PRESENTASI KASUS

PRESENTASI BOKONG DENGAN KETUBAN PECAH DINI 10 JAM

Oleh:

Adelia Hanung P G0007026

Septina Anggi P G0007019

Pembimbing:

dr. Rusbandi, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD SRAGEN

SURAKARTA

2011

ABSTRAK

Tujuan: Membahas kasus presentasi bokong dengan ketuban pecah dini pada kehamilan aterm pada primigravida dalam persalinan kala I fase aktif

Tempat : Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Kabupaten Sragen

Bahan dan Cara Kerja: Laporan kasus, seorang wanita GIP0A0, 19 tahun, presentasi bokong pada primigravida hamil 39 minggu dalam persalinan kala I fase aktif dengan ketuban pecah dini 10 jamTanggal 19-04-2011 jam 01.53 kiriman bidan dengan keterangan primigravida hamil aterm dengan presbo.VT : pembukaan 4 cm, KK (-) sacrum di kanan depan, eff 40%, bagian bawah, bokong

turun hodge I-II; air ketuban (+), Nitrasin test (+); sarung tangan lendir darah (+)USG : tampak janin tunggal,hidup, intra uterin, puka, presentasi bokong DJJ (+), dg FB : PD: 93, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3225. Plasenta insersi di cornu fundus uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital major tidak tampak. Kesan janin dalam keadaan baik.Dilakukan terminasi kehamilan dengan sectio caesaria transperitoneal profunda emergensi dengan pertimbangan skor ZA ibu adalah 4.Kesimpulan : G1P0A0, 19 tahun, umur kehamilan 39 minggu, janin 1 hidup intra uterin, presentasi bokong, puka , dalam persalinan kala I fase aktif, ketuban pecah dini 10 jam; lahir bayi laki-laki dengan persalinan seksio sesarea, panjang badan 48 cm, LK 35cm,LD 34cm, BB 3350.gr, AS 8-10-10

Kata Kunci : Presentasi Bokong, KPD, Seksio sesarea

2

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.M

Umur : 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Tanggal masuk : 16 April 2011

Nama suami : Tn.A

Umur : 21 tahun

Pekerjaan : Swasta

Agama : Islam

Alamat : Pringanom RT 16, Pringanom, Masaran, Sragen

B. ANAMNESIS

Tanggal 19 April 2011, pukul 01.53 WIB

1. Keadaan Sekarang dan Alasan Dirawat

GIP0A0 merasa hamil 9 bulan, tidak haid

Tanggal 19 April 2011 jam 01.53 kiriman bidan dengan hamil aterm dan

presbo

Tanggal 11 April 2011 jam ––– kenceng-kenceng 1x, gerak anak +

Tanggal 18 April 2011 jam 23.45 kenceng-kenceng sering, gerak anak +

Tanggal 18 April 2011 jam 13.45 air ngepyok

Tanggal ––– jam ––– sudah ditunggu dukun, sudah dipimpin dukun

2. Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 tahun

Lama menstruasi : 5 hari

Siklus menstruasi : 28 hari

3

Darah haid : 25-80 cc (2-3 kali ganti pembalut)

Dismenorea : disangkal

Pendarahan di luar siklus : disangkal

HPHT : 14 Juli 2010

HPL : 21 April 2011

3. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali. Dengan suami sekarang 1 tahun.

4. Riwayat Obstetrik

No Keadaan kehamilan, persalinan, keguguran dan nifas Umur sekarang Keadaan Anak

1. Sekarang    

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi/ penyakit jantung/ diabetes

melitus/ asma/ alergi obat/ makanan.

6. Penyakit dan Operasi yang Pernah Dialami

Tidak ada.

7. Riwayat ANC

Pasien mulai melakukan ANC mulai usia kehamilan 6 bulan di bidan.

Bidan menyarankan pasien untuk sering menungging.

