadi presentasi footling.

8

Gambar 9 : Ekstraksi Bokong Total; Frank Breech

Dekomposisi bokong dilakukan sesuai dengam manuver Pinard. Proses ini dibantu dengan membawa bagian kaki bayi sehingga dapat dicapai oleh operator. Setelah itu, 2 jari operator menyusuri ekstremitas sampai ke lutut kemudian bagian kaki dilepaskan dari garis tengah. Fleksi spontan biasanya mengikuti prosedur ini dan telapak kaki dari bayi dapat dirasakan. Telapak kaki ini kemudian dipegang dan dibawa ke bawah.

(b) Presentasi Complete atau Incomplete BreechPada saat dilakukan ekstraksi total pada presentasi bokong tipe komplit atau inkomplit, tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan kedua kaki bayi di pegang. Setelah itu, pergelangan kaki di pegang dengan jari kedua di letakkan diantara kedua kaki dan dengan traksi lembut,bagian ini dibawa ke arah vulva. Sekiranya sulit untuk memegang kedua kaki pada saat yang sama, kaki pertama boleh dibawa ke vagina namun tidak dilepaskan dari introitus dan setelah itu satu kaki lagi dilepaskan dengan cara yang sama. Setelah itu kedua kaki di tarik ke arah vulva.Setelah kaki berjaya ditarik ke arah vulva, traksi lembut diteruskan. Setelah bagian bokong bayi terlihat di lubang vagina,traksi dilakukan sehingga bagian panggul dilahirkan. Setelah panggul lahir, bagian punggung bayi biasanya mengalami rotasi ke arah anterior. Ibu jari kemudian diletakkan di atas sakrum dan jari-jari lain pada pangggul bayi dan proses melahirkan bokong dinyatakan selesai.

Gambar 9: Ekstraksi Bokong Total; Complete/ Incomplete Breech

Apabila bagian aksila dari bayi sudah terlihat, ini menandakan saat untuk melahirkan bahu bayi. Terdapat 2 cara untuk melahirkan bahu bayi :

Pada metode pertama,pada saat skapula bayi sudah terlihat bagian badan bayi melakukan rotasi sehingga bagian bahu anterior dan lengan muncul di daerah vulva dan mudah untuk dilepaskan dan dilahirkan. Badan bayi seterusnya melakukan rotasi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu dan lengan yang satu lagi.

Metode kedua dilakukan sekiranya rotasi dari badan tidak berhasil untuk dilakukan. Dengan manuver ini, bagian bahu posterior harus dilahirkan terlebih dahulu. Kaki

9

bayi kemudian dipegang dengan satu tangan dan kemudian ditarik ke atas. Setelah bahu posterior di lahirkan biasanya lengan dan tangan akan ikut lahir. Kemudian dengan melakukan penekanan pada badan bayi, bagian bahu anterior di keluarkan melewati arkus pubis dan tangan dan lengan mengikuti kelahiran ini. Setelah prosedur ini selesai, bagian punggung bayi cenderung untuk melakukan rotasi spontan. Sekiranya rotasi gagal, rotasi manual boleh dilakukan. Setelah itu bagian kepala sudah boleh dilahirkan.

Gambar 11: Proses Mengeluarkan Bahu Bayi

Terkadang didapatkan satu atau kedua lengan bayi berada di belakang leher ( nuchal arm) dan terjadinya impaksi pada pelvik inlet. Pada situasi ini proses persalinan menjadi lebih sulit. Sekiranya posisi ini tidak boleh dilepaskan ekstraksi harus dilakukan dengan melakukan rotasi bayi setengah bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka bayi.Sekiranya rotasi ini tidak berhasil,bayi didorong sedikit ke atas untuk melepaskan lengan bayi. Sekiranya masih tetap tidak berhasil lengan nuchal ini di ekstraksi dengan mengaitkan jari ke arah lengan bayi dan dipaksa untuk melepasi bahu dan kearah bawah untuk dilahirkan. Pada prosedur ini, fraktur humerus sering didapatkan.1,4

Gambar 12: Nuchal ArmProses melahirkan kepala3

Setelah lengan bayi dilahirkan, bayi dibiarkan menggantung dengan menggunakan beban berat badan bayi sendiri dan sedikir traksi boleh diletakkan di bagian kaki sehingga regio occipital terlihat pada bagian pelvik ibu. Setelah hairline dari bayi terlihat,bayi sudah siap untuk dilahirkan.Untuk proses melahirkan kepala bayi terdapat beberapa cara :

