FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : --IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur No. RM Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa : Tuan. S : Laki Laki : 66 tahun : 536211 : Islam : Benteng kulon RT 03 No. 50 ponimbang Cilacap : 24 Januari 2011 : 25 Januari 2011 Koasisten : Ade Mayashita

Dokter yang merawat : dr. Moh. Feri Yulianto, Sp.B

Tanggal 25 Januari 2011 (Autoanamnesis) Keluhan utama : Benjolan pada daerah buah zakar

5 hari SMRS Gejala mulai muncul

24 Januari 2011 HMRS

25 Januari 2011 Anamnesis

1. Riwayat penyakit sekarang : (Secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) Pasien datang ke Poli Bedah RS Jogja dengan keluhan terdapat benjolan pada daerah buah zakar sebelah kanan, terasa sedikit nyeri jika terbatuk, tetapi untuk kegiatan sehari hari pasien tidak merasakan nyeri, benjolan akan lebih terlihat jika pasien berdiri, mengejan , dan batuk,. benjolan tidak hilang dengan sendirinya, sebelumnya pasien pernah memiliki riwayat dua kali operasi Hernia Inguinalis Lateralis sinistra, pasien tidak ada keluhan batuk, pilek, demam, pusing, mual, muntah, nafsu makan menurun, dan kesulitan buang air besar maupun air kecil. Pasien menyadari adnya benjolan sejak 5 hari yang lalu. Pasin tidak ada riwayat DM. Dan hipertensi. 2. Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit ini sebelumnya lalu Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit DM Riwayat penyakit asma Riwayat operasi : disangkal : disangkal : disangkal : operasi HIL SinistraRM.01.

: ada, 2 kali mengalami operasi HIL Sinistra 3 tahun yang

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : --3. Riwayat penyakit keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan dengan penyakit sekarang) Riwayat anggota keluarga yang menderita sakit serupa: tidak ada Riwayat penyakit hipertensi Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit ginjal 4. Anamnesis Sistem Sistem saraf pusat : penurunan kesadaran (-), kejang (-), pusing (-), demam (-) : disangkal : disangkal : disangkal

Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), biru (-) Sistem respirasi Sistem pencernaan : sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-), mengi (-) : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), nyeri pinggang (-), diare (-) BAB(+) baik Sistem urogenital : BAK sedikit, nokturia (-), miksi pancaran lemah (-), disuria (-)

Sistem musculoskeletal : gerakan bebas (+), nyeri otot (-), nyeri tulang (-). Sistem integumentum : Gatal (-), pucat (-), kuning(-), hitam (-) 5. Ringkasan Anamnesis Pasien mengeluh terdapat benjolan pada buah zakar Menyadari adanya benjolan sejak lima hari yang lalu BAB dan BAK lancar Nyeri pinggang tidak ada Sudah ada riwayat operasi 2 kali HIL sinistra

Assesment : Observasi benjolan pada regio Inguinal e.c Hernia Inguinalis Dextra Diagnosa banding : Hidrokel testis/funikulokel. Varikokel

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : --PEMERIKSAAN JASMANI A. Status Generalisata KU Kesadaran Kesan Gizi Tanda utama Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Tinggi badan Kepala : Tampak baik dan terpasang infus ditangan kiri. : Kompos mentis : Baik Nama : Tn. S Umur : 66 Tahun Ruang Kelas : Bougenville : II

: 120/70 mmHg : 68 x/menit, isi dan tegangan : teraba kuat dan teratur : 20 x/menit : 36 C : 70 kg : 166 cm : - Bentuk - Rambut - Palpebra - Konjungtiva - Sklera - Arcus senilis - Pupil - Refleks cahaya - Katarak - Bentuk - Serumen - Discharge : normocephal : hitam dan uban distribusi merata : oedema - / : anemis - / : ikterus - / : +/ + : bulat, isokor :+/+ :-/: simetris :+/+ :-/-

Mata

:

Telinga

:

Hidung

:

- Bentuk : simetris - Deviasi septum : tidak ada - Discharge : tidak ada - Nafas cuping hidung : tidak ada - Bibir - Lidah - Tonsil - Mukosa faring : mukosa bibir basah. Sianosis (-) : coated tongue (-) : T1-T1 tenang : tidak hiperemis

Mulut

:

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : --Gigi : 87654321 87654321 12345678 12345678

Leher

:

- KGB : tidak ada pembesaran - Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran - JVP : tidak ada peningkatan - Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi - Inspeksi - Auskultasi - Perkusi - Palpasi - Superior - Inferior

Thoraks

:

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan kiri : fokal fremitus taktil kanan dan kiri : sonor diseluruh lapang paru : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/: iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba tidak kuat angkat : redup, batas jantung normal, kardiomegali (-) : S1 > S2 regular, Murmur (-), Gallop (-) : datar, simetris : peristaltik usus (+) normal : timpani di seluruh lapang abdomen : supel, NT (-), massa (-), hepar dan limpa tidak teraba : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik : Akral hangat (+), sianosis (-), edema (-), perfusi baik

Abdomen

:

Ekstremitas

:

Genitalia Anogenital

: :

Laki laki Luka (-), nyeri (-), hemorrhoid (-)

B. Status Lokalisata

Regio Genitalia Eksterna Inspeksi : Tampak massa, tampak pembesaran skrotum dextra, produksi (+), urine berwarna kuning jernih., tanda radang tidak tampak, Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa. (+), massa tidak panas,

C. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah rutin (tanggal : 30 Oktober 2009) PARAMETER HASIL NILAI NORMAL Hematology Automatic Leukosit 5,9 4,6-10,6 Eritrosit 4,47 4,2-5,4

UNIT 10e3/ul 10e3/ulRM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

PRESUS ILMU PENYAKIT BEDAH NO.RM : --Hemoglobin 13,0 Hematokrit 40,0 MCV 89,5 MCH 29,1 MCHC 32,5 Trombosit 261 Differential Telling Mikroskopois Basofil 0 Eosinofil 2 Netrofil staf 0 Netrofil segment 70 Limfosit 25 Monosit 3 Penunjang Waktu perdarahan Waktu penjendalan GDS : 134 SGOT : 18 SGPT : 17 Ringkasan Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang Status Generalisata Status Lokalisata Inspeksi : dbn (Dalam Batas Normal) : Genital :Scrotum dextra membesar dengan ukuran 10 x10 cm. : tanda radang tidak tampak. Palpasi : Terdapat masa dalam scrotum dextra dengan batas atas tidak jelas. Tidak 12,0-18,0 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 0 0-5 0-3 40-74 10-48 0-8