8. Riwayat Kontrasepsi

Pasien tidak menggunakan kontrasepsi sebelum kehamilan

Pendidikan terakhir suami : SMP

Pendidikan terakhir istri : SMP

Ingin anak : 2 orang

Ingin KB : suntik tiap 3 bulan

4

C. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRAESENS

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Komposmentis

3. Berat badan/ tinggi badan : 150 cm/61 kg

4. Gizi : kesan cukup

5. Vital sign :

Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi: 76x/menit

Frekuensi napas : 25x/menit Suhu: 36,50C

6. Kepala : Bentuk mesocephal

7. Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sclera icterik (-/-)

8. Leher :Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat

9. Thorax

Cor: Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea midclavicularis sinistra

Perkusi : Batas atas : SIC II linea midclavicularis sinistra

Batas kanan : SIC VII linea parasternal dextra

Batas kiri : SIC VII linea axillaris anterior sinistra

Auskultasi: B1-B2 murni, bising (-), reguler

Pulmo

Inspeksi : retraksi dada (-), ketinggalan gerak (-), simetris kanan kiri

Palpasi : fremitus kanan kiri sama

Perkusi : sonor/sonor, batas pengembangan paru 2 jari

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

10. Abdomen

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba

11. Ekstremitas : Oedem (-), varices (-), refleks (+)

5

STATUS OBSTETRI

1. Inspeksi

Abdomen : perut tampak membuncit membujur, tidak mengkilat,

venetasi (-), tampak striae gravidarum, bundle ring (-)

2. Palpasi

Leopold I : pada fundus teraba bagian besar keras janin

Leopold II : janin memanjang, teraba bagian keras panjang janin di

bagian kanan ibu dan teraba bagian kecil-kecil janin bagian

kiri ibu

Leopold III : teraba bagian besar dan lunak janin, balotemen (-)

Leopold IV : sejajar

HIS (+) 3x dalam 10 menit, 20 detik, kekuatan sedang

3. Perkusi : pekak alih (-), pekak sisi (-), reflek patella (+)

4. Auskultasi : DJJ (+) 140/140/144/reguler

5. Vaginal toucher

a. Ø 4 cm, KK (-), eff 40%

Bagian bawah bokong W turun di Hodge I-II, Muller Munrokeer

<900

Sacrum di kanan depan

b. Septum vagina (-), kondoliloma akuminata (-), myoma servikalis (-),

kista bartolini (-), kista gardner (-).

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

WBC : 18.6 x 103/µl

RBC : 4.16 x 106/µl

HGB : 12.2 gr/dl

HCT : 34.9%

MCV : 84 fl

MCH : 29.2 pg

MCHC : 34.8 g/dl

6

PLT : 214 x 103/µl

NEUTRO% : 70.4 %

LYMPH% : 14.6 %

MONO : 4.95 %

HbsAg : (-)

Gol darah : B

CT : 2 menit

BT : 2 menit

GDS : 84 mg/dl

Ureum : 10.9 mg/dl

Creatinin : 0,42 mg/dl

SGOT : 11 U/I

SGPT : 19 U/I

2. USG : tampak janin tunggal, intra uterin, puka, presentasi bokong,

memanjang DJJ (+), dengan FB:

BPD: 93, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3225. Plasenta insersi di cornu fundus

uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak.

Kesan saat ini janin dalam keadaan baik.

E. DIAGNOSIS SEMENTARA

G1P0A0, 19 tahun, hamil 39 minggu

Janin 1 hidup intra uterin

Presentasi bokong, W ↓Hodge I-II, punggung kanan

In partu Kala I fase aktif

dengan Ketuban Pecah Dini 10 jam

F. TINDAKAN

a. Pengawasan 10

b. Akhiri persalinan dengan seksio sesaria

c. Injeksi cefotaxime 1 gr/ 12 jam

7

Tanggal/

jam

Nadi

Tensi

Suhu

His Detak

Jantung

Janin

Keadaan umum, dll

19-4-2011

01.53

TD:120/70

mmHg

N: 76x/’

Rr: 20x/’

t: 36,50

(+) 2-3x/10’

30-40”

(+) 12-11-12 VT = Ø 4 cm, KK (-), eff 40%

Bagian bawah bokong W

turun di Hodge I-II

Sacrum di kanan depan

UPD = -

DIAGNOSIS SEMENTARA

GIP0A0 19 tahun, hamil 39

minggu

Janin 1 hidup intrauterine

Presentasi bokong W turun di

Hodge I-II, puka

Inpartu kala I

dengan Ketuban Pecah Dini 10 jam

Sikap:

- Pengawasan 10

- Akhiri persalinan dengan seksio

sesaria

- Injeksi cefotaxim 1 gr/ 12 jam

8

G. FOLLOW UP

a. Laboratorium

WBC : 17.8 x 103/µl

RBC : 3.98 x 106/µl

HGB : 11.4 gr/dl

HCT : 32.7%

MCV : 82.3 fl

MCH : 28.6 pg

MCHC : 34.7 g/dl

PLT : 88.6 x 103/µl

NEUTRO% : 78.2 %

LYMPH% : 12.8 %

MONO : 4.29 %

b. Status Pasien

20 April 2011

- KU : Baik , Compos mentis

- VS : Tekanan darah : 120/60 mmHg Suhu : 36,9 °C

Frekuensi Nadi : 88x/menit RR : 22x/menit

- Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-)

- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-),TFU teraba setinggi 2 jari

dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)

- Genital : darah (-)

- Dx :

Post section caesaria trans peritoneal profunda emergency dalam

perawatan hari I pada primigravida hamil aterm dengan presentasi

bokong dan KPD 10 jam.