1. Metode Forceps to the after coming head2. Metode Mauriceau-Smellie-Veit 3. Manuver Prague

10

Forceps after coming head 1

Gambar 13: Forceps after coming head

Metode ini merupakan metode pilihan Forceps diletakkan pada bagian kepala bayi dan melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadinya sebarang kompresi dari perineum dan decompresi mendadak pada saat melahirkan. Pemimpin persalinan pertama akan memegang bagian badan bayi secara horizontal. Kemudian forceps diletakkan pada kedua pipi bayi. Setelah forceps dielevasi untuk fleksi dan bagian kepala dilahirkan,bagian kaki dan badan dinaikkan secara unison. Setelah itu bagian muka dilahirkan melewati perineum ibu dan setelah itu bagian hidung dan mulut bagi dibersihkan dari cairan dan mukous untuk membolehkan bayi bernapas. Bagian kepala yang masih tersisa dilahirkan secara perlahan-lahan untuk mengelakkan terjadinya dekompresi.

Mauriceau-Smellie-Veit1

Metode ini mungkin tidak sebaik metode menggunakan forceps namun metode ini menjadi pilihan pada saat proses persalinan yang berlangsung cepat, fasilitas forceps tidak tersedia dan tenaga medis yang membantu melahirkan bayi tidak terlatih untuk menggunakan forceps

Gambar 14: Mauriceau-Smellie-Veit

Bagian badan dari bayi diletakkan di antara lengan bawah pembantu persalinan. Jari tengah diletakkan didalam mulut bayi dan kemudian kepala bayi dikeluarkan secara fleksi perlahan-lahan sementara itu jari yang lain diletakkan diatas bahu bayi. Sementara itu tangan yang lain

11

diletakkan pada punggung bayi dengan jari tengah menekan bagian occipital keatas supaya terjadinya fleksi dari kepala. Traksi halus secara inferior dan superior mungkin diperlukan saat mengeluarkan dagu bayi. Setelah itu bagian mulut dan dahi dipimpin untuk melepasi perineum ibu.1

Manuver Prague1,4

Pada beberapa keadaan, bagian punggung dari bayi gagal untuk melakukan rotasi ke arah anterior. Apabila keadaan ini terjadi, rotasi dari punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan traksi yang lebih kuat terhadap kaki bayi atau bagian tulang pelvik. Sekiranya hal ini tidak mungkin diperbaiki dengan manuver Muriceau,bayi masih boleh dilahirkan dengan menggunakan alternatif manuver Prague.

Gambar 15: Manuver PragueManuver ini dilakukan dengan 2 jari operator memegang bahu bayi ke arah bawah sedangkan tangan yang lain mengarahkan kaki bayi ke arah atas yaitu ke arah abdomen ibu.1,4

2.7 Komplikasi Komplikasi yang sering terjadi adalah tertahannya kepala bayi saat persalinan

sedang berlangsung. Keadaan ini boleh terjadi akibat dari serviks yang tidak sepenuhnya mengalami pembukaan atau kembar yang lebih besar dari kembar pertama. Hal ini lebih sering terjadi pada persalinan dengan bayi prematur. Sekiranya hal ini berlaku, insisi Duhrssen menjadi pilihan untuk melepaskan kepala bayi yang tertahan ini.

Gambar 16: Insisi Duhrssen1,4

Insisi Duhrssen ini dilakukan dengan cara meletakkan jari pada serviks dan dilakukan insisi pada arah jam no 2 diikuti dengan insisi kedua pada jam 10 dan insisi ketiga pada arah jam no 6.

12

Bagi mengelakkan robeknya dari pembuluh darah uterus, insisi harus dielakkan untuk dilakukan pada arah jam 3, 4, 8 atau 9.(14)

Simfisiotomy juga boleh dilakukan sebagai alternatif namun prosedur ini hanya boleh dilakukan oleh spesialis obgyn yang benar-benar terlatih karena proses ini akan mengakibatkan resiko injuri pada traktus urinarius dari ibu.

