PRESENTASI KASUSChronic Kidney Disease (CKD)Massa Vesica Urinaria

Disusun oleh :

Andika Khalifah Ardi G1A212111Pembimbing :dr. Adityawarman, Sp.PD.SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS:Chronic Kidney Disease (CKD)Massa Vesica UrinariaPada tanggal, 31 Oktober 2013

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :

Andika Khalifah Ardi

G1A212111Mengetahui,

Pembimbing

dr. Adityawarman, Sp.PD.Status PasienI. Identitas Pasien

a. Nama

: Ny. Wb. Umur

: 57 Tahunc. Jenis kelamin : Perempuand. Status

: Sudah menikah

e. Suku bangsa : Jawa

f. Agama

: Islam

g. Pekerjaan

: Ibu Rumah Tanggah. Alamat

: Kr. Moncoli. Tanggal Masuk: 23 Oktober 2013 (IGD)

j. Autoanamnesis : 25 Oktober 2013 (Bangsal Mawar)II. Anamnesis

a. Keluhan Utama

: Tidak bisa Buang Air Kecil (BAK)b. Keluhan Tambahan : Kencing warna merah, lemas, perut membesar, pinggang pegal, mual, muntah, kedua kaki bengkak,.c. Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMS tanggal 23 Oktober 2013 dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan semakin berat apabila pasien minum banyak dan tidak berkurang dalam keadaan apapun. Pasien mengeluh BAK terganggu sejak satu bulan yang lalu, awalnya pasien hanya BAK satu hari sekali, akan tetapi semakin lama semakin jarang. Pasien juga mengeluhkan warna kencingnya berwarna merah, namun keluhan tersebut tidak disertai rasa panas atau nyeri ketika BAK.Selain itu pasien juga mengeluh perutnya membesar dan terasa seperti terisi air, kurang lebih sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh cepat kenyang jika makan dan merasa seperti ada yang mengganjal di perut kanan atas, keadaan tersebut juga membuat pasien mudah merasa mual dan pernah muntah terutama setelah makan. Pasien juga mengeluh adanya pegal-pegal pada daerah pinggang, terutama pinggang sebelah kiri. Keluhan ini timbul terutama pada saat selesai bekerja dan bila pasien beristirahat pegel-pegel tersebut agak berkurang.Pasien mengeluh kedua kakinya bengkak sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu, kaki terasa sangat berat jika digunakan untuk berjalan. d. Riwayat Penyakit dahulu :

1. Riwayat keluhan yang sama: Disangkal 2. Riwayat hipertensi : Pasien mengakui memiliki penyakit darah tinggi namun tidak terkontrol atau tidak rutin mengkonsumsi obat-obatan untuk darah tinggi.3. Riwayat DM

: Disangkal

4. Riwayat penyakit jantung: Disangkal 5. Riwayat penyakit ginjal: Disangkal

6. Riwayat HD

: Disangkal7. Riwayat alergi / asma : Disangkale. Riwayat Penyakit Keluarga :

1. Riwayat keluhan yang sama

: Disangkal

2. Riwayat hipertensi

: Disangkal

3. Riwayat DM

: Disangkal

4. Riwayat penyakit jantung

: Disangkal

5. Riwayat penyakit ginjal

: Disangkalf. Riwayat Sosial dan Ekonomi1. Keluarga Pasien tinggal bersama suami dengan dua orang anaknya dan tiga orang cucunya di lingkungan pedesaan yang cukup padat penduduknya. Pasien berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi menengah ke bawah. Sumber pembiayaan kesehatan berasal dari Jamkesmas.2. Rumah Rumah yang dihuni terdiri dari 3 kamar, ruang tamu, dapur dan ruang makan. Memiliki kamar mandi dan jamban di dalam rumah. Atapnya memakai genteng dan lantai terbuat dari tegel. Ventilasi dan pencahayaan rumah dirasa pasien cukup.3. Pekerjaan Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga.4. Kebiasaan Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi, alkohol, jamu ataupun minum suplemen suplemen khusus. Pasien juga menyangkal memiliki kebiasan menahan BAB dan BAK.Pasien mengaku sering minum air putih sekitar 2-3 liter per harinya.5. Obat dan makananPasien tidak mempunyai riwayat penggunaan obat lama. Sehari hari pasien dan keluarga makan dengan komposisi pokok nasi, sayur sayuran, tempe, tahu terkadang dengan lauk ikan atau ayam.III. Obyektif a. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang b. Kesadaran

: Compos mentis dengan GCS 15 (E=4, V=5, M=6).

c. Tanda Vital

1) Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

2) Nadi

: 96x/menit

3) Pernapasan

: 20x/menit

4) Suhu (Peraksiller): 36 C

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan kepala

1) Bentuk kepala: Simetris, mesocephal

2) Rambut

: Distribusi merata

3) Venektasi temporal: Adab. Pemeriksaan mata

1) Konjungtiva

: Anemis (+/+) 2) Sklera

: Ikterik (-/-)3) Palpebra

: Oedem (-/-)4) Reflek cahaya langsung/tidak langsung: (+/+) / (+/+)c. Pemeriksaan telinga

1) Simetris

2) Kelainan bentuk

: (-)3) Discharge

: (-) d. Pemeriksaan Hidung

1) Discharge

: (-)2) Nafas Cuping Hidung : (-)e. Pemeriksaan mulut

1) Bibir sianosis

: (-)2) Lidah sianosis

: (-)3) Lidah kotor

: (-)f. Pemeriksaan leher

1) Trakhea di tengah

2) Perbesaran kelenjar tiroid: (-)3) Perbesaran limfonodi

: (-)4) Peningkatan JVP

: (+), JVP 5 + 4 CmH2Og. Pemeriksaan ThoraxPulmo

1) Inspeksi: Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)

2) Palpasi: Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri.

Vokal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.

3) Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar

di SIC V linea midclavikula dekstra.

4) Auskultasi : Suara dasar : trakeal (+), bronkial (+), vesikuler (+)

Suara tambahan : wheezing (-), RBH (-), RBK(-)Jantung1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-).2) Palpasi : Ictus cordis di SIC V LMC sinistra dan tidak kuat angkat.

3) Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra,

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra,

Batas kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMC sinistra,

Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.

4) Auskultasi : M1>M2, T1>T2, P1