BAB I PENDAHULUAN Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak. Salah satu penyebab kematian perinatal adalahmalpresentasi, termasuk di antaranya adalah kelainanpresentasibokong,kejadianhipoksia,dantraumalahirpadaperinatalyang seringditemuipadakasuspersalinandenganmalpresentasiyaitupadapresentasi bokong2. Presentasibokongatauseringdikenaldenganletaksungsangmerupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong beradadibagianbawahkavumuteri3.Persalinandenganpresentasibokong menyebabkan kematian perinatal langsung sebesar 4-5 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi kepala.Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yangterpentingadalahprematuritasdanpenangananpersalinanyangkurang sempurnadenganakibathipoksiaatauperdarahandidalamtengkorak.Traumalahir padapresentasibokongbanyakdihubungkandenganusahauntukmempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi macetnya persalinan4.Kehamilandenganpresentasibokongmerupakankehamilanyangmemiliki risiko.Halinidikaitkandenganabnormalitasjanindanibu.Insidensipresentasi bokongadalah3%darijumlahpersalinansekalipuninsidensinyakeciltetapi mempunyaipenyulityangbesardenganangkakematianterhadapbayisekitar20% sampai 30% 8. Barometer yang lebih baik serta lebih peka untuk menilai pelayanan kebidanan adalahangkakematianperinatal.Secaraglobal,WorldHealthOrganitationpada tahun 2002 memperkirakan sekitar 10.000.000 perinatal meninggal setiap tahunnya9. Padatahun2006indonesiamerupakanNegaradenganangkakematianbayi tertinggi di ASEAN. Angka kematian bayi di Indonesia pada tahun 2006 berkisar 39 per1000kelahiranhidup,sedangkandiVietnam15per1000kelahiranhidup, Filipina28per1000kelahiranhidup,Malaysia8per1000kelahiranhidupdan Singapurahanya3per1000kelahiranhidup.Datayangdidapatkandaridinas kesehatanpropinsisulawesiselatantahun2007angkakematianbayi264orangdari 134.428kelahiranhidup.DiPuskesmasMamajangMakassartahun2007,jumlah seluruhpersalinan1699orang,jumlahpersalinandenganLBK1678orang(98,8%), jumlahpersalinandenganpersentasibokong17orang(1%)danlain-lain4orang (0,2%)denganfaktorpenyebabplasentaletakrendah,plasentaprevia,danmioma pada kehamilan10. Banyakfaktoryangdapatmenyebabkankelainanletakpresentasibokong,di antaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkandenganparitasibumakakejadianterbanyakadalahpadaibudengan multigravidadibandingpadaprimigravida,sedangkanjikadihubungkandengan panggulibumakaangkakejadianpresentasibokongterbanyakadalahpadapanggul sempit.HalinidikarenakanfiksasikepalajaninyangtidakbaikpadaPintuAtas Panggul11. BAB II STATUS MEDIK 2.1 Identitas Pasien Nama: Ny. DS Umur:32 tahun Jenis Kelamin:Perempuan Alamat:Jl. Griya Putri Ayu Blok O 60, Talang Kelapa Palembang Agama:Islam Suku Bangsa:Indonesia Pendidikan:Tamat SMA Status Pernikahan:Menikah Pekerjaan:Ibu Rumah Tangga MRS:02 Agustus2015 pukul 05:31:41 No Rekam Medik:905277 Nama Suami:Nasrullah Usia:35 tahun Pendidikan:Tamat SMA Pekerjaan:Swasta Agama:Islam Alamat:Jl. Griya Putri Ayu Blok O 60, Talang Kelapa Palembang 2.2 Anamnesis Keluhan utama:Hamil kurang bulan dengan perut mulas Riwayat Penyakit Sekarang : 12 jam SMRS pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang timbul (+), tetapi masih jarang. R/keluar darah lendir (+), R/keluar air-air (-).LalupasienkeRSMH.R/postcoital,R/keputihan,R/trauma(-),R/perut diurut-urut(-),R/sakitgigi(-),R/demam(-).Pasienmengakuhamilkurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan. Pasien datang kebidan kemudian dari bidan disarankan untuk ke RSMH. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Asma (-)Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Penyakit jantung (-) Riwayat konsumsi obat-obatan / jamu-jamuan (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi dan Gizi : Status Sosial Ekonomi: SedangStatus Gizi : Sedang Status Pernikahan : Menikah 1x, lama 12 tahun Riwayat Reproduksi : Menarche : 13 tahun Siklus Haid: Teratur, siklus 28 hari Lama Haid: 5 hari Banyaknya Haid: 2-3x ganti pembalut HPHT : 12 Desember 2014 Taksiran Tanggal Persalinan : 19 September 2015 Usia Kehamilan: 33 minggu Periksa Kehamilan : setiap 1 bulan sekali Riwayat Persalinan : G3P2A0 1.Tahun2004,anaklaki-laki,berat2700gram,aterm,spontan,bidan, sehat 2.Tahun2007,anaklaki-laki,berat2700gram,aterm,spontan,bidan, sehat 3. Hamil saat ini Riwayat Kontrasepsi : Pil KB dan suntik."Pil KB setelah melahirkan anak pertama dan kedua "Suntikan sejak 6 tahun yang lalu Riwayat Operasi : Pasien menyangkal adanya riwayat operasi 2.3 Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan umum:Tampak sakit sedang Kesadaran:Compos