- Terapi :

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Injeksi Metronidazol 500 mg / 8 jam

9

Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam

Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 jam

Injeksi vitamin C 1 amp / 12 jam

21 April 2011

- KU : Baik , Compos mentis

- VS : Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 35,6 °C

Frekuensi Nadi : 72x/menit RR : 20x/menit

- Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-)

- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-),TFU teraba setinggi 2 jari

dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)

- Genital : darah (-)

- Dx :

Post section caesaria trans peritoneal profunda emergency dalam

perawatan hari II pada primigravida hamil aterm dengan presentasi

bokong dan KPD 10 jam.

- Terapi :

Injeksi Cefotaxim 1gr / 12 jam

Injeksi Metronidazol 500 mg / 8 jam

Injeksi Kalnex 500 mg/ 8 jam

Injeksi Ketorolac 1 amp / 8 jam

Injeksi vitamin C 1 amp / 12 jam

22 April 2011

- KU : Baik , Compos mentis

- VS : Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,8 °C

Frekuensi Nadi : 80x/menit RR : 20x/menit

- Mata : Conjunctiva Anemis (-/-) Sclera Icteric (-/-)

- Abdomen : Supel, Nyeri tekan (-),TFU teraba setinggi 2 jari 10

dibawah pusar, kontraksi kuat, peristaltik (+)

- Genital : darah (-)

- Dx :

Post section caesaria trans peritoneal profunda emergency dalam

perawatan hari III pada primigravida hamil aterm dengan

presentasi bokong dan KPD 10 jam.

- Terapi :

Cefadroxil 2 x 1

Metronidazol 3 x 1

Sulfas Ferosus 2 x 1

Vitamin C 2 x 1

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PRESENTASI BOKONG

1. DEFINISI

Presentasi bokong (Breech presentation) merupakan keadaan

dimana janin terletak memanjang atau membujur dengan kepala di fundus

uteri dan bokong di bagian bawah kavum uteri1. Letak sungsang terjadi

dalam 3-4% persalinan dan jumlahnya berkurang sesuai dengan

bertambahnya umur kehamilan. Sebelum umur kehamilan 28 minggu,

letak sungsang terjadi pada 25% persalinan dan hanya sekitar 1-3% yang

terjadi pada kehamilan aterm.2,3

2. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan preterm, jumlah air

ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak

leluasa dan menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang

atau letak lintang4.

Sementara itu, pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh

dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong

dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong

dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di daerah fundus uteri dan

kepala berada di ruangan yang lebih kecil di segmen bawah rahim4.

Sayangnya, beberapa fetus berada dalam posisi sungsang yang

dibagi menjadi beberapa jenis, yakni1,2,3,4,5,6:

a. Presentasi bokong (Frank breech)

Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki

janin terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau

kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat

diraba bokong. Angka kejadiannya sebesar 50-70%.

12

b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

Pada posisi ini, dapat pula diraba kaki selain bokong yang dapat

diraba. Kejadiannya berkisar antara 5 hingga 10%.

c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki

(incomplete or footling)

Pada presentasi jenis ini, hanya satu kaki yang ditemukan di samping

bokong sementara kaki yang lain terangkat ke atas. Sementara pada

presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki. Angka

kejadiannya mencapai 10-30 %.

3. ETIOLOGI

Ada beberapa penyebab yang memegang peranan dalam

terjadinya letak sungsang, diantaranya adalah5:

a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air ketuban

masih banyak dan kepala anak relatif besar

b. Hidramnion karena anak mudah bergerak

c. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu

atas panggul. Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat

pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas

ruangan di daerah fundus4.

d. Panggul sempit

e. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala

kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul.

4. DIAGNOSIS

Pada pemeriksaan luar, di bagian bawah uterus tidak dapat diraba

bagian yang keras dan bulat, yakni kepala, dan kepala teraba di fundus

uteri. Seringkali pasien mengeluh merasa penuh di bagian atas dan gerakan

janin lebih banyak di bagian bawah. Denyut jantung janin pada umumnya

ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus4.