Komplikasi kedua yang mungkin terjadi adalah prolaps dari tali pusat namun keadaan ini tidak akan serta merta menyebabkan tidak terdeteksinya denyut jantung janin. Namun, sekiranya hal ini berlaku bayi harus segera dilahirkan sama ada di ekstraksi atau diputuskan untuk dilakukan operasi seksio sesaria sekiranya ekstraksi tidak berhasil untuk dilakukan.

Cedera dari tulang belakang bayi juga sangat mungkin terjadi pada saat persalinan akibat dari kepala bayi yang mengalami hiperekstensi. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya sequele gangguan saraf yang bersifat jangka panjang. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah trauma jalan lahir, perdarahan post-partum dan abrupsio plasenta.

2.8 Prognosis 5

Mortalitas pada fetus dan bayi menigkat 9 % pada presentasi bokong dibandingkan 3% dengan presentasi kepala. Kelainan kongenital juga meningkat 6 % pada presentasi bokong dibandingkan 2,4 % pada presentasi kepala. Faktor yang bisa meningkatkan kemungkinan buruk pada bayi dengan presentasi bokong adalah:

Usia ibu saat hamil yang sudah lanjut Presentasi bokong tipe footling Hiperekstensi dari kepala bayi Berat badan lahir kurang dari 2500 gr atau berat badan lahir lebih dari 4000 gr Proses persalinan yang memanjang Tenaga medis yang tidak terlatih

PENUNTUN BELAJAR KETRAMPILAN KLINIKMELAHIRKAN BAYI PRESENTASI BOKONG

LANGKAH / KEGIATAN KASUSPERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan medik2. Jelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan pada presentasi bokong3. Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya, maupun tidak4. Menenangkan pasien jika pasien gelisah/ketakutan5. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut diatas6. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila masih ragu dan belum mengerti7. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan

13

persetujuan untuk melakukan tindakan ini, mintakan persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan 8. Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan9. Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandatangani, ke dalam catatan medikpasien10. Serahkan kembali catatan medikpasien setelah penolong memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksiPERSIAPAN SEBELUM TINDAKANA. PASIEN11. Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan 12. Mengosongkan kandung kemih, rektum serta membersihkan daerah perineum dengan antiseptik. Bila perlu menggunting rambut daerah tersebut.B. INSTRUMEN (BAHAN DAN ALAT)a. Perangkat untuk persalinan b. Perangkat untuk resusitasi bayic. Uterotonika (Ergometrin maleat, Oksitosin)d. Anestesi lokal (Lidocain 2%)e. Cunam Piperf. Semprit dan jarum no. 23 (sekali pakai)g. Alat-alat infush. Povidone Iodine 10 %i. Perangkat Episiotomi dan penjahitan luka episiotomiC. PENOLONG13.Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan, masker dan kaca mata pelindung14. Cuci tangan hingga siku dengan sabun dibawah air mengalir15. Keringkan tangan dengan handuk DTT16. Pakai sarung tangan DTT/steril17. Memasang duk (kain penutup)18. Diperlukan kehadiran dokter ahli anak dan kesiapan dokter anestesiaTINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN PARTUS SUNGSANG19. Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi, pembukaan dan turunnya bokong adakah hal-hal lain20. Menginstruksikan pasien agar meneran dengan benar selama ada his (meneran dengan benar : dimulai dengan menarik nafas dalam, menutup mulut dan mengerahkan tenaga ke arah abdomen dan anus: kedua tangan merangkul pangkal paha, kepala ditundukkan dan melihat ke pusar21. Melakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis22. Injeksi oksitosin 2-5 IU im sebagai profilaksis23. Cara melahirkan bayi:a) Cara Bracht

Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam secara bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah panggul.

14

Sementara langkah ini dilakukan, seorang asisten melakukan perasat Wigand M Winckel

Melonggarkan tali pusat lahir dengan jari Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan

dengan tindakan hiperlordosis Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula

inferior tampak dibawah simpisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan ke arah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesuaikan dengan lahirnya badan bayi

Letakkkan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong

Selanjutnya bayi didekatkan ke ibu untuk menyusui (kontak dini)

Apabila anak lahir sampai pusat tak maju lagi, maka Bracht dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muller atau Lovset serta kepala secara Mauriceau. Sejak tali pusat lahir sampai bayi lahir, tidak boleh lebih dari 8 menit

b) Cara klasik Prinsip : Melahirkan bahu belakang lebih dahulu Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan jika

dengan cara Bracth bahu dan tangan tidak bisa lahir Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan

sehingga bokong dan kaki lahir. Tali pusat dikendorkan Bila punggung janin kiri, dengan tangan kiri Memegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan

dan menariknya ke atas (dengan tangan kiri dan menariknya ke kanan atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang. Atau dengan tangan kanan jika punggung janin kanan, dan menariknya ke arah kiri atas ibu, untuk melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang).