mentis Gizi:Sedang Berat Badan:56 kg Tinggi Badan:155 cm Tanda Vital Tekanan darah:110/60 mmHg Nadi :84 x/menit Frekuensi pernafasan :20 x/menit Suhu:36,3oC b. Pemeriksaan Fisik Umum Kepala:Normocephali Mata:Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik(-/-) Telinga:Normotia, serumen minimalHidung:Sekret (-/-), hiperemis (-/-) Mulut:Bibir pucat (-), faring tidak hiperemis Leher:JVP (5-2) cm H20, pembesaran KGB (-) Toraks:Simetris kanan dan kiri Jantung:Bunyi jantung I dan II (+), murmur (-),gallop(-),HR 84x/menit Paru:Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) Ektremitas:Akral hangat, edema (-), varises (-) 2.4Status Obstetrikus a. Pemeriksaan Luar Leopold I:FUT 4 jbpx (26 cm),kepala Leopold II:Memanjang, punggung kanan Leopold III:BokongLeopold IV: His:1 kali dalam 10 menit, lamanya 10 detik DJJ:160 x/menit TBJ:2015 gram b. Pemeriksaan Dalam VT :1. Portio"Konsistensi: Lunak -Posisi: Posterior -Effacement: 80% -Pembukaan: 2 cm 2. Bagian terbawah: Bokong 3. Penurunan: Hodge I 4. Ketuban: Belum dapat dinilai 5. Penunjuk: Belum dapat dinilai 2.5Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan Laboratorium tanggal 4-08-2015Pemeriksaan Laboratorium Hasil pemeriksaanRujukan Hb8,4 g/dl11,7-15,5 g/dl WBC17.800/mm35.000-10.000/mm3 RBC3,76 x 106 / mm!4,60-4,87 x 106 / mm! Hitung Jenis Leukosit 0/0/89/5/60-1/1-6/50-70/20-40/2-8 Hematokrit27 %40-50 % Trombosit278.000150.000 400.000 mmg 2.5 Diagnosis Kerja G3P2A0 hamil 33 minggu inpartu kala I fase laten dengan PPI, JTH presbo. 2.6 Penatalaksanaan 1.Observasi tanda vital, his, dan DJJ 2.Resusitasi cairan, IVFD RL 500 ml gtt xx/menit. 3.Cek laboratorium darah rutin dan darah kimia 4.Nifedipin 4x10 mg tab 5.Pematangan paru dengan inj. Dexametasone 1x12 mg IM selama 2 hari 6.USG konfirmasi 7.Transfusi PRC 2.7 Prognosis Quo ad vitam et fungsionam : dubia BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Definisi Presentasibokongmerupakankeadaandimanajaninterletakmemanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri danbokongberadadibagianbawahkavumuteri.Persalinansungsangadalah persalinan untuk melahirkan janin yang membujur dalam uterus dengan bokong atau kakipadabagianbawahdimanabokongataukakiakandilahirkanterlebihdahulu daripada anggota badan lainnya2,3,5,6. 3.2 Epidemiologi Kejadianpresentasibokongditemukansekitar3-4%dariseluruhpersalinan tunggalpadaumurkehamilancukupbulan("37minggu)3,6.Presentasibokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atautanpakakimerupakanbagianterendahnya.Beberapapenelitilainseperti Greenhillmelaporkankejadianpersalinanpresentasibokongsebanyak4-4,5%.6Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999merupakanletaksungsang6.SedangkandiRSUPdr.MohammadHoesin Palembangsendiripadatahun2003-2007didapatkanpersalinanpresentasibokong sebesar 8,63%. 14% insidensi terjadi pada usia kehamilan 29 30 minggu manakala 2,2 3,7 % tingkat insidensi pada usia kehamilan aterm.5 Mortalitasperinatalpadapresentasibokong13kalilebihtinggidaripada kematianperinatalpadapresentasikepala.Sedangkanmorbiditasperinatal5-7kali lebihtinggidaripadapresentasikepala.Gambaraninidipengaruhiusiakehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong.Sebabutamakematianperinatalpadapresentasibokong:hipoksia,trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala6,7. 3.3Etiologi dan Faktor Resiko a)Persalinan prematur Penyebabterseringadalahpersalinanprematur.Halinimungkin karenakeadaandarijaninyangmasihbebasbergerakdalamcairanamnion untuk menentukan posisi.2 b) Abnormalitas janin Lamontdkkmenemukancacatkongenitalpada18%janinpada kehamilanpretermdenganpresentasibokong.Kelainansistemsarafpusat merupakan kelainan yang paling sering ditemukan dan 50% dari janin yang menderitahidrosefalusdanmyelomeningocelelahirdenganpresentasi bokong.Janindenganpresentasibokongjugaseringdisertaidengan pertumbuhanjaninterhambat(PJT)dankelainandaricairanamnion(sama ada oligohidrominion atau polihidramnion).2 c)Abnormalitas maternitas Bentukdanukurandariuterusibumemainkanperandalam menentukan presentasi janin. Pada keadaan normal ukuran kepala janin lebih kecildariukuranbokongmenyebabkankepalalebihcenderunguntuk menempati bagian tersempit yaitu bagian terbawah uterus sedangkan bagian bokongdankakimenempatibagianterluasyaitubagianatasdariuterus. Namun, sekiranya bagian lutut dalam keadaan extensi,bagian bokong dalam keadaanfleksidanruanguterusterbatas,ukurandaribagiankepalaakan menjadi lebih besar dari bokong! bokong akan menempati bagian terbawah uterus. Adanya tumor pada uterus juga bisa mengubah kapasitas dari uterus danbisajugamengubahbentukintrauterine.Anomalidariuterusseperti uterusbikornujugaseringmenyebabkankehamilandenganpresentasi bokong.Plasentapreviajugaseringmenyertaipresentasibokongkarena meyebabkanperubahandaribentukintrauterinedanmenghalang engagement bagian dari kepala janin. 