Apabila diagnosis letak sungsang sulit dibuat dengan pemeriksaan

luar karena dinding perut tebal, uterus mudah berkontraksi atau banyaknya

air ketuban maka dapat dipertimbangkan pemeriksaan USG atau MRI4.

13

Setelah ketuban pecah, dapat diraba lebih jelas adanya bokong

yang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuber ossis iskii, dan anus.

Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan sebab pada

kaki terdapat tumit sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari yang

letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih

sama dengan panjang telapak tangan4.

5. PENATALAKSANAAN DALAM KEHAMILAN

a. Versi Luar

Mengingat bahayanya, maka persalinan dalam letak sungsang

sebaiknya dihindarkan dan bila dalam pemeriksaan antenatal dijumpai

letak sungsang, utamanya pada primigravida hendaknya dilakukan versi

luar menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada

kehamilan antara 34-38 minggu. Pada kehamilan kurang dari 34 minggu,

kemungkinan besar janin masi dapat memutar sendiri sementara setelah

minggu ke-38 versi luar sulit berhasil karena janin sudah besar dan jumlah

air ketuban relatif berkurang4.

Sebelum melakukan versi luar, dignosis letak janin harus pasti

dan denyut jantung janin harus baik. Apabila bokong sudah turun, bokong

harus dikeluarkan lebih dulu bdari rongga panggul. Tindakan ini dilakukan

dengan cara meletakkan jari-jari kedua tangan penolong pada perut ibu

bagian baweah untuk mengangkat bokong janin. Setelah bokong keluar

dari panggul, bokong ditahan dengan satu tangan, sedang tangan yang lain

mendorong kepala ke bawah sehingga fleksi tubuh bertambah4.

Setelah janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala

didorong masuk ke dalam rongga panggul. Versi luar hendaknya

dilakukan dengan kekuatan yang ringan tanpa mengadakan paksaan. Versi

luar tidak ada gunanya dicoba pada air ketuban yang terlalu sedikit.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar adalah: 1). Panggul sempit, 2).

Perdarahan antepartum, 3). Hipertensi, 4). Hamil kembar, dan 5). Plasenta

previa. Versi luar pada perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan,

karena dapat menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta. Sementara

14

itu, pada penderita hipertensi usaha versi luar dapat menyebabkan solusio

plasenta an pada kehamilan kembar, janin yang lain dapat menghalangi

usaha versi luar atau bahkan tali pusat kedua janin akan saling melilit bila

janin berada dalam satu kantong amnion4.

Versi luar lebih besar kemungkinannya untuk berhasil jika:

1)bagian presentasi belum turun ke dalam panggul, 2). Cairan ketuban

masih terdeapat dalam jumlah yang normal, 3). Posisi punggung bayi tidak

menghadap ke belakang, 4). Pasien tidak gemuk.

b. Versi Podalik Dalam

Perasat ini terdiri dari pemutaran janin dengan cara memasukkan

tangan ke dalam rongga rahim, menangkap salah satu atau kedua kaki

janin dan menariknya keluar lewat serviks, sementara bagian atas badan

janin didorong ke arah yang berlawanan secara trans abdomen yang diikuti

dengan ekstraksi bokong. Prosedur ini biasanya dilakukan pada keadaan

serviks yang sudah berdilatasi penuh, ketuban masih utuh, janin berada

dalam letak lintang berukuran kecil dan atau sudah mati1,5.

6. MANAGEMEN DALAM PERSALINAN

Jenis pimpinan persalinan sungsang1,2,3,4,5,6:

a. Persalinan pervaginam, berdasarkan tenaga yang dipakai dalam

melahirkan janin pervaginam, dibagi menjadi 3 yaitu:

1) Persalinan Spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri, dimulai dengan fase lambat dalam

melahirkan bokong sampai pusat (skapula depan), fase cepat

berupa lahirnya pusar sampai mulut. Pada fase cepat ini, kepala

janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali

pusat terjepit. Fase yang terakhir adalah fase lambat yaitu mulai

lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Pengeluaran kepala

harus dilakukan secara perlahan untuk menghindari terjadinya

perdarahan intra kranial (ruptur tentorium serebelli) karena kepala

keluar dari uterus yang bertekanan tinggi ke dunia luar yang

bertekanan rendah.