Memasukkan dua jari tangan kanan atau kiri sesuai letak bahu belakang sejajajr dengan lengan bayi . Tangan kiri anak dikeluarkan dengan tangan kiri penolong dan sebaliknya.

Setelah bahu dan lengan belakang lahir, kedua kaki ditarik ke arah bawah kontralateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama

c) Cara Muller Prinsip : Melahirkan bahu depan lebih dahulu Pengeluaran bahu dan lengan secara Muller dilakukan jika

dengan cara Bracht, bahu dan lengan tidak bisa dilahirkan Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik

kedua kaki dengan cara yang sama sperti klasik, curam ke arah bawah kontralateral dari letak bahu depan

Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang

d) Cara Lovset (Dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit di belakang kepala/Nuchal arm)

Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang

15

dengan kedua tangan Memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang

terjungkit kearah penunujuk jari tangan yang menjungkit Memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan ke kiri

atau ke kanan, beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan dilahirkan secara klasik/Muller

e) Ekstraksi kaki Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin

atau ibu yang mengharuskan bayi untuk segara dilahirkan Tangan kanan masuk secara obstetrik menelusuri bokong,

pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehinggga kaki bahu menjadi fleksi, tangan yang lain mendorong fundus ke bawah. Setalah kaki fleksi pergelangan kaki di pegang dengan 2 jari dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.

Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan dibelakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain didepan betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha.

Pegangan dipndahkan ke pangkal paha sampai setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari lain di depan paha

Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trochanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sampai trochanter lahir. Bila kedua trochanter lahir berarti bokong telah lahir

Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka yang akan lahir lebih dahulu ialah trochanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.

Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara ”b” atau ”c” atau ”d”

f) Tehnik ekstraksi bokong Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah

turun didasar panggul, bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.

Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan di lipatan paha bagian depan. Dengan jari ini lipat paha/krista iliaka dikait dan ditarik curam kebawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan turut menarik curam kebawah.

Bila dengan tarikan ini trokanter depan mulai tampak di bawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain mengait lipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir.

Setelah bokong lahir, bayi dilahirkan secara ”b” atau ”c” atau ”d”

Ekstraksi bokong lebih berat/sukar daripada ekstraksi kaki,

16

oleh karena itu perlu dilakukan perasat Pinnard pada presentasi bokong murni.

Cara melahirkan kepala bayi

Cara Mauriceau (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid atau bila dengan Bracht kepala belum lahir)

Pada punggung anak sebelah kiri, badan anak ditunggangkan pada lengan kiri bagian volair, dan sebaliknya.

Jari tengah dimasukkan di mulut dan jari telunjuk dan jari keempat menekan fossa kanina di maksila.

Tangan yang lain memegang/mencekam bahu dan tengkuk bayi

Menugaskan seorang asisten menekan fundus uteri secara Kristeler

Bersamaan dengan his, asisten menekan fundus uteri, penolong persalianan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan lahir dibimbing jari yang dimasukan untuk menekan dagu/mulut. Bila suboksiput tampak di bawah simpisis kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu, mulut, dan kepala keseluruhan

Pengeluaran kepala bayi dengan forsep Pipper: dikerjakan kalau pengeluaran kepala bayi dengan Bracht/Mauriceau gagal. Caranya tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas, forsep Pipper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala kemudian ditarik.