3.4Klasifikasi Presentasi Bokong a)Frank Breech ( Extended Breech)1,6 Bagiankakidarijaninmengalamifleksitotaldibagianbokongdan extensitotaldibagianlutut.Keadaaninimerupakan6070%dari semua janin dengan presentasi bokong. Resiko dari disporsosi fetal-pelvic danprolapsdaripalsentamerupakanpalingrendahpadapresentasi bokong tipe ini. Telapakkakiberadapalingdekatdengankepalamanakalabagian bokong menempati segmen bawah uterus. b) Complete Breech (Flexed Breech)1,6 Padakeadaanini,bagianbokongdanlututdalamkeadaanfleksitotal sehingga bagian kaki yang menempati pelvik. Presentasibokongtipeiniseringpadawanitadenganmultiparaatau pada kehamilan preterm. c)Incomplete Breech ( Footling Breech)1,6 Padatipeini,satuataukedua-duabokongtidakmengalamifleksidan satu atau kedua-dua kaki berada di bawah. Padakeadaaniniseringdidapatkanprolapsdaritalipusatdantingkat morbiditas dan mortalitas janin yang paling tinggi. Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong Presentasibokongpadakehamilantunggaldenganberatbadanjanin 2500 gram, yaitu: 1.65% adalah Frank Breech 2.10% adalah Complete Breech 3.25% adalah Footling Breech Posisijaninpadapresentasisungsangditentukandenganmenggunakansacrum sebagaidenominator(fetalpointofreferencetothematernalpelvis)sedangkan stasiunjaninpadapresentasisungsangadalahketinggiansacrumterhadapspina ischiadica. 3.5Gejala Klinis Kehamilandenganletaksungsangseringkaliolehibuhamildinyatakanbahwa kehamilannyaterasalaindarikehamilansebelumnya,karenaperutterasapenuh dibagianatasdangerakanlebihbanyakdibagianbawah.Padakehamilanpertama kalinyamungkinbelumbisadirasakanperbedaannya.Dapatditelusuridaririwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. PadapemeriksaanluarberdasarkanpemeriksaanLeopoldditemukanbahwa Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II terabapunggungdisatusisidanbagiankecildisisilain.LeopoldIII-IVteraba bokong di bagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberikesanseolah-olahkepala,tetapibokongtidakdapatdigerakkansemudah kepala.Denyutjantungjaninpadaumumnyaditemukansetinggipusatatausedikit lebih tinggi daripada umbilikus6,7. Padapemeriksaandalampadakehamilanletaksungsangapabiladidiagnosis denganpemeriksaanluartidakdapatdibuatolehkarenadindingperuttebal,uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokongvangditandaidenganadanyasakrum,keduatuberositasiskiidananus.Bila dapatdirabakaki,makaharusdibedakandengantangan.Padakakiterdapattumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari laindanpanjangjarikuranglebihsamadenganpanjangtelapaktangan.Pada persalinanlama,bokongmengalamiedemasehinggakadang-kadangsulituntuk membedakanbokongdenganmuka.Pemeriksaanyangtelitidapatmembedakan bokongdenganmukakarenajariyangakandimasukkankedalamanusmengalami rintanganotot,sedangkanjariyangdimasukkankedalammulutakanmerabatulang rahangdanalveolatanpaadahambatan,mulutdantulangpipiakanmembentuk segitiga,sedangkananusdantuberosisiskiimembentukgarislurus.Padapresentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasibokongkakitidaksempumahanyaterabasatukakidisampingbokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.6 3.6Patofisiologi Letakjanindalamuterusbergantungpadaprosesadaptasijaninterhadap ruangandalamuterus.Padakehamilansampaikuranglebih32minggu,jumlahair ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengandemikianjanindapatmenempatkandiridalampresentasikepala,letak sungsang atau letak lintang.8 Padakehamilantriwulanterakhirjanintumbuhdengancepatdanjumlahair ketubanrelatifberkurang.Karenabokongdengankeduatungkaiterlipatlebihbesar daripadakepala,makabokongdipaksauntukmenempatiruangyanglebihluasdi fundusuteri,sedangkankepalaberadaruanganyanglebihkecildisegmenbawah uterus.Dengandemikiandapatdimengertimengapapadakehamilanbelumcukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala.8 Sayangnya, beberapa fetus tidaksepertiitu.Sebagiandarimerekaberadadalamposisisungsangsaatusia kehamilan aterm. 3.7Diagnosis Diagnosisletaks ungs angpadaumumnyatidaksulit.Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.1.Anamnesis Darianamnesisdidapatkankalauibuhamilakanmerasakanperut terasapenuhdibagianatasdangerakananaklebihbanyakdibagianbawah rahim.Daririwayatkehamilanmungkindiketahuipernahmelahirkan sungsang. 2.Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6: 1)Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu: LeopoldI:Kepalajaninyangkerasdanbulatdenganbalotemen menempati bagian fundus uteri LeopoldII:Terabapunggungberadasatusisidenganabdomendan bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain. LeopoldIII:Bokongjaninterabadiataspintuataspanggulselama engagement belum terjadi. 2)Auskultasi Denyutjantungjaninbiasanyaterdengarpalingkeraspadadaerah sedikitdiatasumbilikus,sedangkanbilaadaengagementkepalajanin, denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus. 3.Pemeriksaan Dalam -PadaVTdidapatkansakrum,anus,tuberositasischiadicaataubagian reproduksijaninmakapresentasibokongtipefrankbreechdapat ditegakkan.-Pada tipe komplit, kadang dapat meraba satu atau kedua kaki yang berada disamping bokong bayi.-Tipefootling,dirasakansatuataukeduakakimenjaditempatyang menempatibagianterendahdariuterus.Secaraumum,saatdilakukan pemeriksaandalamhasilyangakandidapatkanadalahterababagian lunak dan irregular, tidak teraba sutura, dapat teraba anus dan sakrum dan sekiranyakakidalamkeadaanekstensibagiangenitaliaeksternajanin dapat diraba5. 4.Pemeriksaan Penunjang Dilakukanjikamasihadakeraguandaripemeriksaanluardandalam, sehinggaharusdipertimbangkanuntukmelakukanpemeriksaan ultrasonografikatauMRI(MagneticResonanceImaging).Pemeriksaan ultrasonografikdiperlukanuntukkonfirmasiletakjanin,bilapemeriksaan fisikbelumjelas,menentukanletakplacenta,menemukankemungkinan cacatbawaan.Padafotorontgen(bilaperlu)untukmenentukanposisi tungkaibawah,konfirmasiletakjaninsertafleksikepala,menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7 5.Pemeriksaan Pelvimetri Padaibuhamildenganjaninpresentasibokong,pelvimetriharus dilakukanuntukmenilaikapasitaspanggulibu.1Rekomendasikriteria pelvimetri yang sering dipakai termasuklah diameter inlet transversal > 11,5 cm,diameterinletanteriorposterior>10,5cm,diametermidpelvik tranversal > 10 cm dan diameter midpelvik anteroposterior > 11,5 cm. 3.8Diagnosis Banding Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan letakmuka.PadapemeriksaanfisikdenganpalpasiLeopoldmasihditemukan kemiripan.Inidibedakandaripemeriksaandalamyaknipadaletaksungsangakan didapatkanjariyangdimasukkankedalamanusmengalamirintanganototdananus dengantuberosisischiisesuaigarislurus.Padaletakmuka,jarimasukmulutakan merabatulangrahangdanalveolatanpahambatansertamulutdantulangpipi membentuksegitiga.SedangkandenganUSGataurontgensangatlahdapat dibedakan6,7 3.9Penatalaksanaan Janin presbo sering terpapar dengan resiko kemungkinan ketuban pecah dini.Perawatanantenataluntukmenentukanmetodekelahiranbagijanindengan presentasi bokong. Pada persalinan haruslah dilakukan di rumah sakit. Presbo harus perhatian saat usia kehamilan memasuki 36 minggu.< 36 minggu tidak banyak tindakan yang dapat dilakukan kecuali sekiranya didapatkan abnormalitas dari fetus atau plasenta previa. Orangtuaharusdiberikanedukasisekiranyapadakehamilan 3,5 kg) Adanya kontraksi dari pelvik Hiperektensikepaladimanasekiranyadilahirkansecarapersalinannormal dikhawatiri terjadinya kerusakan pada tulang belakang Presentasi bokong tipe footling karena tingginya insidensi dari kompresi dan prolaps dari tali pusat. Komplikasi dari kehamilan seperti hipertensi gestasional, intrauterine growth retardation(IUGR) atau riwayat obstetrik yang buruk. Riwayat kematian perinatal atau riwayat trauma persalinan Kehamilan preterm Walaubagaimanapunsekiranyaseksiosesariatidakmenjadipilihanpasien harus dipantau setiap minggu sementara menunggu untuk persalinan normal. Terdapatbeberapakondisiyangdapatmembantuibuhamildengan presentasi bokong dalam persalinan normal yaitu: Ukuran pelvik normal pada pengukuran dengan pelvimetri Taksiran berat janin kurang dari 3,5 kg Kemajuan persalinan bagus Tenagamedisyangterlatihdalammelahirkanjanindenganpresentasi bokong Resikoyangmungkinterjadipadabayipadasaatpersalinannormal adalah:2 Keadaan buruk pada saat bayi dilahirkan Perdarahan intracranial Medullary coning Injuri pada plexus brachialis Diastasis occipitalis Fraktur pada tulang-tulang panjang Terpisahnya epifisis Ruptur dari organ-organ dalaman Kerusakan sarafKerusakan alat genitalia (laki-laki) Hypopitutarism Kerusakan pada mulut dan pharnyx Padasaatpasienyanghamildengankeadaanpresentasibokongmulai menunjukkantanda-tandapersalinan,pasienharusterusdirawatinap. Pemeriksaandalamyangdilakukanbukanhanyauntukmemantaukemajuan persalinan namun juga untuk menyingkirkan kemungkinan presentasi tali pusat sekiranyaketubanbelumpecahdanprolapsdaritalipusatsekiranyaketuban sudahpecah.Kemajuanpersalinanharusdiamatidengancermatdanteliti dengan membuat partograf. Manajemen Kala I 3 Pada kala I