15

2) Manual aid (partial breech extraction) dimana janin dilahirkan

sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan

tenaga penolong. Teknik ini dilakukan atas indikasi persalinan

Bracht yang mengalami kegagalan. Terdiri dari tiga tahapan yaitu

tahap pertama berupa pelahiran bokong sampai pusar yang

dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri, tahap kedua berupa lahirnya

bahu dan lengan dengan menggunakan tenaga penolong, dan yang

terakhir adalah tahap ketiga berupa lahirnya kepala dengan

menggunakan cara Mauriceau, Najouks, Wigan Martin-Winckel,

Prague terbalik, dan cunam Piper.

Ekstraksi Parsial dapat dilakukan dengan tiga cara:1

a).  Cara KlasikPrinsipnya adalah melahirkan bahu belakang terlebih dahulu. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua kaki dipegang dengan satu tangan, di tarik cunam ke atas sejauh mungkin , dan tangan yang satu lagi melahirkan tangan belakang.

16

b).   Cara MullerPrinsipnya adalah melahirkan bahu depan terlebih dahulu, kedua tangan penolong memegang panggul bayi secara femuro-pelvik dan ditarik cunam ke bawah sampai bahu depan lahir, kemudian ditarik ke atas untuk melahirkan bahu belakang

c).  Cara LovsetPrinsipnya adalah melahirkan bahu depan dengan cara memutar badan janin 180 derajad, kemudian setelah bahu depan lahir, badan janin diputar lagi ke arah berlawanan untuk melahirkan bahu belakang.

17

3) Total Breech Extraction dimana janin dilahirkan seluruhnya

dengan tenaga penolong. Ada dua macam ekstraksi total, yaitu

ekstraksi bokong dan ekstraksi kaki. Ekstraksi bokong dilakukan

jika bokong sudah berada di dasar panggul, sedangkan ekstraksi

kaki dilakukan pada presentasi kakai atau bokong masih dapat

dibebaskan dari pintu atas panggul. Kaki diturunkan dengan cara

Pinard.

Penyulit persalinan pervaginam antara lain sufokasi, asfiksia fetalis,

kerusakan jaringan otak, dan fraktur pada tulang janin.

b. Persalinan per abdominal (seksio sesarea), yang merupakan cara yang

terbaik ditinjau dari janin. Seksio sesarea dipertimbangkan pada

presentasi bokong : kelainan panggul (panggul sempit/patologis), janin

18

besar disproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari

3500g, multipara berat badan janin lebih dari 4000 g), riwayat obsrteri

jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat,

eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi,

gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas,

nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan

terganggu, kontraindikasi pervaginam (bekas operasi, fistula), nilai

Zatuchni-Andros kurang atau sama dengan 3.

Skor Zatuchni-Andros

Keterangan

N i l a i

0 1 2

Paritas Nulipara Multipara

Umur kehamilan >39 minggu 38 minggu <37 minggu

Taksiran berat janin >3630 g 3629 –3176 g <3175 g

Pernah presentasi

bokong

Belum pernah Pernah 1 kali Pernah 2 kali

Penurunan (station) <-3 -2 -1 atau lebih rendah

Pembukaan < 2 cm 3 cm > 4 cm

Tindakan : - Skore < 3 : Seksio sesar,

- Skore 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4, lakukan seksio

sesar,

- Skore ≥ 5 : Pervaginam

B. KETUBAN PECAH DINI

1. DEFINISI

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban, di mana 6-8 jam

sesudahnya tidak diikuti tahap persalinan7-8. Apabila hal ini terjadi

sebelum kehamilan aterm maka lebih banyak masalah yang timbul

daripada bila terjadi pada saat kehamilan aterm. Masalah-masalah 19

tersebut misalnya persalinan preterm, korioamninitis, dan sepsis pada

janin9.

2. ETIOLOGI8

Etiologi dari KPD tidak diketahui secara jelas, namun beberapa faktor

yang dapat menyebabkan terjadinya KPD antara lain:

a. Dilatasi servik secara dini, bisa berhubungan dengan berat janin atau

plasenta

b. Infeksi pada vagina, uterus atau membran sekitar

c. Persalinan prematur

d. Amniosentesis

e. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin C)

3. FAKTOR RISIKO

Beberapa faktor yang dipercaya dapat meningkatkan resiko terjadinya

KPD adalah9:

a. Merokok

b. Kehamilan Gemelli atau lebih

c. Infeksi di vagina terutama selama trimester kedua

d. Inkompetensi serviks

e. Polihidramnion

f. Wanita kulit hitam lebih beresiko dibandingkan wanita kulit putih

g. Riwayat persalinan preterm sebelumnya.