24. Lahirkan plasenta secara spontan atau manual apabila ada indikasi25. Luka episiotomi/robekan perineum dijahit26. Pemberian obat-obatan sesuai keperluanPASCA TINDAKAN27. Awasi kala IV28. Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifasDEKONTAMINASI29. Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan instrumen yang akan dipergunakan lagi kedalam wadah yang mengandung klorin 0,5%30. Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah yang tersendiri, mengandunng larutan klorin 0,5%31. Bersihkan bagian-bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dengan larutan klorin 0,5%32. Bersihkan sarung tangan dengan lautan klorin 0,5%, kemudian lepaskan secara terbalik dan rendam dalam larutan tersebut.CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN33. Setelah melepas sarung tangan, cuci kembali tangan sampai siku dengan sabun dibawah iar mengalir.34. Keringkan tangan dengan handuk/tissue yang bersihPERAWATAN PASCA TINDAKAN35. Perksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan dan instruksi bila diperlukan36. Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan di dalam kolom yang tersedia di dalam catatan medik penderita

17

37. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan pengawasan ketat38. Beritahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan masih memerlukan perawatan39. Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan, serta laporkan pad apetugas jka ada keluhan gangguan pasca tindakan40. Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjut ditemukan perubahan-perubahan yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

Versi Luar6

Adalah Suatu versi yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya di luar kavum uterus.

Indikasi1. Versi sefalik : a. Letak lintang

b. Letak sungsang2. Versi podalik : a. Letak lintang

b. Presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka c. Presentasi kepala dengan tangan terkemuka d. Presentasi dahi

Kontraindikasi1. Perdarahan antepartum

Bila pada perdarahan antepartum (plasenta previa atau plasenta letak rendah) dilakukan pemutaran janin, ditakutkan plasenta akan terlepas dari insersinya sehingga perdarahan bertambah banyak.

2. HipertensiPada wanita hamil dengan hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan-perubahan pada pembuluh darah arteriole di plasenta. Bila dilakukan manipulasi dari luar, kemungkinan akan mengenai plasenta, sehingga pembuluh darah tersebut akan pecah dan dapat terjadi solution plasenta.

3. Cacat rahimJaringan parut akhibat pembedahan pada dinding rahim merupakan tempat dengan tahanan yang lemah, sehingga bila dilakukan manipulasi dari luar ditakutkan terjadi rupture uteri.

4. Kehamilan gandaBila dilakukan versi luar pada kehamilan ganda, maka pada waktu bahu janin diputar, janinyang lain dapat ikut terputar.

5. Primigravida tuaBila dijumpai kelainan letak pada primigravida tua, janin harus dilahirkan perabdominam.

6. Insufisiensi plasentaMenggambarkan adanya gawat janin, sehingga perlu dilahirkan segera.

7. Extended legs (relatif)

18

Syarat-syarat Versi Luar1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP)2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks, agar penolong dapat

memegang bagian-bagian janin3. Janin harus dapat lahir pervaginam4. Selaput ketuban harus masih utuh5. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu):

pada primigravida umur kehamilan 34-36 minggu multigravida dapat pada umur kehamilan lebih dari 38 minggu

Tahap-tahap versi luar pada letak sungsang1. mobilisasi

yaitu mengeluarkan bagian terendah dari pintu atas panggul.2. eksenterasi

yaitu membawa bagian terendah ke fossa iliaca agar radius rotasi lebih pendek.3. rotasi

memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki4. fiksasi

memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

Kriteria Versi Luar Dianggap Gagal1. Ibu mengeluh nyeri2. Timbul gawat janin3. Bagian janin tidak dapat dipegang dengan baik4. Ketika dilakukan rotasi terasa adanya hambatan yang berat

Sebab-sebab Versi Luar Gagal1. Syarat versi luar tidak dipenuhi dengan baik, misalnya:

dinding perut yang tebal his yang sering tetania uteri hidramnion

2. Tali pusat pendek3. Kaki janin ekstensi maksimal ke atas (extended legs)

Komplikasi1. Solutio plasenta

Solutio plasenta dapat terjadi karena pecahnya pembuluh darah plasenta akibat trauma langsung pada waktu versi, atau karena tarikan tali pusat yang relative pendek pada waktu janin diputar.

2. Lilitan tali pusat

19

Lilitan tali pusat terjadi bila tali pusat panjang, sehingga pada waktu badan janin diputar, tali pusat melingkar pada salah satu bagian badan janin. Keadaan ini seringkali mengakibatkan janin mati.

3. Ketuban pecahLebih jauh lagi, ketuban pecah menyebabkan prolaps talipusat, prolaps bagian-bagian kecil janin, atau infeksi.