bagi janin dengan presentasi bokong, beberapa perkara harus di perhatikan termasuklah: Pemantauandaridilatasiserviksdanstationbayi.Inipentingbagi menentukan metode kelahiran yang akan digunakan. Sekiranyaketubansudahpecahharusdilakukanpemeriksaandalamsegerauntuk melihat sekiranya didapatkan prolaps dari tali pusat. Padasaatini,harusdisediakananalgetikuntukmenghilangkanatau mengurangkannyeriyangdirasakanibu.Haliniperludilakuaknuntuk mengelakkanpasiendarimengedansaatpembukaanserviksmasihbelum lengkap.Analgetikpalingidealuntukkondisiiniadalahanastesisecara epidural.Apabilafasilitasinitidaktersediabolehdiberikankombinasi anastesi pudendal dan inhalasi. Olehkarenamasihterdapatkemungkinanuntukdilakukanoperasidan anastesiumum,asupanibuharuslahdalambatasminimaldanharusjuga dilakukan pemeriksaan golongan darah dan cross-match. Observasi yang sangat diperlukan pada saat ini adalah observasi dari denyut jantungjanin(bolehmenggunakandopplerataucardiotocoghraphy)setiap 15 menit dan kontraksi uterus. Bidanataudokteryangmemimpinpersalinanharusmemastikanserviks pasien sudah membuka lengkap sebelum mulai memimpin persalinan. PROSES PERSALINAN PER VAGINAM PRESENTASI BOKONG Terdapattigametodepersalinanpervaginamyangbiasanyadigunakan untuk bayi dengan presentasi bokong yaitu: Persalinanbokongspontan:Padakeadaaninibayikeluarsecaraspontan tanpadibantuolehsebarangtraksimaupunmanipulasimelainkanhanya menggunakan tenaga dari bayi dan ibu sendiri. Ekstraksibokongparsial:Bagianbayikeluarsecaraspontansampaike bagianumbilikus,namunbagianyanglaindiekstraksiataudilahirkanoleh pemimpinpersalinandengantraksiataupunmanuverlainnyadengan ataupun tanpa tenaga ekspulsif dari ibu. Ekstraksi bokong total: Keseluruhan dari bayi dikeluarkan secara ekstraksi. Namun,seiringperkembanganmedisekstraksisudahsangatjarang dilakukankarenamemikirkanresikoyangbolehterjaditerhadapibudanbayi dan karena efek dari traksi hebat terhadap tubuh bayi. Indikasi utama pada masa kiniuntukdilakukantraksiadalahpadapersalinanmelibatkankembarbayi kedua atau sekiranya terdapat prolaps tali pusat yang menyebabkan komplikasi kala 2 memanjang. Ekstraksi juga biasanya dilakukan sekiranya bayi nya sudah meninggal. Manajemen Kala II Ekstraksi Bokong Parsial 1,4 Persalinanlebihmudahdanmorbiditassertamortalitaslebihrendah apabilabokongdapatdilahirkanspontansehinggatalipusat.Setelahbokong dilahirkan tali pusat yang ikut keluar akan mengalami kompresi akibat tertahan dipelvik.Olehkarenaitusetelahbokongbayikeluardariintroitus vagina,bagianabdomen,thorax,lengandankepalaharussegeradikeluarkan. Sekiranyadidapatkandenyutjantungjaninyangabnormalsebelumbagian-bagianlaininidikeluarkan,tindakanselanjutnyaharusdipikirkansamaada harusdilakukanekstraksimanualatauseksiosesaria.Padaawalnyabagian panggulposteriorakandilahirkanbiasanyadariarahjam6.Setelahitubagian panggul anterior akan dilahirkan diikuti dengan rotasi eksternal. Bayi akan terus turundanbagiankakibayiakandilahirkandengancaramemegangbagian medialdarikeduafemurkemudianmenggerakkanfemurkearahlateral. Setelahbagiankakidilahirkan,bagianpanggulbayidipegangdengankedua tanganmenggunakanhandukhangat.Jari-jarioperatordiletakkandispina iliakaanteriorsuperiorbayidanibujaripadabagiansakrumuntuk meminimalisir jaringan dari abdomen. Gambar 4: Ekstraksi Bokong Parsial (I) Persalinanditeruskandenganmenggabungkantenagamengedanibudan bagianyangdipegangtadidiarahkankebawahdandilakukantraksirotasi. Traksi kearah bawah dilakukan dengan hati-hati dan dikombinasi dengan rotasi 90 derajat pada satu sisi kemudian rotasi 180 derajat ke satu sisi yang lain untuk melahirkan skapula dan bagian lengan. Gambar 5. Ekstraksi Bokong Parsial (II) Manuver ini biasanya dilakukan dengan posisi operator satu level dengan pelvikibudandengansatulututdiataslantai.Setelahskapulabayiterlihat proses dari manuver ini dinyatakan selesai. Ekstraksi Bokong Total1,4 (a)Presentasi Frank Breech Pada saat dilakukan ekstraksi presentasi frank breech, manuver dilakukan dengancaramemasukkanjarioperatordandibantudenganepisiotomy. Sekiranyatraksisederhanatidakberhasil,persalinanpervaginamdapat diteruskandengandekomposisibokong.Prosedurinimeliputimanipulasidari jalan lahir untuk mengubah presentasi frank breech menjadi presentasi footling. Gambar 6. Ekstraksi Bokong Total; Frank Breech DekomposisibokongdilakukansesuaidengammanuverPinard.Proses inidibantudenganmembawabagiankakibayisehinggadapatdicapaioleh operator.Setelahitu,2jarioperatormenyusuriekstremitassampaikelutut kemudianbagiankakidilepaskandarigaristengah.Fleksispontanbiasanya mengikuti prosedur ini dan telapak kaki dari bayi