4. MEKANISME KETUBAN PECAH DINI7-8

Ketuban pecah dini dalam persalinan secara umum disebabkan oleh

kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena

pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan

selaput ketuban inferior rapuh dan bukan karena seluruh selaput ketuban

yang rapuh.

Terdapat keseimbangan antara sintesis dan degradasi matriks

ekstraseluler. Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme dari kolagen

menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput

ketuban pecah. Degradasi kolagen ini dimediasi oleh matriks

20

metalloproteinase (MMP) yang dihambat oleh inhibitor jaringan spesifik

dan inhibitor protease.

Selaput ketuban sangat kuat pada kehamilan muda, namun mudah

pecah pada trimester ketiga. Pada trimester terakhir terjadi perubahan

biokimia pada selaput ketuban. Melemahnya kekuatan selaput ketuban

juga berhubungan dengan pembesaran uterus, kontraksi rahim dan

gerakan janin. Pecahnya ketuban pada kehamilan aterm merupakan hal

yang fisiologis.

Ketuban pecah dini pada kehamilan preterm disebabkan oleh adanya

faktor eksternal misalnya infeksi yang menjalar dari vagina. Ketuban

pecah dini pada kehamilan preterm juga sering terjadi pada

polihidramnion, inkompetensi serviks, dan solusio plasenta.10

5. DIAGNOSIS

Untuk menentukan pecahnya selaput ketuban dapat dilihat adanya cairan

ketuban dari vagina baik menyembur atau merembes. Jika tidak ada dapat

dicoba dengan sedikit menggerakan bagian terbawah janin atau meminta

pasien batuk atau mengedan. Untuk memastikan cairan ketuban dapat

digunakan tes lakmus (nitrazin test) yang akan berubah warna dari merah

menjadi biru.1

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG9

a. Pemeriksaan lab darah rutin

Leukosit/ WBC, bila >15.000/mm3 kemungkinan telah terjadi infeksi

b. Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menentukan usia kehamilan, letak

dan presentasi janin, berat janin dan gradasi plasenta serta jumlah air

ketuban.

c. Monitoring bunyi DJJ

7. KOMPLIKASI

21

a. Persalinan prematur

Ketuban pecah dini biasanya segera disusul oleh persalinan.

Jarak antara pecahnya ketuban dan dimulainya persalinan tergantung

umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% persalinan terjadi kurang

dari 24 jam setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu

50% persalinan terjadi dalam 24 jam dan pada kehamilan kurang dari

26 minggu persalinan terjadi dalam satu minggu.13

b. Infeksi

Resiko terjadinya infeksi pada ibu dan anak meningkat pada

ketuban pecah dini. Pada ibu dapat terjadi korioamniositis. Pada bayi

dapat terjadi septikemia, pneumonia dan omfalitis. Ketuban pecah dini

pada kehamilan prematur lebih besar resiko infeksinya dibandingkan

dengan kehamilan aterm.11

c. Hipoksia dan asfiksia

Pecahnya ketuban secara dini menyebabkan terjadinya

oligohidramnion yang dapat menekan tali pusat sehingga dapat terjadi

hipoksia atau asfiksia. Semakin tinggi derajat oligohidramnion maka

semakin tinggi pula resiko terjadinya gawat janin.13

d. Sindroma deformitas janin

Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan

pertumbuhan janin menjadi terhambat. Hal tersebut disebabkan

kompresi muka dan anggota badan janin serta hipoplasi pulmonar.13

8. PENATALAKSANAAN

a. KPD pada kehamilan aterm (>37 minggu)

Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode laten (L.P/ “Lag” period). Makin muda umur

kehamilan akan makin memanjang L.P-nya. Beberapa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya

mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian

infeksi dan komplikasi lain dari KPD.10

22

Kejadian infeksi pada KPD dapat diturunkan dengan pemberian

antibiotik profilaksis. Meskipun pemberian antibiotik ini tidak

berfaedah terhadap janin dalam rahim namun pencegahan

chorioamnitis lebih penting daripada pengobatannya sehingga

pemberian antibiotik perlu dilakukan segera setelah diagnosis KPD

ditegakkan. Apabila lebih dari 6 jam, kemungkinan infeksi telah

terjadi, sedangkan proses persalinan sendiri pada umumnya

berlangsung lebih dari 6 jam.11

Beberapa penulis menyarankan untuk bersikap aktif dengan

melakukan induksi persalinan segera atau setelah 6-8 jam dengan

alasan penderita akan inpartu dengan sendirinya. Dengan

mempersingkat proses persalinan, periode laten durasi KPD dapat

diperpendek sehingga resiko infeksi dan trauma obstetrik karena

partus tindakan dapat dikurangi12.