4. Ruptura uteri

PENUNTUN BELAJAR KETERAMPILAN KLINIK VERSI LUARLANGKAH KLINIK

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK1. Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa Anda

petugas yang akan melakukan tindakan medik2. Jelaskan tentang diagnosis kelainan presentasi janin yang

terjadi dan penataksanaannya dengan cara versi luar3. Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung

risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak4. Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/ gelisah5. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti

dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas6. Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk

mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau kurang mengerti

7. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan

8. Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan9. Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah

diisi dan ditandatangani ke dalam tindakan medik pasien10. Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong

memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKANa. Pasien11. Ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu12. Ibu berbaring dalam posisi telentang13. Kaki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supaya

dinding perut kendor14. Perut ibu ditaburi talkb. Instrumen

20

a. tensimeterb. stetoskop, monoaural stetoskopc. talkd. alat fiksasi perut (gurita, setagen)e. oksigen dengan regulator

c. Penolong15. Tangan penolong dibersihkan dan dihangatkanTINDAKAN PERTOLONGAN VERSI LUAR16. Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah17. Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin sebelum

tindakan18. Melakukan pemeriksaan palpasi perut untuk menentukan

letak dan presentasi janin serta adakah kontraksi janin19. Menginstruksikan pasien agar tidak menegangkan

dinding perut, bernapas panjang dan rileksMOBILISASI (membebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul)20. Penolong berada di samping kiri ibu menghadap ke arah

kaki ibu21. Kedua telapak tangan penolong diletakkan di PAP dan

mengangkat bagian terendah janin keluar dari PAPEKSENTRASI/ SENTRALISASI22. Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi

panggul/ fossa iliaka agar radius pemutaran lebih pendek23. Kepala janin dan bokong janin dipegang dengan cara

kedua tangan penolong diletakkan pada kepala dan bokong sedemikian rupa sehingga ke-4 jari-jari tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi lain kepala dan bokong, kemudian didekatkan satu sama lain sehingga badan janin membulat dengan demikian akan lebih mudah diputar

ROTASI24. Sesaat sebelum melakukan rotasi, penolong mengubah

posisi berdirinya yaitu menghadap ke arah muka ibu25. Dengan gerakan yang bersamaan dan bertahap dilakukan

pemutaran sehingga janin berada dalam presntasi kepala. Pemutaran dilakukan dilakukan kearah yang paling rendah tahanannya ( kearah perut janin ) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat menunggang. Apabila tidak ada pilihan lain pemutaran dapat dilakukan kerarah presntasi yang paling dekat. Denyut jantung janin harus dikontrol. Bila denyut jantung janin menjadi tidak teratur dan meningkat pemutaran jangan

21

diteruskan. Demikian pula jika ibu mengeluh nyeri pemutaran jangan diteruskan.

26. Bila pemutaran selesai, penolong mendengarkan DJJ dan di observasi selama 5 sampai 10 menit. Jika selama observasi terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali kepresnentasi semula. Bila pemutaran gagal dapat diputar hingga tiga kali.

27. Bila tetap gagal dianjurkan melakukan posisi dada lutut.FIKSASI28. Bila DJJ selama observasi baik, dilanjutkan dengan

fiksasi janin dengan menggunakan gurita atau setagen.29. Menginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita atau

setagen setiap hari sampai saat pemeriksaan satu minggu kemudian

PASCA TINDAKAN30. Awasi keadaan umum ibu31. Awasi adanya keluhan nyeri, air ketuban yang keluar

atau hal-hal lainnya.CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN32. Cuci tangan kembali dengan sabun dibawah air

mengalair.33. Keringkan tangan dengan handuk atau tisu bersih PERAWATAN PASCA TIDAKAN34. Periksa kembali tanda vital ibu, segera lakukan tindakan

dan instruksi apabila diperlukan. 35. Catat kondisi ibu pasca tindakan dan buat laporan

tindakannya di catatan mendik pasien36. Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting

yang memerlukan pemantauan ketat seperti kartu gerakan-10

37. Memeberitahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakannya telah selesai dilaksanakan dan pasien masih perlu perawatan lanjutan

38. Jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan serta segera hubungi dan laporkan kepada petugas jika ada keluhan atau gangguan pasca tindakan

39. Tegaskan pada pasien dan keluarganya untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan pasca tindakan.

22