dapat dirasakan. Telapak kaki ini kemudian dipegang dan dibawa ke bawah. (b)Presentasi Complete atau Incomplete Breech Padasaatdilakukanekstraksitotalpadapresentasibokongtipekomplit atau inkomplit, tangan dari operator memasuki ke dalam vagina dan kedua kaki bayidipegang.Setelahitu,pergelangankakidipegangdenganjarikeduadi letakkandiantarakeduakakidandengantraksilembut,bagianinidibawake arahvulva.Sekiranyasulituntukmemegangkeduakakipadasaatyangsama, kaki pertama boleh dibawa ke vagina namun tidak dilepaskan dari introitus dan setelahitusatukakilagidilepaskandengancarayangsama.Setelahitukedua kaki di tarik ke arah vulva. Setelahkakiberjayaditarikkearahvulva,traksilembutditeruskan. Setelah bagian bokong bayi terlihat di lubang vagina,traksi dilakukan sehingga bagianpangguldilahirkan.Setelahpanggullahir,bagianpunggungbayi biasanya mengalami rotasi ke arah anterior. Ibu jari kemudian diletakkan di atas sakrumdanjari-jarilainpadapangggulbayidanprosesmelahirkanbokong dinyatakan selesai. Gambar 7. Ekstraksi Bokong Total; Complete/ Incomplete Breech Apabila bagian aksila dari bayi sudah terlihat, ini menandakan saat untuk melahirkan bahu bayi. Terdapat 2 cara untuk melahirkan bahu bayi : Padametodepertama,padasaatskapulabayisudahterlihatbagianbadan bayimelakukanrotasisehinggabagianbahuanteriordanlenganmunculdi daerahvulvadanmudahuntukdilepaskandandilahirkan.Badanbayi seterusnya melakukan rotasi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu dan lengan yang satu lagi. Metodekeduadilakukansekiranyarotasidaribadantidakberhasiluntuk dilakukan.Denganmanuverini,bagianbahuposteriorharusdilahirkan terlebihdahulu.Kakibayikemudiandipegangdengansatutangandan kemudian ditarik ke atas. Setelahbahu posterior di lahirkan biasanya lengan dantanganakanikutlahir.Kemudiandenganmelakukanpenekananpada badanbayi,bagianbahuanteriordikeluarkanmelewatiarkuspubisdan tangandanlenganmengikutikelahiranini.Setelahproseduriniselesai, bagian punggung bayi cenderung untuk melakukan rotasi spontan. Sekiranya rotasi gagal, rotasi manual boleh dilakukan. Setelah itu bagian kepala sudah boleh dilahirkan. Gambar 8. Proses Mengeluarkan Bahu Bayi Terkadangdidapatkansatuataukedualenganbayiberadadibelakang leher(nuchalarm)danterjadinyaimpaksipadapelvikinlet.Padasituasiini prosespersalinanmenjadilebihsulit.Sekiranyaposisiinitidakboleh dilepaskanekstraksiharusdilakukandenganmelakukanrotasibayisetengah bulatan sehingga bagian siku mengarah ke muka bayi.Sekiranya rotasi ini tidak berhasil,bayi didorong sedikit ke atas untuk melepaskan lengan bayi.Sekiranya masih tetap tidak berhasil lengan nuchal ini di ekstraksi dengan mengaitkan jari ke arah lengan bayi dan dipaksa untuk melepasi bahu dan kearah bawah untuk dilahirkan. Pada prosedur ini, fraktur humerus sering didapatkan.1,4 Gambar 9. Nuchal Arm Proses melahirkan kepala3 Setelahlenganbayidilahirkan,bayidibiarkanmenggantungdengan menggunakanbebanberatbadanbayisendiridansedikirtraksiboleh diletakkandibagiankakisehinggaregiooccipitalterlihatpadabagianpelvik ibu.Setelahhairlinedaribayiterlihat,bayisudahsiapuntukdilahirkan.Untuk proses melahirkan kepala bayi terdapat beberapa cara : 1.Metode Forceps to the after coming head 2.Metode Mauriceau-Smellie-Veit3.Manuver Prague Forceps after coming head1 Gambar 10.Forceps after coming head MetodeinimerupakanmetodepilihanForcepsdiletakkanpadabagian kepala bayi dan melindungi bagian otak dari kemungkinan terjadinya sebarang kompresidariperineumdandecompresimendadakpadasaatmelahirkan. Pemimpinpersalinanpertamaakanmemegangbagianbadanbayisecara horizontal. Kemudian forceps diletakkan pada kedua pipi bayi. Setelah forceps dielevasiuntukfleksidanbagiankepaladilahirkan,bagiankakidanbadan dinaikkan secara unison. Setelah itu bagian muka dilahirkan melewati perineum ibudansetelahitubagianhidungdanmulutbagidibersihkandaricairandan mukousuntukmembolehkanbayibernapas.Bagiankepalayangmasihtersisa dilahirkan secara perlahan-lahan untuk mengelakkan terjadinya dekompresi. Mauriceau-Smellie-Veit1 Metodeinimungkintidaksebaikmetodemenggunakanforcepsnamun metode ini menjadi pilihan pada saat proses persalinan yang berlangsung cepat, fasilita0sforcepstidaktersediadantenagamedisyangmembantumelahirkan bayi tidak terlatih untuk menggunakan forceps Gambar 11: Mauriceau-Smellie-Veit Bagianbadandaribayidiletakkandiantaralenganbawahpembantu persalinan.Jaritengahdiletakkandidalammulutbayidankemudiankepala bayidikeluarkansecarafleksiperlahan-lahansementaraitujariyanglain diletakkandiatasbahubayi.Sementaraitutanganyanglaindiletakkanpada punggungbayidenganjaritengahmenekanbagianoccipitalkeatassupaya