Pelaksanaan induksi persalinan memerlukan pengawasan ketat

terhadap kondisi ibu, janin serta jalannya proses persalinan itu sendiri.

Pengawasan yang kurang baik dapat menimbulkan komplikasi yang

fatal bagi bayi maupun ibunya seperti his yang terlalu kuat atau proses

persalinan yang memanjang (his kurang kuat). Induksi dilakukan

dengan memperhatikan Bishop score, apabila >5 induksi dilakukan

dengan oksitosin, sebaliknya <5 maka dilakukan pematangan servik

dengan misoprostol. Apabila induksi tidak berhasil, maka persalinan

diakhiri dengan sectio caesaria.11

b. KPD pada kehamilan preterm (<37 minggu)

Pada KPD yang terjadi pada kehamilan preterm (<37 minggu)

dilakukan penatalaksanaan konservatif. Perlu dilakukan perawatan di

rumah sakit dan pemberian antibiotik (ampisilin 4x500mg atau

eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazole 2x500 mg)

selama 7 hari. Jika usia kehamilan <32-34 minggu, dilakukan

perawatan sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan

32-37 minggu, belum inpartu, tidak infeksi dan tes busa negatif, maka

23

dilakukan pemberian deksametason, observasi tanda-tanda infeksi dan

nilai kesejahteraan janin, serta terminasi pada usia kehamilan 37

minggu. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu dan tidak

ada infeksi, maka dapat diberikan tokolitik, deksametason, dan di

induksi sesudah 24 jam. Jika usia kehamilan 32-37 minggu dan ada

infeksi, dilakukan pemberian antibiotik dan induksi serta dilakukan

penilaian terhadap tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda

infeksi intrauterin). Pada usia kehamilan 32-37 minggu perlu

dilakukan pemberian steroid untuk memacu kematangan paru janin.

Jenis steroid yang dapat diberikan antara lain betametason 12 mg

sehari dosis tunggal selama 2 hari atau deksametason IM 5 mg setiap

6 jam sebanyak 4 kali.12

C. SECTIO CAESARIA

1. DEFINISI13

Sectio caesaria ialah pembedahan untuk melahirkan janin dengan

membuka dinding perut dan dinding uterus.

2. JENIS13

a. Sectio caesaria klasik/korporal

b. Sectio caesaria transperitoneal profunda

c. Sectio caesaria ekstraperitoneal

d. Sectio caesaria transvaginal

3. INDIKASI13

a. Ibu:

1) Panggul sempit

2) Disproporsi kepala-panggul

3) Ruptura uteri imminens

4) Placenta previa

5) Stenosis cervic uteri atau vagina

6) Tumor-tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi

7) Incoordinate uterine action

24

8) Pernah sectio caesaria

9) Pre-eklampsi dan hipertensi

b. Anak:

1) Kelainan letak

2) Gawat janin

3) Kelainan kongenital

c. Indikasi persalinan

1) Persalinan tak maju atau distokia

4. KONTRA INDIKASI (RELATIF)1

a. Infeksi intrauterine

b. Janin mati

c. Syok/anemia berat yang belum diatasi

d. Kelainan kongenital berat

5. KOMPLIKASI1

a. Resiko ibu

1) Infeksi rahim atau kandung kemih

2) Perdarahan

3) Komplikasi obat bius (misal : gangguan saluran pencernaan dan

gangguan nafas )

b. Resiko janin

1) APGAR score yang rendah

2) Gangguan pernafasan

25

BAB III

PEMBAHASAN

Kasus Ny. M, seorang primigravida umur 19 tahun dan dengan usia

kehamilan 39 minggu adalah kasus presentasi bokong (breech presentation). Hal

ini dibuktikan dengan pemeriksaan Leopold, di mana pada pemeriksaan Leopold I

ditemukan bagian besar dan keras janin (kepala) sedangkan di Leopold III teraba

bagian besar lunak (bokong). Hal ini menjadi petunjuk bahwa janin terletak

memanjang atau membujur dengan kepala di fundus uteri dan bokong di bagian

bawah kavum uteri. Selain itu pada pemeriksaan USG juga didapatkan hasil

tampak janin tunggal, intra uterin, puka, presentasi bokong, memanjang, DJJ (+),

dengan FB: BPD: 93, AC: 395, FL: 74, EFBW: 3225. Plasenta insersi di cornu

fundus uteri, air ketuban kesan cukup. Kelainan kongenital mayor tidak tampak

dan kesan saat ini janin dalam keadaan baik.