terjadinya fleksi dari kepala. Traksi halus secara inferior dan superior mungkin diperlukansaatmengeluarkandagubayi.Setelahitubagianmulutdandahi dipimpin untuk melepasi perineum ibu.1 Manuver Prague1,4 Padabeberapakeadaan,bagianpunggungdaribayigagaluntuk melakukanrotasikearahanterior.Apabilakeadaaniniterjadi,rotasidari punggung ke anterior dapat dilakukan dengan melakukan traksi yang lebih kuat terhadapkakibayiataubagiantulangpelvik.Sekiranyahalinitidakmungkin diperbaikidenganmanuverMuriceau,bayimasihbolehdilahirkandengan menggunakan alternatif manuver Prague. Gambar 12: Manuver Prague Manuverinidilakukandengan2jarioperatormemegangbahubayike arahbawahsedangkantanganyanglainmengarahkankakibayikearahatas yaitu ke arah abdomen ibu.1,4 3.10Komplikasi Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1.Dari faktor ibu: Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir, atonia uteri, sisa plasenta. Infeksi yang terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritis) Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis 2.Dari faktor bayi: Perdarahansepertiperdarahanintrakranial,edemaintrakranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal Infeksi karena manipulasi Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupturalat-alatvitalintraabdominal,kerusakanpleksusbrachialisdan fasialis,kerusakanpusatvitaldimedullaoblongata,traumalangsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksia sampai lahir mati 6,7. Komplikasiyangseringterjadiadalahtertahannyakepalabayisaat persalinansedangberlangsung.Keadaaninidapatterjadiakibatdariserviks yangtidaksepenuhnyamengalamipembukaanataukembaryanglebihbesar darikembarpertama.Halinilebihseringterjadipadapersalinandenganbayi prematur.Sekiranyahaliniterjadi,insisiDuhrssenmenjadipilihanuntuk melepaskan kepala bayi yang tertahan ini. Gambar 13. Insisi Duhrssen1,4 InsisiDuhrsseninidilakukandengancarameletakkanjaripadaserviks dandilakukaninsisipadaarahjamno2diikutidenganinsisikeduapada jam 10 dan insisi ketiga pada arah jam no 6.Bagimengelakkanrobeknyadaripembuluhdarahuterus,insisiharus dielakkan untuk dilakukan pada arah jam 3, 4, 8 atau 9.1,4 Simfisiotomijugabolehdilakukansebagaialternatif,namunprosedurini hanyabolehdilakukanolehspesialisobgynyangbenar-benarterlatih karenaprosesiniakanmengakibatkanresikolukapadatraktusurinarius dari ibu.Komplikasi kedua yang sering terjadi adalah prolaps dari tali pusat namun keadaaninitidakakansertamertamenyebabkantidakterdeteksinya denyutjantungjanin.Namun,sekiranyahaliniterjadibayiharussegera dilahirkandenganekstraksiataudiputuskanuntukdilakukanoperasi seksio sesaria sekiranya ekstraksi tidak berhasil untuk dilakukan.Cederadaritulangbelakangbayijugasangatmungkinterjadipadasaat persalinanakibatdarikepalabayiyangmengalamihiperekstensi.Halini dapatmenyebabkantimbulnyasequelegangguansarafyangbersifat jangka panjang. Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah trauma jalan lahir, perdarahan post-partum dan abrupsio plasenta. 3.11Prognosis Dibandingkanpersalinanpervaginampadapresentasibelakangkepala, morbiditasdanmortalitasibudanatauanakpadapersalinansungsang pervaginamlebihbesar.Morbiditasmaternalyangterjadiakibatpersalinan presentasi bokong baik pervaginam maupun melalui operasi antara lain5: 1.Morbiditas infeksi 2.Ruptura uteri 3.Laserasi serviks 4.Luka episiotomi yang meluas5.Atoniauteriakibatpenggunaananalgesisehinggaterjadiperdarahanpasca persalinan. Morbiditasdanmortalitasperinatallebihtinggidibandingkanpadapresentasi belakang kepala (vertex) akibat5:1.Trauma persalinan 1)Fraktura humerus dan klavikula 2)Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus 3)Paralisatanganakibatcederapadapleksusbrachialissaatmelahirkan bahu 2.Persalinan preterm 3.Asfiksiaintrapartum(janinsudahberusahabernapassaatkepalamasih beradadalamjalanlahirolehkarenasebagianbesartubuhjaninsudah beradadiluarjalanlahirsehinggamenimbulkanrefleksbernapaspada janin)4.Kelainan kongenital Mortalitaspadafetusdanbayimeningkat9%padapresentasibokong dibandingkan3%denganpresentasikepala.Kelainankongenitaljuga meningkat6%padapresentasibokongdibandingkan2,4%padapresentasi kepala.Faktoryangbisameningkatkanburukpadabayidenganpresentasi bokong adalah: Usia ibu saat hamil yang sudah lanjut Presentasi bokong tipe footling Hiperekstensi dari kepala bayi Berat badan lahir kurang dari 2500gr atau berat badan lahir lebih dari 4000gr Proses persalinan yang memanjang Tenaga medis yang tidak terlatih BAB IV ANALISIS KASUS Ny.DSusia32tahunG3P2AOdenganusiakehamilan33minggudatangke RSMHdiantarkeluargasesuaidengansaranbidan,namuntanpadisertaisurat rujukan. Tindakan bidan dalam kasus ini kurang tepat, harusnya bidan merujuk secara tertulis dan tidak langsung menyarankan untuk berobat ke RSMH, karena seharusnya sesuaidenganprosedurperujukan,pasiensebaiknyadirujukkerumahsakittipeC dantipeBterdekatyangmemilikidokterspesialisObstetridanGinekologiserta fasilitasyangmemadaisepertiRSMyriadanRSBhayangkaraterlebihdahulu. BerdasarkanKeputusanMenteriKesehatanNomor369/Menkes/SK/III/2007tentang StandarProfesiBidan,disebutkanbahwapersalinandenganpresentasibokongdan PartusPrematurusIminensmerupakankompetensike4,yaitubidanharusmemiliki pengetahuandasardanberwenangmemberikanpertolonganpadapersalinan abnormal tersebut. Meskipun demikian, sebagai bidan dengan fasilitas terbatas maka persalinanpresentasibokongdanpretermsebaiknyadikonsultasikandansedapat mungkindilakukanrujukankerumahsakitsehinggamendapatpertolonganyang adekuat.Selainitu,padaprosesperujukansebaiknyabukanhanyaadatransferof patient,namunjugatransferofknowledgedantransferofdata,sehinggaperujukan pasien sebaiknya disertai dengan surat rujukan. Pada riwayat perjalanan penyakitnya didapatkan sejak 12 jam SMRS pasien mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang, hilang timbul dan frekuensi masih jarang, keluhan keluar darah lendir (+), hal ini menunjukkan bahwa pada pasien telah terlihatadanyatanda-tandainpartu.Keluhankeluarair-air(-),halinimenunjukkan ketubankemungkinanbelumpecah,untukmenyingkirkankemungkinanadanya ketuban pecah dini (KPD). Selama ini pasien melakukan pemeriksaan kehamilan satu bulan sekali ke bidan dan dikatakan perkembangan janinnya baik. Riwayat post coital (-),keputihan(-),trauma(-),perutdiurut-urut(-),sakitgigi(-),dandemam(-), menyingkirkankemungkinanadanyapenyulitlain.Pasienjugamengakuhamil kurang bulan dan gerakan anak masih dirasakan terutama di bagian bawah perut, hal ini menunjukkan kemungkinan janin hidup dengan letak sungsang. PadapemeriksaanluardidapatkanLeopoldIyaitutinggifundusuteri4jari dibawahprocesusxiphoideus(26cm)denganperkiraanusiakehamilan33minggu, denganbagianyangberadapadabagianfundusuteriadalahkepala.Kemudianpada LeopoldIIdidapatkansitusmemanjangdanpunggungkanan.Sedangkanpada Leopold III didapatkan bagian terbawah pada janin adalah bokong. Pada pemeriksaan Leopoldtersebutdapatdisimpulkanjaninmerupakanpresentasibokong.Pada pemeriksaanHisdidapatkanhis1kalidalam10menit,lamanya10detik,halini menunjukkanbahwahisbelumadekuatdanpasienmasihberadapadafaselaten. Taksiran berat janin yaitu 2015 gram sesuai pada usia kehamilan 33 minggu, dan ini merupakanjaninpreterm.Padapemeriksaandalamdidapatkanportiodengan konsistensi lunak, posisi posterior, effacement 80%, pembukaan 2 cm, dengan bagian terbawah bokong, penurunan Hodge I, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai. Hal inimenunjukkanbahwapasienbarumemasukifaselatenpadakalaIdengan presentasibokong.Padapemeriksaanpenunjang,dilakukanpemeriksaanUSG dengan kesan kehamilan usia 33 minggu JTH presentasi bokong.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pasien sudah pernah hamil 3 kali, melahirkan 2 kali, dan belum pernah abortus, kemudian usia kehamilan 33 minggu, sudah terdapat tanda-tanda inpartu, masih berada pada Kala I fase laten. Pasien hamil kurang bulan dengan taksiran berat janin 2015 gram, kontraksi his yang makinlamamakinseringdankuat,dilatasiserviks2cm,danservikstelahmulai menipismenyebabkandiagnosisPartusPrematurusIminens(PPI)dapatditegakkan. Kemudianpadaanamnesis,pemeriksaanfisiksertapemeriksaanpenunjangjuga didapatkan bahwa letak janin adalah presentasi bokong. Maka dari itu diagnosis pada pasien ini adalah G3P2A0 hamil 33 minggu in partu kala I fase laten dengan PPI, JTH presbo. Padapasienusiakehamilanmasih33minggu,padasaatinijumlahair ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengandemikianjanindapatmenempatkandiridalampresentasikepala,letak sungsangatauletaklintang.Padakehamilantrimesterterakhirjaninbarutumbuh dengancepatdanjumlahairketubanrelatifberkurang.Olehkarenaitu,frekuensi letak sungsang pada ibu hamil kurang bulan lebih besar. Kemudian, faktor resiko lain yang memungkinkan terjadinya presentasi bokong pada kasus ini adalah multiparitas, dimana pasien mempunyai riwayat melahirkan lebih dari satu kali. Sedangkan faktor resikolainnyasepertiabnormalitasstrukturaluterus,polihidramnion, oligohidramnion,plasentaprevia,miomauteri,kehamilanmultipel,anomalijanin (anensefali, hidrodefalus), dan riwayat presentasi bokong sebelumnya tidak ada. Padapasiendilakukanpersalinanpervaginamhalinidikarenakanskor Zatuchni-Androspadapasieniniadalah5(paritasmulti(1),umurkehamilan