Pada kehamilan presentasi bokong, persalinan dilakukan

perabdominal apabila ada penyulit yang menyertai. Penyulit yang dimaksud

antara lain adalah riwayat obstetri ibu yang jelek, primigravida tua, adanya

riwayat infertilitas, kepala janin yang defleksi, ketuban pecah dini, serta sebab

letak sungsang adalah karena kelainan pada jalan lahir (tumor jalan lahir, panggul

sempit dan sebagainya).

Dalam kasus ini, pasien sudah mengalami ketuban pecah sejak 10 jam

sebelum anamnesa dengan pembukaan serviks sebanyak 4 cm. Angka kejadian

ketuban pecah dini meningkat pada kehamilan dengan mal presentasi, termasuk

pada kehamilan dengan presentasi bokong. Bokong telah turun di Hodge I-II

sehingga tidak mungkin dilakukan versi luar untuk memutar posisi janin. Pada

pasien dengan kehamilan presentasi bokong yang mengalami ketuban pecah dini,

air ketuban tidak dapat ditahan oleh bokong yang berada dalam pintu atas panggul

karena bokong bukan merupakan bagian terbesar janin. Akibatnya, ditakutkan air

ketuban akan habis (dry labour) sehingga dapat menyebabkan defleksi kepala

janin dan after coming head jika tetap dilakukan persalinan pervaginam.

26

Persalinan perabdominal secara seksio cesarea transperitonealis

profunda emergency dipilih dengan beberapa pertimbangan. Diantaranya adalah

total skor ZA pada pasien ini adalah 3 sehingga mengindikasikan persalinan per

abdominal. Skor ZA dengan jumlah 3 didapatkan dari Nullipara (0), umur

kehamilan 39 minggu (0), taksiran berat janin 3176-3629 (1), belum pernah

melahirkan sungsang (0), penurunan kepala (station) (0), pembukaan serviks 4

(2). Adanya faktor X berupa ketuban pecah dini dan hasil pemeriksaan lab darah

yang menunjukkan peningkatan angka leukosit mengarahkan kecurigaan kepada

KPD infected semakin memperkuat indikasi dilakukannya persalinan

perabdominal pada pasien ini.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JH, Wenstrom

KD. Breech Presentation and Delivery in William Obstetrics, 21st edition.

New York: Mc Graw Hill Company, 2001: 509-535.

2. Distosia (Patologi Persalinan) dalam Obstetri Patologi bagian Obstetri dan

Ginekologi, edisi 1979. Bandung: Elstar Offset: 169-185.

3. DiLeo GM. Fetal Anatomy. http://www.ahealthyme.com/fa/ahealth.csd, last

update december 10, 1999. Accessed April 20, 2011.

4. Winkjosastro H. Patologi Persalinan Ilmu dan Penanganannya dalam Ilmu

Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka, 2002: 607-622.

5. Wiknjosastro H. Persalinan Sungsang dalam Ilmu Bedah Kebidanan, edisi

ke-4. Jakarta: Yaysan Bina Pustaka, 2002: 104-122.

6. Fischer R. Breech Presentation. http://www.emedicine.com/bp/emed.css, last

update May 5, 2005. Accessed April 20,2011.

7. Prawiroharjo. 2008. Ketuban Pecah Dini dalam Buku Panduan Praktis

Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

hal: M-112-M-115

8. Hacker Neville, F., Moor, J., George. 2001. Ketuban Pecah Dini dalam

Essential Obstetric and Gynecology. Edisi 2. Hiprokrates. Jakarta. hal: 304-

306

9. Ketuban Pecah Dini dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka. Jakarta. hal: M-112-M-115

10. Smith, J.F. 2001. Premature Rupture of Membrane.

http://www.chclibrary.org/micromed/00061770.html

11. Cunningham, F., Gary. 2006. Obstetri Williams. Edisi ke-2. Jakarta. EGC.

12. Mercer, Brian M. 2010. Antibiotic Therapy for Reduction of Infant Morbidity

After Preterm Premature Rupture of the Membranes. www.jama.com.

13. Winknjosastro, H. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta:Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo.

28